Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Emergency medicine" Том 16, №4, 2020

Back to issue

Anesthetic management in cardiac surgery patients undergoing coronary artery bypass grafting

Authors: Черній В.І., Куриленко Я.В., Тополов П.О., Черній Т.В.
Державна наукова установа «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами, м. Київ, Україна

Categories: Medicine of emergency

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Актуальність. Хірургічна реваскуляризація міокарда є ефективним способом лікування хворих з ішемічною хворобою серця. Обов’язковим етапом проведення екстракорпорального кровообігу є індукована зупинка серця й пов’язаний із цим період загальної ішемії. Тому при виконанні операцій аортокоронарного шунтування в умовах штучного кровообігу розвивається гостра серцева недостатність, виражена тією чи іншою мірою. Незважаючи на постійне вдосконалення методів штучного кровообігу, анестезії та кардіопротекції, частота інтраопераційного інфаркту міокарда становить від 2 до 7,2 % випадків, гострої серцевої недостатності — від 2,7 до 51,2 %, гострих порушень серцевого ритму — від 20 до 63,6 %. Мета дослідження: покращити результати лікування кардіохірургічних хворих із серцевою недостатністю, які перенесли оперативне втручання — шунтування коронарних артерій із застосуванням екстракорпорального кровообігу, шляхом удосконалення протоколу періопераційного ведення пацієнтів. Матеріали та методи. На базі Державної наукової установи «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами було прооперовано 100 кардіохірургічних хворих на ішемічну хворобу серця, яким було виконано аортокоронарне шунтування з використанням штучного кровообігу. Від усіх хворих було отримано інформовану згоду на участь у дослідженні. Пацієнти були розподілені на дві групи. Пацієнтам групи 1 (40 хворих) у післяопераційному періоді корекцію гемодинамічних розладів виконували за стандартним чинним протоколом. У групі 2 (60 хворих) був застосований диференційований підхід до корекції гемодинамічних розладів. У підгрупі 1 (20 хворих) у післяопераційному періоді корекцію гемодинамічних розладів виконували за допомогою добутаміну й досягли стабілізації. У підгрупі 2 (11 хворих, у яких була діагностована в передопераційному періоді гіпофосфатемія) для корекції гемодинамічних розладів крім добутаміну використовували препарат фруктозо-1,6-дифосфат за схемою: 5 г препарату вводили безпосередньо перед початком перфузії і 5 г — на 30-й хвилині штучного кровообігу. Препарат, ендогенний високоенергетичний проміжний метаболіт гліколітичного шляху, безпосередньо посилює утворення високоенергетичного фосфату (аденозинтрифосфату). У підгрупі 3 (6 хворих) у післяопераційному періоді крім добутаміну для корекції гемодинамічних розладів застосували препарат тиворель (1 мл розчину містить 42 мг аргініну гідрохлориду та 20 мг левокарнітину). Підгрупа 4 (23 хворих) у післяопераційному періоді не мала гемодинамічних розладів, корекцію не виконували. Результати. Було розроблено періопераційний анестезіологічний менеджмент у кардіохірургічних хворих із серцевою недостатністю, які перенесли аортокоронарне шунтування з використанням штучного кровообігу. Для моніторингу функції серцево-судинної системи використовували електрокардіографію, ехокардіографію, фазаграфію, визначали варіабельність серцевого ритму за Р.М. Баєвським. Фазаграфія — це інноваційний метод обробки електрокардіограм, розроблений НАН України. Суть методу — дослідження симетрії/асиметрії зубця Т електрокардіограми як маркера ішемічних змін міокарда. Визначення симетричності хвилі Т у фазовому просторі є ­ефективним ­діагностичним критерієм наявності ішемії (показник βТ) на ­електрокардіограмі. ­Результати ­досліджень свідчать про можливість використання методу фазаграфії, зокрема аналізу симетрії зубця Т як маркера ішемічних змін у міокарді, у кардіохірургічних хворих, які перенесли аортокоронарне шунтування з використанням штучного кровообігу. Встановлено, що в групі 2 для стабілізації гемодинаміки, кисневого статусу, мікроциркуляції були використані менші дози симпатоміметиків, були меншими тривалість їх застосування, частота гемодинамічно значимої фібриляції передсердь, доза введеного аміодарону, тривалість штучної вентиляції легень порівняно з групою 1. Висновки. Отримані дані свідчать, що розроблений алгоритм періопераційного ведення кардіохірургічних хворих із серцевою недостатністю дає можливість значно прискорити реабілітацію кардіохірургічних хворих, підвищити комфорт пацієнта й скоротити термін перебування в лікарні до 6–7 діб.

Актуальность. Хирургическая реваскуляризация миокарда является эффективным способом лечения больных с ишемической болезнью сердца. Обязательным этапом проведения экстракорпорального кровообращения является индуцированная остановка сердца и связанный с этим период общей ишемии. Поэтому при выполнении операций аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения развивается острая сердечная недостаточность, выраженная в той или иной степени. Несмотря на постоянное совершенствование методов искусственного кровообращения, анестезии и кардиопротекции, частота интраоперационного инфаркта миокарда составляет от 2 до 7,2 % случаев, острой сердечной недостаточности — от 2,7 до 51,2 %, острых нарушений сердечного ритма — от 20 до 63,6 %. Цель исследования: улучшить результаты лечения кардиохирургических больных с сердечной недостаточностью, перенесших оперативное вмешательство — шунтирование коронарных артерий с применением экстракорпорального кровообращения, путем усовершенствования протокола периоперационного ведения пациентов. Материалы и методы. На базе Государственного научного учреждения «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» Государственного управления делами было прооперировано 100 кардиохирургических больных ишемической болезнью сердца, которым было выполнено аортокоронарное шунтирование с использованием искусственного кровообращения. От всех больных было получено информированное согласие на участие в исследовании. Пациенты были разделены на две группы. Пациентам группы 1 (40 больных) в послеоперационном периоде коррекцию гемодинамических расстройств выполняли по стандартным действующим протоколам. В группе 2 (60 больных) был применен дифференцированный подход к коррекции гемодинамических расстройств. В подгруппе 1 (20 больных) в послеоперационном периоде коррекцию гемодинамических расстройств выполняли с помощью добутамина и достигли стабилизации. В подгруппе 2 (11 больных, у которых была диагностирована в предоперационном периоде гипофосфатемия) для коррекции гемодинамических расстройств кроме добутамина использовали препарат фруктозо-1,6-дифосфат по схеме: 5 г препарата вводили непосредственно перед началом перфузии и 5 г — на 30-й минуте искусственного крово­обращения. Препарат, эндогенный высокоэнергетический промежуточный метаболит гликолитического пути, непосредственно усиливает образование высокоэнергетического фосфата (аденозинтрифосфата). В подгруппе 3 (6 больных) в послеоперационном периоде кроме добутамина для коррекции гемодинамических расстройств применили препарат тиворель (1 мл 42 мг аргинина гидро­хлорида и 20 мг левокарнитина). В подгруппе 4 (23 больных) в послеоперационном периоде не было гемодинамических расстройств, коррекцию не выполняли. Результаты. Был разработан периоперационный анестезиологический менеджмент у кардиохирургических больных с сердечной недостаточностью, перенесших аортокоронарное шунтирование с использованием искусственного кровообращения. Для мониторинга функции сердечно-сосудистой системы использовали электрокардиографию, эхокардиографию, фазаграфию, определяли вариабельность сердечного ритма по Р.М. Баевскому. Фазаграфия — это инновационный метод обработки электрокардиограмм, разработанный НАН Украины. Суть метода — исследование симмет­рии/асимметрии зубца Т электрокардиограммы как маркера ишемических изменений миокарда. Определение симметричности волны Т в фазовом пространстве является эффективным диагностическим критерием наличия ишемии (показатель βТ) на электрокардиограмме. Результаты исследований свидетельствуют о возможности использования метода фазаграфии, в частности анализа симметрии зубца Т как маркера ишемических изменений в миокарде, у кардиохирургических больных, перенесших аортокоронарное шунтирование с использованием искусственного кровообращения. Установлено, что в группе 2 для стабилизации гемодинамики, кислородного статуса, микроциркуляции были использованы меньшие дозы симпатомиметиков, были меньше продолжительность их применения, частота гемодинамически значимой фибрилляции предсердий, доза введенного амиодарона, продолжительность искусственной вентиляции легких по сравнению с группой 1. Выводы. Полученные данные свидетельствуют, что разработанный алгоритм периоперационного ведения кардиохирургических больных с сердечной недостаточностью дает возможность значительно ускорить реабилитацию кардиохирургических больных, повысить комфорт пациента и сократить срок пребывания в больнице до 6–7 суток.

Background. Surgical myocardial revascularization is an effective way to treat patients with coronary heart disease. A mandatory step in the process of extracorporeal circulation is an induced cardiac arrest and the associated period of general ische­mia. Therefore, when performing coronary artery bypass grafting in the conditions of artificial circulation, acute heart failure of varying degrees of severity develops. Despite continuous improvement of the methods for artificial circulation, anesthesia and cardioprotection, the incidence of intraoperative myocardial infarction is from 2 to 7.2 %, acute heart failure — from 2.7 to 51.2 %, acute cardiac arrhythmias — from 20 to 63.6 %. The aim of the study: to improve treatment outcomes in cardiac surgery patients with heart failure who underwent coronary artery bypass grafting using extracorporeal circulation, by improving the protocol of periope­rative management. Materials and methods. One hundred cardiac surgery patients with coronary artery disease underwent coronary artery bypass grafting at the State Scientific Institution “Scientific and Practical Center of Preventive and Clinical Medicine” of the Agency of State Affairs. Informed consent to participate in this study was obtained from all patients. They were divided into two groups. In patients of group 1 (n = 40), correction of hemodynamic disorders in the postoperative period was performed according to the standard current protocol. In group 2 (n = 60), a differentia­ted approach to the correction of hemodynamic disorders was used. In subgroup 1 (n = 20), correction of hemodynamic disorders in the postoperative period was performed with dobutamine, and stabilization was achieved. In subgroup 2 (11 patients who were diagnosed with preoperative hypophosphatemia), to correct hemodynamic disorders, fructose-1,6-diphosphate was used in addition to dobutamine according to the scheme: 5 g of the drug was admini­stered immediately before perfusion and 5 g — on 30th minute of artificial circulation. The drug, an endogenous high-energy intermediate metabolite of the glycolytic pathway, directly increases the formation of high-energy phosphate (adenosine triphosphate) [9]. In subgroup 3 (n = 6), in addition to dobutamine, tivorel was used in the postoperative period to correct hemodynamic disorders (1 ml solution contains 42 mg of arginine hydrochloride and 20 mg of levocarnitine). Subgroup 4 (n = 23) had no hemodynamic disorders in the postoperative period, correction was not performed. Results. To monitor the functions of the cardiovascular system, electrocardiography, echocardiography, phasagraphy were used, and heart rate variability was evaluated. Phasagraphy is an innovative method for processing electrocardiogram developed by the National Aca­demy of Sciences of Ukraine. The essence of the method is to study T wave symmetry/asymmetry on the electrocardiogram as a marker of ischemic changes in the myocardium. The results of the stu­dies indicate the possibility of using the method of phasagraphy, in particular the analysis of T wave symmetry as a marker of ischemic changes in the myocardium in cardiac surgery patients who underwent coronary artery bypass grafting with artificial circulation. In the vast majority of patients with ischemic heart disease, T wave symmetry is statistically significantly higher than in individuals without clinical signs of ischemic changes in the myocardium. It was found that in group 2 to stabilize hemodynamics, oxygen status and microcirculation, lower doses of sympathomimetics were used; duration of their use, frequency of hemodynamically significant atrial fibrillation, dose of injected amiodarone, duration of pulmonary ventilation were lower as well. Conclusions. The obtained data indicate that the developed algorithm for preoperative management of cardiac surgery patients with heart failure makes it possible to significantly accelerate their rehabilitation, increase patients’ comfort and to reduce hospital stay to 6–7 days.


Keywords

кардіохірургічні хворі; періопераційний анестезіологічний менеджмент; фазаграфія

кардиохирургические больные; периоперационный анестезиологический менеджмент; фазаграфия

cardiac surgery patients; perioperative anesthestic management; phasagraphy


For the full article you need to subscribe to the magazine.


Bibliography

  1. Day J.R.S., Taylor K.M. The systemic inflammatory response syndrome and cardiopulmonary bypass. Int. J. Surg. 2005. Vol. 3. № 2. P. 129-140.
  2. Бабаев М.А., Еременко А.А., Минболатова Н.М., Дземешкевич С.Л. Синдром полиорганной недостаточности у больных после операций в условиях искусственного кровообращения. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013. № 2. С. 119-123.
  3. Pfortmueller C.A., Faeh L., Müller M., Eberle B., Jenni H., Zante B., Prazak J., Englberger L., Takalaand J., Jakob S.M. Fluid management in patients under going cardiac surgery: effects of an acetate versus lactate buffered balanced infusion solution on hemodynamic stability (HEMACETAT). Critical Care. 2019. 23. Р. 159. https://doi.org/10.1186/s13054-019-2423-8.
  4. Sá M., Rueda F., Ferraz P. et al. Is there any difference between blood and crystalloid cardioplegia for myocardial protection during cardiac surgery? A meta-analysis of 5576 patients from 36 randomized trials. Perfusion. 2012. Vol. 27. № 6. Р. 535-546.
  5. Loskutov O.A., Druzhyna O.M., Dzyuba D.O., Pashchenko S.V. Comparison of cardioprotective properties of artificial electrical fibrillation of the heart and Bretschneider solution during coronary artery bypass grafting. Медицина невідкладних станів. 2019. № 2(97). С. 105-110.
  6. Suzuki S., Woinarski N.C., Lipcsey M., Candal C.L., Schneider A.G., Glassford N.J., Eastwood G.M., Bellomo R. Pulse pressure variation-guided fluid therapy after cardiac surgery: a pilot before-and-after trial. J. Crit. Care. 2014. 29(6). Р. 992-6.
  7. Собанська Л.О., Тополов П.О., Куриленко Я.В., Дьордяй І.С., Белемець Н.І., Лазаренко О.М., Лазаренко Г.О., Литвин П.М. Використання принципу адаптуючої композиції при втручаннях з використанням АКШ. Нові досягнення у галузі медичних та фармацевтичних наук. Збірник тез наукових робіт. 18–19 листопада 2016 р. С. 60-63.
  8. Черній В.І., Собанська Л.О., Тополов П.О., Лазаренко О.Н., Алексєєва Т.А., Гур’янов В.Г. Удосконалення методу штучного кровообігу при кардіохірургічних втручаннях. Медицина невідкладних станів. 2019. Т. 97. № 2. С. 135-146.
  9. Riedel B.J., Gal J., Ellis G., Marangos P.J., Fox A.W., Royston D. Myocardial Protection Using Fructose-1,6-Diphosphate During Coronary Artery Bypass Graft Surgery: A Randomized, Placebo-Controlled Clinical Trial. Anesth. Analg. 2004. 98. Р. 20-9.
  10. Олейников Д.А., Яшин А.В. Энергетический обмен миокарда в норме и при патологии. РВЖ — МДЖ. 2015. № 5.
  11. Дячук Д.Д., Кравченко А.Н., Файнзильберг Л.С. и др. Український кардіологічний журнал. 2016. 6. С. 82-86.
  12. Файнзильберг Л.С. Новые возможности фазаграфии в практической медицине. Nauka innov. 2017. 13(3). С. 41-56.

Back to issue