Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" Кардиология (241) 2008 (тематический номер)

Back to issue

Применение селективного b1-адреноблокатора бисопролола фумарата у больных с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом

Authors: Е.И. МИТЧЕНКО, В.Ю. РОМАНОВ, ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» АМН Украины, г. Киев

Categories: Cardiology, Endocrinology

Sections: Clinical researches

print version

Лечение артериальной гипертензии (АГ) с использованием бета-адреноблокаторов (ББ) было предложено в конце 60-х годов. Однако широкое применение ББ на протяжении длительного времени было ограничено, что связано с их неблагоприятным влиянием на углеводный и липидный обмен. Многие селективные ББ утрачивают свою селективность в больших дозах, и их антагонизм проявляется и в отношении β2-адренорецепторов. Такие ББ способны удлинять гипогликемические состояния и маскировать симптомы гипогликемии. В ряде случаев они приводят к гипергликемии и даже к гипергликемической коме, блокируя β-адренорецепторы поджелудочной железы, и таким образом тормозят высвобождение инсулина. Негативно влияя на липидный обмен, неселективные ББ приводят к повышенной атерогенности. Использование неселективных ББ у больных с бронхообструктивными заболеваниями ограничено их неблагоприятным влиянием на параметры функции внешнего дыхания, ухудшением бронхиальной проходимости, что связано с блокадой β2-рецепторов бронхов. Способность неселективных ББ увеличивать периферическую сосудистую резистентность ограничивает их применение у больных с нарушениями периферического кровообращения (например, у пациентов с перемежающейся хромотой). Поэтому одним из основных условий при назначении представителя данного класса является кардиоселективность, которая значительно расширяет возможности использования ББ при наличии сопутствующих заболеваний и снижает риск появления ряда побочных эффектов.

Наиболее подходящим селективным ББ в данной ситуации может служить бисопролол , который значительно превосходит по своей β1-селективности бетаксолол, атенолол, метопролол (рис. 1).

Эффективность бисопролола в лечении АГ изучалась во многих клинических исследованиях. Исследование BISOMET продемонстрировало, что бисопролол значительно превосходит метопролол по влиянию на систолическое АД и ЧСС при физической нагрузке, что делает его более эффективным при лечении АГ, особенно у пациентов, ведущих активный образ жизни. Кроме того, сравнительные исследования показали, что бисопролол более эффективен, чем атенолол, у пожилых пациентов и курильщиков. Гипотензивный эффект бисопролола не уступал аналогичному действию дигидропиридиновых антагонистов кальция. В рандомизированном двойном слепом многоцентровом исследовании, длившемся 8 недель, было показано, что бисопролол, назначаемый в дозе 10–20 мг в сутки, обладает таким же антигипертензивным эффектом, как и нифедипин пролонгированного действия, назначаемый по 20–40 мг 2 раза в день. При этом переносимость бисопролола была существенно лучше, чем переносимость нифедипина. Была продемонстрирована способность бисопролола вызывать обратное развитие гипертрофии левого желудочка. В сравнительном рандомизированном исследовании, продолжавшемся 6 месяцев, бисопролол, назначаемый в дозе 10–20 мг в сутки, вызывал достоверное уменьшение индекса массы миокарда левого желудочка (на 11 %). Применение бисопролола у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), приводило к достоверному улучшению показателей АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), сердечного ритма и параметров ишемии, не оказывая существенного влияния на метаболические процессы, кроме снижения уровня триглицеридов (ТГ). При сердечной недостаточности препарат снижает летальность от всех причин и частоту госпитализаций вне зависимости от пола и возраста. Проведенный метаанализ результатов двух исследований (CIBIS, CIBIS-II), по данным которого суммарно были проанализированы данные 3288 пациентов с СН III–IV ФК по NYHA, продемонстрировал, что у пациентов, принимающих бисопролол, отмечалось снижение общей смертности на 29 %, сердечно-сосудистой смертности на 28 %, частоты госпитализаций на 15 %.

Долгое время считалось, что сахарный диабет является относительным противопоказанием к назначению ББ. Причиной этого называли способность ББ уменьшать чувствительность больных к гипогликемии. Уменьшение же чувствительности к гипогликемии в большей степени касается больных с инсулинозависимым сахарным диабетом, причем лишь небольшой их части. Кроме того, при использовании селективных ББ этот эффект выражен в меньшей степени, чем при использовании неселективных ББ. Исследования у больных с сахарным диабетом, проведенные с бисопрололом, показали, что благодаря высокой селективности препарат не оказывает существенного влияния на углеводный и липидный обмен и может применяться у больных с сахарным диабетом.

Результаты клинического исследования по изучению влияния бисопролола на периферический кровоток показали, что применение максимальных доз бисопролола не оказывало влияния на диаметр брахиоцефальных и каротидных артерий и параметры периферического кровотока. Показатели функции почек также не претерпевали изменений в результате применения бисопролола. При достаточно выраженном гипотензивном эффекте и метаболически нейтральном действии на показатели углеводного обмена и уровня холестерина (ХС) произошло достоверное снижение уровня триглицеридов.

В отделе дислипидемий было проведено исследование, целью которого стало изучение антигипертензивной эффективности бисопролола фумарата под торговым названием Бипролол у больных с ГБ и метаболическим синдромом в сопоставлении с показателями липидного и углеводного обмена.

Материалы и методы

В исследование были включены 45 пациентов (30 женщин и 15 мужчин) с гипертонической болезнью (ГБ) II ст. и метаболическим синдромом (МС), который верифицировался согласно критериям IDF (2005 г.). В 1-ю группу вошли 22 пациента (средний возраст 54,2  ± 2,7 года) с сопутствующим СД II типа. У всех больных в данной группе выявляли инсулинорезистентность (ИР), которую определяли с помощью НОМА-индекса. Данный показатель рассчитывался по формуле: уровень инсулина натощак (МЕ/мл) ´ глюкоза крови натощак (ммоль/л)/22,5. При НОМА-индексе выше 2,77 усл.ед. диагностировали ИР. Во 2-ю группу вошли 23 больных (средний возраст 51,5 ± 3,1 года), у которых не были выявлены нарушения углеводного обмена и признаки ИР. Все исследуемые были сопоставимы по степени ожирения (индекс массы тела (ИМТ) в 1-й группе составил 32,6 ± 2,7, а во 2-й — 31,1 ± 2,1 кг/м 2 ).

В течение 3 мес. пациентам 1-й и 2-й групп назначали бисопролола фумарат (Бипролол, ЗАО НПЦ «Борщаговский химико-фармацевти-ческий завод», Украина) в индивидуально подобранной дозе 5–10 мг/сут.

Пациентов с повышенной чувствительностью к бисопрололу, сердечной недостаточностью IIБ–III стадии, атриовентрикулярной блокадой II–III степени, выраженной синусовой брадикардией, бронхиальной астмой, хроническими обструктивными заболеваниями легких, инфекционными и онкологическими заболеваниями в исследование не включали.

Материалы и методы исследования включали: антропометрическое измерение, общеклиническое обследование, определение уровней глюкозы и инсулина крови натощак и в нагрузочном глюкозотолерантном тесте, определение липидного спектра крови, суточное мониторирование АД, ЭКГ, велоэргометрию для верификации ИБС, двухмерную эхокардиографию. Суточное мониторирование артериального давления (АД) проводили с помощью аппарата АВРМ-04 (Meditech, Венгрия) каждые 15 мин в дневное время (6:00–22:00) и каждые 30 мин в ночное время (22:00–6:00). Были проанализированы такие показатели АД, как среднее дневное и ночное САД и ДАД (САДд, ДАДд, САДн, ДАДн), среднее суточное САД (САДсс, ДАДсс), индексы вариабельности (ИВ) в дневное и ночное время для САД (ИВ САДд, ИВ САДн) и ДАД (ИВ ДАДд, ИВ ДАДн), суточные индексы (СИ САД и СИ ДАД).

Результаты и их обсуждение

В обеих группах пациентов через 3 месяца лечения было отмечено выраженное антигипертензивное действие бисопролола, которое оценивалось при повторном суточном мониторировании АД. Препарат одинаково эффективно снижал средние величины САД как в дневное, так и в ночное время, причем целевой уровень АД был достигнут и у больных 1-й группы с исходно более тяжелой патологией (рис. 2).

Так, у пациентов данной группы отмечается наиболее существенное снижение САДд (на 10,9 %) и САДсс (на 13,4 %) по сравнению с исходными данными. Антигипертензивный эффект бисопролола проявился снижением ДАД в течение суток в обеих группах, причем наибольшее снижение было достигнуто в группе с исходно более высокими показателями ДАД — на 11,2 % в дневное время и 7,2 % в ночное время суток (табл. 1).

Следует отметить, что для достижения выраженного снижения САД и ДАД у больных с ГБ и МС с СД II типа или НТГ потребовалась более высокая среднесуточная доза Бипролола, которая составила 9,3 ± 0,4 мг, по сравнению со 2-й группой, где доза препарата соответствовала 5,1 ± 0,3 мг в сутки (рис. 3).

Известно, что независимым фактором риска поражения органов-мишеней у больных с артериальной гипертензией является высокая вариабельность АД. К концу наблюдения в обеих группах отмечалось уменьшение индекса вариабельности АД. Особенно это проявилось по показателю ИВ САД в 1-й группе, где данный показатель уменьшился в дневное время с 23,9 ± 3,7 до 15,1 ± ± 2,9 и в ночное время с 21,6 ± 2,5 до 17,2 ± 2,9. Во 2-й группе с исходно нормативными величинами индекса вариабельности не было отмечено неблагоприятного влияния бисопролола на данный показатель, что соответствует одному из современных требований к антигипертензивным препаратам.

Недостаточное снижение ночного АД, как известно, тесно коррелирует с выраженностью органных поражений, а относительный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у боль ных non-dipper составлял 6,2 по сравнению с пациентами с нормальным профилем, у которых данный показатель составлял 3,7. К концу наблюдения было отмечено положительное влияние Бипролола на степень снижения ночного САД и ДАД у пациентов 1-й группы (САДн уменьшился с 133,4 ± 2,9 до 125,4 ± 3,3 мм рт.ст.; ДАДн — с 97,4 ± 1,2 до 90,4 ± 2,6 мм рт.ст.), у которых изначально отмечали недостаточное снижение АД в период сна (non-dipper). Данные изменения ассоциировались с повышением значений СИ САД с 
8,6 ± 1,4 до 10,7 ± 3,1 % и СИ ДАД с 6,1 ± 1,1 до 10,3 ± 1,3 % и уменьшением числа пациентов с неблагоприятным профилем АД non-dipper с 25 до 20 % в 1-й группе и с 28 до 11 % во 2-й группе; night peaker — с 10 до 0 % в 1-й группе. В то же время Бипролол практически не изменял нормальный суточный профиль АД (dipper) у больных 2-й группы (рис. 4).

Таким образом, бисопролол одинаково эффективно снижал уровни среднесуточного и среднедневного САД и ДАД в обеих группах и позитивно влиял на профиль суточного мониторирования АД, что проявилось нормализацией показателей СИ САД и СИ ДАД, а следовательно, увеличением числа пациентов с нормальным профилем суточного АД в 1-й группе.

Создание высокоселективных ББ, лишенных метаболически неблагоприятных побочных эффектов, открывает новые возможности их применения у пациентов с нарушением углеводного и липидного обмена. Это подтверждается результатами многочисленных исследований. В одном из них изучали влияние бисопролола на показатели углеводного обмена у пожилых пациентов, которые предрасположены к нарушению углеводного обмена. По результатам нагрузочного глюкозотолерантного теста бисопролол не оказывал существенного влияния на уровни глюкозы и инсулина. Сходные результаты были получены и у лиц молодого и среднего возраста (T. Haneda и соавт., 1998). Наши данные демонстрируют, что наличие СД у пациентов 1-й группы характеризовалось повышением уровня глюкозы и инсулина крови натощак (6,4 ± 1,1 ммоль/л и 22,3 ± 6,2 МЕ/мл соответственно). Дан-ные изменения ассоциировались с развитием ИР и увеличением НОМА-ин декса до 6,3 ± 1,2 усл.ед. Благодаря высокой селективности бисопролол не оказывал негативного влияния на углеводный обмен даже у пациентов, имевших в исходе СД, что подтверждают результаты, полученные в нашем исследовании. После 12 недель терапии Бипрололом достоверных различий в изменении уровней глюкозы и инсулина крови натощак в группах больных выявлено не было (табл. 2). У пациентов 1-й группы с СД не возникало необходимости повышать дозы пероральных сахароснижающих препаратов, а строгое соблюдение пациентами необходимых диетических рекомендаций даже привело к незначительной оптимизации указанных характеристик.

У пациентов 2-й группы при лечении в течение 3 мес. Бипрололом не нарушались показатели уровня глюкозы натощак (5,0 ± 0,3 ммоль/л) и не увеличивался риск развития гипогликемии. В отличие от неселективных ББ, способных увеличивать ИР, в нашем исследовании не было отмечено неблагоприятного влияния на тканевую чувствительность к инсулину, доказательством чего стало отсутствие динамики показателей НОМА-индекса по сравнению с исходными значениями (2,2 ± 0,8 усл ед.). Благодаря тому что соотношение β2- и β1-блокирующей активности составляет у бисопролола 1 : 75, препарат не оказывал негативного воздействия на углеводный обмен и не повышал ИР как при исходно повышенных, так и при нормальных показателях данного состояния, что позволяет рекомендовать бисопролол для лечения больных с ГБ в сочетании с СД II типа.

Одним из проявлений МС является дислипидемия, которая может усиливаться при назначении неселективных ББ. Однако эти изменения целиком отсутствовали в нашем исследовании при применении бисопролола (табл. 3).

Практически не было выявлено изменений уровней ТГ, ЛПВП, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в сыворотке крови при применении в течение 3 мес. Бипролола у пациентов обеих групп, что подтверждает метаболическую нейтральность бисопролола у пациентов с ГБ и МС. За время терапии не было отмечено каких-либо побочных явлений. Таким образом, селективный ББ бисопролол является эффективным и безопасным антигипертензивным препаратом для лечения больных с ГБ и МС, в том числе с СД II типа.

Выводы

1. Выявлена высокая антигипертензивная эффективность и метаболическая нейтральность Бипролола у пациентов с ГБ и МС, в том числе с СД II типа.

2. У пациентов обеих групп применение Бипролола в течение 12 недель снижало средние суточные, ночные и в большей степени дневные показатели САД и ДАД, нормализовало показатели суточного профиля АД, при этом не ухудшая исходно нормальные значения. У пациентов с ГБ, МС и СД II типа требовались более высокие дозы Бипролола для достижения целевых значений АД.

3. Терапия Бипрололом на протяжении 12 недель у пациентов с МС, в том числе с СД II типа, характеризовалась метаболической нейтральностью по отношению к показателям углеводного и липидного обмена.



Back to issue