Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" Кардиология (241) 2008 (тематический номер)

Back to issue

Подходы к лечению больных с гипертензивными кризами на фоне хронической почечной недостаточности

Authors: А.Э. БАГРИЙ, А.И. ДЯДЫК, К.В. ЖУКОВ, О.А. ПРИКОЛОТА, Кафедра внутренних болезней и общей практики — семейной медицины Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького

Categories: Cardiology, Nephrology

Sections: Clinical researches

print version

Термином «гипертензивный криз» (ГК) принято характеризовать значительное, нередко внезапное повышение артериального давления (АД), которое может сопровождаться развитием тяжелых сосудистых осложнений с поражением жизненно важных органов и требует ургентной помощи. Развитие ГК характеризуется острым повышением степени сердечно-сосудистого риска с резким возрастанием частоты различных осложнений. Лечение ГК представляет один из противоречивых разделов кардиологии в целом и отечественной кардиологии в особенности. Одной из важных при этом является выделяемая M. Neutel (2006) проблема «упрощенности и гиперэкономичности» лечебных подходов. Она характеризуется тем, что в публикуемых сейчас руководствах (в т.ч. крупных) и обзорах, посвященных ГК, просто перечисляются варианты ГК и рекомендуемые для лечения каждого из них препараты, без указания на какую-либо стратегию индивидуального выбора конкретных лекарственных средств. Такой упрощенный подход способствует уменьшению интереса к проблеме ГК, и действительно, лечению ГК за последние годы в зарубежной литературе посвящено относительно немного работ. Это отчасти отражает и экономический аспект проблемы: препараты, применяемые в лечении ГК, представляют небольшой интерес для фармацевтической индустрии. Это в полной мере отражает и ситуацию с лечением ГК, развивающимся у больных с хронической болезнью почек (ХБП), в том числе при наличии хронической почечной недостаточности (ХПН). Так, в лечении ГК при ХПН, в соответствии с мнением Agabiti-Rosei (2006), могут использоваться петлевые диуретики (из которых в Украине до последнего времени применяли исключительно фуросемид) и блокаторы кальциевых каналов (отсутствующие в широкой лечебной практике нашей страны внутривенные формы верапамила и никардипина). Определенная роль при ГК на фоне ХПН отводится также нитратам. Относительно применения β-адреноблокаторов (β-АБ) мнения международных экспертов достаточно разноречивы. Применения таких β-АБ, как пропранолол и эсмолол, вследствие риска снижения почечного плазмотока и уменьшения клубочковой фильтрации у этих больных рекомендуют избегать; в то же время использование лабеталола признается у таких больных вполне оправданным и достаточно безопасным. Необходимо отметить, что данные о применении лабеталола при ГК на фоне ХПН представлены лишь в немногочисленных сообщениях. В течение последних нескольких лет на отечественном фармацевтическом рынке появились еще два препарата, которые потенциально могут занять важное место в купировании ГК у больных с ХБП, в том числе при ХПН. Это внутривенный торасемид (петлевой диуретик) и лабеталол (неселективный β-АБ с α1-адреноблокирующей активностью). Оба эти препарата, в соответствии с международными рекомендациями последних лет, могут быть использованы в лечении ГК при ХПН.

Целью настоящей работы явилось изучение непосредственных и отдаленных результатов применения торасемида и лабеталола у больных с ГК при ХПН.

Материал и методы

Под проспективным наблюдением находились 29 больных с ХБП и ХПН (14 мужчин и 15 женщин, средний возраст 46,9 ± 17,3 года), у которых имели место 32 эпизода ГК. Каждый эпизод ГК рассматривали как отдельный случай. Во всех случаях ХПН имела место до развития ГК. ХБП была представлена хроническим гломерулонефритом (ГН) у 16 больных, волчаночным ГН — у 6, диабетическим гломерулосклерозом — у 7. Среди больных с хроническим ГН его морфологические формы были установлены у 12 и включали мезангиальный пролиферативный ГН у 6, мезангиокапиллярный — у 4 и мембранозный — у 2; у 3 больных волчаночным ГН с установленной морфологической картиной почек имел место диффузный пролиферативный ГН. Наличие и степень выраженности ХПН устанавливали в соответствии с рекомендациями Украинской ассоциации нефрологов, 2005 (с определением стадии ХБП по уровню клубочковой фильтрации (КФ), подсчитывавшейся по формуле Cockroft — Gault). ГК развивался на фоне ХБП II стадии (уровни КФ 60–89 мл/мин/1,73 м2) в 9 случаях, на фоне ХБП III стадии (уровни КФ 30–59 мл/мин/1,73 м2) — в 13 случаях и на фоне ХБП IV стадии (уровни КФ 15–29 мл/мин/1,73 м2) — в 10 случаях.

Для диагностики ГК использовали критерии, предложенные отечественными и международными экспертами. Наличие ГК констатировали при значительном и быстром (со слов больного, в течение 1–2 суток) нарастании АД до следующих значений: диастолического АД до 120–140 мм рт.ст.; систолического АД — на 20–100 мм рт.ст., диастолического АД — на 10–50 мм рт.ст.; систолического и/или диастолического АД на 30 % в сравнении с исходными величинами. Для установления наличия ГК учитывали наряду с абсолютными/относительными цифрами АД также скорость повышения АД, наличие сопутствующих сосудистых нарушений и органных поражений. Сроки наблюдения составили от 6 до 43 месяцев, в среднем 22,1 ± 9,4 мес.

Наблюдение за больными в течение первых дней ГК осуществляли в условиях блока интенсивной терапии. Измерение АД проводили сфигмоманометром, в течение первых 6 часов от момента поступления больного — каждые 15 мин. В 15 случаях в первые сутки пребывания больного в клинике выполняли суточное мониторирование АД. Всем больным проводили стандартное эхокардиографическое и допплерографическое исследование (с оценкой размеров камер сердца, подсчетом массы миокарда левого желудочка и индекса массы, оценкой систолической функции левого желудочка и параметров диастолического наполнения по трансмитральному кровотоку). Кроме того, у всех больных определяли объемы циркулирующей крови, плазмы и эритроцитов методом разведения красителя (синий Эванс Т-1824).

При лечении использовали опубликованные за последние годы соответствующие рекомендации. Все наши больные не имели противопоказаний к назначению петлевых диуретиков, нитратов, β-АБ. У всех применяли внутривенное введение нитратов (нитроглицерина или изосорбида динитрата). В зависимости от особенностей других компонентов лечебной тактики были выделены две группы: группа 1 (17 случаев ГК) получала фуросемид внутривенно; группа 2 (15 случаев ГК) получала торасемид (Трифас, «Берлин-Хеми Менарини АГ») внутривенно и лабеталол внутривенно. Результаты лечения оценивались отдельно для каждой группы.

Подбор дозировок использовавшихся нами в лечении ГК лекарственных препаратов осуществлялся строго индивидуально, с учетом состояния функции почек. Нитраты применяли в виде внутривенной инфузии: нитроглицерин в начальной дозе 0,5–1,0 мкг/кг/мин, в последующем — 5–6 мкг/кг/мин; изосорбида динитрат в начальной дозе 2 мг/ч, в последующем — 4–5 мг/ч. Лабеталол применяли внутривенно, сначала в виде болюса 20 мг, в последующем либо вводили повторные болюсы 20–40 мг, либо выполняли инфузию со скоростью 2 мг/мин; максимальная суточная доза ни в одном из случаев не была более 140 мг. Фуросемид применяли внутривенно (исходно 40–80 мг, с увеличением последующей дозы при необходимости), в части случаев использовали внутривенное инфузионное введение (со скоростью 10–40 мг/ч в зависимости от состояния функции почек). Торасемид использовали для внутривенного введения (исходно — 10–20 мг, с увеличением последующей дозировки при необходимости) либо для внутривенного инфузионного введения (со скоростью 5–20 мг/ч).

Оценивали непосредственные и отдаленные результаты лечения. Положительным непосредственным результатом считали устойчивое и плавное снижение АД без его чрезмерного уменьшения (в течение первого часа лечения — на 10–15 %, в течение первых суток — на 20–30 % по сравнению с исходным значением) при отсутствии существенного дополнительного снижения функции почек, а также осложнений терапии. После купирования клинических проявлений ГК все больные получали индивидуально подобранную на основании соответствующих международных рекомендаций терапию (рено- и кардиопротекторную, включая контроль артериальной гипертензии, использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или антагонистов ангиотензина II (при возможности), коррекцию нарушений липидного профиля статинами, коррекцию анемии препаратами человеческого рекомбинантного эритропоэтина и др.).

При статистической обработке в зависимости от характера распределения данных использовали параметриче ские или непараметрические методы. Для выявления различий непосредственной эффективности разных лечебных подходов применяли мультивариантный логистический регрессионный анализ с пошаговым регрессионным подходом, подсчетом степеней риска (OR — odds ratio) и доверительных интервалов (CI — confidence intervals). Отдаленные результаты лечения оценивали путем построения графиков кумулятивных частот сердечно-сосудистых и почечных осложнений с помощью метода Kaplan — Meier; различия этих частот между группами определяли с помощью теста log-rank. Уровни р < 0,05 считали значимыми.

Результаты

Выделенные нами группы не имели существенных отличий по полу, возрасту, распределению по вариантам и стадиям ХБП, времени от начала ГК до поступления в клинику, уровням систолического и диастолического АД (САД и ДАД соответственно) и частоте сердечных сокращений (ЧСС) в начале лечения, изучавшимся эхокардиографическим параметрам, объемам крови (все р > 0,05).

В процессе купирования ГК между группами не было отмечено различий в темпах снижения как САД, так и ДАД. Так, для 1-й группы темп снижения САД и ДАД за первый час лечения составил в сравнении с исходными величинами 13,8 ± 6,2 и 9,4 ± 3,8 % соответственно, за первые сутки — 23,6 ± 9,9 и 23,2 ± 8,7 % соответственно; во 2-й группе эти величины составили за первый час лечения 14,3 ± 6,4 и 9,9 ± 4,1 % соответственно, а за первые сутки — 24,2 ± 9,6 и 23,3 ± 8,7 % соответственно (все р > 0,05 для сравнений между группами). Как и ожидалось, при использовании в качестве компонента лечебного режима лабеталола отмечено урежение ЧСС (на 11,7 ± 4,1 % во 2-й группе против 2,1 ± 3,2 % в 1-й группе, р < 0,05). Чрезмерно быстрое снижение АД в ходе лечения отмечено в 3 (17,6 %) случаях в 1-й группе и в 1 (6,7 %) случае во 2-й группе, различия недостоверны (р > 0,05). Положительный результат лечения отмечен в 12 (70,6 %) случаях в 1-й группе и в 13 (86,7%) — во 2-й группе (р > 0,05). Полученные результаты показывают достаточно высокую безопасность применения торасемида и лабеталола, сравнимую с безопасностью традиционной терапии, при их хорошей антигипертензивной эффективности у больных с ГК на фоне ХПН.

Для выявления факторов, влияющих на эффективность и безопасность анализировавшихся лечебных режимов, проведен мультивариантный логистический регрессионный анализ. Результаты лечения в группах существенно не различались у больных разного пола и возраста, с различными вариантами ХБП, с наличием и отсутствием дилатации левого желудочка, нарушений его систолической и диастолической функции, гиперволемии. В то же время выявлены различия результатов купирования ГК в зависимости от степени выраженности снижения функции почек, исходных уровней ЧСС и АД (рис. 1). Как видно из рис. 1, непосредственные результаты внутривенного введения торасемида и лабеталола оказывались статистически значимо лучшими в группах с уровнем КФ менее 30 мл/мин/1,73 м2 (р < 0,05), при исходной ЧСС 90 и более в минуту (р < 0,05). Отмечена тенденция к лучшему результату лечения в группе 2 по сравнению с группой 1 при уровнях САД ≥ 210 мм рт.ст. Однако и у больных с меньшей степенью выраженности снижения функции почек, а также при меньших исходных уровнях ЧСС и САД режим лечения во 2-й группе не был менее эффективным в сравнении с лечением в 1-й группе.

Отдаленный прогноз (на основании подсчета кумулятивной частоты таких осложнений, как документированная смерть от сердечно-сосудистых причин + рецидив ГК + удвоение уровней креатинина сыворотки крови + возникновение потребности в терапии, замещающей почки) оценен нами для больных, получавших в ходе дальнейшего лечения оптимальную индивидуально подобранную терапию (антигипертензивную, кардио- и ренопротекторную). Как видно из рис. 2, в течение 24 месяцев наблюдения частота анализировавшихся сердечно-сосудистых осложнений оказалась статистически значимо ниже в группе 2 (30,7 %) в сравнении с группой 1 (54,5 %), р < 0,01.

Обсуждение

В настоящем сообщении представлены данные проспективного наблюдения за группой из 29 больных с ХБП при сниженной функции почек, имевших 32 эпизода ГК. Во всех случаях купирования ГК применяли внутривенное введение нитратов; наряду с этим у части больных использовали внутривенный фуросемид, у других — относительно недавно появившиеся на фармацевтическом рынке Украины внутривенные торасемид и лабеталол. Данные о применении этих лекарственных средств в купировании ГК на фоне ХПН представлены в немногочисленных сообщениях, однако оба они, в соответствии с существующими рекомендациями, могут быть использованы в лечении больных с ГК при сниженной функции почек. В нашем исследовании показано, что внутривенные торасемид и лабеталол характеризуются достаточно высокой антигипертензивной эффективностью и хорошей переносимостью. Так, темп уменьшения АД и частота чрезмерно быстрого его снижения на фоне торасемида и лабеталола не отличались значимо от таковых в группе фуросемида. Эти результаты могут служить основанием для более широкого использования как торасемида, так и лабеталола в лечении ГК на фоне ХБП/ХПН.

В результате мультивариантного логистического регрессионного анализа получены данные, позволяющие говорить о критериях выбора определенного из изучавшихся лечебных режимов для лечения конкретного больного с ГК и ХПН. Отмечено, что лечебная тактика с использованием торасемида и лабеталола более предпочтительна в сравнении с применением фуросемида у больных с уровнем КФ менее 30 мл/мин/1,73 м2, при исходной отчетливой тахикардии, при особенно выраженном повышении АД. Более высокая эффективность и безопасность первого из этих режимов связана, очевидно, с благоприятными эффектами каждого из компонентов использованной комбинации внутривенных антигипертензивных препаратов. Для торасемида такими положительными эффектами, отличающими его от фуросемида, являются меньшее калийуретическое действие, более плавный и устойчивый эффект, сочетанное выведение почками и печенью. Лабеталол (неселективный β-АБ с α1-адреноблокирующей активностью, без внутренней симпатомиметической активности) характеризуется липофильностью, наличием умеренной вазодилатирующей способности, постепенным и стабильным снижением АД и урежением ЧСС. Важным для выбора лабеталола у больных с ХБП/ХПН представляется то, что основным путем его выведения является печень.

Нами отмечено, что внутривенное введение торасемида и лабеталола в ходе лечения ГК на фоне ХПН не оказывало неблагоприятного влияния на отдаленный прогноз. Напротив, частота сердечно-сосудистых и почечных осложнений в течение 24 месяцев наблюдения в группе, получавшей внутривенно торасемид и лабеталол, оказалась даже ниже, чем в группе, в которой использовалась терапия, включавшая фуросемид. С учетом исходной сопоставимости этих групп по клинико-инструментальным характеристикам, а также с учетом того, что в этот анализ включались больные, получавшие в процессе наблюдения сравнимую оптимальную терапию, эти данные позволяют говорить о целесообразности выбора торасемида и лабеталола для лечения ГК у больных со сниженной функцией почек.

Выводы

1. В лечении больных с ГК при наличии сниженной функции почек в качестве компонентов лечебной тактики могут быть использованы внутривенные торасемид и лабеталол (при отсутствии противопоказаний). Торасемид и лабеталол у таких больных характеризуются высокой антигипертензивной эффективностью, их безопасность сравнима с безопасностью традиционной терапии.

2. Непосредственный результат применения торасемида и лабеталола лучше в сравнении с фуросемидом в лечении ГК на фоне сниженной функции почек при наличии уровней КФ < 30 мл/мин/1,73 м2, при исходной ЧСС ≥ 90 в минуту, при уровнях САД ≥ 210 мм рт.ст. В то же время торасемид и лабеталол достаточно эффективны и безопасны в лечении ГК на фоне ХПН и при отсутствии этих характеристик.

3. Частота сердечно-сосудистых и почечных осложнений (документированная смерть от сердечно-сосудистых причин + рецидив ГК + удвоение уровней креатинина сыворотки крови + возникновение потребности в тера-пии, замещающей почки), оценивавшаяся на протяжении 24 месяцев, оказалась ниже в группе, в которой при купировании ГК использовались внутривенные торасемид и лабеталол, по сравнению с группой, получавшей фуросемид.

4. Внутривенно вводимые торасемид и лабеталол являются эффективными и достаточно безопасными препаратами в лечении ГК на фоне ХПН. Они особенно эффективны при более выраженном снижении функции по чек, при наличии существенной тахикардии и особенно высоких цифр АД.



Back to issue