Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 17, №4, 2021

Вернуться к номеру

Застосування пекторальної та паравертебральної блокади в хірургії злоякісних новоутворень молочної залози з позиції концепції швидкого відновлення

Застосування пекторальної та паравертебральної блокади в хірургії злоякісних новоутворень молочної залози з позиції концепції швидкого відновлення

Авторы: Марцінів В.В.
Клінічна лікарня «Феофанія» Державного управління справами, м. Київ, Україна
Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Версия для печати


Резюме

Актуальність. Хірургічні втручання з приводу онкологічних захворювань молочної залози супроводжуються вираженим болем, підвищеною частотою післяопераційної нудоти і блювання (ПОНБ), що сповільнює активізацію в післяопераційному періоді. Регіонарні методи анестезії забезпечують краще знеболювання і можуть бути компонентом концепції швидкого відновлення після цих операцій. Мета дослідження: порівняти вплив пекторальної, паравертебральної блокади та системної аналгезії на потребу в наркотичних анальгетиках, виникнення ПОНБ, початок прийому їжі та активізацію пацієнтів в постопераційному періоді хірургічних втручань з приводу новоутворень молочної залози. Матеріали та методи. У дослідження ввійшла 91 жінка після унілатеральної мастектомії або квадрантектомії з аксилярною лімфодисекцією. Пацієнти були рандомізовані в три групи залежно від виду анестезії: виключно загальна анестезія (ЗА) (група контролю), ЗА та пекторальна блокада розчином ропівакаїну 0,375% 30 мл (група ПБ), ЗА та грудна паравертебральна блокада розчином ропівакаїну 0,5% (група ПВБ). Оцінювали потребу в наркотичних анальгетиках під час і після операції, виникнення ПОНБ, час до першого прийому їжі та активізації пацієнтів у післяопераційному періоді. Результати. Доза фентанілу під час операції становила в групі контролю 2,6 (2,07–3,62) мкг/кг/год, у групі ПБ — 2,3 (1,86–2,94) мкг/кг/год, у групі ПВБ — 1,9 (1,62–2,24) мкг/кг/год (р = 0,003). Кількість пацієнтів, які потребували знеболювання промедолом 2% після операції, у групі контролю становила 9 (31 %), у групі ПВБ — 8 (27 %) та в групі ПБ — 6 (19 %) (р = 0,542). Час до першого вставання з ліжка був 360 (150–360) хв, 170 (120–240) хв та 162,5 (120–240) хв (р = 0,003), а час до першого прийому їжі — 360 (240–360) хв, 165 (120–240) хв та 180 (120–220) хв (р < 0,001) у групах контролю, ПБ та ПВБ відповідно. Частота виникнення ПОНБ була найменша в групі ПБ — 6 проти 27 і 31 % в групах ПВБ і контролю (р = 0,027) відповідно. Висновки. Найбільше переваг з позиції концепції швидкого відновлення після онкологічних втручань на молочній залозі серед досліджуваних методів аналгезії має використання пекторальної блокади.

Background. Breast cancer surgery is associated with severe postoperative pain and increased frequency of postope­rative nausea and vomiting (PONV). It slows down patients’ mobilization in the postoperative period. Regional anesthesia provides better analgesia and can be part of enhanced recovery after surgery. The purpose of this study is to compare the efficacy of the pectoral nerve block type II, paravertebral block, and systemic analgesia concerning the opioids consumption, PONV, time to first food intake, and mobilization of patients in the perioperative period of breast cancer surgery. Materials and methods. Ninety-one adult women after unilateral radical mastectomy or quadrantectomy with axillary dissection were enrolled and randomized into three groups depending on the type of anesthesia. The control group included only patients with general ane­sthesia (GA), pectoral block group — GA plus pectoral nerve block type II with ropivacaine 0.375% 30 ml, and paravertebral block (PVB) group — GA plus thoracic paravertebral block with ropivacaine 0.5% 20 ml. The evaluated variables included ­opioids consumption during and after surgery, the occurrence of PONV, the time to the first feeding, and first mobilization in the postoperative period. Results. The dose of fentanyl during the operation was 2.6 (2.07‑3.62) μg/kg/h in the control group, 2.3 (1.86‑2.94) μg/kg/h in the PB group, 1.9 (1.62‑2.24) μg/kg/h in the PVB group (p = 0.003). Nine patients (31 %) in the control group, 8 patients (27 %) in the PVB group, and 6 patients (19 %) in the PB group required analgesia with promedol 2% after surgery (p = 0.542). The time to getting out of bed in the control, PB and PVB groups was 360 (150–360) min, 170 (120–240) min, and 162.5 (120–240) min, respectively (p = 0.003), and the time to the first meal was 360 (240–360) min, 165 (120–240) min, and 180 (120–220) min, respectively (p < 0.001). The incidence of PONV was the lowest in the PB group — 6 vs. 27 vs. 31 % in the PVB and control groups, respectively (p = 0.027). Conclusions. Among studied methods of analgesia in breast cancer surgery, the pectoral nerve block type II has the greatest advantages for enhanced recovery after surgery.


Ключевые слова

грудна паравертебральна блокада; пекторальна блокада; хірургія молочної залози

thoracic paravertebral block; pectoral nerve block; breast surgery

doi: http://dx.doi.org/https://doi.org/10.22141/2224-0586.17.4.2021.237726 

Вступ

Рак молочної залози є найпоширенішим злоякісним новоутворенням серед жіночого населення України. У 2018 році загальна кількість випадків становила близько 15 тис. на рік [1]. Стандартний алгоритм лікування початкових, локалізованих та/або операбельних форм раку молочної залози включає видалення новоутворення та біопсію сигнального лімфовузла із можливою подальшою аксилярною лімфодисекцією [2].
Онкологічні операції на молочній залозі в економічно розвинутих країнах світу все частіше виконують в умовах хірургії одного дня. Рання виписка цих пацієнток із стаціонару не погіршує результатів хірургії, проте має економічні вигоди [3]. Відповідно, важливими факторами вчасної виписки хворого та попередження повернення його до стаціонара є контроль післяопераційного болю, нудоти й блювання та зменшення використання наркотичних анальгетиків [4].
Регіонарні техніки знеболювання забезпечують кращий контроль над гострим післяопераційним болем і зменшують потребу в наркотичних анальгетиках [5], що може також зменшувати частоту післяопераційної нудоти й блювання (ПОНБ) та прискорити активізацію пацієнтів. Є докази, що використання грудної паравертебральної (ПВБ) [6] та пекторальної блокади (ПБ) [7] у хірургії молочної залози знижує рівень післяопераційного болю та використання наркотичних анальгетиків порівняно з виключно загальною анестезією (ЗА). Це має настільки міцну доказову базу, що дозволило групі PROSPECT рекомендувати обидві блокади для періопераційного знеболювання хірургічних втручань на молочній залозі [8]. З іншого боку, відсутні чіткі дані переваги застосування однієї із цих блокад для зменшення потреби в опіоїдах під час та після операції. Частина досліджень показує, що використання ПБ зменшує потребу в наркотичних анальгетиках в післяопераційному періоді порівняно із ПВБ [9]. Інші дослідження показали перевагу аналгетичного ефекту ПВБ над ПБ [10]. Однак, як зазначають численні автори, виконання паравертебральної блокади пов’язане з можливими ускладненнями: пневмотораксом, брадикардією, гіпотензією, системною токсичною дією місцевих анестетиків, пункцією судин, радикулярними болями, синдромом Горнера [11–13]. Таким чином, згідно з літературними даними, з точки зору безпеки і простоти виконання пекторальної блокади може бути більш привабливим для цих операцій.
У літературі на даний час немає чіткої відповіді, як позначається пекторальна блокада на якості відновлення пацієнтів після операції. Згідно з дослідженням Y. Kamiya та співавт., використання ПБ не підвищувало комплексну оцінку за шкалою якості післяопераційного відновлення QoR-40 після мастектомії [14]. B. Versyck і співавт. показують у своїй роботі схожу оцінку за шкалою задоволеності анестезією у пацієнтів, яким виконували і не виконували ПБ [15]. Натомість A. Hassn і співавт. спостерігали статистично вірогідно вищий відсоток задоволених пацієнток, яким виконувалась ПБ, ніж без неї [16]. Дані з окремих досліджень свідчать, що пацієнтки, яким виконувалась ПБ, у перший день після операції краще їли [14], мали кращу якість сну в першу післяопераційну ніч [17] або нижчий рівень седації в кімнаті пробудження [18]. Але в цих роботах головним чином вивчали аналгезію після операції і лише невеликою мірою приділяли увагу післяопераційному відновленню. Такі різнорідні та місцями суперечливі дані потребують подальших досліджень впливу ПБ на післяопераційний період, адже із сучасними концепціями швидкого відновлення є необхідність раннього харчування, активізації та виписки зі стаціонару пацієнтів.
Мета роботи: порівняти вплив пекторальної та паравертебральної блокади й системної аналгезії на потребу в наркотичних анальгетиках під час та після операції, виникнення ПОНБ, прийом їжі та активізацію пацієнтів в ранньому післяопераційному періоді хірургічних втручань з приводу новоутворень молочної залози.

Матеріали та методи

Дослідження було проведене серед пацієнтів жіночої статі, які перебували на стаціонарному лікуванні в Центрі хірургії та онкохірургії Клінічної лікарні «Феофанія» з 2017 по 2019 рік. Протокол дослідження узгоджений з етичною комісією (протокол № 8 від 23.10.2017). На участь в дослідженні пацієнти давали письмову та усну згоду. У дослідження були включені жінки віком від 18 до 80 років із ступенем анестезіологічного ризику ASA I–II, яким виконували планову унілатеральну модифіковану мастектомію за Маденом або квадрантектомію із аксилярною лімфодисекцією.
Критеріями невключення були: непереносимість місцевих анестетиків, запалення шкіри в місцях виконання блокади, вагітність, індекс маси тіла більше 35 кг/м2, постійний прийом знеболювальних, наявність хронічного болю, попередня операція на цій грудній залозі, порушення гемостазу або прийом антикоагулянтів, доопераційна радіотерапія цієї залози, відмова пацієнта. Рандомізація пацієнтів здійснювалась методом запечатаних конвертів в три групи відповідно до методу анестезії.
У першій групі (група контролю) для анестезіологічного забезпечення операції використовували виключно загальну анестезію — тотальну внутрішньовенну анестезію розчином пропофолу та фентанілу.
У другій групі (група ПБ) перед операцією виконували пекторальну блокаду, після чого операція тривала в умовах загальної анестезії. Пекторальну блокаду виконували під контролем ультразвуку за методикою, описаною R. Blanco [19], в положенні пацієнта на спині. Зміщуючи ультразвуковий датчик від середини ключиці в бік пахви (рис. 1), на рівні 3–4-го ребра візуалізували великий і малий грудні м’язи, передній зубчастий м’яз (рис. 2). З дотриманням правил асептики, після знеболювання шкіри розчином лідокаїну 1%, технікою in-plane вводили голку Stimuplex D 50 мм (B. BraunMelsungen AG, Germany) і, гідроприпаруючи розчином 0,9% NaCl по 0,5 мл, ідентифікували простір між малим грудним і переднім зубчастим м’язами. У цей міофасціальний простір вводили 20 мл розчину ропівакаїну 0,375%. Після цього, підтягнувши голку так, щоб її кінчик розміщувався між малим і великим грудними м’язами, що підтверджували шляхом гідроприпарування розчином 0,9% NaCl, вводили в простір між цими м’язами 10 мл ропівакаїну 0,375%.
У третій групі (група ПВБ) перед операцією під ультразвуковим контролем виконували паравертебральну блокаду за методикою, запропонованою O’Riain [20], а далі проводили ЗА. З дотриманням правил асептики в позиції пацієнта сидячи розміщували датчик паралельно остистим відросткам хребта, у бік ураженої сторони (рис. 3). Після ідентифікації паравертебрального простору (ПВП) на рівні 3–4-го грудного хребця (рис. 4) та інфільтрації шкіри розчином лідокаїну 1%, технікою in-plane вводили голку Stimuplex D 50 мм в напрямку паравертебрального простору. Після потрапляння кінчика голки в ПВП проводили аспіраційну пробу та повільно вводили розчин ропівакаїну 0,5% 20 мл.
Інші періопераційні процедури в трьох групах були однакові. Після надходження до операційної кімнати пацієнтам налагоджували периферичний венозний доступ і стандартний моніторинг. Внутрішньовенно вводили діазепам 5 мг та нестероїдний протизапальний препарат (кетопрофен 100 мг). Після цього виконували відповідну блокаду, якщо пацієнт був рандомізований у групу ПВБ або ПБ. Методом знеболювання була тотальна внутрішньовенна анестезія. Індукція в ЗА пропофолом 2 мг/кг, фентанілом 1–2 мг/кг. Підтримка тотальної внутрішньовенної анестезії пропофолом шляхом постійної інфузії. Додаткові болюси фентанілу по 50 мкг вводились при рухових реакціях або збільшенні частоти серцевих скорочень, або підйомі середнього артеріального тиску більше ніж на 20 % від початкового. Якщо пацієнтці виконувалась блокада, то індукція починалась через 20 хв після її виконання. У всіх пацієнтів прохідність дихальних шляхів підтримувалась встановленням ларингеальної маски, із подальшою штучною вентиляцією легень.
Після операції пацієнтів переводили для спостереження до відділення хірургії та онкохірургії. При середній і сильній інтенсивності болю або на вимогу пацієнта вводився кетопрофен внутрішньовенно 100 мг. Якщо після цього аналгезія була недостатньою і біль залишався середнім і сильним (4–10 балів за цифровою рейтинговою шкалою болю), внутрішньом’язово вводили наркотичний анальгетик тримеперидин 20 мг (промедол 2% 1 мл).
У післяопераційному періоді фіксували час першого вставання пацієнта з ліжка та першого прийому рідини або їжі. Післяопераційну нудоту та блювання оцінювали за чотирьохбальною шкалою: 1 — немає нудоти, 2 — нудить, 3 — одноразове блювання, 4 — багаторазове блювання. Також фіксували ускладнення, що можуть бути пов’язані із блокадами.
Статистичний аналіз отриманих даних здійснювали за допомогою R-statistic, версія 3.4.0. (The R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria). Для кількісних даних визначали нормальність розподілу. Для нормально розподілених даних визначали середнє значення (M), стандартне відхилення (σ) та похибку середнього значення (m). Для даних з розподілом, відмінним від нормального, визначали медіану та 25-й і 75-й перцентилі. Для визначення різниці між групами для даних із розподілом, відмінним від нормального, використовували критерій Kruskal-Wallis. Якісні показники наведені у відсотках. Для їх порівняння використовували критерій хі-квадрат. Відмінність вважали значущою при р < 0,05. Для виявлення взаємозв’язків між якісними дихотомічними змінними застосовували визначення відношення шансів (Odds Ratio, OR).

Результати

Відповідно до критеріїв включення загалом в дослідження ввійшла 91 пацієнтка: до групи контролю — 29, до групи ПБ — 32, до групи ПВБ — 30 пацієнток. Статистично вірогідної різниці між групами за віком, масою тіла, тривалістю операції, видом операції, ступенем анестезіологічного ризику не було (р < 0,05) (табл. 1).
Доза фентанілу, введеного під час операції, становила в групі ПБ 2,3 (1,86–2,94) мкг/кг/год, у групі ПВБ — 1,9 (1,62–2,24) мкг/кг/год, що було статистично вірогідно менше порівняно з групою контролю — 2,6 (2,07–3,62) мкг/кг/год (р = 0,003) (рис. 5). Інтраопераційна доза введеного пропофолу як основного гіпнотика була статистично вірогідно (р < 0,001) вищою в групі загальної анестезії, ніж у групах ПБ і ПВБ, і становила 8,8 (6,30–24,66) мг/кг/год, 5,9 (4,80–7,53) мг/кг/год та 5,9 (4,82–7,78) мг/кг/год відповідно (рис. 6).
Кількість пацієнтів, які потребували знеболювання наркотичним анальгетиком (промедол 2%), у післяопераційному періоді була найбільша в групі контролю — 9 (31 %), менше в групі ПВБ — 8 (27 %) та найменше в групі ПБ — 6 (19 %) (р = 0,542).
Самостійна післяопераційна активізація (вставання з ліжка, ходьба по палаті, самообслуговування тощо) пацієнтів, яким виконували ПБ, відбувалась через 170 (120–240) хв. У пацієнток, яким виконували ПВБ, — через 162,5 (120–240) хв, що було в 2 рази швидше, ніж в групі контролю, — 360 (150–360) хв, із статистичною вірогідністю (р = 0,003) (рис. 7).
Час до першого прийому рідини або їжі в післяопераційному періоді в групах ПБ і ПВБ суттєво не відрізнявся і становив 165 (120–240) хв та 180 (120–220) хв, що було статистично значимо швидше порівняно із групою контролю, де перший прийом рідини був через 360 (240–360) хв (р < 0,001) (рис. 7).
Частота післяопераційної нудоти та блювання була різною в трьох групах, що мало статистичну вірогідність (р = 0,027). Частота виникнення ПОНБ в групі ПБ була найменшою і становила 6 % (2 пацієнти). В інших двох групах частота ПОНБ була статистично значущо вищою і становила в групі ПВБ 27 % (8 пацієнтів), у групі контролю — 31 % (9 пацієнтів). Так, шанси виникнення ПОНБ в групі ПБ порівняно з групою контролю були в 6 разів менші (OR 0,15, 95% довірчий інтервал (ДI) 0,02–0,85, р = 0,018), а порівняно з групою ПВБ — у 5 разів менші (OR 0,19, 95% ДI 0,02–1,07, р = 0,04) (рис. 8).
Спостерігалась різниця між групами за інтенсивністю ПОНБ (за шкалою від 1 до 4). Оцінку 3 бали (одноразове блювання) мали по одній пацієнтці в групі контролю та ПБ та дві пацієнтки в групі ПВБ. Найвищої оцінки (4 бали — багаторазове блювання) не було в жодної пацієнтки із включених в дослідження (табл. 2).

Обговорення

У даному одноцентровому рандомізованому дослідженні було показано зменшення потреби в наркотичних анальгетиках під час та після операції, швидшу активізацію і швидший початок прийому їжі в післяопераційному періоді у пацієнтів, яким застосовувались пекторальна та паравертебральна блокади порівняно з виключно загальною анестезією. Також було виявлено нижчу частоту і силу ПОНБ у пацієнтів після застосування для аналгезії пекторальної блокади порівняно з паравертебральною і виключно загальною анестезією.
Зменшення потреби в наркотичних анальгетиках в періопераційному періоді у пацієнтів після виконання пекторальної або паравертебральної блокади порівняно зі системною аналгезією підтверджує дані, отримані в попередніх дослідженнях, що вивчали це питання [6, 7]. При порівнянні між собою груп, де застосовувалась регіонарна анестезія, менша потреба в фентанілі під час операції була в групі паравертебральної блокади, що не мало статистичної значущості (р < 0,05). У післяопераційному періоді, навпаки, менша потреба в наркотичних анальгетиках була в групі пекторальної блокади — 19 проти 27 % (р < 0,05), що є свідченням сильнішого післяопераційного болю в групі ПВБ. Тобто обидві блокади зіставні за своєю аналгетичною ефективністю, проте наявна тенденція кращого знеболювання під час операції у пацієнтів паравертебральною блокадою, а після операції — пекторальною.
Така різниця в результатах досліджень стосовно після- та інтраопераційного знеболювання може бути пов’язана із дещо різними зонами дії ПБ і ПВБ. Анестетик при введенні в паравертебральний простір на рівні 3–4-го хребця поширюється більше в каудальному і менше в цефалічному напрямках [21] та блокує міжреберні нерви, відповідно, їх передні та бокові шкірні гілки, не поширюючись на нерви плечового сплетення і надключичні нерви. З однієї точки введення 25 мл 0,5% ропівакаїну, за даними Kulhari та співавт., викликало сенсорний блок у середньому 3 сегментів [22], а за даними Cheema та співавт. — 15 мл 0,5% бупівакаїну — 5 сегментів [23].
При виконанні ПБ і введенні анестетика між великим і малим грудними м’язами та між малим грудним і переднім зубчастим м’язами можна очікувати блокади від 4 до 6 латеральних шкірних гілок міжреберних нервів і 4 нервів плечового сплетення (n. thoracodorsalis, n. thoracicus longus, nn. pectoralis lateralis і medialis). Також важливим чинником є попадання анестетика в пахвинну ямку і знеболювання зони аксилярної лімфодисекції та міжреберно-плечових нервів. Зона іннервації передніх гілок міжреберних нервів не знеболюється. Blanco та співавт. описують поширення пекторальної блокади на 4 сегменти із мінливим поширенням до 6 [19]. За даними Kulhari та співавт., при введенні 15 мл анестетика сенсорний блок сягав 4 сегментів [22].
Від характеру поширеності анестетика залежить аналгетична ефективність блокад. Паравертебральна блокада не знеболювала ділянки аксили й, очевидно, не знеболювала нижній край рани при великих операціях (мастектомія). А пекторальна блокада була ефективна для знеболювання аксилярної лімфодисекції і латеральної частини залози, але не знеболювала рану за поширення розрізу медіально та мінливо за поширення на нижні дерматоми. Таким чином, дія жодної з двох блокад не забезпечує аналгезію всієї ділянки хірургічного втручання на молочній залозі та аналгезія від блокад залежить від місця розміщення і поширеності розрізу, що для пекторальної блокади підтверджує дослідження D.H. Kim та співавт., де було виявлено більшу потребу в опіоїдах після операції при локалізації пухлини в медіальній половині молочної залози порівняно з латеральною [24]. Також краще знеболювання великих операцій, таких як мастектомія, забезпечується комбінацією ПВБ і ПБ порівняно з лише однією з них [25].
Особливість виконання мастектомії та квадрантектомії, а саме невелика тривалість операції, поверхневі розрізи, малоінвазивність, сприяють тому, щоб пацієнти були мобільними в післяопераційному періоді. У даному дослідженні пацієнткам було рекомендоване якомога раннє вставання з ліжка та початок харчування, що контролювалося середнім медперсоналом відділення хірургії. Але час вертикалізації та початку прийому рідини чи їжі пацієнтки обирали самостійно, за власними суб’єктивними відчуттями. Згідно з отриманими даними, використання як паравертебральної, так і пекторальної блокад порівняно з лише системною аналгезією дозволяло швидше вставати з ліжка та швидше починати харчуватися пацієнтам в післяопераційному періоді, що, ймовірно, пов’язане з кращим знеболюванням цих пацієнтів регіонарною анестезією, меншим використанням наркотичних анальгетиків та гіпнотиків в інтра- та післяопераційному періоді. Це, в свою чергу, призводило до зниження рівня післяопераційної седації пацієнтів в групі ПБ і ПВБ та зменшення післяопераційного болю, що обмежує рухи. Оскільки кількість пацієнтів, які отримували наркотичні анальгетики після операції, статистично не відрізнялась в трьох групах, а інтраопераційна доза фентанілу та пропофолу була значущо меншою в групах ПБ та ПВБ порівняно із системною анестезією, очевидно, більший вплив на початок активізації та прийому їжі після цих видів операцій мало знеболювання під час операції. Порівнюючи між собою групи ПВБ і ПБ, дещо швидшим прийом їжі був у пацієнтів після пекторальної блокади, що можна пояснити з вищою частотою нудоти в групі ПВБ.
Частота ПОНБ була статистично вірогідно нижчою в групі ПБ порівняно з іншими. Це положення підтверджує результати попередніх досліджень. Так, у метааналізі, підсумовуючи результати 8 досліджень, J. Zhao та співавт. роблять висновок про статистично вірогідне зниження частоти ПОНБ при знеболюванні пекторальною блокадою порівняно з лише загальною анестезією (ОR = 0,64, 95% ДI 0,47–0,86, р = 0,004) [26]. 
Меншу частоту ПОНБ в групі пекторальної блокади порівняно з паравертебральною складно пояснити, але це спостерігалось і в деяких інших дослідженнях. Так, меншу її частоту після мастектомії у пацієнтів, яким виконували ПБ (10 %), порівняно з пацієнтами, яким виконували ПВБ (17 %), відмічають в дослідженні S.M. El-Sheikh і співавт. [27]. Подібні результати при порівнянні застосування цих двох блокад для знеболювання мастектомії у 60 пацієнток отримав G. Annamalai та співавт., де частота ПОНБ становила в групі ПБ 16,7 %, а в групі ПВБ — 30 % [28]. Хоча в рандомізованому проспективному дослідженні S.S. Wahba та співавт., де були включені пацієнти після мастектомії, не виявили статистично вірогідної різниці в частоті ПОНБ між ПБ і ПВБ [9]. Слід зазначити, що, на відміну від більшості досліджень, у нашому дослідженні рутинно не застосовували перед операцією медикаментозну профілактику ПОНБ, а також не використовували інгаляційні анестетики, що також може мати вплив на частоту цього явища.
Дане дослідження має низку обмежень. У дослідженні виконували паравертебральний блок лише на одному рівні Тh3–4, як і в більшості попередніх робіт, де порівнювали ефективність цих двох технік [9, 19, 27, 28]. Хоча знеболювальний ефект кращий, якщо паравертебральну блокаду виконувати на декількох рівнях [29].
Оцінка рівня глибини анестезії має деякі обмеження через те, що в роботі рутинно не використовувався для визначення глибини седації BIS-моніторинг. Глибину седації оцінювали лише на основі клінічних даних: реакції вегетативної нервової системи та рухових реакцій пацієнток, що було можливе через відсутність міорелаксації.
Знеболювання наркотичними анальгетиками відбувалось на вимогу пацієнта, хоча більш об’єктивно використовувати для порівняння потреби в знеболюванні після операції пацієнт-контрольовану внутрішньовенну аналгезію.
У даному дослідженні ми оцінювали лише основні аспекти відновлення пацієнтів — вертикалізацію та прийом їжі. І не використовували комплексних шкал оцінки якості перебігу післяопераційного періоду, які в тому числі включають оцінку рівня седації пацієнта в палаті. Це могло б дозволити більш різнобічно оцінити перебіг післяопераційнного періоду.

Висновки

Таким чином, із досліджуваних методів аналгезії хірургічних втручань з приводу злоякісних новоутворень молочної залози для раннього післяопераційного періоду більше переваг має пекторальна блокада. Її застосування сприяє зменшенню використання наркотичних анальгетиків, прискорює активізацію та прийом їжі пацієнтами в післяопераційному періоді і знижує частоту ПОНБ. Це дозволяє зробити післяопераційний період комфортнішим для пацієнта та є важливою складовою концепції швидкого відновлення після операцій.
Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
 
Отримано/Received 23.04.2021
Рецензовано/Revised 11.05.2021
Прийнято до друку/Accepted 18.05.2021

Список литературы

  1. Бюлетень Національного канцер-реєстру в Україні № 19. К., 2018. URL: http://www.ncru.inf.ua/publications/BULL_19/PDF_E/42-43-mol.pdf (дата звернення: 05.08.2018).
  2. Matsumoto M., Flores E.M., Kimachi P.P. et al. Benefts in radical mastectomy protocol: a randomized trial evaluating the use of regional anesthesia. Scientific RepoRts. 2018. 8(7815). 1-9. doi: 10.1038/s41598-018-26273-z. PMID: 29777144; PMCID: PMC5959858.
  3. Tan Y.Z., Lu X., Luo J. et al. Enhanced Recovery After Surgery for Breast Reconstruction: Pooled Meta-Analysis of 10 Observational Studies Involving 1,838 Patients. Front. Oncol. 2019 Jul 30. 9. 675. doi: 10.3389/fonc.2019.00675. PMID: 31417864; PMCID: PMC6682620.
  4. Pek C.H., Tey J., Tan E.Y. Ambulatory surgery for the patient with breast cancer: current perspectives. Open Access. Surgery. 2016. 9. 65-70. doi: 10.2147/OAS.S97551.
  5. Sittl R., Irnich D., Lang P.M. Update zur präemptiven Analgesie: Möglichkeiten und Grenzen der präoperativen Schmerztherapie [Update on preemptive analgesia: options and limits of preoperative pain therapy]. Anaesthesist. 2013 Oct. 62(10). 789-96. German. doi: 10.1007/s00101-013-2225-3. PMID: 24052051.
  6. Schnabel A., Reichl S.U., Kranke P., Pogatzki-Zahn E.M., Zahn P.K. Efficacy and safety of paravertebral blocks in breast surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Br. J. Anaesth. 2010 Dec. 105(6). 842-52. doi: 10.1093/bja/aeq265. Epub 2010 Oct 14. Erratum in: Br. J. Anaesth. 2013 Sep. 111(3). 522. PMID: 20947592.
  7. Hussain N., Brull R., McCartney C.J.L. et al. Pectoralis-II Myofascial Block and Analgesia in Breast Cancer Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Anesthesiology. 2019 Sep. 131(3). 630-648. doi: 10.1097/ALN.0000000000002822. PMID: 31408448.
  8. Jacobs A., Lemoine A., Joshi G.P., Van de Velde M., Bonnet F. PROSPECT guideline for oncological breast surgery: a systematic review and procedure-specific postoperative pain management recommendations. Anaesthesia. 2020 May. 75(5). 664-673. doi: 10.1111/anae.14964. Epub 2020 Jan 26. PMID: 31984479; PMCID: PMC7187257. 
  9. Wahba S.S., Kamal S.M. Thoracic paravertebral block versus pectoral nerve block for analgesia after breast surgery. Egyptian Journal of Anaesthesia. 2014. 30. 129-135. doi: 10.1016/j.egja.2013.10.006
  10. Syal K., Chandel A. Comparison of the post-operative analgesic effect of paravertebral block, pectoral nerve block and local infiltration in patients undergoing modified radical mastectomy: A randomised double-blind trial. Indian J. Anaesth. 2017 Aug. 61(8). 643-648. doi: 10.4103/ija.IJA_81_17. PMID: 28890559; PMCID: PMC5579854.
  11. Lönnqvist P.A., MacKenzie J., Soni A.K., Conacher I.D. Paravertebral blockade. Failure rate and complications. Anaesthesia. 1995 Sep. 50(9). 813-5. doi: 10.1111/j.1365-2044.1995.tb06148.x. PMID: 7573876.
  12. Terkawi A.S., Tsang S., Sessler D.I. et al. Improving Analgesic Efficacy and Safety of Thoracic Paravertebral Block for Breast Surgery: A Mixed-Effects Meta-Analysis. Pain Physician. 2015 Sep-Oct. 18(5). E757-80. PMID: 26431130.
  13. Scherer R., Schmutzler M., Giebler R., Erhard J., Stöcker L., Kox W.J. Complications related to thoracic epidural analgesia: a prospective study in 1071 surgical patients. Acta Anaesthesiol. Scand. 1993 May. 37(4). 370-4. doi: 10.1111/j.1399-6576.1993.tb03731.x. PMID: 8322565.
  14. Kamiya Y., Hasegawa M., Yoshida T., Takamatsu M., Koyama Y. Impact of pectoral nerve block on postoperative pain and quality of recovery in patients undergoing breast cancer surgery: A randomised controlled trial. Eur. J. Anaesthesiol. 2018 Mar. 35(3). 215-223. doi: 10.1097/EJA.0000000000000762. PMID: 29227351.
  15. Versyck B., van Geffen G.J., van Houwe P. Prospective double blind randomized placebo-controlled clinical trial of the pectoral nerves (Pecs) block type II. J. Clin. Anesth. 2017 Aug. 40. 46-50. doi: 10.1016/j.jclinane.2017.03.054. PMID: 28625445.
  16. Hassn A., Zanfaly H., Biomy T. Pre-emptive analgesia of ultrasound-guided pectoral nerve block II with dexmedetomidine-bupivacaine for controlling chronic pain after modified radical mastectomy. Res. Opin. Anesth. Int. Care. 2016. 3. 6-12. doi 10.4103/2356-9115.184078.
  17. Wang W., Song W., Yang C. et al. Ultrasound-Guided Pectoral Nerve Block I and Serratus-Intercostal Plane Block Alleviate Postoperative Pain in Patients Undergoing Modified Radical Mastectomy. Pain Physician. 2019 Jul. 22(4). E315-E323. PMID: 31337173.
  18. Pandey R.K., Sharma A. et al. Pectoral nerve blocks to improve analgesia after breast cancer surgery: A prospective, randomized and controlled trial. J. Clin. Anesth. 2018 Mar. 45. 12-17. doi: 10.1016/j.jclinane.2017.11.027. Epub 2017 Dec 11. PMID: 29241077.
  19. Blanco R., Fajardo M., Parras Maldonado T. Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I): a novel approach to breast surgery. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2012 Nov. 59(9). 470-475. doi: 10.1016/j.redar.2012.07.003. PMID: 22939099.
  20. O’Riain S.C., Donnell B.O., Cuffe T., Harmon D.C., Fraher J.P., Shorten G. Thoracic paravertebral block using real-time ultrasound guidance. Anesth. Analg. 2010 Jan 1. 110(1). 248-251. doi: 10.1213/ANE.0b013e3181c35906. PMID: 19933536.
  21. Marhofer D., Marhofer P., Kettner S.C. et al. Magnetic resonance imaging analysis of the spread of local anesthetic solution after ultrasound-guided lateral thoracic paravertebral blockade: a volunteer study. Anesthesiology. 2013 May. 118(5). 1106-12. doi: 10.1097/ALN.0b013e318289465f. PMID: 23442752.
  22. Kulhari S., Bharti N., Bala I., Arora S., Singh G. Efficacy of pectoral nerve block versus thoracic paravertebral block for postoperative analgesia after radical mastectomy: a randomized controlled trial. Br. J. Anaesth. 2016 Sep. 117(3). 382-6. doi: 10.1093/bja/aew223. PMID: 27543533.
  23. Cheema S.P., Ilsley D., Richardson J., Sabanathan S. A thermographic study of paravertebral analgesia. Anaesthesia. 1995 Feb. 50(2). 118-121. doi: 10.1111/j.1365-2044.1995.tb15092.x. PMID: 7710020.
  24. Kim D.H., Kim S., Kim C.S. et al. Efficacy of Pectoral Nerve Block Type II for Breast-Conserving Surgery and Sentinel Lymph Node Biopsy: A Prospective Randomized Controlled Study. Pain Res. Manag. 2018 May 15. 2018. 4315931. doi: 10.1155/2018/4315931. PMID: 29861803; PMCID: PMC5976903.
  25. Li N.L., Yu B.L., Hung C.F. Paravertebral Block Plus Thoracic Wall Block versus Paravertebral Block Alone for Analgesia of Modified Radical Mastectomy: A Retrospective Cohort Study. PLoS One. 2016 Nov 9. 11(11). e0166227. doi: 10.1371/journal.pone.0166227. PMID: 27829018; PMCID: PMC5102399.
  26. Zhao J., Han F., Yang Y., Li H., Li Z. Pectoral nerve block in anesthesia for modified radical mastectomy: A meta-analysis based on randomized controlled trials. Medicine (Baltimore). 2019 May. 98(18). Е15423. doi: 10.1097/MD.0000000000015423. PMID: 31045802; PMCID: PMC6504333.
  27. El-Sheikh S.M., Fouad A., Bashandy G.N. et al. Ultrasound guided modified pectoral nerves block versus thoracic paravertebral block for perioperative analgesia in major breast surgery. Medical Journal of Cairo University. 2016. 84. 189-95. doi: 10.4103/sja.SJA_25_19. PMCID: PMC6753749. PMID: 31572077.
  28. Annamalai G., Durairaj A.K., Kailasam K.R. Pectoral nerve block versus thoracic paravertebral block — Comparison of analgesic efficacy for postoperative pain relief in modified radical mastectomy surgeries. Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences. 2017. 6. 4412-16. doi: 10.4103/ija.IJA_523_17.
  29. Kasimahanti R., Arora S., Bhatia N., Singh G. Ultrasound-guided single- vs double-level thoracic paravertebral block for postoperative analgesia in total mastectomy with axillary clearance. J. Clin. Anesth. 2016 Sep. 33. 414-21. doi: 10.1016/j.jclinane.2016.01.027. Epub 2016 Jun 4. PMID: 27555203.

Вернуться к номеру