Мобильная версия

Архив офтальмологии Украины Том 8, №2, 2020

Гістоморфологічні зміни в меланомі хоріоїдеї після транспупілярної термотерапії за розробленою методикою (невдалі випадки)

Авторы: Віт В.В., Полякова С.І., Цуканова І.В.
ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова НАМН України», м. Одеса, Україна

Рубрики: Офтальмология

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Найбільш сучасним і перспективним методом лікування меланом хоріоїдеї (МХ) малих розмірів є транспупілярна термотерапія (ТТТ). Була модифікована методика проведення діодлазерної (810 нм) ТТТ на МХ, яка полягала в тому, що сеанс ТТТ проводився один раз на день чотири дні поспіль і за потреби повторювався через 2,5–3 місяці. Мета: вивчити гістоморфологічні особливості лікувального патоморфозу в МХ після дії ТТТ за розробленою методикою на енуклейованих очах (невдалі випадки). Матеріали та методи. Енуклеація ока виконана в 7 пацієнтів із МХ Т1-стадії малого розміру у зв’язку з триваючим ростом пухлини або з появою ускладнень після проведення від 1 до 8 курсів ТТТ. Гістоморфологічні дослідження здійснювались на мікроскопі Jenamed 2 після фіксації об’єктів і заливки їх у парафін. Гістологічні препарати забарвлювали гематоксилін-еозином. Результати. За гістологічним типом більшість меланом була змішаного (57,1 %) й епітеліоїдного (28,6 %) типу, в одного хворого — веретеноклітинна АБ-типу (14,3 %). Пігментація пухлин, що визначалась лікарями при офтальмоскопії, не завжди збігається з пігментацією, яка виявляється при гістоморфологічному дослідженні (у 71,4 % випадків МХ була безпігментною). Незважаючи на початкову стадію захворювання, виявлені інвазія пухлини у внутрішні (28,6 %) і середні шари (14,3 %) склери та ретробульбарне проростання (14,3 %). Гістоморфологічно лікувальний патоморфоз після ТТТ за розробленою методикою проявляється сухим некрозом із фокальним скупченням інтенсивно пігментованих меланофагів, фібробластів, ділянок фiбрилогенезу, запальною інфільтрацією пухлинної паренхіми, що з’являється вже в перші дні після дії і зберігається під час всього періоду лікування. Висновки. Більшість досліджених МХ Т1-стадії малих розмірів (проміненція в склоподібне тіло до 3 мм, протяжність основи пухлини до 12 мм), при яких отримано негативний результат лікування, були безпігментними (71,4 %) і проявлялись інвазією склери до внутрішнього (28,6 %), середнього (14,3 %) шарів склери і ретробульбарним ростом (14,3 %). Гістоморфологічно лікувальний патоморфоз після ТТТ за розробленою методикою проявляється в тканині МХ сухим некрозом із фокальним скупченням інтенсивно пігментованих меланофагів, фібробластів, ділянок фiбрилогенезу, запальною інфільтрацією пухлинної паренхіми, яка з’являється вже в перші дні після дії і зберігається під час всього періоду лікування. Більш виражені деструктивні зміни після ТТТ виявляються при інтенсивній пігментації меланоми.

Актуальность. Наиболее современным и перспективным методом лечения меланом хориоидеи (МХ) малых размеров является транспупиллярная термотерапия (ТТТ). Была модифицирована методика проведения диодлазерной (810 нм) ТТТ на МХ, которая заключалась в том, что сеанс ТТТ проводился один раз в день четыре дня подряд и при необходимости повторялся через 2,5–3 месяца. Цель: изучить гистоморфологические особенности лечебного патоморфоза в МХ после действия ТТТ по разработанной методике на энуклеированных глазах (неудачные случаи). Материалы и методы. Энуклеация глаза выполнена у 7 пациентов с МХ Т1-стадии малого размера в связи с продолжающимся ростом опухоли или при появлении осложнений после проведения от 1 до 8 курсов ТТТ. Гистоморфологические исследования осуществлялись на микроскопе Jenamed 2 после фиксации объектов и заливки их в парафин. Гистологические препараты окрашивали гематоксилин-эозином. Результаты. По гистологическому типу большинство меланом было смешанного (57,1 %) и эпителиоидного (28,6 %) типа, у одного больного — веретеноклеточного АБ-типа (14,3 %). Пигментация опухолей, которая определялась врачами при офтальмоскопии, не всегда совпадает с пигментацией, выявляемой при гистоморфологическом исследовании (в 71,4 % случаев МХ была беспигментной). Несмотря на начальную стадию заболевания, выявлены инвазия опухоли во внутренние (28,6 %) и средние слои (14,3 %) склеры и ретробульбарное прорастание (14,3 %). Гистоморфологически лечебный патоморфоз после ТТТ по разработанной методике проявляется сухим некрозом с фокальным скоплением интенсивно пигментированных меланофагов, фибробластов, участков фибриллогенеза, воспалительной инфильтрацией опухолевой паренхимы, которая появляется уже в первые дни после действия и сохраняется во время всего периода лечения. Выводы. Большинство исследованных МХ Т1-стадии малых размеров (проминенции в стекловидное тело до 3 мм, протяженность основания опухоли до 12 мм), при которых получен отрицательный результат лечения, были беспигментными (71,4 %) и проявлялись инвазией склеры к внутреннему (28,6 %), среднему (14,3 %) слоям склеры и ретробульбарным ростом (14,3 %). Гистоморфологически лечебный патоморфоз после ТТТ по разработанной методике проявляется в ткани МХ сухим некрозом с фокальным скоплением интенсивно пигментированных меланофагов, фибробластов, участков фибриллогенеза, воспалительной инфильтрацией опухолевой паренхимы, которая появляется уже в первые дни после действия и сохраняется во время всего периода лечения. Более выраженные деструктивные изменения после ТТТ выявляются при интенсивной пигментации меланомы.

Background. The most modern and promising method of treating small choroidal melanoma (CM) is transpupillary thermotherapy (TTT). A modified technique for conducting a diode laser (810 nm) TTT on CM, which consisted of one TTT session a day for four consecutive days and, if necessary, was repeated after 2.5–3 months. The purpose was to study histomorphological features of therapeutic pathomorphosis in CM after TTT by the developed method on enucleated eyes (unsuccessful cases). Material and methods. Еnucleation was performed in 7 patients with small stage T1 CM due to prolonged tumor growth or complications after 1 to 8 TTT courses. Histomorphological studies were performed on a Jenamed 2 microscope after fixing the objects and pouring them into paraffin. Histological preparations were stained with hematoxylin and eosin. Results. Histologically, most melanomas were mixed (57.1 %) and epithelioid (28.6 %), with one patient having spindle cell AB type melanoma (14.3 %). Tumor pigmentation, which was determined using ophthalmoscopy, does not always coincide with the pigmentation determined by histomorphological examination (in 71.4 % of cases, CM was without pigmentation). Despite the initial stage of the disease, tumor invasion into the inner (28.6 %) and middle layers (14.3 %) of the sclera and retrobulbar invasion (14.3 %) were detected. Histomorphologically, therapeutic pathomorphosis after TTT according to the developed method is manifested itself by dry necrosis with focal accumulation of intensely pigmented melanophages, fibroblasts, areas of fibrillogenesis, inflammatory infiltration of the tumor parenchyma, which appears in the first days and persists during the entire treatment period. Conclusions. Most of the small stage T1 CM (prominence into the vitreous body up to 3 mm, tumor base length up to 12 mm) studied, with negative treatment results, were pigment-free (71.4 %) and had scleral invasion to the inner (28.6 %), middle (14.3 %) layers and retrobulbar growth (14.3 %). Histomorphologically, therapeutic pathomorphosis after TTT according to the developed method is manifested itself in CM tissue by dry necrosis with focal accumulation of intensely pigmented melanophages, fibroblasts, areas of fibrillogenesis, inflammatory infiltration of the tumor parenchyma, which appears in the first days and persists during the entire treatment period. More significant destructive changes after TTT are found with intense melanoma pigmentation.

Ключевые слова

меланома хоріоїдеї; транспупілярна термотерапія; гістоморфологічне дослідження

меланома хориоидеи; транспупиллярная термотерапия; гистоморфологическое исследование

choroidal melanoma; transpupillary thermotherapy; histomorphological examination

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2309-8147.8.2.2020.209915

Вступ

Найбільш сучасним і перспективним методом лікування меланом хоріоїдеї (МХ) малих розмірів є транспупілярна термотерапія (ТТТ) [1, 3, 4, 6–9, 11–16, 18–20, 22, 25, 27]. ТТТ використовують як монотерапію, так і в комбінації з брахітерапією. Як монотерапія ТТТ діодним лазером із довжиною хвилі 810 нм застосовується при лікуванні МХ малих розмірів (проміненція — до 3–4 мм). Підставою для цього були отримані G. Langmann зі співавторами результати про те, що максимальний некроз у тканині меланоми при ТТТ досягається на глибині 4,7 мм [16, 17].

Нами була модифікована методика проведення діодлазерної (810 нм) ТТТ на МХ, яка полягала в тому, що сеанс ТТТ проводився один раз на день чотири дні поспіль і за потреби повторювався через 2,5–3 місяці [5]. Оцінка віддалених результатів лікування (15 років) МХ Т-стадії малих розмірів (проміненція пухлини в склоподібне тіло — до 3 мм, протяжність основи — до 12 мм) показала наявність як позитивного (повне або часткове рубцювання пухлини), так і негативного (продовжений ріст пухлини з наступною енуклеацією ока) результату лікування. Дослідження енуклейованих очей дозволили вивчити гістоморфологічні особливості лікувального патоморфозу після дії ТТТ за розробленою методикою, що стало метою нашої роботи.

Матеріали та методи

Проведені гістоморфологічні дослідження енуклейованих очей 7 пацієнтів із МХ Т1-стадії малого розміру (вистояння в склоподібне тіло — до 3 мм, довжина основи — до 12 мм) після органозберігаючого лікування — монотерапії ТТТ за розробленою методикою (від 1 до 8 курсів). Час між курсами становив від двох до трьох місяців. Енуклеація ока зроблена у зв’язку з триваючим ростом пухлини або з появою ускладнень. Клінічна характеристика пухлини у хворих наведена в табл. 1.

Гістоморфологічні дослідження здійснювались на мікроскопі Jenamed 2 після фіксації об’єктів і заливки їх у парафін. Гістологічні зрізи забарвлювали гематоксилін-еозином.

Результати

Дані гістоморфологічних ознак видалених МХ наведені в табл. 2, з якої видно, що при невдалих випадках лікування МХ Т1-стадії малих розмірів (проміненція в склоподібне тіло — до 3 мм, протяжність основи пухлини — до 12 мм) за гістологічним типом більшість меланом була змішаного (4 хворі — 51,1 %) й епітеліоїдного (2 хворі — 28,6 %) типу, лише в одного (14,3 %) хворого діагностована веретеноклітинна АБ-типу пухлина. Слід відмітити, що пігментація пухлин, яка визначалась лікарями при офтальмоскопії, не завжди збігається з пігментацією, що виявляється при гістоморфологічному дослідженні. Так, у двох випадках, коли при офтальмоскопії лікар визначає пухлину як пігментовану, при гістоморфологічному дослідженні її визначають як безпігментну і нерівномірно пігментовану. У випадку, коли визначена клінічно нерівномірна пігментація пухлини, гістоморфологічно визначається безпігментна меланома. Серед МХ, які клінічно визначені як безпігментні (два випадки), відмічено збіг із гістоморфологічним дослідженням. Серед МХ, які клінічно визначені як слабопігментовані (2 випадки), в одному випадку при гістоморфологічному дослідженні виявлена безпігментна меланома, а в другому — інтенсивно пігментована. Таким чином, за гістоморфологічним дослідженням, більшість (71,4 %) МХ, при яких отримано негативний результат лікування, були безпігментними. Також слід відмітити, що, незважаючи на початкову стадію захворювання, були виявлені інвазія пухлини у внутрішні (2 випадки — 28,6 %) і середні шари (1 випадок — 14,3 %) склери та ретробульбарне проростання пухлини (1 випадок — 14,3 %).

Гістоморфологічні дослідження видалених пухлин після декількох курсів ТТТ показали, що лікувальний патоморфоз виражається в наявності в тканині пухлини сухого некрозу (рис. 1). При збільшенні кількості курсів дії підвищується ймовірність виявлення скупчення інтенсивно пігментованих меланофагів, особливо поблизу підданих деструкції кровоносних судин.

Звертає на себе увагу той факт, що більш виражені деструктивні зміни виявляються при інтенсивній пігментації пухлини. Вже після двох курсiв ТТТ визначаються ділянки тотального некрозу пухлинної паренхіми зі скупченням інтенсивно пігментованих меланофагів (рис. 2). При цьому можна виявити морфологічні ознаки замісної регенерації пошкоджених ділянок, що характеризуються наявністю периваскулярного скупчення макрофагів, що містять у своїй цитоплазмі різну кількість зерен меланіну, які виділилися при розпаді меланомних клітин, фокальним скупченням фібробластів і появою ділянок фiбрилогенезу. Явища фіброзу поширюються на прилеглі до пухлини ділянки судинної оболонки.

Проведені нами раніше дослідження гістоморфологічних змін у МХ після ТТТ за розробленою методикою показали, що для ТТТ характерна поява запальної інфільтрації пухлинної паренхіми вже в перші дні після впливу [2]. Слід відмітити, що вона зберігається в пухлині під час всього періоду проведення лікування. У той же час при проведенні комбінованого впливу (ТТТ і брахітерапія) запальна інфільтрація паренхіми меланоми практично не виявляється.

Обговорення

Гістоморфологічне дослідження МХ Т1-стадії малих розмірів на енуклейованих очах після отримання негативного результату (ускладнення у вигляді гемофтальму і продовжений ріст пухлини) ТТТ за розробленою методикою показало, що більшість меланом була безпігментною. Ураховуючи дані літератури [10, 21, 23, 24] про те, що безпігментні меланоми гірше поглинають лазерне проміння, стає зрозумілим, чому при невеликих розмірах пухлини не вдалося отримати позитивний результат лікування. Це підтвердилось також нашими гістоморфологічними дослідженнями, при яких більш виражені деструктивні зміни виявлялись при інтенсивній пігментації пухлини. Також проведені гістоморфологічні дослідження показали, що, незважаючи на початкову стадію МХ та її малі розміри, у 4 пацієнтів із 7 були наявні інвазії склери, при цьому в 1 з них — із ретробульбарним ростом, що погіршує життєвий прогноз і може сприяти розвитку метастатичного процесу [9–12, 21, 23, 24]. За даними деяких авторів, кращий життєвий прогноз мають особи з безпігментними і слабопігментованими меланомами, оскільки серед них рідше зустрічаються змішаний й епітеліоїдний клітинні типи [1, 3, 26]. Наше дослідження показало протилежне: більшість досліджених нами хворих мали безпігментну меланому і меланому змішаного й епітеліоїдного клітинного типу. Це ще раз говорить про те, що МХ потребує певної уваги і проведення адекватного лікування відразу після її встановлення.

Висновки

1. Більшість досліджених меланом хоріоїдеї Т1-стадії малих розмірів (проміненція в склоподібне тіло — до 3 мм, протяжність основи пухлини — до 12 мм), при яких отримано негативний результат лікування, були безпігментними (71,4 %) і проявлялись інвазією склери до внутрішнього (28,6 %) і середнього (14,3 %) шарів склери та ретробульбарним ростом (14,3 %).

2. Гістоморфологічно лікувальний патоморфоз після транспупілярної термотерапії за розробленою методикою проявляється в тканині меланоми хоріоїдеї сухим некрозом із фокальним скупченням інтенсивно пігментованих меланофагів, фібробластів, появою ділянок фiбрилогенезу, запальною інфільтрацією пухлинної паренхіми, яка проявляється вже в перші дні після дії і зберігається під час всього періоду проведення лікування.

3. Більш виражені деструктивні зміни після транспупілярної термотерапії виявляються при інтенсивній пігментації меланоми.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Список литературы

Булгакова Е.С. Лечение малых меланом хориоидеи методом транспупиллярной диод-лазерной термотерапии: Автореф. дис… канд. мед. наук: 14.00.08 «глазные болезни». Москва, 2005. 26 с.
Віт В.В., Полякова С.І., Цуканова І.В. Гістоморфологічні зміни увеальних меланом після одного, двох, трьох і чотирьох сеансів щоденної діод-лазерної (810 нм) транспупілярної термотерапії. Архів офтальмології України. 2019. Т. 7. № 2. С. 17-21.
Линник Л.Ф., Магарамов Д.А., Яровой А.А. и др. Возможности транспупиллярной диод-лазерной термотерапии как органо- и функціонально-сохранного метода лечения увеальных меланом малых размеров. Тезисы докладов юбилейного симпозиума «Актуальные проблемы офтальмологии» ГУ НИИ глазных болезней РАМН. Москва, 2003. С. 86-87.
Линник Л.Ф., Магарамов Д.А., Яровой А.А., Семикова Т.С. Лазерная транспупиллярная термотерапия меланом хориоидеи. Офтальмохирургия. 2002. № 3. С. 45-50.
Патент України на корисну модель № 102890 «Спосіб лікування хворих на меланому хоріоїдеї стадії Т1». Пасєчнікова Н.В., Науменко В.О., Полякова С.І., Цуканова І.В.; заявитель і патентовласник ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова НАМН України». № u 2015 04836; заявл. 18.05.2015; опубл. 25.11.2015. Бюл. № 22. С. 3.
Яровой А.А., Линник Л.Ф., Магарамов Д.А. и др. Транспупиллярная диод-лазерная термотерапия: возможности в лечении малых меланом хориоидеи. Клин. офтальмология. 2004. № 2. С. 77-81.
Линник Л.Ф., Магарамов Д.А., Яровой А.А. и др. Трехлетний опыт использования транспупиллярной диод-лазерной термотерапии как самостоятельного метода лечения увеальных меланом. Офтальмохирургия. 2003. № 4. С. 17-24.
Яровой А.А., Линник Л.Ф., Семикова Т.С., Булгакова Е.С. Малые меланомы хориоидеи: особенности клиники и выбора метода лечения. Новое в офтальмологии. 2004. № 2. С. 28-37.
Aaberg T.M. Jr., Bergstrom C.S., Hickner Z.J. Long term results of primary transpupillary thermal therapy for the treatment of choroidal malignant melanoma. Br. J. Ophthalmol. 2008. Vol. 22. P. 741-746.
Shields C.L., Cater J., Shields J.A. et al. Combination of clinical factors predictive of growth of small choroidal melanocytic lesions. Arch. Ophthalmol. 2000. Vol. 118. P. 360-364. (210)
De Potter P., Levecq L. Transpupillary thermotherapy in the treatment of choroidal melanoma. J. Fr. Ophthalmol. 2001. Vol. 24. № 9. P. 937-943.
De Potter P. Choroidal melanoma: current therapeutic approaches. J. Fr. Ophtalmol. 2002. Vol. 25. № 2. P. 203-211.
Duquesne N., Hajji Z., Jean-Louis B., Grange J.D. Choroidal nevi associated with serous macular detachment. J. Fr. Ophthalmol. 2002. Vol. 25. № 4. P. 393-398. (97)
Forte R., Cennamo G. Transpupillary thermotherapy of choroidal melanomas. J. Fr. Ophthalmol. 2008. Vol. 31. № 3. P. 279-281.
Godfrey D.G., Waldron R.G. Transpupillary thermotherapy for smoll choroidal melanoma. Am. J. Ophthalmol. 1999. Vol. 128. № 1. P. 88-93.
Langmann G., Kleinert R., Faulbom J. et al. Transpupillary diode laser hyperthermia histopathology findings of eyes with melanoma and first clinical results. Abstract. Retinologische Gesellschaft, Munchen, Germany. June, 1996.
Langmann G., Mullner K., Faulborn J. Diode Laser Thermotherapy in Uveal Melanomas. Abstract. International Symposium on Ocular Tumors. Jerusalem, Israel, April 6–10, 1997.
Pan Y., Diddie K., Lim J.I. Primary Transpupillary Thermotherapy for Small Choroidal Melanomas. Br. J. Ophthalmol. 2007. № 2. P. 747-750.
Chojniak M.M., Chojniak R., Nishimoto I.N. et al. Primary transpupillary thermotherapy for small choroidal melanoma. Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2011 Dec. 249(12). Р. 1859-1865. doi: 10.1007/s00417-011-1733-6. Epub 2011, Jun 29.
Shields C.L., Shields J.A., Peres N. et al. Primary transpupillary thermotherapy for small choroidal melanoma in 256 consecutive cases: outcomes and limitations. Ophthalmology. 2002. Vol. 109. № 2. P. 225-234.
Mashayekhi A., Shields C.L., Rishi P. et al. Primary transpupillary thermotherapy for choroidal melanoma in 391 cases: importance of risk factors in tumor control. Ophthalmology. 2015 Mar. 122(3). Р. 600-609. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.09.029. Epub 2014, Nov 13.
Primavera V., Russo V., Laculli C., Delle Noci N. Transpupillary thermotherapy for small choroidal melanoma: results in 25 patients. Xth International congress of ocular oncology: Final programme and abstract book. Amsterdam, the Netherlands. 2001. P. 292.
Desjardings L., Lumbroso L., Levy C. et al. Risk factors for the degeneration of the choroid naevi: a retrospective study of 135 cases. J. Fr. Ophthalmol. 2001. Vol. 24. № 6. P. 610-616. (92)
Shields C.L., Shields J.A., Kiratli H. et al. Risk factors for growth and metastasis of small choroidal melanocytic lesions. Ophthalmology. 1995. Vol. 102. № 9. P. 1351-1361. (206)
Robertson D.M., Buettner H., Bennett S.R. Transpupillary thermotherapy as primary treatment for small choroidal melanomas. Arch. Ophthalmol. 1999. Vol. 117. P. 1512-1519.
Shields C.L., Shields J.A., De Potter P., Kheterpal S. Transpupillary thermotherapy in the management of choroidal melanoma. Ophthalmology. 1996. Vol. 103. P. 1642-1650.
Turcotte S., Bergeron D., Rousseau A.P., Mouriaux F. Primary transpupillary thermotherapy for choroidal indetermin ate melanocytic lesions. Can. J. Ophthalmol. 2014 Oct. 49(5). Р. 464-467. doi: 10.1016/j.jcjo.2014.07.011.