Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 4(11) 2007

Back to issue

Анафилактический шок: патофизиологические механизмы развития и методы воздействия на этапах оказания медицинской помощи

Authors: А.А. ХИЖНЯК, К.Г. МИХНЕВИЧ, С.В. КУРСОВ, Н.В. ЛИЗОГУБ, Ю.В. ВОЛКОВА, Харьковский государственный медицинский университет

Categories: Medicine of emergency

Sections: Specialist manual

print version


Summary

На основе собственных многочисленных наблюдений представлены принципы патогенетического лечения анафилактического шока в условиях догоспитального этапа. Описано действие ряда препаратов, которые необходимо вводить пациенту для купирования неотложного состояния.


Keywords

анафилактический шок, патогенез, лечение

Шок — совокупность реакций организма на сверхсильное воздействие экзогенных и эндогенных факторов с чрезмерным напряжением механизмов регуляции гомеостаза, причем ведущим моментом является синдром гипоперфузии тканей.

Термин «шок» применяется в медицине для клинического определения около ста различных по происхождению состояний. Клиническую ценность диагноз «шок» приобретает тогда, когда одновременно указывается его причина, причем эффективность терапии находится в прямой зависимости от воздействия на основную причину, вызвавшую шок. Эволюция учения о шоке полна драматических и поучительных коллизий. В результате изучения материала о шоковых состояниях возникли и получили развитие три конкурирующие монокаузальные теории (кровоплазмопотери, токсемии и нейрогенная), рассматривающие происхождение шока односторонне и претендующие на монопольное объяснение патогенеза всех видов шока.

Современное состояние проблемы характеризуется все еще значительной противоречивостью суждений в отношении многих вопросов шока, однако общепризнано, что ведущим звеном патогенеза шока следует считать острую недостаточность перфузии тканей кровью, несоответствие между сниженными возможностями микроциркуляции и энергетическими потребностями тканей организма.

Несмотря на множество факторов, обусловливающих развитие шока, непосредственными его причинами являются сердечная недостаточность, несоответствие между объемом крови и емкостью сосудов или их сочетание. Чаще всего шоковые состояния развиваются на фоне снижения объема циркулирующей крови или увеличения емкости сосудов, что приводит к снижению эффективности перфузии тканей с последующим нарушением метаболизма и снижением энергетического уровня клеток.

Независимо от первопричины начинающегося шока в организме больного возникает стрессовая ситуация, приводящая к резкой активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и возбуждению симпатической нервной системы. Под контролем гипоталамуса передняя доля гипофиза вырабатывает адренокортико­тропныйгормон (АКТГ), стимулирующий кору надпочечников, а задняя — вазопрессин и антидиуретический гормон (АДГ). Кора надпочечников, в свою очередь, выраба­тывает альдостерон, способствующий задержке натрия и воды в организме, и глюкокортикоиды, которые существенным образом меняют иммуноадаптационные реакции организма, влияя на обмен различных медиаторов синаптических передач (g-аминомасляная кислота, катехоламины, серотонин и др.). Возбуждение симпатической нервной системы приводит к выбросу катехоламинов (адреналина, норадреналина, дофамина), что рассматривается в качестве одного из наиболее важных пусковых моментов стресс-реакции.

Мощным резервом поддержания общей циркуляции крови является снижение кровотока через почки. В норме сосуды почек отличаются очень низким тонусом, и через них проходит 25 % сердечного выброса крови. В результате ишемии почек в них вырабатывается ренин, под действием которого синтезируется ангиотензин-1 и ангиотензин-2. Ангиотензин-1 еще больше стимулирует выработку катехоламинов в мозговом слое надпочечников (при этом концентрация адреналина в крови возрастает в 50–100 раз, а норадреналина — в 5–10 раз), сужает сосуды почек и открывает внутрипочечные артерио-венозные шунты, приостанавливая почечный кровоток и фильтрацию мочи (вплоть до анурии). Ангиотензин-2, являясь наиболее мощным сосудосуживающим веществом из всех известных (в 50 раз сильнее норадреналина), приводит к обширному периферическому спазму (кроме сосудов мозга, сердца, легких), сокращению пре- и посткапиллярных сфинктеров, раскрытию артериовенозных шунтов «периферии» на уровне артериол и венул, выключая из общего кровотока основную массу мелких сосудов и капилляров, в которых содержится около 80 % циркулирующей крови. Это создает оптимальные условия для работы жизненно важных органов «центра», но значительно ухудшает периферическую перфузию тканей.

Эта защитная реакция организма при чрезмерно сильном раздражении и длительном воздействии патогенного агента на человека приводит к истощению энергетических ресурсов и расстройству метаболизма.

Таким образом, все шоковые состояния начинаются индивидуально (разные причины и разная начальная клиника), но в дальнейшем развиваются по единому механизму, так что в стадии развитого шока их клиника становится трудноразличимой.

В клинической практике принято различать три стадии шока: прешок (1-я степень), декомпенсированный обратимый шок (2-я степень), необратимый, или ареактив­ный, шок (3-я степень).

Различают следующие основные виды шока: кардио­генный, гиповолемический с абсолютной гиповолемией и гиповолемический с относительной гиповолемией ­(дистрибутивный), к которому относят анафилактический и септический шок.

Анафилактический шок

Анафилактический шок (АШ) — наиболее тяжелая ост­рая­ общая системная аллергическая реакция немедленного типа, обусловленная IgЕ и иммунным высвобождением медиаторов, вызывающих клинические проявления шока; возникает через несколько минут после введения аллергена; одна из двух разновидностей анафилаксии, которая проявляется в виде общей или местной системной аллергической реакции у людей с наследственной предрасположенностью к аллергии; развивается вследствие иммунологических реакций организма на контакт с антигеном.

АШ может возникнуть как реакция на аллерген любого происхождения. Наиболее частыми причинами являются:

— лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, анальгетики, витамины), АШ развивается независимо от способа применения лекарственных препаратов, но чаще при их парентеральном введении;

— некоторые пищевые продукты;

— укусы насекомых (пчел, ос, шершней, шмелей, москитов и др.);

— проведение диагностических и лечебных процедур с аллергенами.

Следует помнить о перекрестной сенсибилизации к медикаментам, которые имеют общие с введенными препаратами аллергические свойства. Так, основной структурой всех пенициллинов является 6-аминопенициллиновая кислота. Новокаин, дикаин, сульфаниламидные препараты, ПАСК, азокрасители для подкрашивания изделий из нейлона и пищевых продуктов относятся к ароматическим аминам с аминогруппой в параположении. Сходными аллергическими свойствами обладают препараты пиразолонового ряда — амидопирин, анальгин, бутадион, аспирин. При наличии в анамнезе аллергических реакций на одно из лекарственных веществ, входящих в группу препаратов со сходными аллергическими свойствами, нельзя назначать другие, даже в малых дозах. Обычно АШ развивается у людей, имеющих в анамнезе какие-либо аллергические реакции, страдающих аллергическими заболеваниями (крапивница, отек Квинке, бронхиальная астма, поллинозы) или имевших контакт с аллергенами раньше (рабочие пенициллиновых заводов, фармацевты и др.).

В организме человека находятся два вида антител, способных принимать участие в анафилаксии. Один вид относится к классу иммуноглобулинов G, которые содержатся в сыворотке в больших количествах, второй — к классу иммуноглобулинов Е, содержащихся в сыворотке в следовых количествах. Антитела второго вида называются реагинами. Они обладают цитофильностью (тропизмом) по отношению к тканям человека и особенно легко фиксируются на тучных клетках рыхлой соединительной ткани, базофильных лейкоцитах, коже, слизистых оболочках, гладких мышцах. Последние являются при АШ шоковыми тканями. Наиболее шоковые органы — нервная и сосудистая системы.

В основе анафилактических реакций лежит соединение аллергена с соответствующими антителами. По поводу места этого соединения существует две теории. Согласно клеточной теории, это соединение происходит на поверхности клеток, на которых фиксированы антитела. По гуморальной теории, соединение аллергена с антителом происходит в крови (ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы). Считают, что правомерны обе теории, так как оба механизма могут включаться одновременно, но основную роль в анафилаксии играют антитела, фиксированные на клетках. В результате образования комплекса «аллерген — антитело» происходит активация комплемента, а при оседании на клетках — и лизосом (ферменты лизосом разрушают комплекс «антиген — антитело»), что приводит к повреждению клеток (главным образом тучных и базофилов) и высвобождению биологически­ активных аминов: гистамина, ацетилхолина, серотонина, гепарина, медленно реагирующих веществ, действующих аналогично гистамину, и факторов агрегации тромбоцитов. Под влиянием этих аминов реализуется аллергическая реакция — спазм гладких мышц бронхов, повышение проницаемости капилляров, снижение АД, расстройство микроциркуляции, нарушение свертываемости крови, аллергическое воспаление.

Есть данные об участии в анафилаксии самого комплемента, активированного комплексом «антиген — антитело». При этом продукты расщепления 3-го и 5-го компонентов комплемента образуют в сыворотке анафилотоксин, который вызывает сокращение гладкой мускулатуры, увеличение сосудистой проницаемости и де­грануляцию лаброцитов (тучных клеток, базофилов). Многие исследователи обнаруживают при анафилаксии усиление протеолитических свойств крови, что является причиной образования из белков плазмы активных полипептидов, кининов, играющих определенную роль в развитии анафилаксии.

Анафилактическая реакция воспроизводится в 3 этапа:

1. Сенсибилизация — первый контакт организма с аллергеном.

2. Инкубационный период.

3. Воспроизведение анафилаксии — повторное введение аллергена в разрешающей дозе. При этом чем меньше степень сенсибилизации, тем выше разрешающая доза.

В зависимости от выраженности органических нарушений выделяют несколько вариантов течения анафилактической реакции:

— респираторный (астмоидный);

— кожный;

— васкулярный;

— абдоминальный.

Респираторный вариант характеризуется прежде всего удушьем, которое в одних случаях обусловлено бронхо­спазмом (особенно часто у больных бронхиальной астмой), в других — ларингоспазмом и отеком гортани. У больных при этом наблюдается одышка на вдохе, чувство стеснения в груди, кашель.

Кожный вариант характеризуется кожным зудом, крапивницей, отеком Квинке.

Васкулярный вариант чаще наблюдается у лиц старше 45 лет, преобладают нарушения сердечно-сосудистой системы и нервного аппарата. В первом случае по клинической картине шок напоминает инфаркт миокарда, отек легких, а во втором — нарушение мозгового кровообращения или эпилепсию.

Абдоминальный вариант характеризуется резкой приступообразной болью в животе (чаще разлитой, реже — в надчревной области), тошнотой, рвотой.

В тяжелых случаях возможны мидриаз, пена изо рта, судороги, непроизвольные дефекация и мочеиспускание, кровянистые выделения из влагалища. Тяжесть состояния может усугубиться агранулоцитозом, токсическим миокардитом, геморрагическим васкулитом, синдромом Лайелла. Иногда летальный исход может наступить значительно позже (до 14 дней) в связи с изменениями в почках (гломерулонефрит, почечная недостаточность), кишечнике (профузные кишечные кровотечения), сердце (миокардит), головном мозге (отек, кровоизлияние).

В ряде случаев АШ развивается очень бурно, без каких-либо предшествующих симптомов. При этом через несколько секунд, но чаще через несколько минут после контакта с аллергеном появляется шум в ушах, потемнение в глазах, страх смерти, и больной теряет сознание, иногда даже не успев сообщить о своих ощущениях. Развивается типичная картина шока: бледность, холодный пот, частый нитевидный пульс, резкое снижение или отсутствие АД. Часто отмечается отек гортани со стридорозным дыханием, удушье, цианоз лица, клонические судороги, непроизвольные дефекация и мочеиспускание. Больные могут погибнуть в течение 5–30 минут при явлениях асфиксии.

Лечебная программа при АШ

В лечении АШ выделяют следующие этапы:

— этап первичной (немедленной) терапии;

— этап последующей терапии (вторичных терапевтических мероприятий).

Этап первичной (немедленной) терапии

Наиболее целесообразно больного немедленно госпитализировать в отделение интенсивной терапии. Однако транспортировать больного можно только после выполнения на месте неотложных мероприятий.

Больного следует поместить на твердую поверхность, положить на спину, приподнять ноги, умеренно запрокинуть голову.

На этапе первичной (немедленной) терапии выполняются следующие мероприятия:

1. Прекращение дальнейшего поступления предполагаемого аллергена. Выполнение этого мероприятия предотвращает дальнейшую деградацию тучных клеток и базофилов и выделение медиаторов. Необходимо прекратить введение лекарственного препарата — предполагаемого аллергена. Рекомендуют накладывать жгут выше места инъекции препарата-аллергена, вызвавшего шок, жгут снимают каждые 10–15 минут на 3–4 минуты. Место инъекции аллергена нужно инфильтрировать 0,3 мл 0,1% раствора адреналина (наложение жгута и инъекция адреналина замедляют всасывание антигена).

2. Введение адреналина. Введение адреналина — первейшее мероприятие при выведении больного из АШ.

Адреналин проявляет следующие механизмы действия при АШ:

— стимулирует a-адренорецепторы сосудов и повышает АД;

— стимулирует b1-адренорецепторы миокарда и оказывает инотропное действие;

— стимулирует b2-адренорецепторы бронхов и вызывает бронходилатацию;

— подавляет выделение медиаторов из активированных тучных клеток и базофилов посредством стимулирования внутриклеточного 3,5-цАМФ;

— тормозит дегрануляцию тучных клеток и базофилов.

Одновременно с обкалыванием адреналином места поступления аллергена в противоположную конечность вводят внутримышечно такую же дозу адреналина. В тяжелых случаях в противоположную конечность вводят 0,5 мл адреналина внутривенно очень медленно (быстрое ведение адреналина может вызвать аритмию), в течение 5–10 минут, растворив его в 40–50 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% глюкозы. При отсутствии лечебного эффекта или невозможности попасть в вену рекомендуются повторные внутримышечные (подкожные) введения 0,5 мл 0,1% раствора адреналина (через каждые 10–15 минут 3–5 раз) до нормализации артериального давления. Не рекомендуется вводить в одно место 1 мл или более адреналина, так как, обладая сильным сосудосуживающим действием, он тормозит и собственное всасывание с места инъекции.

При выраженных нарушениях дыхания и резкой артериальной гипотензии адреналин в дозе 0,5 мл 0,1% раствора можно вводить под язык (откуда он быстро всасывается) или внутривенно (в кубитальную, бедренную или внутреннюю яремную вены) 3–5 мл 0,01% раствора. Для получения 0,01% раствора необходимо к 1 мл 0,1% раствора адреналина добавить 9 мл изотонического раствора натрия хлорида. Введение адреналина внутривенно должно производиться медленно, в течение 5 минут. Можно вводить адреналин внутривенно капельно: 1 мл 0,1% раствора разводят в 250 мл 5% раствора глюкозы, инфузию начинают с 0,1 мкг/кг/мин, регулируя скорость в зависимости от АД. При внутривенном введении адреналина желательно иметь наготове дефибриллятор в связи с возможным развитием фибрилляции желудочков.

При минимальном снижении уровня АД у больного предпочтительным является подкожное или внутримышечное введение адреналина.

3. Обеспечение проходимости дыхательных путей. При резком нарушении или отсутствии самостоятельного дыхания, выраженном отеке гортани проводят эндо­трахеальную интубацию, переводят больного на ИВЛ 40% кислородом. С помощью электроотсоса удаляют слизь из дыхательных путей.

Если под действием адреналина отек гортани не проходит, а интубацию трахеи произвести не удается, необходимо выполнить коникотомию.

При невозможности выполнения ИВЛ аппаратным методом осуществляется искусственное дыхание изо рта в рот.

4. Восполнение объема циркулирующей крови. Увеличение ОЦК является важнейшим условием успешного лечения артериальной гипотензии при АШ.

Восполнение ОЦК производится путем внутривенного капельного введения кристаллоидных или коллоидных растворов.

Вводят внутривенно капельно раствор Рингера, изотонический раствор натрия хлорида, реополиглюкин, объем жидкости определяют, исходя из уровней АД и ЦВД, величины диуреза. Хорошим волемическим эффектом обладают современные плазмозаменители на основе гидроксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол) и желатина (гелофузин).

5. Проведение реанимационных мероприятий. При появлении признаков клинической смерти производятся реанимационные мероприятия по стандартному алгоритму.

Этап последующей терапии

1. Применение антигистаминных средств. Антигис­таминные препараты блокируют Н1-гистаминовые рецепторы и действие гистамина, но не оказывают немедленного действия и не являются средством спасения жизни. Они показаны в период предвестников шока (особенно при кожном варианте); их применяют для снятия кожного зуда, отека Квинке и уменьшения длительности шока. Антигистаминные препараты лучше вводить после восстановления показателей гемодинамики, так как они сами обладают гипотензивным эффектом (особенно пипольфен). Их можно вводит внутримышечно: димедрол 1–2 мл 1% раствора, супрастин 1 мл 2% раствора, пипольфен 1 мл 2–5% раствора 3–4 раза в сутки под контролем АД, или внутрь: диазолин по 0,1 г 3 раза в день, димедрол по 0,05 г 3 раза в день, супрастин по 0,025 г 3 раза в день, фенкарол по 0,05 г 3 раза в день.

Если симптомы анафилаксии длительно не проходят или возобновляются, дополнительно назначают блокаторы Н2-рецепторов гистамина (например, циметидин 300 мг внутривенно каждые 6 ч).

2. Применение глюкокортикоидных препаратов. Глю­кокортикоиды тормозят дегрануляцию тучных клеток, уменьшают отечность гортани и бронхоспазм, повышают АД, позволяют предупредить рецидивы АШ. Введение начинают в остром периоде с 240 мг преднизолона внутривенно медленно, в течение 5 минут. При тяжелом течении шока можно повторять введение этих препаратов каждые 6 часов, постепенно уменьшая дозу и удлиняя интервал между их введением по мере выведения больного из шока. При невозможности ввести внутривенно можно вводить глюкокортикоиды внутримышечно.

3. Применение эуфиллина. Эуфиллин применяется для купирования бронхоспазма, если введение адреналина его не устранило. Вводится 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида медленно под контролем АД (возможно снижение АД).

Назначают также эфедрин 1–2 мл 5% раствора, алупент 0,05% 1 мл медленно, в течение 3 минут, подкожно атропин 0,1% 1 мл. Развитие левожелудочковой недостаточности требует дополнительного внутривенного введения дофамина со скоростью 4–8 мкг/кг/мин. Для удаления секрета из дыхательных путей применяют электроотсос. Если после инъекций адреналина и глюкокортикоидов отек гортани не проходит, производят интубацию и ИВЛ, которые должны быть продолжены до ликвидации отека дыхательных путей. Контроль отека осуществляется с помощью ларингоскопа. После устра­нения отека гортани производится экстубация. При этом надо иметь наготове аппаратуру для экстренной ре­интубации и ИВЛ кислородом с положительным давлением на выдохе.

Весьма целесообразны продолжительные ингаляции кислорода, особенно если у больного имеется цианоз.

4. Применение пенициллиназы. При АШ, вызванном пенициллином, рекомендуется ввести однократно вну­тримышечно 1 000 000 ЕД пенициллиназы в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида. При АШ вследствие применения бициллина пенициллиназу водят по 1 000 000 ЕД в течение 3 суток.

Наблюдение и профилактические мероприятия

Больные, перенесшие АШ, должны находиться в стационаре не менее 10–12 дней. У части больных в течение нескольких дней могут сохраняться или вновь появляться крапивница, зуд, приступы бронхоспазма, артралгии, боли в животе, что требует после выведения больного из шока продолжить лечение глюкокортикоидами в среднетерапевтических дозах еще несколько дней.

После выписки из стационара больной должен находиться на диспансерном учете в аллергологическом кабинете. Ему должен быть выдан аллергологический паспорт с отметкой о препаратах, укусах насекомых и других аллергенах, вызвавших АШ. 



Back to issue