Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология (241) 2008 (тематический номер)

Фибрилляция предсердий (ФП) на сегодняшний день является наиболее распространенной устойчивой аритмией, встречающейся в клинической практике. Распространенность ФП в мире продолжает возрастать, в основном поражая пожилых, но также встречается у молодых пациентов как результат структурных заболеваний сердца, как автономное заболевание, генетическое отклонение или осложнение хирургического вмешательства [1, 2].

Несмотря на значимые достижения в понимании электрофизиологических механизмов инициации и поддержания ФП, лечение этой аритмии в большинстве случаев остается симптоматическим. Оно включает в себя профилактическую антикоагуляцию и фармакологическую терапию, направленную на удержание синусового ритма (CP) или коррекцию частоты желудочковых ответов [3]. Сохранение CP может уменьшать клинические проявления ФП, улучшая сократительную функцию левого желудочка. Вместе с тем протекторная антиаритмическая терапия имеет ограниченную эффективность и связана со значимым риском возникновения проаритмических и органотоксических эффектов [4]. С другой стороны, даже адекватный контроль частоты сокращений желудочков у значительной части пациентов с ФП не сопровождается уменьшением клинических проявлений. Исследования PIAF и STAF [5, 6], которые проводились на небольших популяциях пациентов, и большие исследования AFFIRM и RACE изучали эти две стратегии лечения ФП. Вместе с тем результаты, полученные в этих исследованиях, можно экстраполировать лишь на выделенные группы пациентов при определении долговременной терапии [7].

Среди всех случаев ФП пароксизмальные формы составляют более 40 % [8, 9]. Однако с учетом возможности бессимптомного течения пароксизмов распространенность этой формы ФП значительно выше. Течение пароксизмальной ФП различается по частоте и длительности: от редких, быстро проходящих эпизодов (секунды — минуты), до редких, но длительных (часы — дни); частые пароксизмы могут продолжаться от часов до суток [10]. Таким образом, пароксизмальная ФП разнородна по проявлениям и не может рассматриваться как единое нарушение.

В настоящее время определены антиаритмические препараты (ААП) с доказанной эффективностью восстановления СР. Так, в ряде исследований [11, 12] была показана высокая (более 80 %) купирующая эффективность различных ААП, но группы пациентов были разнородными, не учитывались особенности клинического течения этих эпизодов. Поскольку в этих исследованиях купирующий эффект обычно оценивался через 12–24 часа, эффективность различных классов ААП оказывалась сходной.

Представляется, что целый ряд определенных факторов должен учитываться при сравнении ААП и оценке реальной разницы между ними: продолжительность ФП, функция ЛЖ и наличие или отсутствие органического поражения сердца, способ введения ААП, время наступления эффекта. Кроме того, следует учитывать эффект плацебо (более 50 % купирования в течение 12–24 ч) при длительности ФП менее 48 часов.

Среди пациентов с разными формами эпизодов ФП существует достаточно большая группа больных с пароксизмами ФП, у которых тактика лечения может сводиться только лишь к назначению купирующей терапии. У этой группы пациентов отмечаются редкие, хорошо переносимые пароксизмы ФП, тем не менее, требующие госпитализации. Пероральная протекторная терапия не является методом лечения первой линии для таких пациентов. Альтернативный метод лечения — подход «таблетки в кармане», при котором пациент принимает однократную дозу ААП в момент начала ФП.

В ряде исследований [13, 14], проведенных в условиях стационара у пациентов с недавним началом ФП, продемонстрирована высокая купирующая эффективность ААП классов Iс, Iа и III. Препараты класса Iс — флекаинид и пропафенон — имели преимущества с точки зрения быстроты действия, и их эффективность трансформации ФП с недавним началом в СР была подтверждена в нескольких плацебо-контролируемых исследованиях [15, 16]. Купирующий эффект для обоих препаратов был сходным и составил, по разным данным, 58–95 %. Несомненным преимуществом, отмеченным в этих контролируемых исследованиях, был низкий уровень возникновения побочных эффектов.

Цель данного исследования — оценка эффективности использования подхода «таблетки в кармане» препаратом класса 1с Пропанорм при длительном наблюдении.

Материал и методы

В клинике Cанкт-петербургского НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова было обследовано 90 больных в возрасте от 19 до 63 лет с документированным эпизодом ФП длительностью менее 48 часов. Критериями включения в исследование являлись анамнез сердцебиений с внезапным началом не чаще 1 раза в 3 месяца, субъективно хорошо переносимых, отсутствие гемодинамических нарушений во время пароксизмов (одышка, пре- и синкопальные состояния), отсутствие протекторной антиаритмической терапии. Критериями исключения являлись длительность эпизода ФП более 48 часов, синусовая брадикардия, синдром тахи-бради (ЧСС покоя менее 50 уд./мин или повторяющиеся синоатриальные блокады в течение дневного времени), признаки желудочкового предвозбуждения, блокады ножек пучка Гиса, ИБС, дилатационная или гипертрофическая кардиомиопатия, анамнез сердечной недостаточности, ФВ менее 50 %, клапанная патология, хроническое легочное сердце, удлиненный интервал QT или синдром Бругада, данные о предыдущих эпизодах АВ-блокады 2–3-й степени, тромбоэмболические эпизоды в анамнезе, почечная или печеночная недостаточность, гипокалиемия, беременность.

Диагноз основного заболевания устанавливался по результатам клинического обследования: анализа жалоб пациента и анамнестических сведений, данных физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования. Изучение клинической картины включало физикальное обследование, лабораторные методы исследования — клинические анализы крови и мочи, исследование липидного и углеводного обмена, определение острофазовых реакций, кислотно-щелочного состояния, электролитов сыворотки крови, тиреоидных гормонов. При необход имости больные консультировались отоларингологом, невропатологом, эндокринологом для исключения патологии ЛОР-органов, центральной нервной системы, заболеваний желез внутренней секреции.

Инструментальные методы исследования сердца включали ЭКГ в 12 стандартных отведениях. По показаниям для диагностики ИБС проводились велоэргометрия, чреспищеводный ишемический тест, стресс-эхокардиография с физической нагрузкой. Для исключения патологии клапанного аппарата, определения размеров полостей и толщины стенок сердца, величины фракции изгнания и минутного объема кровообращения производилась двухмерная эхокардиография — секторальное сканирование и исследование в М-режиме на аппарате СFМ-750 фирмы «Сонотрон» (Германия). Рентгенологическое исследование включало рентгенографию органов грудной клетки, а в ряде случаев применялась спиральная компьютерная томография сердца.

Суточное (многосуточное) мониторирование ЭКГ в большинстве случаев производилось с помощью аппарата «Кардиотехника-4000», («Инкарт», Санкт-Петербург). Для исключения аномальных путей проведения применяли чреспищеводную электрокардиостимуляцию по стандартному протоколу (Аstrocard-Polysystem-ЕР/L, «Медитек», Москва).

Для купирования эпизода ФП использовался препарат класса Iс Пропанорм в разовой дозе в соответствии с весом пациента: доза Пропанорма составляла 600 мг при весе пациента 70 кг и более и 450 мг — при весе пациента менее 70 кг. После назначения препарата проводилось мониторирование ЭКГ и АД. Лечение расценивалось как успешное при условии купирования ФП в течение 6 часов и отсутствии побочных эффектов: артериальной гипотензии (АД менее 80 мм рт.ст.), симптоматической брадикардии, одышки, пре- или синкопальных состояний, проаритмических эффектов — трансформации ФП в трепетание предсердий (ТП) или предсердную тахикардию, эпизодов устойчивой или неустойчивой желудочковой тахикардии.

В случае успешного лечения в стационаре на амбулаторном этапе больные самостоятельно принимали препарат в подобранной дозе. Пропанорм рекомендовали принимать в течение первых 10 минут после начала эпизода ФП. Пациенты самостоятельно заполняли форму, где отмечались число эпизодов аритмии, точное время начала пароксизма и время приема препарата, купирование ФП и любые побочные эффекты. Обратная связь осуществлялась в ряде случаев с помощью транстелефонного мониторинга ЭКГ или телефонных звонков. Контрольные осмотры осуществлялись каждые 3 месяца в случае отсутствия побочных эффектов и сохранения эффекта препарата. При отсутствии купирующего эффекта через 6–8 часов пациенты, как правило, госпитализировались в стационар.

Результаты и обсуждение

Из обследованных 90 пациентов с длительностью пароксизма ФП менее 48 часов в исследование было включено 63 больных (70 %), остальные были выведены из исследования из-за наличия критериев исключения. В стационаре у включенных в исследование пациентов пероральная доза Пропанорма составила в среднем 550 ± 34 мг. Из них 13 больных были исключены из амбулаторного этапа по следующим причинам: отсутствие купирующего эффекта препарата в течение 6 часов — у 9 (14 %), у 2 (3%) пациентов прием препарата сопровождался возникновением побочных эффектов: транзиторная гипотензия у одного, у другого — симптомная брадикардия. Трансформация ФП в транзиторное ТП была зарегистрирована у двух пациентов, причем у одного больного регистрировалось ТП с проведением 1 : 1. Ни в одном случае не потребовалось проведения кардиоверсии. Оставшиеся 50 пациентов были выписаны с рекомендацией приема Пропанорма для амбулаторного купирования рецидивирующей ФП. У этих пациентов продолжительность ФП до стационарного лечения была от 2 до 48 часов, временной интервал трансформации в СР не оценивался, поскольку все пациенты принимали разные ААП. Достаточно большая группа пациентов, которым был назначен препарат для перорального купирования ФП, по сравнению с другими исследованиями [16], вероятно, объясняется особой выборкой.

Из 50 пациентов, которым был назначен Пропанорм, 35 (70 %) больных не имели признаков органической патологии сердца, а остальные 15 (30 %) имели незначительные заболевания сердца без выраженных структурных изменений. Значения фракции выброса составляли в среднем 61 ± 5 %, диаметр левого предсердия — 40 ± 3 мм.

Средний период наблюдения составил 17 ± 5 месяцев. Из 50 пациентов двое выбыли из исследования: один больной переехал, другой — самостоятельно прекратил прием препарата. Из оставшихся 48 пациентов у 7 не отмечались рецидивы ФП за период наблюдения. Полученный результат, с одной стороны, согласуется с известными данными о возможности отсутствия рецидивов у пациентов с редкими пароксизмами ФП без антиаритмического лечения, с другой — нельзя исключить трансформацию симптомной формы в бессимптомную. По сравнению с больными рецидивирующей ФП пациенты без пароксизмов были моложе и не госпитализировались в период наблюдения.

У 41 больного было отмечено 153 эпизода ФП. Время от начала пароксизма до приема Пропанорма составило 5–10 минут. Препарат был эффективен в 145 из 153 эпизодов. Среднее время купирования пароксизмов ФП составило 110 ± 63 минуты. В 3 случаях пароксизмы купировались через 6 часов после приема Пропанорма, при этом за медицинской помощью пациенты не обращались. В 5 случаях, несмотря на развившийся пароксизм ФП, пациенты препарат не принимали. Большинство этих случаев объяснялось хорошей переносимостью эпизодов аритмии. Из общего количества эпизодов ФП (153) в 7 случаях потребовалось обращение за медицинской помощью: у одного пациента пароксизм длился более 8 часов (купировался без дополнительного лечения в приемном отделении больницы), у двух больных регистрировался ускоренный сердечный ритм, возникший после приема препарата и также не требовавший дополнительного лечения. В оставшихся случаях необходима была госпитализация для продолжения лечения.

За время наблюдения на фоне приема пероральной купирующей терапии Пропанормом не отмечено уменьшения числа пароксизмов по сравнению с началом исследования, хотя количество госпитализаций и обращений за медицинской помощью значительно уменьшилось.

Побочные эффекты и проаритмические эффекты во время одного или более эпизодов были отмечены у 3 пациентов из 41, принимавших препарат. В одном случае только на третьем пароксизме ФП на ЭКГ был зарегистрирован пароксизм ТП 1 : 1, что потребовало корректировки дозы препарата с последующим хорошим эффектом. У остальных пациентов регистрировались внесердечные побочные эффекты: тошнота, астения, парестезии, головокружения.

К окончанию исследования 2 больных (5 %) из 41 выбыли из исследования из-за возникновения частых эпизодов ФП, потребовавших назначения протекторной терапии Пропанормом — с последующим хорошим протекторным эффектом. В целом купирующий эффект на амбулаторном этапе был отмечен в 88 %.

Таким образом, данное исследование показало принципиальную возможность использования препарата класса Iс Пропанорм для амбулаторного купирования редких пароксизмов ФП. Проведенные ранее контролируемые исследования [17, 18] у госпитализированных больных продемонстрировали достаточно высокую эффективность Пропанорма в первые 6 часов, превосходящую не только плацебо, но и амиодарон, и хинидин с дигоксином. Данное исследование ориентировалось на выбор оптимальной купирующей терапии у пациентов с редкими приступами ФП для амбулаторного (самостоятельного) приема.

В период пребывания в стационаре из 90 обследованных пациентов с нечастыми пароксизмами ФП критериям включения соответствовали 63 больных (70 %), что позволяет говорить о возможности более широкого, чем представлено в литературе, использования препаратов класса Iс для купирования ФП. Вероятно, это можно объяснить тщательностью выборки. Во время госпитальной фазы лечение Пропанормом было эффективным у 79 % пациентов. Оставшиеся пациенты были исключены из исследования в основном из-за неэффективности препарата, и только двое — из-за возникновения ТП.

Был выбран временной интервал в 6 часов как критерий эффективности, поскольку ранее было показано [18], что после 6 часов уровень эффективности перорального приема препаратов класса Iс сравним с плацебо. Представляется, что предложенные дозы являются наиболее приемлемыми для перорального лечения. Во время амбулаторного этапа лечения возникновение побочных эффектов отмечалось редко. Обращает на себя внимание выявленный факт, что у двух пациентов редкие эпизоды ФП трансформировались в частые, что потребовало назначения протекторной терапии.

Данная стратегия «таблетка в кармане» значимо снизила количество обращений за медицинской помощью, что способствовало улучшению психологического статуса больных. Во время наблюдения аритмические эпизоды и сопутствующее лечение Пропанормом оценивались по основным симптоматическим проявлениям аритмии. Вместе с тем нельзя исключить потенциальной возможности возникновения других типов нарушений ритма.

В целом можно констатировать, что использование данного подхода представляется эффективным и безопасным методом купирования редких эпизодов ФП после селекции пациентов по базовым клиническим признакам и результатам стационарной терапии.

Выводы

1. Использование стратегии «таблетка в кармане» является эффективным и безопасным методом купирования редких эпизодов ФП у пациентов при слабо выраженных структурных заболеваниях сердца либо их отсутствии.

2. Назначение препарата класса Iс Пропанорм для самостоятельного купирования пароксизмов ФП возможно лишь после стационарного этапа лечения.

3. Купирующий эффект Пропанорма на стационарном этапе составил 79 % и на амбулаторном — 88 % в выбранной группе пациентов и не сопровождался значимым числом побочных эффектов.

Статья впервые опубликована в «Российском кардиологическом журнале», 2005, № 4(54)