Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 17, №2, 2021
Вернуться к номеру
Вплив малоопіоїдної анестезії на частоту виникнення післяопераційної нудоти та блювання при проведенні лапароскопічних оперативних втручань на нирках
Авторы: Овсієнко Т.В.(1, 2), Бондар М.В.(1), Лоскутов О.А.(1)
(1) — Національний університет охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна
(2) — ДУ «Інститут урології НАМН України», м. Київ, Україна
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Резюме
Актуальність. Проблема післяопераційної нудоти і блювання протягом тривалого часу привертає увагу фахівців різних галузей хірургії та анестезіології і на сьогодні не втратила своєї актуальності, будучи предметом активного обговорення у вітчизняній і зарубіжній літературі. Вона може стати самостійною причиною виникнення досить серйозних ускладнень післяопераційного періоду. Мета: навести результати власного дослідження використання мультимодальної малоопіоїдної анестезії як одного зі способів профілактики післяопераційної нудоти та блювання під час анестезіологічного забезпечення лапароскопічних оперативних втручань на нирках. Матеріали та методи. В дослідженні взяли участь 50 пацієнтів, яким були виконані лапараскопічні операції на нирках. Для порівняння частоти виникнення післяопераційної нудоти та блювання пацієнти були розподілені на три групи довільним методом. У групі 1 (контрольна) використовувалась мультимодальна загальна анестезія зі стандартними дозами опіоїдів, у групі 2 — мультимодальна малоопіоїдна загальна анестезія з лідокаїном, у групі 3 — мультимодальна малоопіоїдна анестезія з дексмедетомідином. Результати. Сумарна середня доза фентанілу, що була використана упродовж всього часу анестезії в контрольній групі, становила 373,3 ± 50,8 мкг (4,34 мкг/кг/год). Сумарна середня доза фентанілу, що була використана упродовж всього часу анестезії у групі 2, становила 217,39 ± 49,10 мкг (1,76 мкг/кг/год). Сумарна середня доза фентанілу, що була використана упродовж всього часу анестезії, у групі 3 становила 308,33 ± 51,49 мкг (2,44 мкг/кг/год). У групі 1 блювання в післяопераційному періоді виникло в 4 пацієнтів із 15 (26,7 % випадків), у групі 2 — в 4 пацієнтів із 23 прооперованих (17,4 % випадків), у групі 3 — в 1 пацієнта з 12 (8,3 % випадків). Висновки. В результаті порівняння частоти виникнення післяопераційної нудоти та блювання у хворих дослідних групп було встановлено, що зменшення дози періопераційного використання опіоїдів сприяє зменшенню частоти розвитку цього ускладнення, що підвищує безпеку анестезіологічного забезпечення, значно полегшує та пришвидшує реабілітацію хворих після лапароскопічного оперативного втручання на нирках.
Background. The problem of postoperative nausea and vomiting has attracted the attention of specialists in various fields of surgery and anesthesiology for a long time and has not lost its relevance today, being the subject of active discussion in domestic and foreign literature. It can become an independent cause of other quite serious postoperative complications. The article presents the results of our own study of the use of multimodal low-opioid general anesthesia as one of the methods for the prevention of postoperative nausea and vomiting during anesthetic provision of laparoscopic kidney surgery. Materials and methods. The study involved 50 patients who underwent laparoscopic kidney surgery. To compare the incidence of postoperative nausea and vomiting, patients were randomly divided into three groups. Group 1 (control group) used multimodal general anesthesia with standard doses of opioids; group 2 used multimodal low-opioid general anesthesia with lidocaine, and group 3 used multimodal low-opioid anesthesia with dexmedetomidine. Results. The total average dose of fentanyl used during the entire time of anesthesia in the control group was 373.3 ± 50.8 μg (4.34 μg/kg/h). The total average dose of fentanyl used during the entire time of anesthesia in group 2 was 217.39 ± ± 49.1 μg (1.76 μg/kg/h). The total average dose of fentanyl used during the entire time of anesthesia in group 3 was 308.33 ± ± 51.49 µg (2.44 µg/kg/h). In group 1, vomiting in the postoperative period occurred in 4 patients out of 15 (26.7 % of cases), in group 2 — in 4 patients out of 23 operated (17.4 % of cases), in group 3 — in 1 patient out of 12 (8.3 % of cases). Conclusions. As a result of comparing the incidence of postoperative nausea and vomiting in the patients of the studied groups, it was found that a decrease in the dose of perioperative use of opioids helps to reduce the incidence of this complication, increases the safety of anesthesia, significantly facilitates and accelerates the rehabilitation of patients after laparoscopic surgery on the kidneys.
Ключевые слова
післяопераційна нудота та блювання; мультимодальна малоопіоїдна анестезія; лапароскопічні оперативні втручання
postoperative nausea and vomiting; multimodal low-opioid anesthesia; laparoscopic surgery
Наукова робота проведена у рамках науково-дослідної роботи кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика «Розробка інноваційних технік анестезії та інтенсивної терапії», номер державної реєстрації 0119U101724.
Вступ
Проблема післяопераційної нудоти і блювання (ПОНБ) протягом тривалого часу привертає увагу фахівців різних галузей хірургії та анестезіології і на сьогодні не втратила своєї актуальності, будучи предметом активного обговорення у вітчизняній і зарубіжній літературі. Тому в даній статті наведені власний досвід профілактики синдрому ПОНБ і принципи його профілактики та лікування.
У приблизно 80 % прооперованих пацієнтів у ранньому післяопераційному періоді відзначаються симптоми нудоти і блювання [1]. За даними C.C. Apfel і співавт., ПОНБ є поширеними ускладненнями в пацієнтів після лапароскопічних хірургічних втручань [2]. Крім того, ПОНБ може стати самостійною причиною виникнення досить серйозних ускладнень післяопераційного періоду, таких як аспірація шлункового вмісту в дихальні шляхи, гемодинамічні розлади в пацієнтів зі скомпрометованою серцево-судинною системою, неспроможність хірургічних швів, кровотеча, дегідратація та порушення електролітного балансу, що в кінцевому результаті може призвести до подовження терміну їх госпіталізації та подорожчання лікування [3]. Тільки в США на усунення та лікування подібних ускладнень щорічно витрачається кілька сотень мільйонів доларів [1], що є важким матеріальним тягарем для системи охорони здоров’я в усьому світі.
Мета дослідження: оцінити ефективність використання мультимодальної малоопіоїдної загальної анестезії (ММЗА) як одного зі способів профілактики ПОНБ під час анестезіологічного забезпечення лапароскопічних (ЛПС) оперативних втручань на нирках.
Матеріали та методи
В дослідженні взяли участь 50 пацієнтів, яким були виконані ЛПС операції на нирках (ЛПС кістектомія — 16 пацієнтів, ЛПС резекція нирки — 17, ЛПС пластика мисково-сечовідного сегмента — 17).
Для порівняння частоти виникнення ПОНБ пацієнти були розподілені на три групи довільним методом. У групі 1 (контрольна) використовувалась мультимодальна загальна анестезія (МЗА) зі стандартними дозами опіоїдів, у групі 2 — ММЗА з лідокаїном, у групі 3 — ММЗА з дексмедетомідином.
Група 1 (контрольна) включала 15 пацієнтів (7 жінок, 8 чоловіків) віком 55 ± 14 років, середня маса тіла яких становила 77,93 ± 17,61 кг. Різновиди операцій: ЛПС кістектомія — 9 пацієнтів, ЛПС резекція нирки — 4, ЛПС пластика мисково-сечовідного сегмента — 2. Середня тривалість оперативного втручання становила 85,66 ± 45,48 хв, середня тривалість анестезії — 118,00 ± 43,35 хв.
Група 2 включала 23 пацієнти (8 жінок, 15 чоловіків), середній вік яких становив 56 ± 13 років, середня маса тіла — 79,43 ± 14,36 кг. Різновиди операцій: ЛПС кістектомія — 5 пацієнтів, ЛПС резекція нирки — 9, ЛПС пластика мисково-сечовідного сегмента — 9. Середня тривалість оперативного втручання становила 118,69 ± 46,29 хв, середня тривалість анестезії — 150,21 ± 47,13 хв.
Група 3 включала 12 пацієнтів (6 жінок, 6 чоловіків), середній вік яких становив 44 ± 15 років, середня маса тіла — 74,83 ± 18,96 кг. Різновиди операцій: ЛПС кістектомія — 2 пацієнти, ЛПС резекція нирки — 4, ЛПС пластика мисково-сечовідного сегмента — 6. Середня тривалість оперативного втручання становила 127,08 ± 57,62 хв, середня тривалість анестезії — 157,50 ± 60,62 хв.
Таким чином, досліджувані групи були порівнянними за статтю, віком, різновидом оперативного втручання, тривалістю операцій і тривалістю загальної анестезії.
Методика МЗА включала використання для премедикації парацетамолу у дозі 1000 мг в/в. Індукція: в/в пропофол 2 мг/кг, фентаніл 1,5–2 мкг/кг, атракуріум 0,6 мг/кг з подальшою інтубацією трахеї і штучною вентіляцію легень (ШВЛ). Підтримка анестезії: сево-флуран 1,5–2 МАК, фентаніл 0,05 мг в/в (у середньому кожні 30 хв з огляду на артеріальний тиск і пульс), при необхідності посилення нервово-м’язового блоку — атракуріум 0,1 мг/кг. Сумарна середня доза фентанілу, що була використана упродовж усього часу анестезії, становила 373,3 ± 50,8 мкг (4,34 мкг/кг/год). За 30 хв до закінчення операції хворим в/м вводився нефопам у дозі 20 мг. Після закінчення операції хворі отримували в/м ін’єкцію декскетопрофену в дозі 50 мг для післяопераційного знеболювання.
Методика ММЗА з лідокаїном включала використання для премедикації парацетамолу в дозі 1000 мг в/в. Індукція: в/в пропофол 2 мг/кг, фентаніл 1,5–2 мкг/кг, атракуріум 0,6 мг/кг та лідокаїн 1 мг/кг з подальшою інтубацією трахеї та ШВЛ. Підтримка анестезії: севофлуран (1,5–2 МАК) та лідокаїн шляхом безперервної в/в інфузії останнього зі швидкістю 1,5 мг/кг/год. При необхідності посилення нервово-м’язового блоку — атракуріум 0,1 мг/кг в/в. Перед початком розрізу вводився кетамін 0,5 мг/кг. Середня доза фентанілу, що була використана упродовж усього часу анестезії, становила 217,39 ± 49,10 мкг (1,76 мкг/кг/год). За 30 хв до закінчення операції в/м вводився нефопам у дозі 20 мг. Після закінчення операції хворі отримували в/м ін’єкцію декскетопрофену в дозі 50 мг для післяопераційного знеболювання.
Методика ММЗА з дексмедетомідином включала використання для премедикації декскетопрофену в дозі 50 мг в/м, дексаметазону 4 мг в/в, інфузію дексмедетомідину 0,7 мкг/кг/год. Індукція: в/в пропофол 2 мг/кг, фентаніл 1,5–2 мкг/кг, атракуріум 0,6 мг/кг з подальшою інтубацією трахеї та ШВЛ. Підтримка анестезії: севофлуран (1,5–2 МАК), фентаніл 0,05–0,1 мг (враховуючи артеріальний тиск і пульс). При необхідності посилення нервово-м’язового блоку — атракуріум 0,1 мг/кг. Сумарна середня доза фентанілу, що була використана упродовж усього часу анестезії, становила 308,33 ± 51,49 мкг (2,44 мкг/кг/год). За 30 хв до закінчення операції хворим в/м вводився нефопам у дозі 20 мг. Після закінчення операції хворі отримували в/в парацетамол 1000 мг.
Для контролю глибини анестезії у хворих досліджуваних груп використовувався BIS-моніторинг, показники якого підтримувались у межах 44,0 ± 6,4 %.
Штучна вентиляція легень здійснювалась повітряно-кисневою сумішшю у режимі нормовентиляції (потік 1 л/хв): FiO2 = 50 %, PetСО2 = 35–45 мм рт.ст. Рівень периферичної сатурації (SpO2) у хворих досліджуваних груп становив 98–100 %.
Дослідження виконані з дотриманням основних положень «Правил етичних принципів проведення наукових медичних досліджень за участю людини», затверджених Гельсінською декларацією (1964–2013 рр.), ICH GCP (1996 р.), Директиви ЄЕС № 609 (від 24.11.1986 р.), наказів МОЗ України № 690 від 23.09.2009 р., № 944 від 14.12.2009 р., № 616 від 03.08.2012 р. Всі учасники були інформовані щодо цілей, організації, методів дослідження та підписали інформовану згоду щодо участі в ньому, і були вжиті всі заходи для забезпечення анонімності пацієнтів.
Результати
Група 1 (контрольна). Під час індукції в наркоз спостерігалось зниження частоти серцевих скорочень (ЧСС) на 30,0 ± 4,2 % щодо вихідних значень. На етапі інтубації трахеї відзначалось збільшення ЧСС щодо попередніх значень на 26,0 ± 5,5 %. Показники середнього артеріального тиску (АТсер) на етапі індукції зменшувались на 28,6 ± 3,7 % порівняно з вихідними даними.
Під час підтримки анестезії показники ЧСС дорівнювали 68,0 ± 5,7 уд/хв. Показники АТсер були на 16,0 ± 5,7 % вищими щодо значень, зареєстрованих на попередньому етапі. Під час анестезії показники BIS- моніторингу підтримувались в межах 44,0 ± 6,4 %.
Після закінчення анестезії позитивний вербальний контакт з пацієнтом був зафіксований в середньому через 20,0 ± 5,5 хв. Всі хворі були екстубовані в умовах операційної в середньому через 23,0 ± 4,2 хв після закінчення операції та завершення інгаляції севофлурану.
Група 2. Під час індукції в наркоз спостерігалось зниження частоти серцевих скорочень на 25,0 ± ± 3,7 % щодо вихідних значень. На етапі інтубації трахеї відзначалось збільшення ЧСС щодо попередніх значень на 20,0 ± 3,4 %. Показники АТсер на етапі індукції зменшувались на 32,8 ± 3,1 % порівняно з вихідними даними.
Під час підтримки анестезії, після в/в введення субнаркотичних доз кетаміну та зазначених доз лідокаїну, ЧСС дорівнювала 62,0 ± 9,7 уд/хв. Показники АТсер були на 13,0 ± 5,4 % вищими від значень, зареєстрованих на попередньому етапі.
При ЛПС резекціях нирки з пухлиною на етапі вилучення пухлини реєструвалось збільшення АТсер на 12,0 ± 1,7 % та ЧСС на 15,0 ± 1,5 % щодо попередніх значень; у зв’язку з цим за показаннями додатково вводився фентаніл у дозі 50–100 мкг.
Під час анестезії показники BIS-моніторингу підтримувались у межах 44,0 ± 6,4 %.
Після закінчення анестезії позитивний вербальний контакт був зафіксований в середньому через 13,0 ± ± 2,5 хв. Всі хворі були екстубовані в умовах операційної в середньому через 18,0 ± 3,1 хв після завершення операції, жоден пацієнт не повідомляв про інтраопераційні події та побічні ефекти, що могли бути зумовлені введенням лідокаїну (аритмії, шум у вухах, металевий присмак у роті, зорові порушення).
Група 3. Під час інфузії дексмедетомідину хворі відзначали зменшення передопераційного страху, настання байдужості та сонливість. Спостерігалась нормалізація АТсер та зниження ЧСС на 20,0 ± 8,2 %. Під час індукції в наркоз спостерігалось зниження ЧСС на 18,0 ± 5,6 % щодо вихідних значень. На етапі інтубації трахеї відзначалось збільшення ЧСС щодо попередніх значень на 20,0 ± 4,5 %. Показники середнього артеріального тиску на етапі індукції зменшувались на 26,6 ± 6,3 % порівняно з вихідними даними.
Під час підтримки анестезії ЧСС дорівнювала 53,0 ± 8,7 уд/хв. У 83,3 % хворих спостерігалось зниження ЧСС до 42,0 ± 5,4 уд/хв, що потребувало введення атропіну. Показники АТсер були на 25,0 ± 5,3 % вищими від значень, зареєстрованих на попередньому етапі. Під час анестезії показники BIS-моніторингу підтримувались у межах 44,0 ± 6,4 %.
Після закінчення анестезії позитивний вербальний контакт з пацієнтом був зафіксований в середньому через 18,0 ± 7,5 хв. Всі хворі були екстубовані в умовах операційної в середньому через 21,0 ± 6,5 хв після закінчення операції та завершення інгаляції севофлурану.
Зазначені вище показники гемодинаміки та BIS свідчили про адекватність анестезіологічного забезпечення та достатній рівень анестезії.
Для післяопераційного знеболювання в групах використовували в/м введення декскетопрофену 50 мг за вимогою пацієнта, не більше 4 разів на добу. Через 4 години від першого введення повторно в/в вводився парацетамол 1000 мг. В групі 1 в п/о періоді відзначалась необхідність додаткового знеболювання хворих наркотичними анальгетиками (рівень болю за ВАШ перевищував 4 бали). В групі 2 та групі 3 жоден хворий не потребував знеболювання опіоїдами. Наступної доби після операції всі хворі були активізовані (сідали в ліжку, ходили).
В групі 1 блювання в післяопераційному періоді виникло у 4 пацієнтів із 15, в групі 2 — у 4 із 23 прооперованих, у групі 3 — в 1 із 12. Стандартизований показник післяопераційної нудоти та блювання в контрольній групі становив 26,6 %, у групі 2 — 17,3 %, у групі 3 — 8,3 %.
Обговорення
Сумарна середня доза фентанілу, що була використана впродовж усього часу анестезії, в контрольній групі становила 373,3 ± 50,8 мкг (4,34 мкг/кг/год). Сумарна середня доза фентанілу, що була використана впродовж усього часу анестезії, у групі 2 становила 217,39 ± 49,10 мкг (1,76 мкг/кг/год). Сумарна середня доза фентанілу, що була використана впродовж усього часу анестезії, у групі 3 становила 308,33 ± 51,49 мкг (2,44 мкг/кг/год).
Після порівняння частоти виникнення ПОНБ у хворих дослідних груп було встановлено, що зменшення дози періопераційного використання опіоїдів сприяє зменшенню частоти розвитку ПОНБ, що підвищує безпеку анестезіологічного забезпечення.
ПОНБ включає три основні симптоми, що можуть виникати після операції окремо або в поєднанні:
— нудоту — суб’єктивне відчуття блювання за відсутності виснажливих м’язових рухів; у тяжких випадках супроводжується підвищеною секрецією слини, вазомоторними порушеннями та підвищеним потовиділенням;
— блювання — примусове вигнання через рот вмісту шлунка. Блювання виникає в результаті скоординованої діяльності м’язів черевного пресу, міжреберних м’язів, гортані і глотки, включаючи ретроградне сильне скорочення кишечника, розслаблення дна шлунка, закриття голосової щілини та підняття м’якого піднебіння;
— непродуктивну спробу блювання.
Блювання і непродуктивна спроба блювання в сукупності називаються блювальними епізодами [4]. ПОНБ може мати місце в одному або декількох епізодах, що можуть тривати протягом хвилин, годин або навіть днів. Вона класифікується як рання, що настає через 2–6 год після операції, або пізня, що настає через 24 або 48 год після операції [5].
Препарати, що використовуються для профілактики ПОНБ
В формуванні ПОНБ беруть участь як мінімум чотири основні рецепторні системи (їх активація). Холінергічні рецептори виявлені в блювальному центрі та вестибулярних ядрах. Аrea postrema багата дофамінергічними (D2), опіоїдними і серотонінергічними (5-HT-3) рецепторами. Nucleus tractus solitarius багатий енкефаліновими та гістаміновими (H1), мускариновими холінергічними рецепторами та рецепторами нейрокініну (NK-1). Останні також знаходяться в дорсальному руховому ядрі блукаючого нерва. На сьогодні доступні антиеметичні препарати можуть діяти на холінергічні (мускаринові), дофамінергічні, гістамінергічні або серотонінергічні рецептори (їх пригнічення). Антагоністи NK-1 також досліджуються [6].
На сучасному етапі світовим стандартом у профілактиці та лікуванні ПОНБ є препарати групи антагоністів серотоніну, механізм дії яких заснований на прямій блокаді периферичних і центральних 5-HT-3-рецепторів.
Ондансетрон є селективним антагоністом 5-НТ-3-рецепторів, що чинить протиблювотну дію шляхом антагонізму блювальних сигналів в аферентних шляхах зі шлунка або тонкого кишечника і nucleus tractus solitarius. Було показано, що ондансетрон як серотоніновий антагоніст забезпечує ефективне лікування і профілактику ПОНБ і пов’язаний з низькою частотою побічних ефектів. Побічні ефекти, загальні для антагоністів серотоніну, включають головний біль, запаморочення і запор. Згідно з наявними даними, призначення антагоністів серотоніну з метою профілактики призводить до зниження частоти ПОНБ до 20–35 % у пацієнтів високого ризику [7].
Метоклопрамід діє як на центральні дофамінові, так і на серотонінові рецептори та має як прокінетичний, так і протиблювотний ефект. Метоклопрамід підвищує моторику шлунково-кишкового тракту, зменшує час випорожнення шлунка і об’єм шлункового вмісту, підвищує тонус стравохідного сфінктера і зазвичай добре переноситься дорослими. Екстрапірамідні ефекти та дистонія найчастіше спостерігаються в педіатричних пацієнтів.
Дексаметазон є ефективним протиблювотним препаратом, хоча механізм його дії залишається невизначеним. Найбільш імовірними механізмами є пригнічення простагландину на периферії, полегшення серотонінергічного антагонізму і центральне вивільнення ендорфіну. Тривалість його дії й економічна ефективність роблять дексаметазон привабливим вибором в управлінні ПОНБ. Дексаметазон вперше був оголошений ефективним протиблювотним препаратом у пацієнтів, які проходять хіміотерапію з приводу раку, в 1981 році. X.X. Wang і співавт. підтвердили, що дексаметазон найбільш ефективний, коли його вводять під час індукції в анестезію, а не під час виходу з анестезії [7]. Тому в групі 3 ми використовували даний препарат на початку анестезії.
Метааналіз, в якому порівнюється ефективність дексаметазону з ондансетроном в профілактиці ПОНБ після лапароскопічної операції, дозволив припустити, що не було значних відмінностей між дексаметазоном і ондансетроном щодо частоти виникнення ПОНБ і використання післяопераційних протиблювотних засобів протягом перших 24 годин після лапароскопічної операції. Ондансетрон був більш ефективний у зниженні ПОНБ в ранній післяопераційній стадії (0–6 год), тоді як дексаметазон був більш ефективний у зниженні ПОНБ у пізній післяопераційній стадії (6–24 год) [8].
Дексмедетомідин є високоселективним агоністом α2-адренорецепторів із седативними, анальгетичними, симпатолітичними й анксіолітичними властивостями. Він все частіше використовується як ад’ювант під час анестезії завдяки таким перевагам, як зменшення періопераційного виділення катехоламінів, підтримання гемодинамічної стабільності, зниження інтраопераційних вимог до анестетиків і опіоїдів та поліпшення якості одужання [9]. Метааналізи показали, що інтраопераційно дексмедетомідин значно знижує післяопераційні больові відчуття і споживання опіоїдів. В свою чергу, зниження застосування опіоїдів може призвести до зниження побічних ефектів, пов’язаних з ними, включаючи ПОНБ [10]. Механізм, за допомогою якого дексмедетомідин знижує частоту виникнення ПОНБ, зменшує інтраопераційне споживання анестетиків і опіоїдів, що, у свою чергу, знижує ризик виникнення ПОНБ; це знижує симпатичний тонус, що, у свою чергу, знижує частоту виникнення ПОНБ. Оскільки ПОНБ може бути викликана високими концентраціями катехоламінів, вона здатна чинити пряму протиблювотну дію за рахунок активації α2-адренорецепторів.
Також в одному з досліджень, що включало 202 439 пацієнтів, було зазначено, що передопераційне введення інгібіторів протонної помпи (лансопразол, пантопразол та ілапразол) знижувало частоту ПОНБ у пацієнтів без гастроезофагеальної рефлюксної хвороби [11].
Механізми виникнення ПОНБ, індукованої опіоїдами
Опіоїди, як вважають, викликають ПОНБ через центральні і периферичні механізми. Вивчені механізми включають три з чотирьох висхідних шляхів, що сходяться в центрі блювання: 1) опіоїдна стимуляція вестибулярного апарату (центральний); 2) опіоїдна стимуляція хеморецепторів тригерної зони (центральний); 3) опіоїдне гальмування моторики кишечника (периферичний) [12].
Опіоїдна стимуляція вестибулярного апарату
Вестибулярний апарат — це частина внутрішнього вуха, що виконує три основні функції: а) відіграє ключову роль у суб’єктивному відчутті рухів і просторовій орієнтації голови; б) регулює м’язову активність і положення тіла для підтримки постави; в) стабілізує на місці точку фіксації очей при рухах голови, забезпечуючи стабільне зображення на сітківці [13].
Опіоїди можуть безпосередньо стимулювати вестибулярний апарат, хоча механізм їх дії досі невідомий. Було висловлено припущення, що морфін і синтетичні опіоїди підвищують вестибулярну чутливість завдяки активації µ-опіоїдних рецепторів, розташованих у вестибулярному епітелії [14]. Підтипи опіоїдних рецепторів дельта і каппа були ідентифіковані у внутрішньому вусі щура [15]. Вестибулярний апарат забезпечує прямий зв’язок з блювальним центром за допомогою гістамінергічних і холінергічних шляхів [16].
Опіоїдна стимуляція тригерної зони хеморецепторів
Проникність гематоенцефалічного бар’єра зумовлює вплив ліків, метаболітів і токсинів на рецептори тригерної зони хеморецепторів (ТЗХР). Механізм виникнення ПОНБ під дією ендогенних опіоїдних пептидів включає стимуляцію µ- і дельта-опіоїдних рецепторівв ТЗХР блювального центру. Блювання, викликане стимуляцією ТЗХР, зменшується при повторному введенні опіоїдів. Розвиток толерантності до ПОНБ, можливо, залежить від типу опіоїду і може бути пояснений фармакокінетичними або фармакодинамічними характеристиками опіоїду [17].
Опіоїдне пригнічення моторики кишечника
Розтягнення кишечника, збільшення часу пасажу вмісту шлунково-кишкового тракту і запор можуть стимулювати механорецептори. Стимуляція вісцеральних механорецепторів і хеморецепторів найчастіше викликає нудоту і блювання в пацієнтів, які отримують опіоїдні препарати. Серотонінергічні шляхи також беруть участь у передачі блювального імпульсу з шлунково-кишкового тракту. При хронічному вживанні опіоїдів активація µ-опіоїдних рецепторів у слизових і підслизових сплетеннях може призвести до неузгодженої діяльності кишечника, що приведе до його опіоїд-індукованої дисфункції [18]. Екзогенні опіоїди зменшують секрецію шлунково-кишкового тракту і розслаблюють поздовжні м’язи товстої кишки, тим самим зменшуючи перистальтику, тоді як скорочення кругових м’язів збільшуються. Відсутність просування дозволяє кишковому вмісту висохнути і затвердіти, в той час як підвищена активність кругових м’язів збільшує тонус кишечника, що призводить до порушення моторики шлунково-кишкового тракту і спазмів [19]. Пригнічення моторики кишечника за рахунок опіоїдів призводить до розтягнення кишечника, збільшення часу випорожнення шлунково-кишкового тракту, в результаті виникає стимуляція вісцеральних механорецепторів і хеморецепторів.
В багатьох дослідженнях йдеться про те, що опіоїди є ключовим фактором ризику розвитку ПОНБ і що один із найпростіших методів обмеження споживання опіоїдів в післяопераційному періоді — це призначення ацетамінофену, нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) з метою поліпшити післяопераційну аналгезію і знизити споживання системних опіоїдів та їх дозозалежні побічні ефекти [20]. Оскільки внутрішньовенне введення ацетамінофену зменшує післяопераційний біль і потребу в опіоїдах, можна очікувати, що внутрішньовенне введення ацетамінофену буде супроводжуватись більш низькою частотою побічних ефектів порівняно зі застосуванням опіоїдів, включаючи ПОНБ [21, 22].
Проте, навіть якщо взагалі неможливо обійтись без опіоїдів, вважається, що зменшення дози опіоїдів буде супроводжуватись меншою кількістю побічних ефектів, пов’язаних з їх використанням.
Наприклад, систематичні огляди і метааналізи використання НПЗП і прегабаліну в складі мультимодальної аналгезії продемонстрували зниження ПОНБ приблизно на 30 %, що можна порівняти з ефективністю звичайних протиблювотних засобів [23, 24].
Останнім часом в міжнародних посібниках із запобігання ПОНБ рекомендований мультимодальний підхід, що може ефективно запобігти появі ПОНБ. Препарати з різними механізмами дії, що діють на різні рецептори, можуть оптимізувати та посилювати профілактичний ефект ПОНБ [25–27].
Крім того, згідно з рекомендаціями ERAS, використання мультимодальної малоопіоїдної анестезії у пацієнтів зменшує післяопераційну нудоту і блювання та забезпечує більш швидке відновлення [28].
Отже, мультимодальний підхід до післяопераційного знеболювання може знизити частоту виникнення ПОНБ за рахунок зменшення дози опіоїдів. А використання комбінованої терапії є безпечним і ефективним варіантом для лікування гострого болю з метою зниження споживання опіоїдів і, отже, обмеження їх побічної дії [3].
Висновки
1. В результаті проведення даного дослідження і порівняння частоти виникнення ПОНБ у хворих дослідних групп було встановлено, що зменшення дози періопераційного використання опіоїдів сприяє зменшенню частоти розвитку ПОНБ, що підвищує безпеку анестезіологічного забезпечення, значно полегшує та пришвидшує реабілітацію хворих після ЛПС оперативних втручань на нирках.
2. Основними препаратами, що використовуються для профілактики ПОНБ, є ондансетрон, метоклопрамід, дексаметазон, дексмедетомідин, передопераційне введення інгібіторів протонної помпи.
3. Мультимодальна малоопіоїдна загальна анестезія має переваги над мультимодальною загальною анестезією з використанням стандартних доз опіоїдів в плані сприяння зменшенню частоти розвитку післяопераційної нудоти та блювання у хворих з урологічною патологією, оперованих з використанням лапароскопічної методики.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів і власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
Отримано/Received 11.01.2021
Рецензовано/Revised 23.01.2021
Прийнято до друку/Accepted 30.01.2021
Список литературы
1. Hill R.P., Lubarsky D.A., Phillips-Bute B. et al. Cost-effectiveness of prophylactic antiemetic therapy with ondansetron, droperidol, or placebo. Anesthesiology. 2000. 92. 958-967.
2. Apfel C.C., Heidrich F.M., Jukar-Rao S., Jalota L., Hornuss C., Whelan R.P., Zhang K., Cakmakkaya O.S. Evidence-based analysis of risk factors for postoperative nausea and vomiting. Br. J. Anaesth. 2012. 109. 742-53.
3. Gan T.J. Risk factors for postoperative nausea and vomi-ting. Anesth. Analg. 2006. 102. 1884-1898. doi: 10.1213/01.ANE.0000219597.16143.4D.
4. Hornby P.J. Central neurocircuitry associated with emesis. Am. J. Med. 2001. 111 Suppl. 8A. 106S-12.
5. Scuderi P.E., Conlay L.A. Postoperative nausea and vomiting and outcome. Int. Anesthesiol. Clin. 2003. 41. 165-74.
6. Chatterjee S., Rudra A., Sengupta S. Current concepts in the management of postoperative nausea and vomiting. Anesthesiol. Res. Pract. 2011. 2011. 748031.
7. Wang X.X., Zhou Q., Pan D.B. et al. Dexamethasone versus ondansetron in the prevention of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing laparoscopic surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Anesthesiol. 2015. 15. 118. Published 2015 Aug 15. doi: 10.1186/s12871-015-0100-2.
8. D’souza N., Swami M., Bhagwat S. Comparative study of dexamethasone and ondansetron for prophylaxis of postoperative nausea and vomiting in laparoscopic gynecologic surgery. Int. J. Gynaecol Obstet. 2011. 113. 124-7.
9. Watcha M.F., White P.F. Postoperative nausea and vomiting. Its etiology, treatment, and prevention. Anesthesiology. 1992. 77. 162-184.
10. Geng Zhi-Yu, Liu Ya-Fei, Wang Shan-Shan, Wang Dong-Xin. Intra-operative dexmedetomidine reduces early postoperative nausea but not vomiting in adult patients after gynaecological laparoscopic surgery. European Journal of Anaesthesiology. October 2016. Vol. 33. Issue 10. Р. 761-766. doi: 10.1097/EJA.0000000000000491.
11. Kwon Y.S., Choi J.W., Lee H.S., Kim J.H., Kim Y., Lee J.J. Effect of a Preoperative Proton Pump Inhibitor and Gastroesophageal Reflux Disease on Postoperative Nausea and Vomiting. J. Clin. Med. 2020. 9(3). 825. Published 2020 Mar 18. doi: 10.3390/jcm9030825.
12. Porreca F., Ossipov M.H. Nausea and vomiting side effects with opioid analgesics during treatment of chronic pain: mechanisms, implications, and management options. Pain Med. 2009. 10. 654-62.
13. Guyton A.C., Hall J.E. Textbook of Medical Physiology. 11th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier, 2006. 823-24.
14. Popper P., Cristobal R., Wackym P.A. Expression and distribution of mu opioid receptors in the inner ear of the rat. Neuroscience. 2004. 129. 225-33.
15. Jongkamonwiwat N., Phansuwan-Pujito P., Sarapoke P. et al. The presence of opioid receptors in rat inner ear. Hear Res. 2003. 181. 85-93.
16. Herndon C.M., Jackson K.C. 2nd, Hallin P.A. Management of opioidinduced gastrointestinal effects in patients receiving palliative care. Pharmacotherapy. 2002. 22. 240-50.
17. Breitfeld C., Peters J., Vockel T. et al. Emetic effects of morphine and piritramide. Br. J. Anaesth. 2003. 91. 218-23.
18. Thomas J. Opioid-induced bowel dysfunction. J. Pain Symptom. Manage. 2008. 35. 103-113.
19. Panchal S.J., Muller-Schwefe P., Wurzelmann J.I. Opioid-induced bowel dysfunction: prevalence, pathophysiology and burden. Int. J. Clin. Pract. 2007. 61. 1181-1187.
20. Taniguchi H., Nagahuchi M., Kamada T. et al. Effect of scheduled intravenous acetaminophen on postoperative nausea and vomiting in patients undergoing laparoscopic gynecologic surgery. J. Anesth. 2020. https://doi.org/10.1007/s00540-020-02777-9.
21. Singla N.K., Parulan C., Samson R. et al. Plasma and cerebrospinal fluid pharmacokinetic parameters after single-dose admi-nistration of intravenous, oral, or rectal acetaminophen. Pain Pract. 2012 Sep. 12(7). 523-32. doi: 10.1111/j.1533-2500.2012.00556.x. Epub 2012 Apr 24. PMID: 22524979.
22. Pettersson P.H., Jakobsson J., Owall A. Intravenous ace-taminophen reduced the use of opioids compared with oral administration after coronary artery bypass grafting. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2005 Jun. 19(3). 306-9. doi: 10.1053/j.jvca.2005.03.006. PMID: 16130055.
23. Marret E., Kurdi O., Zufferey P., Bonnet F. Effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs on patient-controlled analgesia morphine side effects: meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology. 2005 Jun. 102(6). 1249-60. doi: 10.1097/00000542-200506000-00027. PMID: 15915040.
24. Zhang J., Ho K.Y., Wang Y. Efficacy of pregabalin in acute postoperative pain: a meta-analysis. Br. J. Anaesth. 2011 Apr. 106(4). 454-62. doi: 10.1093/bja/aer027. Epub 2011 Feb 26. PMID: 21357616.
25. Ma K., Wu X., Chen Y., Yuan H. Effect of multimodal intervention on postoperative nausea and vomiting in patients undergoing gynecological laparoscopy. J. Int. Med. Res. 2019. 47(5). 2026‐2033. doi: 10.1177/0300060519835700.
26. Gan T.J., Apfel C.C., Kovac A. et al. A randomized, double-blind comparison of the NK1 antagonist, aprepitant, versus ondansetron for the prevention of postoperative nausea and vomiting. Anesth. Analg. 2007. 104. 1082-1089.
27. Gan T.J., Diemunsch P., Habib A.S. et al. Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth. Analg. 2014. 18. 85-113.
28. Nelson G., Bakkum-Gamez J., Kalogera E. et al. Guidelines for perioperative care in gynecologic/oncology: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations-2019 update. Int. J. Gynecol. Cancer. 2019. 29(4). 651-668. doi: 10.1136/ijgc-2019-000356.