Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 4(11) 2007

Back to issue

Изжога как острое состояние

Authors: Т.Д. ЗВЯГИНЦЕВА, И.И. ШАРГОРОД, Харьковская медицинская академия последипломного образования

Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency, Gastroenterology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Кислотозависимые заболевания сопровождаются изжогой, они имеют свои особенности течения и прогноз. В статье представлены клиническое значение изжоги и подходы к лечению


Keywords

изжога, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, пищевод Барретта, ингибиторы протонной помпы

Изжога — это состояние, которое ухудшает качество жизни больных пропорционально частоте и выраженности. Это неприятное (иногда просто нестерпимое) ощущение по статистике испытывают 20–40 % взрослого населения. В Украине от изжоги страдает около 60 % мужчин и 64 % женщин. В исследованиях, проводимых во многих стра­нах, отмечено, что у респондентов с симптомом изжоги качество жизни ниже, чем у пациентов с нелеченными дуо­денальной язвой, стенокардией, сердечной недостаточно­стью или артериальной гипертензией [8, 11]. Многие больные с изжогой страдают тревожностью, так как опасаются, что симптом связан с угрожающим жизни состоянием (злокачественным новообразованием или заболеванием сердца), поэтому изжога должна рассматриваться как патологический признак. В силу чрезвычайно высокой распространенности изжога представляет собой огромную проблему, хотя отношение к ней не всегда адекватно. За медицинской помощью обращаются всего 5–7 % пациентов.

Изжога является следствием заброса и длительного контакта кислого желудочного содержимого (рН < 4) со слизистой оболочкой пищевода. При этом водородные ионы проникают в межклеточное пространство слизистой оболочки пищевода (СОП), раздражают нервные окончания, вызывая избыточную нервную импульсацию, в результате чего возникает это чувство [2, 3].

Причины изжоги:

— употребление в пищу продуктов и лекарственных препаратов, содержащих кофеин (кофе, кола, чай, аскофен, кофальгин и др.);

— прием медикаментов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (НПС) (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, антидепрессанты, b-адреномиметики, холинолитики, миотропные спазмолитики, барбитураты, опиаты, мята перечная, теофиллин, допамин и др.);

— курение;

— метеоризм, повышающий давление в брюшной полости;

— повышение желудочной секреции;

— дуоденостаз;

— влияние на СОП простагландинов Е1 и Е2 и других медиаторов воспаления (цитокинов), которые выделяются при воспалительных процессах органов пищеварения (пептическая язва, холецистит, панкреатит);

— железодефицитная анемия (в гладкой мускулатуре НПС угнетаются ферменты, имеющие в своем составе железо);

— алкоголь, который не только снижает тонус НПС, но и повреждает слизистую оболочку пищевода;

— вегетативная нейропатия (сахарный диабет);

— беременность, при которой снижение тонуса НПС обусловлено гормональными воздействиями (увеличением концентрации в крови эстрогенов, прогестерона), а также вследствие повышения внутрибрюшного давления;

— повышение интрагастрального давления за счет спазма привратника и гипертонуса желудка;

— хирургические вмешательства;

— пневмокардиодилатация;

— дисфункция слюнных желез;

— стресс, физическое напряжение;

— частый интенсивный кашель;

— ношение тугих поясов, бандажей, корсетов;

— торопливый, быстрый, обильный прием пищи с за­глатыванием воздуха (аэрофагия), приводящий к повышению внутрижелудочного давления, расслаблению сфинктера и вследствие этого — к рефлюксу;

— горизонтальное положение тела после приема пищи;

— укорочение НПС и дискинезия пищевода;

— наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД);

— ожирение;

— чрезмерное употребление в пищу жира, шоколада, газированных напитков, мучных изделий, жареных блюд, острых приправ, способствующих более длительной задержке пищевых масс в желудке и повышению внутрижелудочного давления;

— непосредственное повреждение мышц пищевода (при склеродермии).

Одним из главных механизмов развития гастроэзофагеального рефлюкса являются преходящие расслабления нижнего пищеводного сфинктера (ПР НПС), так как в момент ПР кислый рефлюктат забрасывается в пищевод. Основным стимулом возникновения ПР является растяжение верхней части желудка воздухом или пищей: механорецепторы верхней части желудка активируют ядра ствола головного мозга, что приводит к возникновению ПР НПС [3, 13].

Увеличение частоты гастроэзофагеального рефлюкса и объема рефлюктата, то есть снижение функции антирефлюксного барьера НПС происходит в результате:

— снижения тонуса НПС;

— увеличения числа эпизодов спонтанного расслабления НПС;

— полной или частичной деструкции сфинктера;

— увеличения внутриполостного давления в брюшной полости и в желудке;

— укорочения интраабдоминального сегмента пищевода;

— нарушения запирательного механизма кардии.

ПР НПС в качестве основного механизма желудочно-пищеводного рефлюкса наблюдаются как у здоровых лиц, так и у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Однако у пациентов с ГЭРБ эти спонтанные эпизоды релаксации НПС происходят значительно чаще, чем у здоровых, и сопровождаются рефлюксом. Объяснение этому следующее: кардия у больных ГЭРБ при ПР НПС раскрывается шире, чем у здоровых, что способствует забросу в пищевод кислого рефлюктата вместе с воздухом. При появлении рефлюкса вместо повышения давления в просвете пищевода регистрируется его снижение, пищевод остается открытым. Измененная реакция тела пищевода способствует развитию и поддержанию кислотного рефлюкса: патологический рефлюкс всегда наблюдается при снижении базального давления НПС ниже 2 мм рт.ст. [2, 3, 13].

Снижение активности и удлинение пищеводного клиренса (очищение пищевода) — провоцирующий фактор развития ГЭРБ. По утверждениям авторов Генвальского соглашения (1999 г.), изжога — наиболее частый симптом ГЭРБ. «Термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» должен включать в себя всех больных, подвергающихся риску физических осложнений в связи с гастроэзофагеальным рефлюксом, а также тех, у кого наблюдается клинически существенное ухудшение самочувствия (качества жизни) из-за симптомов, связанных с рефлюксом, после соответствующего подтверждения доброкачественной природы их симптомов» [19].

При проведении эндоскопического исследования у лиц, которые испытывали изжогу в течение 2 и более дней в неделю на протяжении полугода, оказалось, что явные признаки рефлюкс-эзофагита (эрозии и язвы) отсутствуют более чем у половины обследованных, но это не означало, что у данной категории больных диагноз ГЭРБ исключался.

Участниками Генвальской конференции было выделено 2 основных типа ГЭРБ:

— рефлюкс-эзофагит, который характеризуется наличием определенных повреждений СОП, выявляемых при эндоскопии (эрозии и язвы);

— ГЭРБ без эзофагита, или эндоскопически негативная­ рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь.

Изжога оказывает отрицательное влияние на качество жизни как при наличии, так и при отсутствии эзофагита [3, 18, 19].

Нередко изжога может сочетаться с диспепсией. Однако следует признать, что, несмотря на многообразную симптоматику, в клинических исследованиях максимальное внимание уделяют именно изжоге, у большинства больных этот симптом является решающим.

При отсутствии адекватного и своевременного лечения больных возможно возникновение болей, которые у части больных могут быть более или менее постоянными, у других — появляться лишь эпизодически (после употребления некоторых продуктов или напитков), в том числе у лиц, считающих себя здоровыми.

Изжогу может вызывать не только кислый рефлюктат, но и «щелочной», содержащий желчь, панкреатический и дуоденальный секрет, возникающий в результате дуодено-гастрального рефлюкса (ДГР). «Щелочной» рефлюкс является более агрессивным, чаще вызывает кишечную метаплазию эпителия СОП (так называемый пищевод Барретта) и аденокарциному пищевода.

К факторам, способствующим ДГР, относятся:

— недостаточность сфинктеров — НПС, пилорического;

— антродуоденальная дисмоторика, приводящая к ретроградному току дуоденального содержимого;

— состояния после гастроэктомии.

Среди факторов риска развития осложнений ГЭРБ наибольшее значение имеют частота возникновения и длительность существования симптомов — изжоги, степени эрозивного эзофагита, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ожирение и др.

Наиболее часто встречаемыми и опасными осложнениями ГЭРБ являются:

— пищевод Барретта;

— аденокарцинома пищевода.

Следует отметить, что в 18 % случаев больные ГЭРБ впервые обращаются к врачу уже при существовании ­осложнений.

Пищевод Барретта встречается у пациентов, которых беспокоит изжога, в 20–40 % случаев. Заболевание развива­ется при длительном течении ГЭРБ, является «предвестником» аденокарциномы пищевода: риск развития рака увеличивается при этом в 50–100 раз.

Пищевод Барретта — это тяжелая самостоятельная клиническая форма ГЭРБ, возникающая вследствие длительного контакта кислого рефлюктата со слизистой оболочкой пищевода, для заболевания характерно замещение многослойного плоского эпителия пищевода на метаплазированный эпителий тонкокишечного типа [15].

Клиническая симптоматика пищевода Барретта напоминает ГЭРБ, однако эти симптомы нередко менее выражены, что может привести к поздней диагностике предраковых изменений пищевода. При подозрении на пищевод Барретта во время видеоэзофагогастродуоденоскопии следует проводить хромоэндоскопию с метиленовой синькой и взятием биоптатов для выявления кишечной метаплазии [6, 15].

Частота аденокарциномы, развивающейся при пищеводе Барретта, возросла за последние годы. Примерно 95 % аденокарцином диагностируется у больных с пищеводом ­Барретта [3, 15].

Изложенное обусловливает важность своевременного лечения таких больных.

Основными принципами терапии являются систематичность, достаточная продолжительность курса лечения основного — не менее 4–8 недель и поддерживающего — 6–­12 месяцев, изменение образа жизни и питания пациентов [12].

Основные цели терапии:

— устранение факторов риска возникновения и обострения ГЭРБ;

— защита СОП от диффузных патологических изменений;

— эпителизация эрозий и язв;

— профилактика осложнений;

— удлинение ремиссии заболевания.

Больным рекомендуют:

— устранить избыточный вес;

— не носить тесную одежду и тугие пояса для профилактики повышения внутрибрюшного давления — одной из причин рефлюкса;

— избегать поднятия тяжестей более 10 кг, физических упражнений, связанных с наклонами туловища вперед и напряжением брюшного пресса;

— исключение курения и употребления алкоголя; ­ограничить прием лекарственных препаратов, способствующих снижению тонуса НПС (контрацептивы, антиде­прессанты, нитраты, антагонисты кальция, b-адреноблокаторы, теофиллин, холинолитики, снотворные) и отрицательно воздействующих на слизистую пищевода (нестероидные противовоспалительные средства, хинидин, аллохол, холензим).

Рекомендации по питанию:

— питание должно быть дробным — 4–6 раз в день небольшими порциями, не допускать обильного приема пищи;

— исключить поспешную еду;

— последний прием пищи должен быть не позднее чем за 3–4 часа до сна;

— после еды не ложиться и избегать наклонов туловища вперед;

— исключить продукты и напитки, способствующие повышенной выработке соляной кислоты и пепсина, ослаблению давления в области НПС, c раздражающим действием­ на слизистую пищевода (кофе, чай, газированные напитки, пряности, маринад, цитрусовые, зеленый лук, перец, чеснок, шоколад, мясные, рыбные, овощные бульоны, сливки);

— исключить продукты, усиливающие газообразование в кишечнике, что приводит к повышению внутрибрюшного давления (капуста, горох, фасоль, бобы, редис, сдобное тесто).

Рекомендуются следующие продукты питания: нежирное мясо, телятина, курица, индейка; рыба; супы с низким содержанием жира; снятое 1% или 2% молоко; йогурт, сыр, творог с низким содержанием жира; отварные овощи; яблоки, ягоды, арбуз, бананы, персики; сладости и десерты с содержанием жира, равным 3 г или менее на порцию; чай из трав без мяты, соки, кроме цитрусовых.

Принципы медикаментозного лечения ГЭРБ в по­следние годы несколько изменились. Поскольку уже к началу 90-х годов ХХ столетия стало ясно, что для эффективного лечения рефлюкс-эзофагитов необходимо, чтобы внутрижелудочный рН оставался выше 4 не менее 18 часов в сутки, ранее широко используемые антациды и Н2-блокаторы гистамина стали применяться значительно реже. Их назначение ограничивается в основном легкими случа­ями ГЭРБ, когда симптомы появляются нечасто. В таких случаях эти препараты применяются «по требованию». На второй план отошли и прокинетики, хотя в легких случаях ГЭРБ их используют достаточно широко как в виде монотерапии, так и в составе комбинированного лечения, особенно при наличии дуодено-гастрального рефлюкса [1, 17].

Во всех случаях ГЭРБ препаратами выбора являются современные ИПП, причем базовый курс составляет не менее 1 месяца (в среднем — 8 недель). В настоящее время наиболее часто применяется терапия «step-down» [14].

Основными средствами для лечения изжоги и ГЭРБ ­являются мощные препараты, блокирующие выработку кислоты в желудке, — ингибиторы протонной помпы (ИПП). Многоцентровые исследования, отвечающие требованиям медицины, основанной на доказательствах, продемонстрировали, что в плане купирования изжоги ИПП превосходят блокаторы Н2-рецепторов гистамина и прокинетики [7, 16, 17].

ИПП могут назначаться в виде монотерапии при всех стадиях заболевания: неэрозивных формах ГЭРБ, эрозивном эзофагите, пищеводе Барретта [4, 6, 16].

ИПП и их изомеры блокируют работу непосредственно протонной помпы париетальных клеток слизистой оболочки­ желудка вне зависимости от состояния ее рецепторов (Н2, М3, ССК-В и др.) [5].

При оценке результатов лечения больных учитывают сроки уменьшения (исчезновения) интенсивности и частоты возникновения изжоги и других симптомов ГЭРБ. Исчезновение на фоне лечения больных изжоги и болей за грудиной и/или в эпигастральной области, возникающих по ночам, — один из важных показателей, свидетельствующих об улучшении состояния больных.

Основной курс лечения ИПП составляет 4–8 недель, зависит от формы ГЭРБ. При неэрозивной форме ГЭРБ назначают: рабепразол — 20 мг/сут.; омепразол — 20 мг/сут.; ланзопразол — 30 мг/сут.; пантопразол — 20–40 мг/сут. в течение 4 недель. При эрозивной форме ГЭРБ: рабепразол (париет) — 40 мг/сут.; пантопразол — 80 мг/сут.; ланзопразол — 60 мг/сут.; омепразол — 40 мг/сут.; эзомепразол — 40 мг/сут. в течение 4–8 недель.

Постоянная поддерживающая терапия ГЭРБ: рабепразол (париет) — 10 мг/сут.; эзомепразол (нексиум) — 20 мг один раз в сутки; пантопразол (контролок) — 20 мг/сут.; ланзопразол (ланзап) по 30 мг/сут.; омепразол — 10–20 мг 1 раз в сутки.

Периодическая (курсовая) терапия ГЭРБ: париет — 10–20 мг/сут.; нексиум — 20 мг/сут.; ланзап — 30 мг/сут.; оме­празол — 20 мг/сут. по 2–4 недели.

Терапия «по требованию» (при возникновении симптомов): ланзап — 30 мг/сут.; париет — 10 мг/сут. (в среднем 2–3 раза в неделю); нексиум — 20 мг/сут., иногда 1 раз в 5–7 дней. Далее возможен прием «по требованию», то есть только при возникновении симптомов (изжоги).

Применение короткого курса ИПП при условии хорошего и быстрого симптоматического ответа расценивается как надежный диагностический тест для подтверждения ГЭРБ. ИПП адекватно купируют изжогу и улучшают качество жизни пациентов.

Известен так называемый ночной «прорыв» кислотности (появление и/или усиление изжоги и болей по ночам), наблюдаемый у отдельных больных ГЭРБ, он обусловлен резистентностью к ингибиторам протонной помпы. В подобных случаях целесообразно изменить тактику лечения больных [10].

При наличии изжоги (в легких случаях ГЭРБ и при функциональной диспепсии) назначают блокаторы Н2-рецепторов гистамина, которые подавляют гистаминовую стимуляцию париетальных клеток желудка, уменьшая секрецию кислоты [1, 9].

Чаще из Н2-блокаторов рецепторов гистамина третьего поколения применяют фамотидин (квамател), таблетки выпускают по 10, 20 и 40 мг.

Больным с ГЭРБ препарат назначают по 20–40 мг 2 раза в сутки в течение 8–12 недель. Учитывая, что желудочно-эзофагеальный рефлюкс чаще возникает после обеда, ­дополнительную дозу необходимо назначать через 30 минут после еды, а не на ночь.

Однако следует помнить, что длительный прием Н2-блокаторов приводит к развитию привыкания к ним, в результате чего эффективность лечения значительно снижается.

Следующая группа препаратов — прокинетики — усиливает двигательную и нормализует эвакуаторную функции желудочно-кишечного тракта. Показано назначение прокинетиков в случае «щелочного» рефлюкса, когда у паци­ента наблюдается сочетание гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов (мотилиум, церукал, метоклопрамид по 10 мг 3–4 раза в день за 30 мин до еды).

Длительное время изжогу лечили антацидами — препаратами, нейтрализующими кислоту в желудке. Важным свойством антацидов является их протективный эффект, связанный со стимуляцией синтеза простагландинов, а также их способность к связыванию желчных кислот и лизолецитина.

Альмагель Нео — 20 мл 3 раза в день в первые 3–5 дней, затем по 10 мл 3 раза в день через 1 час после еды 10–14 дней.

Фосфалюгель — 1–2 пакетика, растворенных в 100 мл воды, 3 раза в день.

Маалокс — по 1–2 таблетки или по 1 пакетику суспензии­ 3–4 раза в день.

Топалкан — по 1–2 дозы 3–4 раза в день.

Использование антацидов целесообразно при эпизодических клинических проявлениях ГЭРБ и отсутствии морфологических изменений СОП, а также в качестве средства­ «неотложной» терапии в любой стадии ГЭРБ (при отсутствии эффекта или при недостаточном эффекте в течение 2–3 недель целесообразно изменить тактику лечения больных).

В настоящее время они применяются все реже и реже, что связано с их недостаточной эффективностью, необходимостью частого (5–6 раз в день) приема, невозможностью длительного лечения.

При неэффективности консервативной терапии необходимо хирургическое лечение.

Таким образом, изжога может быть грозным симптомом ГЭРБ, пищевода Барретта, аденокарциномы пищевода. Учитывая высокую распространенность, тенденцию к увеличению заболеваний во всех странах мира, хроническое рецидивирующее течение и существенное влияние на качество жизни пациентов, трудности диагностики и сложность лечения заболеваний, необходимо врачам всех специальностей обращать особое внимание на это состояние.


Bibliography

1. Белоусова Е.А., Логинов А.Ф. Возможности блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов в современной гастроэнтерологии // Consilium Medicum. — 2003. — T. 5, № 3. — C. 6-9.
2. Васильев Ю.В. ГЭРБ: 1. Патогенез и клиника // Междунар. мед. журн. — 2003. — Т. 9, № 1. — С. 31-34.
3. Звягинцева Т.Д., Мирзоева Л.А., Чернобай А.И., Шаргород И.И. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. — Харьков, 2005. — 40 с.
4. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во врачебной практике // Российский медицинский журнал. — 2003. — Т. 5, № 2. — С. 43-48.
5. Исаков В.А. Безопасность ингибиторов протонного насоса при длительном применении // Клиническая фармакология и терапия. — 2004. — № 13 (1). — С. 27-28.
6. Калинин А.В. Особенности лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и пищевода Барретта // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. — 2005. — № 3. — ­С. 32‑33.
7. Кислотозалежні захворювання: Навчальний посібник / Під ред. Т.Д. Звягінцевої). — Харків, 2005. — 150 с.
8. Лапина Т.Л. Изжога: распространенность, клиническое значение, ведение пациентов // Фарматека. — 2003. — № 10. — С. 10-11.
9. Маев И.В., Балашова Н.Н. Современные аспекты терапии ГЭРБ // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2003. — № 1. — С. 7-8.
10. Пасечников В.Д. Клиническое значение феномена ночного кислотного прорыва при применении ингибиторов протонной помпы // Фарматека. — 2004. — № 12. — С. 21-24.
11. Передерий В.Г., Чернявский В.В. Изжога. Опасно ли это? Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, пищевода Барретта и предупреждение рака пищевода в вопросах и ответах гастроэнтеролога врачу общей практики и пациенту. — Тернополь: Укрмедкнига, 2004. — 180 с.
12. Современный взгляд на проблему ГЭРБ // Здоров’я України. — 2004. — № 20. — С. 32-33.
13. Титгат Г. Патогенез ГЭРБ // Экспериментальн. и клин. гастроэнтерол. — 2004. — № 5. — С. 6-8.
14. Ткач С.М., Кузенко Ю.Г. Современные подходы к диа­гностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни­ в практике семейного врача // Сімейна медицина. — 2006. — № 2. — С. 16-18.
15. Трухманов А.С. ГЭРБ и пищевод Барретта // Болезни органов пищеварения. — 2000. — № 1. — С. 3-8.
16. Adachi K., Hashimoto T. Hamamoto N., Hirakawa K., Nigaki M., Miyake T. et al. Symptom relif in patients with reflux esophagitis: comparative study of omeprazole, lansoprazole, and rabeprazole // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2003. — Vol. 18, № 12. — P. 1392-1398.
17. Brun J., Bengtsson L., Sorngard H. Diagnostic test and treatment of acid related GERD in a general practice population (abstract) // Gut. — 1997. — 41 (Suppl. 3). — A63.
18. Chiba N., De Gara CI., Wikinson J.M. Speed of healing and symptom relief in grade II to IY gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis // Gastroenterology. — 1997. — 112. — 1798-810.

19. Dent J., Brun J., Fendrik A.M. An evidence-based appraisal of reflux disease management. The Genval Workshop Report // Gut. — 1999. — 44 (Suppl. 2). — S1-16. 

Similar articles

Authors: Т.Д. Звягинцева, А.И. Чернобай, Харьковская медицинская академия последипломного образования
"News of medicine and pharmacy" Гастроэнтерология (294) 2009 (тематический номер)
Date: 2010.05.27
Authors: О.В. Томаш, Н.Н. Руденко Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"News of medicine and pharmacy" Гастроэнтерология (358) 2011 (тематический номер)
Date: 2011.04.21
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: от патогенеза к лечению
Authors: Бордин Д.С., д.м.н., ГУ ЦНИИ гастроэнтерологии Департамента здравоохранения города, г. Москва; Колбасников С.В., д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО ТГМА Минздравсоцразвития России, г. Тверь
"News of medicine and pharmacy" Гастроэнтерология (446) 2013 (тематический номер)
Date: 2013.03.01
Categories: Gastroenterology
Sections: Specialist manual
Тактика ведения пациентов с неполным ответом на терапию ингибиторами протонной помпы
Authors: Peter J. Kahrilas, M.D. - профессор, Кафедра гастроэнтерологии и гепатологии, медицинский факультет Северо-Западного университета Фейнберг, Чикаго, Иллинойс, США; Guy Boeckxstaens, M.D. - профессор, Отделение гастроэнтерологии, Научно-исследовательский центр трансляционных исследований ­заболеваний желудочно-кишечного тракта (TARGID), Университетская клиника Левена, Католический университет Левена, Левен, Бельгия; Andre J.P.M. Smout, M.D. - профессор, Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Академический медицинский центр, Амстердам, ­Нидерланды
"News of medicine and pharmacy" 6 (495) 2014
Date: 2014.04.29
Categories: Family medicine/Therapy, Therapy
Sections: Clinical researches

Back to issue