Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" №9 (727), 2020

Back to issue

Діагностика методом ПЛР, або ПЛР-бізнес (сумні роздуми)

Authors: Кузьмінов Б.П.
директор Науково-дослідного інституту епідеміології та гігієни Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, доктор медичних наук, професор

Sections: Specialist manual

print version

Чи проводить ваш заклад ПЛР-аналізи? Це питання десятки разів на день задають мені по міському телефону інституту. Воно витіснило всі інші теми — мікробіологічні, імунологічні, біохімічні, токсикологічні дослідження, випробування та реєстрацію деззасобів і навіть досить часте питання: куди принести кліща?
Чому існує така потреба в проведенні цього аналізу? Відповідь начебто очевидна — в країні вже п’ятий місяць триває епідемія, і накази МОЗ України та стандарти ВООЗ вимагають при діагностиці коронавірусної хвороби провести в першу чергу тест ПЛР. Таку ж вимогу виставляють країни, що погодилися взяти на відпочинок туристів, а прибулі в Україну з країн «червоної» зони у випадку негативного тесту можуть уникнути карантину.
Полімеразну ланцюгову реакцію, а саме так розшифровується абревіатура ПЛР (PCR), відкрив у 1983 році американський вчений Кері Мюлліс і згодом отримав за цей винахід Нобелівську премію.
ПЛР — метод молекулярної діагностики, що став для низки інфекцій золотим стандартом, перевірений часом і ретельно апробований клінічно. Він дозволяє визначити наявність збудника захворювання, навіть якщо в пробі присутні всього кілька молекул його ДНК. В основі методу ПЛР лежить багатократне подвоєння певної ділянки ДНК за допомогою ферментів у штучних умовах (in vitro). В результаті напрацьовуються кількості ДНК, достатні для візуальної детекції. При цьому відбувається копіювання тільки тієї ділянки, що задовольняє заданим умовам, і тільки в тому випадку, якщо вона присутня в досліджуваному зразку.
Точність методу становить 99 %, а при деяких інфекціях — 100 %.
З моменту реєстрації першого пацієнта (3 березня 2020 р.), який захворів в Україні на коронавірусну інфекцію, МОЗ зобов’язало виконувати цей тест обласні лабораторні центри. Саме ці структури відповідають санітарним нормам і правилам, затвердженим наказом МОЗ України № 26 від 24.01.2008 «Організація роботи лабораторій при дослідженні матеріалу, що містить біологічні патогенні агенти I–IV груп патогенності, молекулярно-генетичними методами».
Правила встановлюють вимоги до приміщень, проведення в них робіт з матеріалом, підозрюваним на вміст патогенних біологічних агентів, регламентують виконання досліджень методом ПЛР із застосуванням обладнання, реагентів, тест-систем, дозволених до використання на території України, і поширюються на лабораторії мікробіологічного профілю установ охорони здоров’я, закладів науки та освіти, спеціалізовані лабораторії незалежно від їх підпорядкування та форм власності.
За інформацією міністра охорони здоров’я М.В. Степанова, Україна проводить 22 000 тестів щодня, і це означає, що створена досить велика кількість лабораторій, робота яких повинна задовольнити зростаючу потребу в діагностиці, при цьому забезпечена біологічна безпека населення, персоналу і виключена можливість виносу інфекції за межі лабораторій.
Згідно з вимогами санітарних правил лабораторії розташовують, як правило, в окремому будинку з 2 входами або в ізольованій частині будинку. На вхідних дверях повинні бути вказані назва лабораторії і міжнародний знак біологічної небезпеки. Забороняється розташовувати лабораторії в цокольному поверсі, в житлових будинках і приміщеннях.
ПЛР-лабораторія повинна мати мінімальний набір приміщень (робочих зон): прийому, реєстрації, розбору і первинної обробки матеріалу; виділення ДНК/РНК; приготування реакційних сумішей і проведення ПЛР; детекції продуктів ампліфікації. Додаткові приміщення повинні включати кімнату для персоналу, кабінет завідувача, роздягальні для співробітників, кімнати для прийому їжі, санітарну кімнату (туалет), підсобні приміщення.
Приміщення для виконання робіт на етапах ПЛР-аналізу повинні бути боксовані (бокси з передбоксами) та поєднані шлюзами. Також необхідно мати автоклавну кімнату для знезараження досліджуваного матеріалу.
При будівництві нових або реконструкції існуючих ПЛР-лабораторій приміщення обладнують припливно-витяжною або витяжною вентиляцією. Мінімальна необхідна площа для розміщення ПЛР-лабораторії — 150–200 м2.
Для застосування методу полімеразної ланцюгової реакції в лабораторії повинні бути наступні прилади: ампліфікатор, мікроцентрифуги, набори автоматичних дозаторів. Необхідні витратні матеріали: стерильні наконечники, пробірки, штативи для пробірок і дозаторів, реактиви для виділення й ампліфікації. Абсолютно необхідною є спеціально очищена вода. Персонал повинен бути забезпечений індивідуальними засобами захисту.
Наказом МОЗ України № 722 від 28.03.2020 р. затверджено стандарти медичної допомоги «Коронавірусна хвороба (COVID-19)». Додаток № 3 цього документа чітко розписує методику забору зразків біологічного матеріалу від пацієнтів з підозрою на коронавірусну хворобу, умови і терміни їх транспортування в лабораторії для дослідження. Основними з них є наступні: матеріал для дослідження відбирають медичні працівники або представники мобільних медичних бригад, які одягнені в засоби індивідуального захисту. При цьому використовують лише стерильні тампони з дакрону або віскози на пластиковій паличці. Тампони з альгінатом кальцію або бавовною, а також тампони з дерев’яними паличками можуть містити речовини, що інактивують віруси та уповільнюють тестування ПЛР.
Для транспортування зразків є необхідною сумка-холодильник, що забезпечує належну температуру, захист від ушкоджень та безпеку персоналу.
Максимальний термін зберігання назофарингеальних зразків при температурі +4 °C становить не більше 5 діб. При неможливості направити зразки на аналіз протягом 48–72 годин їх слід заморозити при температурі –70 °C або нижче. В ідеальному випадку всі мазки з дихальних шляхів належить транспортувати в лабораторію протягом 24–48 годин з моменту взяття. Після закінчення процедури відбору зразків медичний працівник з метою недопущення інфікування має зняти та утилізувати засоби індивідуального захисту.
Для включення в список верифікованих лабораторій, розміщений на сайті ДУ «Центр громадського здоров’я Міністерства охорони здоров’я України», необхідно самостійно здійснити тестування п’яти позитивних і десяти негативних випадків COVID-19 з підтвердженням в обласних лабораторних центрах.
Детально зупинившись на основних вимогах створення і розміщення лабораторій, умовах і термінах транспортування зразків на дослідження, необхідно констатувати сумні і незаперечні факти їх порушення.
На початку епідемії в березні — квітні 2020 р. повідомлення про те, що ще одна лабораторія задіяна в місті або області для діагностики коронавірусної інфекції, були топ-новинами засобів масової інформації. Майже цілодобово і без вихідних на реактивах і витратних матеріалах, що надходили з гуманітарною допомогою, віддані своїй професії медичні працівники нарощували кількість проведених досліджень і отримували безцінний досвід у діагностиці цієї небезпечної інфекції. І як тільки в Україні з’явилась можливість зі схвалення МОЗ України проводити платні тести, як гриби після дощу з’явилися лабораторії, готові за відповідну, досить велику плату (1500–2000 грн) надавати, як це сьогодні називається, медичну послугу.
В першу чергу це діагностичні лабораторії, що здійснюють загальні клінічні аналізи, розташовані в своїй більшості на перших поверхах житлових будинків. Очевидно, що ні в тих приміщеннях, де вони знаходяться, ні в так званих численних пунктах забору не можна обслуговувати потенційно інфікованих хворих і працювати з біологічним матеріалом II групи патогенності. Також зрозуміло, що доставка матеріалу з інших міст без належних умов призводитиме до зростання кількості недостовірних результатів. Що аналіз ПЛР не може бути звичайним і терміновим. Адже, стягуючи додаткові гроші за те, щоб біоматеріал відразу пішов в обробку, інші зразки при цьому потрібно розмістити в низькотемпературному холодильнику. А заморозка/разморозка зразка також буде збільшувати помилку дослідження.
Якщо існує 50% знижка на дослідження, то це означає, що на одній категорії людей під час епідемії заробляють гроші, а на іншій — ні. А може, для таких аналізів використовуються дешевші та неякісні реактиви?
Вершиною некомпетентності в гонитві за прибутком є взяття проб у пацієнтів безпосередньо в туристичному автобусі або через вікно лабораторії.
На жаль, грає на руку бізнесменам від медицини і рівень культури населення. За більш низьку ціну (500 грн) люди для перетину кордону готові купити листочки паперу без здачі будь-яких аналізів. А директор лабораторії, результати якої підроблені, розповідає в інтерв’ю, що доведеться замовляти спеціальні бланки його установи з лазерною позначкою, очевидно забувши, а може, і не знаючи, що є затверджена форма медичної документації.
Внаслідок усіх цих порушень до 25 % негативних результатів ПЛР можуть бути недостовірними, що і зазначило МОЗ України.
Слід сказати і про помилки аналітичного етапу діагностики ПЛР. Це неправильний вибір системи пробопідготовки, при якому втрачається частина або вся РНК збудника і є ризик отримання помилково негативних результатів. Також існує проблема контамінації проби, що виникає при неправильній організації лабораторії і призводить до хибнопозитивних результатів.
Ці помилки пов’язані в першу чергу з кваліфікацією персоналу. І не дивно, адже вже чотири роки як в вищих навчальних медичних закладах ліквідовані медико-профілактичні факультети, що готували санітарних лікарів. А вони через подальшу спеціалізацію ставали мікробіологами або вірусологами.
ПЛР-тестування людей, інфікованих SARS-CoV-2, має важливе значення і повинно виконуватися тільки у відповідно обладнаних лабораторіях висококваліфікованими фахівцями.
Недостовірні результати і затримка в діагностичному обстеженні людей до тих пір, поки вони не передадуть хворобу багатьом іншим, сприяє триваючому глобальному поширенню COVID-19.
Довідка. Лабораторія НДІ епідеміології та гігієни Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького є найсучаснішою в регіоні. Вона була створена у 2010 році в межах українсько-американського проєкту зменшення біологічної загрози в Україні. Зразки на дослідження надходять через шлюзову систему безпосередньо в бокси, що унеможливлює інфікування персоналу. Самі дослідження проводяться у спеціальних ламінарних шафах. На сьогодні тут проведено більше 5000 аналізів хворих з підозрою на коронавірусну інфекцію.


Back to issue