Международный неврологический журнал 2(18) 2008

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) является исходом многих длительно протекающих соматических заболеваний. Наиболее частыми причинами ХПН являются хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, интерстициальные нефриты, системные заболевания соединительной ткани, подагра [2, 4, 27].

Сведения о частоте ХПН весьма разноречивы, что объясняется различными возможностями популяционного анализа этой проблемы. По данным European Renal Association (ERA-EDTA) Registry [21], в программном гемодиализе (ПГ) нуждаются 300 человек с терминальной почечной недостаточностью (ТПН) на 1 млн населения. Ежегодный прирост числа больных, нуждающихся в лечении ПГ, составляет 150–200 на 1 млн жителей, а с учетом уже получающих данное лечение — от 460 до 900 на 1 млн жителей [43].

В настоящее время коррекция ТПН осуществляется за счет ПГ, перитонеального диализа и трансплантации почки. По данным ERA-EDTA, в 2001 году ПГ получали около 80 % больных, перитонеальный диализ — 15–18 % и 1–2 % в качестве первичного метода коррекции ТПН выполнялась пересадка почки [4, 21, 23].

Улучшение качества лечения и снижение общей смертности больных ТПН возможно при решении ряда проблем, главная из которых — это совершенствование методов ранней диагностики осложнений, возникающих при ПГ, и их своевременная коррекция [2, 26, 29].

Серьезной проблемой, которая стоит на пути дальнейшего улучшения результатов лечения больных, являются различные неврологические осложнения, развивающиеся во время ПГ [2, 18, 37]. По данным различных авторов, частота неврологических проявлений у пациентов на ПГ составляет от 40 до 90 % [35, 37]. Летальность от неврологических осложнений составляет 7–25 %, а среди больных с развившимся инсультом — 80–90 % [21]. К наиболее частым осложнениям относятся острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, такие как транзиторные ишемические атаки, инсульты, дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) и уремическая полиневропатия (ПНП) [2, 42, 44].

John T. Dandirdas et al. [27] выделяют следующие варианты нарушений ЦНС у больных на гемодиализе: 1) острые нарушения мозгового кровообращения во время гемодиализа или сразу после него; 2) хроническая деменция на регулярном ПГ; 3) субклинические проявления мозговых нарушений у адекватно леченных больных; 4) острые нарушения мозговых функций, не связанные с диализом, а являющиеся следствием уремии или случившиеся у ранее стабильных пациентов.

Диагностика, лечение и профилактика неврологических нарушений у больных на ПГ представляет сложную задачу, с которой приходится сталкиваться врачам диализных центров [2, 37, 42]. Трудности в лечении этих нарушений связаны с несколькими основными причинами. Во-первых, с тяжестью основного заболевания; во-вторых, со стертостью и атипичностью клинических проявлений осложнений, затрудняющих их своевременную диагностику; в-третьих, с невозможностью всегда выполнить полный комплекс лечебно-диагностических мероприятий в связи с тяжестью состояния больного на гемодиализе; и в-четвертых, с тем, что лечением этого контингента больных занимаются нефрологи и урологи, плохо владеющие вопросами неотложной неврологии. С другой стороны, для невролога диагностика и лечение больных на ПГ также представляет определенные сложности ввиду того, что он, как правило, плохо знает специфику ведения пациентов на ПГ.

Дисциркуляторная энцефалопатия — одно из самых частых осложнений ХПН при ПГ. Важнейшим патогенетическим механизмом развития ДЭ является артериальная гипертензия (АГ), которая, по данным различных авторов, встречается у 80–100 % пациентов [3, 11, 16]. Развитие АГ связано с задержкой жидкости в организме на фоне снижения диуреза у больных с ХПН, а также с выбросом в кровь значительного количества ренина, который запускает сложный механизм активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, приводящей к повышению общего периферического сопротивления сосудов [11]. Гиперволемическая гипертензия, развивающаяся вследствие задержки натрия и воды, встречается в 95 % случаев почечной гипертензии. В 5 % случаев при ХПН наблюдается более тяжелая артериальная гипертензия, не уменьшающаяся после нормализации объема циркулирующей крови и натриевого баланса, — так называемая ренинзависимая гипертензия. Этот вид гипертензии часто приобретает черты злокачественности, сопровождаясь тяжелым поражением коронарных и церебральных сосудов [6, 47].

Длительное повышение артериального давления у больных на ПГ приводит к тотальному поражению сосудов головного мозга. По мере прогрессирования заболевания стенки артерий пропитываются белковыми фракциями, развивается некроз, что приводит к склерозированию церебральных сосудов, и, как следствие, развиваются острые и хронические нарушения мозгового кровообращения [7, 32, 38].

Гиперхолестеринемия, которая определяется у 90 % больных на ПГ, является важным этиологическим фактором развития и прогрессирования хронической ишемии головного мозга [12, 48].

При ХПН присутствуют практически все основные факторы риска развития атеросклероза: наличие длительно протекающей (нередко злокачественной) АГ, дислипопротеидемия, гиперпаратиреоидизм, гиперинсулинемия и нарушение толерантности к глюкозе [19, 22]. Эти факторы, а также гипопротеинемия, циркулирование большого количества свободных радикалов способствуют накоплению в крови измененных липопротеидов и комплексов «липопротеид — антитело» [17, 28]. Среди дополнительных факторов атерогенеза у больных с уремией можно отметить нарушение свертывающей системы крови, использование ацетатного диализата и малосовместимых мембран в диализаторе, а также постоянное применение гепарина, бета-блокаторов и ряда других фармакологических средств [2].

Уровень липопротеидов у больных на ПГ вдвое превышает аналогичные показатели у больных ИБС и вчетверо — у здоровых лиц [48]. При ХПН уже при повышении креатинина крови до 3 мг% снижается клиренс мевалоната — основного предшественника синтеза холестерина, снижается скорость удаления из плазмы триглицеридов, одновременно за счет ингибиции активности липопротеиновой липазы снижается их расщепление, стимулируется синтез ЛПНП [17, 30, 45]. Отмечается также изменение субфракций липидов — снижение уровня ЛПВП и повышение соотношения между апо-Е- и апо-А-липопротеидами [25, 31].

При нарушении функции почек выявлена U-образная зависимость между уровнем холестерина и летальностью [17, 48]. В частности, снижение холестерина в крови сопровождается повышением сердечно-сосудистой смертности у пациентов с терминальной стадией ХПН. При этом наиболее высокая выживаемость отмечена при уровне общего холестерина плазмы 5,2–5,7 ммоль/л, а наиболее низкая — при < 3,6 ммоль/л. Эпидемиологические данные позволяют предположить, что дислипидемия может быть фактором риска прогрессирования почечной недостаточности [8]. Ряд исследований указывает на роль нарушений липидного обмена в развитии и прогрессировании атеросклеротического процесса у больных, находящихся на ПГ [2, 4, 17]. Несмотря на эту связь, значимость нарушений липидного обмена как фактора риска развития и прогрессирования ДЭ до конца не ясна. Существующие данные свидетельствуют о значении дислипидемии как независимого фактора риска цереброваскулярных заболеваний, однако ее приоритет среди прочих факторов риска признается не всеми [18, 25, 28].

Анемия наблюдается у 80 % больных с компенсированной ХПН, у 100 % — с ТПН и является серьезным фактором, влияющим на развитие хронической ишемии головного мозга. По данным В.М. Ермоленко [2], у больных с почечной недостаточностью значительно сокращается среднее время жизни эритроцитов с 6 месяцев до 2–3 недель [5, 19]. Проведение ПГ способствует дальнейшему прогрессированию анемии. Наиболее существенным фактором в развитии анемии у больных с ХПН в настоящее время большинством авторов признается дефицит эритропоэтина [15]. В проспективном исследовании, проводившемся в Канаде, показано, что степень анемии коррелирует с сердечно-сосудистыми заболеваниями у больных на ПГ. Анемия способствует прогрессированию гипоксии головного мозга, а также влияет на скорость развития уремической полиневропатии. Весьма вероятно, что коррекция анемии эритропоэтином может улучшить показатели кровоснабжения головного мозга и увеличить толерантность мозговой ткани к ишемии [8, 15]. Увеличение уровня гемоглобина приводит к повышенному освобождению кислорода и улучшению метаболизма головного мозга [30].

В условиях уремии развивается тромбоцитопения, которая приводит к увеличению времени кровотечения с высокой вероятностью развития спонтанных кровоизлияний (внутримозговых, субарахноидальных, субдуральных) [8]. Нарушения процессов свертывания крови, фибринолизис и изменения сосудистой стенки приводят к частому развитию повышенной кровоточивости в виде развития геморрагических диатезов, спонтанных носовых и желудочно-кишечных кровотечений, геморрагических инсультов [2, 27, 37].

Повышение концентрации магния может сопровождаться дыхательной недостаточностью и миопатиями. Нарушение фосфорно-кальциевого обмена у больных с уремией приводит к развитию внекостной или метастатической кальцификации. Обычными местами метастатической кальцификации являются кровеносные сосуды среднего калибра, в частности артерии головного мозга [12].

У больных с ХПН на ПГ нередко развивается эпилептический синдром, основными причинами которого являются глубокие метаболические нарушения и цереброваскулярные осложнения: острая гипертоническая энцефалопатия, гипоксия мозга и инсульты. Другие причины встречаются реже: гипокальциемия, гиперосмолярность, гипернатриемия, гипонатриемия, анафилаксия, гипотония, воздушная эмболия, дизэквилибриум-синдром [37, 39, 40].

Уремическая энцефалопатия (УЭ) у больных на ПГ развивается, как правило, в результате неадекватного диализа. Роль уремических токсинов в повреждении нервной ткани остается материалом дискуссий [33, 35]. Выявлено патологическое воздействие на ЦНС паратгормона, лептина и эндогенных гуанидиновых соединений (гуанидинсукциновая кислота (GSA), метилгуанидин (MG), креатинин (CTN)). GSA, MG и CTN дозозависимо блокируют тормозные ГАМК- и глициновые рецепторы; CTN, гуанидин и MG блокируют тормозные магниевые каналы NMDA-рецепторов, a GSA действует как селективный агонист NMDA-рецепторов [2, 33, 42]. В результате вышеописанных влияний на рецепторы центральной нервной системы отмечается увеличение содержания внутриклеточного кальция в головном мозге, что ведет к активации протеаз и других кальцийзависимых ферментов. Вследствие эксайтотоксичности происходит утрата митохондриальных и нуклеарных функций [39].

Основные проявления УЭ представлены преимущественно нейроповеденческим синдромом. При развитии тяжелой формы УЭ пациенты дезориентированы, наблюдаются судорожные приступы, психомоторное возбуждение, делирий, отмечается прогрессирующие снижение уровня сознания, вплоть до комы [2]. Появляются такие моторные феномены, как постуральный и кинетический тремор, астериксис, мультифокальный миоклонус. Эти симптомы могут существенно регрессировать через несколько недель адекватной гемодиализной терапии [27].

Как осложнение процедуры гемодиализа выделяют синдром диализного дисбаланса (СДД). СДД является специфическим осложнением ПГ. Во время процедуры диализа концентрация осмотически активных веществ в тканях снижается медленнее, чем в крови. В результате возникает временный осмотический градиент, приводящий к перемещению воды из плазмы крови в ткани с развитием отека мозга [2, 4]. К числу осмотически активных веществ относили натрий, «идиогенные осмоли», органические кислоты и т.д. Однако многочисленные исследования, в том числе и проведенные в последнее время, позволяют считать мочевину главным осмотически активным веществом [35].

Основными проявлениями синдрома СДД, обычно развивающегося или во время процедуры гемодиализа, или вскоре после ее окончания, являются преходящие тошнота, рвота, мышечные подергивания, в более тяжелых случаях наблюдают дезориентацию, судороги, делирий, повышение внутриглазного давления. Преобладание церебральных проявлений СДД обусловлено ограниченностью пространства, в котором находится головной мозг, что делает его особенно уязвимым даже в случае незначительного отека. Важной характеристикой СДД является наличие четкой временной связи между развитием пароксизмальных церебральных нарушений и процедурой диализа. При грамотном проведении диализной терапии СДД, как правило, не развивается [2, 39, 42].

Определенное место среди различных форм поражения ЦНС у больных на ПГ занимает диализная (алюминиевая) деменция (ДД). Развитие ДД связывают с накоплением алюминия в ткани мозга [41, 46]. Большинство случаев, описанных в 70-е годы XX века, было связано с некачественной очисткой воды, применявшейся в диализирующих растворах. Клинически ДД проявляет себя в виде постепенно нарастающих речевых расстройств, которые вначале возникают во время процедуры гемодиализа, а по мере прогрессирования заболевания становятся постоянными. Появляются гиперкинезы — астериксис, миоклонус, спазмы мышц гортани, лица. Параллельно с этим нарастают интеллектуально-психические нарушения, включающие прогрессирующее снижение интеллекта, дезориентацию, галлюцинации, прекращение вербального контакта, полное безразличие к своему состоянию. В половине случаев возникают эпилептические приступы. Лечение часто неэффективно, смерть наступает через 6–12 месяцев после появления первых симптомов. При значительном повышении уровня алюминия в плазме (до 500 мкг/л, при норме 6–10 мкг/л) развивается острая алюминиевая интоксикация, характеризующаяся быстрым нарастанием клиники: психомоторное возбуждение, миоклонус, генерализованные судорожные приступы, кома [2, 35, 46].

В литературе обсуждался вопрос о влиянии накопления алюминия на развитие болезни Альцгеймера. Однако при сравнении морфологических изменений в ткани мозга у пациентов старшей возрастной группы, длительно находившихся на лечении гемодиализом, и сопоставимой по возрасту контрольной группы без ХПН, не обнаружено достоверных различий в частоте выявленных признаков болезни Альцгеймера. Морфологические находки показывают, что развитие ДД и болезни Альцгеймера идет по разным патогенетическим направлениям [37].

Вегетативные нарушения являются также одним из характерных проявлений поражения нервной системы у пациентов с хронической уремией. Вегетативную лабильность В.М. Ермоленко [2] отмечал как один из ранних признаков вовлечения в болезнь ЦНС. По мере прогрессирования церебральных нарушений выраженность вегетативной дисфункции нарастает, в ряде случаев доходя до степени вегетативных пароксизмов. Уремическая интоксикация негативно действует на все образования нервной системы (ЦНС, ПНС), непосредственно участвующие в формировании вегетативного баланса. Поражение вегетативной нервной системы проявляется синдромом вегетососудистой дистонии [2, 27].

Психоневрологическими проявлениями ХНП на фоне замещающей терапии являются повышенная нейромышечная возбудимость, депрессия, нарушение сна. Нарушения сна встречаются у 50 % больных на ПГ [1, 9]. Депрессия и тревожность, связанные с зависимостью от аппаратного лечения, снижением качества жизни, провоцируют суицидальные попытки, частота которых у данной категории больных в 15 раз выше, чем в популяции [1].

Уремическая полиневропатия является одним из наиболее частых неврологических осложнений со стороны периферической нервной системы [2, 10]. Несмотря на адекватный диализ, у больных имеется высокий риск развития ПНП. Клинически начальные признаки невральных расстройств не проявляются, но могут быть диагностированы при электрофизиологическом исследовании [37]. Этиопатогенез ПНП остается до сих пор в значительной степени неясным. Ряд исследователей зарегистрировали накопление при уремии различных токсических веществ, с действием которых связывали развитие ПНП, в том числе миоинозитола, метилгуанидина и фенольных производных — полиаминов [2, 37, 44]. Были выявлены нарушения работы ряда ферментов, в частности, транскетолазы, Na-K-АТФазы [24]. В дальнейших исследованиях связь вышеназванных токсинов и ферментативных нарушений с развитием уремической ПНП подверглась сомнению [2]. Обсуждалась также роль нарушений витаминного обмена. Предполагали, что во время ПГ происходит значительная потеря водорастворимых витаминов, что способствует развитию ПНП, однако в последующем и это предположение не подтвердилось [14]. В некоторых работах была продемонстрирована связь между повышением уровня паратгормона крови и развитием ПНП при уремии [26, 44].

Среди причин, способствующих прогрессированию ПНП, важное место занимают электролитные нарушения, артериальная гипертензия с ишемией нервов, анемия, вирусный гепатит [34, 36]. Наиболее вероятно, что развитие уремической ПНП обусловлено сочетанным влиянием ряда патологических факторов [3, 33].

Ряд исследователей высказали мнение о вторичном характере демиелинизации на фоне первичного аксонального поражения. В дальнейшем большинство авторов поддержали эту концепцию, но дискуссия по этому поводу полностью не закрыта. Сочетанное поражение сенсорных и моторных нервов с дебютом в виде сенсорных нарушений является наиболее типичным вариантом развития уремической ПНП, однако, по мнению ряда исследователей, может наблюдаться изолированная моторная ПНП [2, 20, 44]. Таким образом, у больных на ПГ развиваются неврологические осложнения, которые снижают их качество жизни и в ряде случаев приводят к летальным исходам. Наиболее частыми осложнениями являются острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, уремическая полиневропатия. Повреждения нервной системы у пациентов, получающих заместительную терапию, вызваны целым рядом сочетанно действующих факторов. К важнейшим из них относятся: уремия, дислипидемия, артериальная гипертензия, анемия, гипергидратация, нарушение электролитного баланса, гиперинсулинемия и др. Длительное проведение программного гемодиализа также способно генерировать развитие ряда специфических неврологических осложнений. Однако до настоящего времени остаются спорными многие вопросы патогенеза и диагностики неврологических расстройств у пациентов ХПН на ПГ, требующие дальнейшего изучения.