Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" Аллергология и пульмонология (246) 2008 (тематический номер)

Back to issue

Специфічна імунотерапія

Authors: І.В. КОРИЦЬКА, Вінницький національний медичний університет

Categories: Allergology, Immunology

Sections: Specialist manual

print version

На думку провідних спеціалістів світу, у наш час алергія набула характеру світової епідемії [31]. Встановлено, що більше 20 % людей на Земній кулі страждає від різноманітних алергічних захворювань, опосередкованих імуноглобуліном Е, — бронхіальною астмою, ринокон'юнктивітом, екземою, анафілаксією [32].

Зростання захворюваності на алергію збішається зі змінами як оточуючого середовища, так і характеру життя людей [3]. Проблема алергії не може не цікавити лікарів різних спеціальностей, які на практиці майже щоденно стикаються з цією патологією. Тому лікування алергії повинно стати пріоритетним завданням медицини.

Згідно з офіційним документом ВОЗ, лікування алергічних захворювань повинно проводитися з огляду на освіту хворих і включати елімінаційну терапію, фармакотерапію та алерговакцинацію (специфічну імунотерапію) [22].

Значні успіхи, яких досягнуто у фармакотерапії алергічних захворювань, дають можливість надійно контролювати перебіг захворювання, зберігати повноцінну фізичну та соціальну активність пацієнтів.

Але медикаментозне лікування, що діє на окремі ланки патогенезу, не попереджає прогресування алергічного захворювання, і після закінчення вживання ліків симптоми алергії знову поновлюються [1].

У практичній алергології існує метод, що на відміну від фармакотерапії спроможний попереджати розширення спектра «винних» алергенів та запобігати прогресуванню захворювання. Цей метод відомий під назвою «специфічна імунотерапія» (алерговакцинація) [9 14].

Принцип специфічної імунотерапії (СІТ) полягає у введенні в організм пацієнта причинно-значимих алергенів у дозах, що поступово збільшуються.

Історія специфічної імунотерапії

Наукову розробку специфічної імунотерапії алергенами розпочав ще у 1907 році вітчизняний учений О.М. Безредка. Уперше метод СІТ був застосований для лікування полінозу Noon та Freeman у 1911 році. У 1918 році R.A. Cooke вперше застосував СІТ для лікування бронхіальної астми. Оскільки в основі цього методу лікування було зниження чутливості пацієнта до природної експозиції алергену, автор дав йому назву «специфічна імунотерапія» [28]. Під цією назвою цей метод лікування існував тривалий час.

У 1935 році R.A. Cooke теоретично обгрунтував механізми СІТ полінозів, виявивши в сироватці хворих на поліноз новий вид антитіл — «захисні» («блокуючі»).

У 1943 році було встановлено, що «блокуючі» антитіла є термостабільними, визначено й інші їх властивості, які відрізняли ці антитіла від реагінів [4].

У міру накопичення відомостей про те, що в основі лікувальної дії цього методу лежать переважно імунологічні механізми, з 1975 року термін «специфічна гіпосенсибілізація» було замінено на термін «специфічна (алерген-специфічна) імунотерапія» [33]. Цей термін зберігається й до сьогодні, хоча останнім часом науковцями пропонується замість терміну «специфічна імунотерапія» вживати термін «алерговакцинація». Так, при введенні алергенів досягається переважно імунологічно опосередкована, підвищена стійкість до алергену, і в цьому вбачається схожість самої процедури з вакцинацією, а алергенних екстрактів — із вакцинами. Тому досить часто в науковій літературі замість термінів «алергенні екстракти» чи «лікувальні алергени» зустрічаються терміни «алергенні вакцини» чи «алерговакцини» [9].

У період, що розпочався з 1954 року, вперше було запропоновано використовувати для контролю хворих замість алергенів різноманітні індиферентні речовини (плацебо). І хоча, на думку деяких вчених, використання плацебо є негуманним, такий підхід на той час був єдиним методом, що дозволив упевнитися в ефективності СІТ [14].

Важливою сходинкою на шляху підвищення якості СІТ були роботи H. Braun (1960), який уперше ввів принцип подвійного сліпого методу в СІТ, що дозволив покращити об'єктивні дані про ефективність проведеної терапії, співставити результати спостережень, отриманих у різних клініках різними спеціалістами [29, 30].

Однією з найважливіших подій у розумінні методу СІТ були дослідження IgE-антитіл та більш поглиблений аналіз механізмів алергічних реакцій негайного типу та специфічної імунотерапії, що проводилися К. Ishizaka, S.G. Johanson у 1968 році [15, 17]. Також важливе практичне значення для розробки методів СІТ мали наукові праці, у яких вказувалося на більш високий рівень IgE в атопічних хворих, ніж в осіб, алергічні захворювання яких не мають атопічного характеру, а також у здорових осіб [5].

У минулому в СРСР упровадження СІТ було тісно пов'язане з іменем академіка А.Д. Адо, який організував у 1967 році першу в країні науково-дослідну лабораторію АМН СРСР.

А.Д. Адо зазначав, що одним із основних питань оптимізації лікування хворих на алергічну бронхіальну астму є своєчасне призначення СІТ [2]. У педіатрії лідером упровадження даного методу лікування в клінічну практику була професор Т.С. Соколова та колектив, який вона очолювала в алергологічному відділенні Інституту педіатрії АМН СРСР. Саме там у 1969 році була вперше успішно застосована СІТ у хворої на алергічну бронхіальну астму дитини.

Період 70–90-х років характеризувався великою кількістю робіт з узаконення лікувальних алергенів [16, 34].

Аналізуючи літературу з цього питання, І.С. Гущин та А.І. Зебрев (1985) дійшли висновку: аналогічні процеси, які відбуваються без участі алергену, очевидно, лежать в основі так званих псевдоалергічних реакцій, що можуть бути досить поширеними і суттєво відрізнятися щодо етіопатогенезу від істинних алергічних реакцій [10].

Велика увага приділяється стандартизації алергенів. На різних континентах, у різних країнах існують свої принципи і методи стандартизації [27].

Відповідно до вимог Комітету із стандартизації алергенів при Міжнародному союзі імунологічних суспільств, лікувальні алергени для проведення СІТ стандартизуються за своєю біологічною активністю (міжнародні одиниці, МО). З метою контролю якості алергенів для лікування використовуються міжнародні еталони або внутрішні референс-препарати.

Стандартизація алергенної активності заснована на тестах in vitro, що визначають IgE-відповідь і на тестах in vivo — шкірних пробах з відповідним позитивним і негативним контролем.

Алергенні екстракти, що випускаються вітчизняними виробниками стандартизують за вмістом у препараті білкового азоту, і їх активність встановлюють на підставі результатів шкірного тестування на чутливих до цього алергену хворих [25]. Це дало змогу значно знизити частоту системних побічних реакцій, що могли виникати в процесі проведення СІТ.

Модифікація алергенів досягається різноманітними засобами: полімеризацією алергенів, отриманням сорбованих форм, використанням замість самих алергенів кодуючої їх плазмідної ДНК, IgE-зв'язуючих алергенних гаптенів, отриманих біотехнологічними прийомами окремих молекул алергенів та їх фрагментів [18, 19, 35].

З 90-х років минулого сторіччя розпочався випуск комерційних полімеризованих алергенів (алергоїдів), що мають знижену алергенну активність, але збережену імуногенну. Завдяки цьому алергоїди можуть використовуватися в більш високих підтримуючих дозах, ніж водно-сольові екстракти [20].

Зокрема, в Інституті імунології МОЗ РФ протягом останніх років розробляється новий принцип модифікації антигенів шляхом приєднання білкових, пептидних чи полісахаридних молекул до синтетичного поліелектроліту — імуномодулятора [16].

Технології СІТ

Нині існує багато способів введення алергенів: підшкірний, інгаляційний, інтраназальний, пероральний, сублінгвальний, аплікаційний, комбінований.

Вибір способу, методу та темпу введення алергену залежить від його виду та індивідуальних особливостей хворого. СІТ може проводитись одним чи декількома алергенами. Неодноразово доведено, що при різних способах введення алергенів вдається досягти впливу на різні складові механізми толерантності до алергенів.

Методи СІТ можуть відрізнятися не лише величиною сумарної та максимальної кінцевої дози, але й швидкістю введення цих доз, що залежить від кількості ін'єкцій, величини інтервалів між ними, тривалості курсів лікування.

Розрізняють декілька методів імунотерапії залежно від вищезазначених умов.

1. Стандартний метод передсезонної СІТ (застосовується переважно при сезонних алергічних захворюваннях, викликаних пилком рослин).

2. Прискорений метод.

3. Метод Ринкеля.

4. Цілорічний метод СІТ.

Застосування схем СІТ здійснюється індивідуально щодо кожного хворого залежно від його чутливості до алергену, віку, індивідуальної непереносимості лікування та ін.

Саме тому початкова та кінцева дози, інтервали між ін'єкціями, кількість ін'єкцій можуть коливатися в значному діапазоні при використанні кожного з наведених методів у різних хворих.

Численні дослідження відображають основний принцип імунотерапії: відносно великі дози антигена, що наближені до толерогенної дози, мають більший терапевтичний ефект [16].

Сьогодні велика увага приділяється питанню «зональності» алергенів. На думку Б.М. Пухлика та ін. (2007), для успішного проведення СІТ слід намагатися використовувати регіональні алергени: пилкові, виготовлені з рослин відповідних клімато-географічних зон; при алергії до факторів домашнього пилу бажано виготовляти алергени з аутопилу (тобто пилу, що зібраний у квартирі хворого) [12].

В останні роки відзначається підвищена зацікавленість до неінвазивних методів СІТ [23, 24]. Переваги місцевої імунотерапії полягають у легкій усмоктуваності й швидкому проникненні алергену в шоковий орган, що викликає найбільш виражене утворення секреторних IgA, IgE. Місцева алерговакцинація стимулює викид IL-12 і виключає активність Th1-типу, що викликає ефект гіпосенсибілізації [25, 26].

Найбільшого визнання набув метод перорального введення алергенів через те, що, на думку вчених, має свої переваги: є більш безпечним, безболісним, краще переноситься хворими, дає можливість застосовувати великі підтримуючі дози причинно-значимих алергенів, що забезпечує кращий, більш тривалий клінічний ефект. [8, 11].

В Україні Б.М. Пухликом розроблена унікальна форма алергенів для перорального застосування — у вигляді драже, що містять суміші кліщів домашнього пилу (Dermatofagoies farinae та Dermatofagoies pteronissimus). Під час знаходження драже в ротовій порожнині пацієнта цукор повільно розсмоктується, алерген поступово залишає носій, стимулюючи імунореактивні утворення протягом 45–60 хвилин. Пероральна СІТ високоефективна при бронхіальній астмі, алергічному риніті; більш економічна порівняно з інвазивним методом.

У світі накопичено значний досвід проведення СІТ за інтраназальним методом, що особливо ефективний при сезонних та цілорічних алергічних ринітах [7, 13]. Що стосується проведення СІТ за інгаляційним методом, то в Україні такий досвід застосування відсутній, хоча в літературі достатньо даних про його успішне застосування у хворих на алергічну бронхіальну астму.

Висновки

Отже, історичний аналіз упровадження специфічної імунотерапії показує, що вдосконалення методів СІТ здійснювалося паралельно з появою нових даних про механізми алергічних реакцій. Розвиток нових наукових напрямків розробки лікувальних алергенів забезпечить підвищення ефективності СІТ, розширить її використання в комплексі протиалергічних, лікувальних і профілактичних заходів. Вищенаведені методи СІТ і нині, і в реальному майбутньому збережуть особливості єдиного методу, що може змінити імунологічно опосередковану гіперчутливість до певних алергенів, хоча і не вичерпують усіх засобів, що застосовуються в сучасній алергології. Але саме їх приоритетне застосування є характерною рисою лікаря-алерголога.


Bibliography

1. Адо А.Д. Общая аллергология. — М.: Медицина, 1978. — 428 с.

2. Адо А.Д. Частная аллергология. — М.: Медицина, 1976. — 512 с.

3. Балаболкин И.И., Ефимова А.А. Влияние экологических факторов на распространение и течение аллергических заболеваний у детей // Иммунология. — 2001. — № 4. — С. 34-37.

4. Брусиловский Е.С. Клинические лекции по аллергологии. — К.: Вища школа, 1977. — 344 с.

5. Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. — М.: Фармарус Принт, 1998. — 252 с.

6. Гущин И.С. Аллерген-специфическая иммунотерапия // Лечащий врач. — 2001. — № 3. — С. 7-12.

7. Заболотнмй Д.І., Пухлик Б.М. Алергічні риніти // Лікування та діагностика. — 2002. — № 3. — С. 20-25.

8. Кайдашев І.П., Драннік Г.М. Теоретичні основи сублінгвальної специфічної імунотерапії та окремі аспекти її практичного застосування // Метод. рекомендації. — К., 2007. — 27 с.

9. Паттерсон Р., Грэммер Л.К., Гринбергерг П.А. Аллергические болезни: диагностика и лечение // Гектар. — 2000. — С. 734.

10. Пыцкий В.И. Аллергические заболевания. — М., 1999. — 237 с.

11. Пухлик Б.М. Алергологія. — Вінниця: Нова книга, 2003. — 240 с.

12. Пухлик Б.М., Русанова В.Б. Аллергены Украины. Состояние дел, нерешенные проблемы и перспективы // Імунологія та алергологія. — 1999. —№ 3. — С. 3-9.

13. Пухлик С.М. Аллергический ринит. — К., 2004. — 32 с.

14. Пухлик Б.М. Элементарная аллергология. — Винница: Велес, 2002. — 148 с.

15. Райкис Б.Н., Казиев А.Х. Настоящее и будущее лечебных аллергенов. М.: — Триада Х., 2001. — 248 с.

16. Райкис Б.Н., Иллютович Н.А. Перспективы клинической модификации антигенов, используемых для профилактики и лечения инфекционных и неинфекционных аллергических заболеваний // Микробиология. — 1981. — № 3. — С. 18-19.

17. Солдатов А.А. Биологические свойства аллергоидов из пыльцы злакових трав: Автореф. дис... канд. мед. наук. — М., 1994.

18. Тертых В.А., Яншипольский В.А. Химические аспекты иммобилизации ферментов на неорганической матрице // Адсорбция и адсорбенты. — К., 1980. — № 8. — С. 2-27.

19. Хаитов Р.М., Федосеева Ф.Н. и др. О снижении анафилактических свойств аллергоида, конъюгированного с синтетическим полимером // Иммунология. — 1996. — № 6. — С. 40-42.

20. Хаитов Р.М. Конструирование аллерговакцин — антиаллергических препаратов нового поколения // Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии. — М., 1997. —С. 106-112.

21. Фрадкин В.А. Диагностические и лечебные аллергены. — М., 1990. — 178 с.

22. Allergen immunotherapy: Therapeutic vaccines for allergic diseases. AWHO position paper // Int. J. Immunorehabilit. — 2000. — 2. — № 3. — P. 52-57.

23. Andre C., Vartinet C. et. all. Safety of sublingval — swallow immunotherapy in children and adults // Allergy and Immunol. — 2002. — № 12. —P. 229-234.

24. Bousquet J. Sublingual immunotherapy: From proken prevention to putative rapid relief of allergic symptoms // Allergy. — 2005. — 60. — 1. — 3.

25. Di Rienso V., Marcussi F., Puccienlli P. et all. Long lasting effect of sublingual immunotherapy in children with astma due to house dust mites:
A ten-year prospective stude // Clin. Exp. Allergy. — 2003. — 33. — 206. — 210.

26. Di Rienso V., PaganiA. et all. Post-marceting surveillance stude on the safety of sublingual immunotherapy in children // Allergy. — 1999. — 54. — 1110-1113.

27. Europen Formulary of allergen Extracts Ect. / Ed. by D. Gelis. — Gelis's Jci Publ. corenth., 1995. — 175 p.

28. Cooke R.A. Studies in specific hypersensitiveness IX. One the phenomenon of hyposensitization [the clinical lessend sensitiveness of allergy] // J. Immunol. — 1922. — Vol. 7. — P. 219.

29. Lobefalo G., D'Amato, Liccardi G. et al. Adouble-blind, placebocontrolled trial of local nasal immunotherapy in allergic rhinitis to Parietaria pollen // Clin. Allergy. — 1995. — P. 141-148.

30. Leng X., Fu Y.X., Duan-Sa. A double-blind trial of oral immunotherapy for Artemisia pollen asthma with evolution of bronchial response to the pollen allergen and serum-specific IgE antibody // Ann. Allergy. — 1990. — San. 64(1) — P. 27-31.

31. М ichael A. Kaliner. Всемирная организация аллергии: 2005–2007. Взгляд в будущее // Allergy Clin. Immunolol. hit World Allergy Org. Rus. s. Ed, 1/1 (2006).

32. S.G.O. Johanson et al, Всемирная организация по аллергии: Руководство по профилактике аллергии и аллергической астмы // Аллергология и иммунология — 2005. — Т. 6, № 1. — С. 81-91.

33. Norman P. the clinical significance of IgE // Hosp. Pract. (off. еd.). — 1975. — Vol. 10. — P. 41.

34. Hoyne G.F., O'Hehir R.E. et all. Inhibition of T-cell and antibody responses to the house dust mite allergen by inhalation of the dominant T-cell epitope in naiv and sensitized mice // J. Exp. Med. — 1976. — 512 c.

35. Nelson Harold. Future advances of immunotherapy // S. allergy and asthma Proc. — 2001. — 22. — № 4. — C. 203-207.

36. Freeman J., Noon L. Further obsеrvations on the treatment of hayfever by hypatermic inoculations of pollen vaccine // Lancet. — 1911. — Vol. 2. — P. 814.

Similar articles

Authors: І.В. Корицька Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова
"News of medicine and pharmacy" Аллергология (280) 2009 (тематический номер)
Date: 2009.07.14

Back to issue