Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" Аллергология и пульмонология (246) 2008 (тематический номер)

Back to issue

Нерешенные проблемы атопического дерматита у детей (взгляд аллерголога)

Authors: В.А. КЛИМЕНКО, Л.М. АДАРЮКОВА, Харьковский национальный медицинский университет, Харьковский областной детский аллергоцентр

Categories: Allergology, Pediatrics/Neonatology, Dermatology

Sections: Specialist manual

print version

Еще 20 лет назад аллергия рассматривалась как «болезнь богатых» и была проблемой индустриальных стран. Но сегодня ситуация изменилась: в мире, по данным Всемирной организации аллергологов, до 22 % населения страдает аллергическими и иммунными заболеваниями [1]. А по образному выражению главного редактора журнала WAO (World Allergy Organization) Johannes Ring, у жителей Папуа — Новой Гвинеи и Танзании имеют место те же симптомы аллергических заболеваний, что и у жителей Сан-Паулу, Нью-Йорка, Москвы или Токио [2]. Аллергические болезни везде одни и те же, но вот проблемы при ведении таких больных разные. Данная статья — о нерешенных проблемах атопического дерматита (АД) у детей в Украине, которые могут быть экстраполированы на всю аллергологическую службу и ухудшают прогноз для наших пациентов.

Первая проблема — эпидемиологическая. Согласно данным эпидемиологических исследований, осуществленных по унифицированным протоколам программы ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood), распространенность АД в мире колеблется от 2 % в Иране до 16 % в Японии и Швеции (n = 256 410, исследование в 90 центрах) [3, 4]. В последние годы отмечен стремительный рост данного заболевания. Та к, например, в Англии распространенность АД выросла с 5,3 % в 1964 го ду до 12 % в 1989 году (n = 2510 и 3403 соответственно) [5]. Исследование в Южном Уэльсе показало, что ес ли в 1988 году распространенность АД среди детей 12-летнего возраста (n = 1148) составляла 15,9 %, то к 2003 го ду она достигла уже 23,1 % [6]. У детей 6-летнего возраста в Германии в 1990-е годы распространенность АД выросла до 13 % в сравнении с 8,6 % в 1980-е годы [7]. В Японии с 1985 по 1997 год распространенность АД выросла с 15 до 22,9 % [8]. Парадокс ситуации состоит в том, что мы в Украине с удовольствием обсуждаем состояние дел за рубежом, но не знаем, что происходит в нашей собственной стране. По проблеме распространенности АД среди детей в Украине эпидемиологическими методиками было выполнено только два исследования, причем только для детей 6–7 и 13–14 лет, — в Харькове [9] и Киеве [10]: выявлена распространенность 3,96 и 3,9 % соответственно. Больше эпидемиологических исследований не проводилось. Наше представление о распространенности АД в Украине базируется на основании данных официальной статистики, формирующейся «по обращаемости» и не отражающей реальное состояние дел. Отсутствие данных об истинной распространенности АД в детской популяции делает невозможным планирование оказания медицинской помощи пациентам с данной патологией.

Вторая проблема — кадровая. Ею обусловлена малодоступность аллергологической помощи в Украине. Нам наиболее близки и знакомы проблемы Харьковского региона. Мы видим ежедневно, в каком напряженном ритме работают врачи — детские аллергологи. А простые математические расчеты заставляют удивляться, как больному, страдающему аллергическим заболеванием, вообще удается встретиться с аллергологом. На конец 2007 года в Харьковской области зарегистрировано 446 978 человек детского населения, среди них жителей области 225 687 и городских жителей — 221 291 человек. В результате эпидемиологических исследований по программе ISAAC , проведенных в Харьковском регионе, установлена истинная распространенность аллергопатологии в детской популяции — она составила 9,8 % для бронхиальной астмы, 15,6 % для аллергического ринита и 5,1 % для аллергодерматита [9]. Таким образом, в нашем регионе 44 тыс. детей страдают бронхиальной астмой, 70 тыс. — аллергическим ринитом и 23 тыс. — аллергическим дерматитом. Если общее количество больных (137 тыс.) разделить на количество ставок детских аллергологов в области (7,5 ставки), то получается, что каждый врач должен наблюдать более 18 тыс. (!) больных детей. Это нереальная цифра! Без сомнения, АД — мультидисциплинарная проблема. Пациенты с АД наблюдаются и педиатром, и семейным врачом, и дерматологом. Но есть вопросы, которые может решить только аллерголог. Для АД доказано значение элиминации триггеров (домашней пыли, Dermatophagoides pteronyssinus, D.Farinae [11, 12], контактных аллергенов [13, 14], пищевых триггеров [15–17] и др.) в профилактике обострений. Ряд рекомендаций по «чистому дому», отказу от курения, созданию гипоаллергенной среды приемлемы абсолютно для всех больных и могут быть получены от врача любой специальности. Но идентификация пищевых триггеров методом аллергологического тестирования для определения элиминационной диеты с исключением выявленных причинно-значимых факторов (прежде всего для детей раннего возраста) — это задача под силу только аллергологу. И здесь очень важны профессиональные навыки аллерголога, так как отсутствие элиминации пищевых триггеров так же опасно, как и чрезмерные, неоправданные диетические ограничения, приводящие к энергетическому, белковому, витаминному, микроэлементному и другим дефицитам.

Важным также является взгляд на пр облему АД не просто как на заболевание кожи, а как на проявление системной атопии. Общность механизмов развития АД, бронхиальной астмы и аллергического ринита учеными-медиками отмечена давно — еще в 1933 го ду все эти заболевания были объединены под названием «атопическая триада», но патофизиологическая связь между ними стала понятной и была доказана только в последние годы [18, 19].

В эксперименте J. M. Spergel et al. (1998) было доказано, что эпикутанная аппликация аллергена не только индуцирует развитие атопического дерматита, но и ведет к повышению продукции общего и специфического IgE, развитию гиперреактивности дыхательных путей [20].

На практике результатами большого многоцентрового исследования по изучению атопии (n = 1314), проводившегося в Германии в течение 7 лет, доказано, что у 69 % детей, больных АД, до 5-летнего возраста формируется сенсибилизация к аэроаллергенам [21]. В исследовании D. Gustafsson et al. (2000) показано, что у 45 % больных АД развивается аллергический ринит, у 43 % — бронхиальная астма [22]. В другом исследовании (H.L. Rho ded et al., 2002) семей с отягощенной по атопии наследственностью, проводившегося в течение 22 лет, показано, что наибольшая распространенность АД — до 20 % — наблюдается у детей до 1 года со снижением примерно до 5 % в конце исследования. В то же время за этот период возросла распространенность аллергического ринита с 3 до 15 % и увеличилось количество детей, у которых был обструктивный синдром в течение года, с 5 до 40 %. В Украине О.И. Ласица и др. (2004) отмечают, что АД наиболее часто начинается на первом году жизни и является первым проявлением атопии, далее расширяется «плацдарм атопии» с формированием бронхиальной астмы на 5–6-м году жизни и аллергического ринита — в препубертатный и пубертатный периоды [8]. Процесс увеличения количества причинно-значимых аллергенов с изменением спектра сенсибилизации и сменой «шокового органа» (атопический дерматит — бронхиальная астма — аллергический ринит) получил название «атопического марша», и АД — начало этого грозного процесса. С позиций современной аллергологии и иммунологии АД сегодня рассматривается не только как «зеркало атопии», но и как entry point (входные ворота) атопии.

Лечение больного с полиорганными проявлениями атопии по принципу «дерматолог лечит кожу, пульмонолог — легкие, отоларинголог — но с» приведет к полипрагмазии и не может быть успешным. Только аллерголог может охватить всю проблему целиком и успешно решать задачи снижения сенсибилизации и прерывания «атопического марша» путем специфической иммунотерапии. И до тех пор, пока обеспеченность аллергологическими кадрами не изменится, говорить об улучшении помощи детскому населению или о соответствии стандартам диагностики и терапии АД не приходится.

Третья проблема — терминологическая. Несмотря на то что атопический дерматит известен давно (впервые описан van Helment в 1607 г.), нет другого дерматоза с таким количеством различных наименований. Это пруригодиатез (Besnier, 1892), нейродермит диффузный (Brocq, 1902), пруриго Бенье (Rasch, 1903), конституциональная экзема (Brocq, 1927), ранний и поздний экссудативный экзематоид (Rost, 1928), экзема детская, сенная лихорадка экзем-астматическая, нейродермит (Rost and Marchionini, 1932), атопический дерматит (Wise and Sulzberger, 1935), эндогенная экзема (Korting, 1954), нейродермит конституциональный атопический (Schnyder and Borelli, 1967), чистая и смешанная атопическая экзема (Wuthrich, 1989), атопиформный дерматит (Bos, 1998), еxtrinsic — intrinsic атопическая экзема (Wuthrich, 1989), аллергическая и неаллергическая атопическая экзема — синдром дерматита (Johansson, 2001) и др. В Украине часто применяют термин «экзема». Но этимологическое значение данного термина связано с «кипением», и изначально он характеризовал только острые мокнущие дерматозы. Также в отечественной медицине широкое распространение получили термины «экссудативный диатез», «экссудативно-катаральный диатез» (введены А. Черни, 1905) и «аллергический диатез» (Гуго Кеммерер, 1920-е годы). Настало время отказаться от понятия «диатез» (греч. diathesis — склонность), предложенного для того, чтобы показать существование у больного «аномалии конституции», то есть склонности к определенным заболеваниям. Термин «диатез» является предшественником такого понятия современной медицинской генетики, как «наследственная склонность», и должен выйти из употребления как анахронизм. АД в современной медицине должен рассматриваться не с точки зрения диатеза как аномалии конституции, а в контексте медицинской генетики как полигенно наследуемое заболевание.

Самым признанным является терм ин «атопический дерматит». Термин «атопия» (от греч. atopos — необычный, другой) был предложен в 1923 го ду Coca и Cooke . Термин «атопический дерматит» предложен в 1935 г. W ize и Sulzberger (по другим данным, L. Hill , M . Sulzberger , 1935), но в официальную м еждународную классификационную систему болезней (МКБ) был введен только в 1972 году (после открытия в 1966 г. одновременно двумя учеными — K. Ishizara в Америке и G. Johansson в Швеции — IgE как «носителя» атопии). Учитывая этимологическое значение слова «атопия», необходимо признать, что термин устраивает нас не полностью: у 10–30 % больных дерматит протекает по другому, нереагиновому, IgE-независимому механизму. Но на сегодняшний день этот термин используется в большинстве украинских программных документов, принят большинством стран, утвержден в МКБ-10 (шифр L20 — L20.9), и мы все должны пользоваться одной терминологией.

Четвертая проблема — терапевтическая. Это самая важная проблема, так как и выявляем АД, и направляем больного к аллергологу, и правильно классифицируем заболевание мы только для того, чтобы назначить пациенту эффективное лечение, обеспечив ему высокое качество жизни и положительный прогноз заболевания. При лечении больных АД в Украине отмечены две негативные тенденции. Первая — полипрагмазия. В терапии АД должны применяться только препараты и методики, соответствующие I – II уровням доказательности. Согласно принципам доказательной медицины, не доказана эффективность длительных (более 8 недель) курсов антигистаминных препаратов, протеолитических ферментов, энтеросорбентов, гепатопротекторов, витаминов, минеральных добавок, полиненасыщенных жирных кислот, средств нетрадиционной медицины. Вторая негативная тенденция в терапии АД — широкое применение наружных кортикостероидов как препаратов первой линии. Современная стратегия лечения атопического дерматита у детей, основанная на выводах II Международной объединенной конференции по атопическому дерматиту ( ICCAD II , 2002), рекомендует соблюдение этапности в наружной терапии АД (как ступени при бронхиальной астме): начинать лечение надо с негормональных препаратов (например, с элидела, эффективность которого доказана как для кратковременного, так и для длительного применения) и переходить на следующую, гормональную, ступень только при неэффективности предыдущей.

Выделенные актуальные нерешенные вопросы — это лишь верхушка айсберга всех проблем АД, но внимание к ним и хотя бы частичное их решение сделает перспективы наших больных более оптимистичными.


Bibliography

1. Michael A. Kaliner, Sergio Del Giacco, Carlos D. Crisci et al. Requirements for Physician Competencies in Allergy: Key Clinical Competencies Appropriate for the Care of Patients with Allergic or Immunologic Diseases. A Position Statement of the World Allergy Organization // WAO Journal. — 2008. — Vol. 1, № 2. — P. 42-46.

2. Johannes Ring. Allergy is a Global Problem // WAO Journal. — 2008 January. — Р. 3.

3. Williams H., Robertson C., Stewart A. et al. Worldwide variations in the prevalence of symptoms of atopic eczema in the International Study of Asthma and Allergies in Childhood // Journal of Allergy and Clinical Immunology. — 1999. — 103(1 Pt 1). — 125-38.

4 . Bieber T. Atopic Dermatitis. — New York, Basel: Marcel Dekker; 2002.

5. Ninan T.K., Russell G. Respiratory symptoms and atopy in Aberdeen schoolchildren: evidence from two surveys 25 years apart // British Medical Journal. —1992. — 304(6831). — 873-5 [erratum appears in BMJ. — 1992. — 304(6835). — 1157].

6. Burr M.L., Wat D., Evans C. et al. Asthma prevalence in 1973, 1988 and 2003 // Thorax. — 2006. — 61(4). — 296-9.

7. Heinrich J., Hoelscher B., Frye C. et al. Trends in prevalence of atopic diseases and allergic sensitization in children in Eastern Germany // European Respiratory Journal. — 2002. —19(6). — 1040-6.

8 . Yura A., Shimizu T. Trends in the prevalence of atopic dermatitis in school children: longitudinal study in Osaka Prefecture, Japan, from 1985 to 1997 // British Journal of Dermatology. — 2001. — 145(6). — 966-73.

9. Кожемяка А.И., Сиренко Т.В., Кандыба В.П., Клименко В.А. и др. Изучение распространенности, совершенствование диагностики и лечения аллергических заболеваний у детей // Ребенок и общество: проблемы здоровья, воспитания и образования: Мат-лы конгресса педиатров с междунар. участием (22–25 октября 2001, г. Киев). — С. 144-145.

10. Ласиця О.Л., Ласиця Т.С., Недельська С.М. Алергологія дитячого віку. — Київ: Книга плюс, 2004. — 368 с.

11. Ricci G., Patrizi A., Specchia F. et al. Effect of house dust mite avoidance measures in children with atopic dermatitis // British Journal of Dermatology. — 2000. — 143(2). — 379-84.

12. Tan B.B., Weald D., Strickland I. et al. Double-blind controlled trial of effect of housedust-mite allergen avoidance on atopic dermatitis // Lancet. — 1996. — 347(8993). — 15-18.

13. Diepgen T.L., Salzer B., Tepe A. A study of skin irritations caused by textiles under standardized sweating conditions in patients with atopic eczema // Meliand Deutsch/English. — 1995. — 12. — E268-9.

14. Bendsoe N., Bjorngerg A., Asnes H. Itching from wool fibres in atopic dermatitis // Contact Dermatitis. —1987. — Vol. 17. — P. 21-2.

15. Fiocchi A., Bouygue G.R., Martelli A. et al. Dietary treatment of childhood atopic eczema/dermatitis syndrome (AEDS) // Allergy. — 2004. — 59 (Suppl. 78). — 78-85.

16. Flinterman A.E., Knulst A.C., Meijer. Acute allergic reactions in children with AEDS after prolonged cow's milk elimination diets // Allergy. — 2006. — 61(3). — 370-4.

17. Leung T.F., Ma K.C., Cheung L.T. et al. A randomized, single-blind and crossover study of an amino acid-based milk formula in treating young children with atopic dermatitis // Pediatric Allergy and Immunology. — 2004. — 15(6). — 558-61.

18. Bergmann R.L., Edenharter G., Bergmann K.E. et al. Atopic dermatitis in early infancy predicts allergic airway diseases at 5 years // Clin. Exp. Allergy. — 1998. — Vol. 28. — P. 965-970.

19. Spergel J.M., Paller A.S.S. Atopic dermatitis and the apotic march // J. Allergy Clin. Immunol. — 2003. — Vol. 112, № 6 (suppl.). — P. 118-127.

20. Spergel J.M., Mizoguchi E., Brewer J.P. et al. Epicutaneuos sensitization with protein antigen induces localized allergic dermatitis and hyperresponsiveness to methaholine after single exposure to aerosolized antigen in mice // J. Clin. Invest. — 1998 — Vol. 101 — P. 1614-22.

21. Lau S., Nickel R., Niggemann B., Gruber C., Sommerfeld C., Illi S. et al. The development of childhood asthma: lessons from the German Multicenter Allergy Study (MAS) // Paediatr. Respir. Rev. — 2002. — № 3. — 265-72.

22. Gustafsson D., Sjoberg O., Foucard T. Development of allergies and asthma in infants and young children with atopic dermatitis: a prospective follow-up to 7 years of age // Allergy. — 2000. — Vol. 55. — P. 240-5.

Similar articles

Authors: В.А. Клименко, В.П. Кандыба, Л.М. Адарюкова, Е.В. Давиденко, Т.С. Котовщикова, А.А. Соколова. Харьковский национальный медицинский университет. Областная детская клиническая больница № 1. Харьковский областной детский аллергоцентр
"News of medicine and pharmacy" Аллергология и иммунология (322) 2010 (тематический номер)
Date: 2010.08.08
Authors: А.В. Зубаренко, О.А. Портнова, Одесский государственный медицинский университет
"Child`s Health" 6(15) 2008
Date: 2009.03.20
Categories: Pediatrics/Neonatology
Случай атопического дерматита у ребенка   с панкреатической недостаточностью
Authors: Портнова О.А., Одесский национальный медицинский университет
"Child`s Health" 3 (46) 2013
Date: 2013.06.13
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
Деласкин — новые возможности терапии  атопического дерматита у детей в Украине
Authors: Клименко В.А., Кожемяка А.И., Адарюкова Л.М., Карпушенко Ю.В., Давиденко Е.В., Котовщикова Т.С. - Харьковский национальный медицинский университет, Харьковский областной детский аллергоцентр при КУЗ ОДКБ № 1
"Child`s Health" 5 (40) 2012
Date: 2013.03.20
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual

Back to issue