Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Kidneys" Том 10, №4, 2021

Back to issue

Управління інфекцією сечових шляхів і ризики інгібіторів натрійзалежного котранспортера глюкози 2-го типу

Authors: Тетяна Чистик

Categories: Nephrology

Sections: Specialist manual

print version

Інфекції сечових шляхів (ІСШ) є найчисленнішою групою в структурі нефрологічних захворювань і посідають друге-третє місце серед інфекцій організму людини загалом. Тактика ведення пацієнтів з ІСШ постійно вдосконалюється з урахуванням результатів клінічних досліджень і настанов Європейської асоціації урологів (EAU-2021). На сьогодні чітко простежується тенденція до використання лише тих методів обстеження, що мають найвищий ступінь доказовості, а також до більш раціонального підходу у фармакотерапії. 
16–18 вересня 2021 року в Києві пройшов щорічний 16-й Міжнародний курс післядипломної освіти REENA™ (Нефрологічна академія Східної Європи) «Генетичне підґрунтя прогресування хвороб нирок: від дитинства до дорослих», у рамках якого були розглянути такі актуальні питання нефрології, як ниркова глюкозурія і тубулопатії, застосування інгібіторів натрійзалежного котранспортера глюкози 2-го типу (iНЗКТГ-2) при хронічній хворобі нирок, токсична й онкологічна нефропатія в дітей і дорослих, нирки і ревматологічна патологія та інші.
З доповіддю «Управління інфекцією сечових шляхів і ризики іНЗКТГ-2» виступив Дмитро Дмитрович Іванов, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри нефрології та нирково-замісної терапії Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика.
FDA і EMA схвалили дапагліфлозин для зниження ризику погіршення функції нирок, ниркової недостатності, серцево-судинної смерті й госпіталізації з приводу серцевої недостатності в дорослих із хронічною хворобою нирок (ХХН), які мають ризик прогресування хвороби. Дапагліфлозин отримав визначення як Fast Track (прискорене схвалення), Breakthrough Therapy (проривна терапія) і Priority Review (пріоритетний розгляд) для цього показання.
Вплив дапагліфлозину на смертність у пацієнтів із хронічним захворюванням нирок вивчався в мультицентровому рандомізованому подвійному сліпому дослідженні 3-ї фази DAPA-СКD, що включало 4304 пацієнтів із хронічною хворобою нирок (швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) — 25–75 мл/хв/1,73 м2, альбумін-креатинінове співвідношення в сечі — 200–5000), яких рандомізували на дві групи у співвідношенні 1 : 1. Перша група приймала дапагліфлозин у дозі 10 мг, друга група приймала плацебо.
Результати дослідження продемонстрували, що дапагліфлозин вірогідно знижує відносний ризик загальної смерті на 31 %, а ризик смерті, яка не пов’язана із серцево-судинними причинами, — на 46 %. При цьому дапагліфлозин не впливає на зростання інфекцій сечових шляхів, однак може викликати глюкозурію і збільшення діурезу.
На сьогодні Європейська асоціація урологів (2021) рекомендує примусову гіпергідратацію — свідоме надмірне вживання рідини. У нормі фізіологічний діурез становить 1,2–1,8 л сечі, при примусовій гіпергідратації, яка ефективна для профілактики сечокам’яної хвороби, повинно бути 2–2,5 л сечі. 
Згідно з результатами власного дослідження, важливу роль у профілактиці сечокам’яної хвороби й ІСШ відіграє не тільки високий діурез, але й призначення речовин, які б забезпечили антибактеріальні властивості сечі. До таких речовин належить Пембіна Блю, у складі якої є журавлина (Vaccinium macrocarpon), метиленовий синій (Methylthionii choridum) і шавлія (Salvia officinalis). Журавлина зменшує кількість іонізованого кальцію в сечі й перешкоджає прикріпленню E.сoli до уротелію. Метиленовий синій і шавлія мають антибактеріальні властивості, руйнують біоплівку збудників інфекції, при цьому не викликають резистентності, що підтверджено результатами досліджень in vitro та in vivo (Nedu M.Е. et al., 2020). Тому Пембіна Блю призначається при гострому й рецидивуючому циститі, сечовому катетері, цистоскопії, видаленні стента. 
Примусова гідратація може здійснюватися шляхом призначення води «Фьюджі», що має низьку мінералізацію — менше за 150 мг/л. Це усуває симптоми дегідратації, запобігає зневодненню, нормалізує діурез і знижує інтоксикацію. 
У дослідженні CRUTIL було показано, що при нормальній функції нирок (рШКФ > 90 мл/хв/м2) можна пити 2 або більше літри води, тоді як при рШКФ < 90 мл/хв/м2 необхідно пити за бажанням, для досягнення діурезу до 1,2–1,8 л. У роботі S. Wagner et al. (2021) доведено, що при використанні надмірної гідратації для людей із хронічною хворобою нирок треба бути обережним, тому що вона ефективна лише при ХХН 1–2-ї стадії зі збереженим функціональним нирковим резервом. При зниженні функції нирок примусова гіпергідратація прискорює втрату функції нирок за показником рШКФ у діапазоні ХХН 3–5-ї стадії з темпом –5,3 мл/хв проти –3,9 мл/хв без гідратації. Тому не бажано пити мало або надмірно.
Якщо функція нирки збережена і рШКФ > 60 мл/хв/м2, для дезінтоксикації при пієлонефриті або отруєнні може призначатися реосорбілакт, що чинить дезінтоксикаційну й нормоволемічну дію. У дослідженні М.В. Самохіної вивчався вплив реосорбілакту на креатинін і сечовину крові порівняно з плацебо. Було виявлено, що реосорбілакт вірогідно знижує ці показники порівняно з контрольною групою.
При ІСШ і призначенні іНЗКТГ-2 водне навантаження має забезпечувати до 1,5–2,5 л сечі. При зниженні рШКФ менше за 45 мл/хв/м2 більш безпечним є діурез 1,2–1,5 л. Також необхідне призначення протимікробної терапії. Серед усіх протимікробних засобів виділяють антибіотики, уроантисептики й природні засоби.
Настанови ЄАУ-2021 (G. Bonkat et al.) при безсимтомній бактеріурії рекомендують не лікувати жінок без факторів ризику, пацієнтів з добре контрольованим цукровим діабетом, жінок після менопаузи, пацієнтів похилого віку, з дисфункціональними і/або відновленими ніжними сечовивідними шляхами, з трансплантованою ниркою, перед операціями ендопротезування, з рецидивуючими інфекціями сечовивідних шляхів (рейтинг міцності: сильний).
Безсимптомну бактеріурію треба обстежувати й лікувати перед урологічними процедурами, що порушують цілісність слизової оболонки (рейтинг міцності: сильний). Для вагітних треба призначати стандартний короткий курс лікування (рейтинг міцності: слабкий). Однак призначення фосфоміцину не завжди доцільне, оскільки часто виникають рецидиви інфекції. У зв’язку с цим можливе застосування цефіксиму (цефікс) протягом 7 днів.
Діагностувати неускладнений цистит у жінок, у яких немає інших факторів ризику ускладнених інфекцій сечовивідних шляхів, слід виходячи із цілеспрямованого анамнезу симптомів нижніх сечовивідних шляхів (дизурія, частота й імперативність), відсутності вагінальних виділень. Для діагностики гострого неускладненого циститу треба використовувати тест-смужки. Посів сечі проводять при підозрі на гострий пієлонефрит, при симптомах, які не минають або повторюються протягом чотирьох тижнів після завершення лікування, у жінок з атиповими симптомами й вагітних. 
Для лікування неускладненого циститу в жінок ЄАУ-2021 не рекомендує використовувати амінопеніцилін або фторхінолони. Як перша лінія терапії розглядається призначення фосфоміцину трометамолу, півмециліну або нітрофурантоїну (рейтинг міцності: сильний). В Україні нітрофурани представлені препаратом Макмірор.
Макмірор (ніфуратель) має унікальний механізм дії — необоротне пригнічення синтезу білка на рівні рибосом. Важливим аспектом ефективності цього препарату є те, що жодного випадку резистентності до ніфурателю за 30 років застосування не було зафіксовано. Окрім того, доведена висока бактерицидна ефективність щодо основних уропатогенів — E.coli, Klebsiella pneumoniaе, Proteus mirabilis, Staphylococcus saprophyticus. 
Ніфуратель створює високі концентрації в сечі, особливо в нічний час, виводиться нирками. Завдяки цьому ефективність антибіотикопрофілактики особливо висока. Він добре переноситься, не бере участі у внутрішньопечінковій циркуляції. При прийомі Макмірору ризик диспептичних явищ (нудота, блювання, порушення випорожнень) мінімальний. Тому він дозволений для лікування дітей з гастродуоденітом і виразковою хворобою і для терапії лямбліозу.
Якщо інфекції сечовивідних шляхів поєднуються з піхвовою інфекцією, доцільно використовувати Макмірор Комплекс. Комбінована терапія забезпечує переконливе клінічне одужання й запобігання рецидивам. При бактеріальному вагінозі, вагінальному кандидозі й змішаному вагініті Макмірор Комплекс призначається по 1 вагінальній капсулі 1 раз на добу на ніч протягом 8 днів. При запальних захворюваннях шийки матки застосовують Макмірор Комплекс вагінальний крем: з 1-го по 4-й день — у дозі 2,5 мл 2 рази на добу, з 5-го по 8-й — 2,5 мл 1 раз на добу.
Рецидивуючі ІСШ треба діагностувати за допомогою аналізу сечі (рейтинг міцності: сильний). Не рекомендується широке планове обстеження (наприклад, цистоскопія, повне ультразвукове дослідження (УЗД) черевної порожнини) жінкам віком до 40 років з рецидивуючими інфекціями сечовивідних шляхів без наявних факторів ризику. Слід консультувати пацієнтів щодо поведінкових змін, які можуть знизити ризик повторних ІСШ. Необхідно використовувати вагінальні замісні естрогени в жінок у постменопаузі для запобігання повторним ІСШ та імуноактивну профілактику для зменшення рецидивів ІСШ у всіх вікових групах (рейтинг міцності: слабкий). Також слід застосовувати безперервну або посткоїтальну антимікробну профілактику для запобігання повторним інфекціям сечових шляхів, коли антимікробні втручання виявилися невдалими. Крім того, треба консультувати пацієнтів щодо можливих побічних ефектів (рейтинг міцності: сильний). Пацієнтам з добрим комплаєнсом слід розглянути можливість самостійної короткочасної антимікробної терапії.
При пієлонефриті ЄАУ-2021 рекомендує виконувати аналіз сечі (наприклад, використовувати тест-смужки) включно з оцінкою лейкоцитів, еритроцитів і нітритів для планової діагностики. Посів сечі й визначення чутливості збудників у пацієнтів з пієлонефритом — необхідна опція діагностики. Щоб виключити термінові урологічні розлади, треба зробити візуалізацію сечовивідних шляхів.
Пацієнтам з неускладненим пієлонефритом, що не вимагає госпіталізації, як перша лінія терапії рекомендується призначення фторхінолонів коротким курсом. Лікування пацієнтів з неускладненим пієлонефритом, що потребує госпіталізації, спочатку проводиться внутрішньовенним антимікробним агентом, з подальшим переводом на пероральну терапію. Нітрофурантоїн, фосфоміцин і півмецилін не використовуються для неускладненого пієлонефриту (рейтинг міцності: сильний).
Лікування пієлонефриту проводиться комбінацією амоксицилін + аміноглікозид, цефалоспорин 2-го покоління + аміноглікозид, внутрішньовенно цефалоспорин 3-го покоління як емпіричне лікування ускладненої ІСШ із системними симптомами.
Ципрофлоксацин призначається тільки за умови, що частка місцевої резистентності становить менше за 10 %, все лікування проводиться перорально, пацієнти не потребують госпіталізації, а також у пацієнтів виникає анафілаксія до бета-лактамів. Ципрофлоксацин та інші фторхінолони не використовуються для емпіричного лікування ІСШ у пацієнтів з урологічних відділень або у випадку, коли пацієнти вживали фторхінолони протягом останніх шести місяців. Треба керувати урологічними відхиленнями і/або основними ускладнюючими факторами (рейтинг міцності: сильний).
ЄАУ-2021 для дітей (С. Kadmayr et al.) рекомендує лікувати ІСШ чотирма семиденними курсами пероральної або парентеральної антибіотикотерапії, ускладнену ІСШ — антибіотиками широкого спектра дії. У разі високого ризику повторення ІСШ, ураження нирок і симптомів нижніх сечовивідних шляхів необхідно забезпечити тривалу антибактеріальну профілактику. У деяких випадках слід розглянути можливість застосування дієтичних добавок як альтернативний або додатковий запобіжний захід. У немовлят з фебрильною інфекцією сечовивідних шляхів доцільно проводити УЗД нирок і сечового міхура, щоб виключити обструкцію верхніх і нижніх сечових шляхів протягом перших 24 год від розвитку процесу. У новонароджених слід виключати міхурово-сечовідний рефлюкс (МСР) після першого епізоду фебрильної ІСШ, яка викликана не Е.coli, у дітей віком старше від одного року з інфекцією, спричиненою кишковою паличкою, — після другого епізоду фебрильної ІСШ.
У дітей, які можуть отримувати пероральне лікування, без відомих стійких сечових культур емпіричні варіанти лікування — цефіксим або амоксициліну клавуланат. Однак простий цистит можна лікувати за допомогою антимікробних заходів протягом 3–5 днів. Застосування виключно пероральної терапії цефалоспорином 3-го покоління (наприклад, цефіксимом або цефтибутеном) є еквівалентним звичайній внутрішньовенній терапії протягом двох-чотирьох днів з подальшим пероральним лікуванням.
ЄАУ-2021 рекомендує лікування циститу за допомогою цефалоспоринів 1–3-го покоління або нітрофуранів (Макмірор).
Серед препаратів вибору — цефалоспорини 1–3-го покоління, зокрема цефіксим — цефікс (8–12 мг/кг в 1–2 прийоми), гентаміцин і тобраміцин (обидва по 5 мг/кг однократно), ципрофлоксацин як препарат другої-третьої лінії 20–30 мг/кг у два прийоми з максимальною дозою 400 мг/добу парентерально і 750 мг/добу перорально.
Для антибактеріальної профілактики, що показана за наявності понад 2 рецидивів протягом року, МСР, ускладненого перебігу, ризику розвитку пієлонефриту, показані триметоприм 1 мг/кг (після 6 тижнів життя), нітрофурантоїн 1 мг/кг (після трьох місяців), цефіксим 2 мг/кг (не призначається недоношеним і новонародженим), цефтибутен 2 мг/кг і цефуроксиму аксетил 5 мг/кг. Рекомендації зазначають, що триметоприм і нітрофурани є препаратами першого вибору.
Клінічний випадок 1. Дівчинка віком 1 рік 2 місяці має третій епізод гіпертермії без клінічних ознак її причини. У сечі — лейкоцитурія і нітрити. Враховуючи ці симптоми, можна припустити, що це пієлонефрит. Мікційна цистографія, яка була проведена на 3-тю — 4-ту добу лікування, підтвердила цій діагноз. Призначався цефіксим протягом 5 днів, профілактична доза ніфурателю й дієтична добавка журавлини + канефрон Н.
Клінічний випадок 2. Дівчинка 5 років без епізодів гіпертермії має лейкоцитурію і нітрити в сечі. Це цистит, при якому призначається ніфуратель (Макмірор) і канефрон Н або журавлина з вмістом проантоціанідинів 36 мг (уропак-36).
Слід відзначити, що лікарські фітозасоби й дієтичні добавки термінологічно чітко розмежовані. Основна відмінність між ними полягає в специфічних властивостях останніх, зумовлених наявністю спеціальної речовини — активного фармацевтичного інгредієнта. Лікар і пацієнти вибирають між складом, реєстрацією, ціною і брендом.
У дослідженні, що вивчало призначення дієтичних добавок споживачу, було встановлено, що вони у 28 % випадків рекомендувалися лікарем або знайомими, у 15 % — аптеками, у 13 % — дистриб’юторами, у 5 % мав місце вплив реклами, а 3 % споживачів дізналися про них з мережі Інтернет. Найбільш часто дієтичні добавки приймали для профілактики захворювання — 55 %, відновлення нестачі — 28 %, лікування захворювання — 22 %, подовження довголіття — 10 %, полегшення симптомів — 8 %, схуднення — 5 %.
Дослідження, яке було проведено І.А. Зупанцем і співавт. (2019), показало, що, незважаючи на однаковий склад канефрону Н (лікарський засіб) і дієтичних добавок ренохелс і тринефрон, їх властивості не еквівалентні або еквівалентні в різних концентраціях. Усі ці досліджувані засоби мають у своєму складі золототисячник звичайний, любисток, розмарин, але однаковий за вираженістю протизапальний і спазмолітичний ефект in vitro досягається у два рази меншими концентраціями канефрону Н порівняно із симілярами. Проте форма ренохелсу має таку концентрацію діючих речовин, що доза для призначення становить 1 табл. тричі на добу.

Висновки

— Примусова гіпергідратація або будь-які засоби для формування форсованого діурезу доцільні при ІСШ, сечокам’яній хворобі й нормальній функції нирок.
— РШКФ менше за 60 мл/хв обмежує доцільність примусової гіпергідратації, при рШКФ менше за 45 мл/хв вона не показана, при рШКФ менше за 15 мл/хв стимуляція діурезу малоефективна.
— При циститі уроантисептики — це перший вибір, фітозасоби доцільні, антибіотики — за показаннями.
— При пієлонефриті доцільна монотерапія цефалоспоринами 3-ї генерації або комбінована терапія 2 антибіотиками за умови уросепсису. Уроантисептики не призначаються, фітозасоби відіграють допоміжну роль і використовуються для профілактики рецидивів.


Back to issue