Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 4(11) 2007

Back to issue

Синдром токсического шока

Синдром токсического шока (СТШ) — острое и тяжелое полисистемное заболевание, которое характеризуется внезапным началом высокой лихорадки, гипотензией, рвотой, диареей, эритематозными высыпаниями на коже, шелушащимися при выздоровлении, и поражением многих органов.

Причина: особый токсин золотистого стафилококка выделен почти у всех заболевших во время менструации и у половины пациентов, заболевших вне менструации.

Следует отметить, что тяжелые формы стрептококковой инфекции (стрептококки группы А) в своих клинических проявлениях очень разнообразны и могут напоминать СТШ, вызванный S.aureus: гипотензия, выраженная общая интоксикация, быстро прогрессирующая полиорганная недостаточность, высокий уровень смертности, достигающий 30–60 %.

Эпидемиология

1. Максимальный риск отмечен для лиц моложе 30 лет.

2. С менструацией связано 55 % заболеваний.

3. 99 % женщин, заболевших во время менструации, пользовались влагалищными тампонами.

4. СТШ, связанный с инфекцией вне влагалища, наблюдается одинаково часто у мужчин и женщин, у новорожденных и стариков.

5. СТШ может развиваться в любой ситуации, когда создаются благоприятные условия для размножения S.aureus и продукции им специфического токсина: грипп и подобные заболевания, раневая инфекция.

6. Уровень рецидива может достигать 30 %, особенно при отсутствии антистафилококковой терапии.

Этиология

Для развития СТШ необходимо три условия:

1. Колонизация S.aureus.

2. Стафилококк должен обладать способностью продуцировать эндотоксин.

3. Необходимы входные ворота для эндотоксина в систему кровообращения.

При этом:

1. S.aureus высевался из влагалища женщин с СТШ более чем в 90 % случаев и столь же часто продуцировал специфический эндотоксин.

2. Штаммы, вырабатывающие стафилококковый энтеротоксин С и специфический эндотоксин, чаще встречаются вне менструации и при летальном исходе.

3. S.aureus относится к нормальной микрофлоре влагалища и встречается примерно у 5–10 % здоровых женщин.

4. Отмечен рост колонизации половых путей стафилококком во время менструации, при этом факт колонизации половых путей стафилококком не связан с использованием влагалищных тампонов.

5. Лактобациллы, число которых находится в обратной зависимости от числа стафилококков, являются естественной защитой от S.aureus.

6. Больные СТШ находятся в состоянии иммунодефицита, выражающегося в отсутствии или низкой продукции антител к специфическому эндотоксину и стафилококковым энтеротоксинам А, В, С.

Влагалищные тампоны:

— абсорбируют субстраты, необходимые для развития лактобацилл;

— абсорбируют ионы магния, которые подавляют продукцию эндотоксина стафилококками;

— меняют внутреннюю среду влагалища с анаэробной на аэробную, стимулирующую рост S.aureus и продукцию им токсина;

— наносят микротравмы слизистой влагалища;

— препятствуют оттоку менструальной крови, содержащей эндотоксин, что может вызвать ее рефлюкс с по­следующим проникновением эндотоксина во внутренние среды организма через полость матки или брюшину.

Клинические проявления

Заболевание начинается внезапно и сопровождается высокой лихорадкой, ознобом, миалгией, рвотой и поносом с болями по всему животу, гипотензией (иногда в положении стоя) и генерализованной сыпью в виде «солнечного ожога».

Для СТШ характерны:

1. Лихорадка с повышением температуры тела до или более 39 °С.

2. Сыпь в виде диффузного макулярного покраснения кожи.

3. Десквамация, наступающая через 1–2 недели по­сле начала заболевания.

4. Гипотензия: систолическое АД 90 мм рт.ст. и ниже или ортостатическое синкопе.

5. Вовлечение трех или более систем:

— ЖКТ (рвота или понос);

— мышечной (миалгия или уровень креатинфосфокиназы, превышающий норму вдвое);

— слизистых оболочек (гиперемия влагалища, рото­глотки, малиновый язык, конъюнктивит без гнойного отделяемого);

— почек (азот крови или креатинин вдвое выше нормы, или более 5 лейкоцитов в поле зрения при иммерсионной микроскопии в отсутствие инфекции мочевых путей);

— печени (общий билирубин, уровень трансаминаз вдвое превышают норму);

— кроветворения (тромбоциты менее 100 000/мм3);

— ЦНС (дезориентация или нарушение сознания без местной неврологической симптоматики при отсутствии лихорадки и гипотензии);

— сердечно-легочной (СДР, отек легких, блокада сердца II или III степени, миокардит).

6. Отрицательные данные культурального исследованияглотки и спинномозговой жидкости (кроме гемокультуры S.aureus).

7. Отрицательныесерологические тестына лепто­спироз, рубеолу и корь.

8. Центральная гемодинамика: высокий сердечный выброс, низкое периферическое сопротивление, нормальное давление заклинивания в легочной артерии и нормальное сопротивление в сосудах легких.

Следует отметить, что, несмотря на тяжелые клинические проявления, большинство пациентов выздоравливают без последствий.
 
Последствия

1. На 4–14-й день заболевания: десквамация кожи, в том числе ладоней и стоп, нарушения чувствительности пальцев, опухший, «облезлый» язык, преходящий паралич голосовых связок, острый тубулярный некроз с почечной недостаточностью, СДР и, возможно, карпальный туннельный синдром.

2. Спустя 60 дней: расслоение ногтей, обратимая потеря волос и ногтей, нарушения со строны ЦНС, функции почек, сердца и, возможно, рецидив СТШ.

Важно помнить, что СТШ, связанный с хирургической раневой инфекцией, обычно развивается как ранняя, в пределах 2 суток после операции, раневая инфекция. В отличие от ранней раневой инфекции, вызванной Clostridia perfringens или b-гемолитическими стрептококками группы А, СТШ имеет минимальные (или они отсутствуют) местные симптомы инфекции: эритема, отделяемое, флюктуация. Но почти всегда из такой «благополучной» раны выделяется S.aureus. Основными клиническими проявлениями являются: водянистый стул и диффузная эритро­дерма с высокой лихорадкой в первые дни после операции.

Диагноз

1. Клиницист должен рассматривать возможность СТШ у любого пациентас необъяснимой лихорадкой, полисистемным заболеванием, сопровождающимся покраснением кожи, особенно если это заболевание связано с менструацией и есть данные о наличии стафилококковой инфекции.

2. Полный анализ крови с оценкой тромбоцитов и показателей гемостаза, показателей функции печени, содержания электролитов, кальция, фосфора, креатинфосфокиназы, общего азота крови, креатинина, а также анализ мочи, рентгенограмма грудной клетки и ЭКГ.

3. Выделение культуры S.aureus из влагалища, прямой кишки, конъюнктивы, ротоглотки, носа, из местных проявлений инфекции, а также из крови, мочи и спинномозговой жидкости.

4. Не существует каких-либо клинических или лабораторных данных, патогномоничных для СТШ, который необходимо дифференцировать от множества других инфекционных заболеваний:

— стрептококковая скарлатина;

— СТШ, вызываемый b-гемолитическими стрептококками группы А (Str.pyogenes);

— болезнь Кавасаки или синдром поражения кожи, слизистых и лимфоузлов;

— лептоспироз и рубеола (сыворотка крови исследуется на наличие антител).

Лечение

1. Активная трансфузионная терапия, направленная на поддержание адекватного ОЦК, сердечного вы­броса, артериального давления и перфузии жизненно важных органов: до 8–12 л/сутки. Давление заклинивания в легочной артерии должно поддерживаться на уровне 10–12 мм рт.ст.

2. При отсутствии должного эффекта трансфузионной терапии в восстановлении АД и перфузии жизненно важных органов показано применение допамина, который в низких дозах обладает слабым b-миметическим действием, повышая сократительную активность миокарда и ЧСС, вызывая расширение почечных, мезентериальных, венечных и мозговых сосудов, одновременно сужая сосуды скелетной мускулатуры, за счет чего перемещается кровь из периферического русла к жизненно важным органам. Допамин вводится путем постоянной в/в инфузии в начальной дозе 2–5 мкг/кг/мин, далее доза медленно повышается до достижения необходимого перфузионного давления.

3. У больных с СТШ применениеглюкокортикоидов не рекомендуется.

4. В отдельных исследованиях показана эффективность применения у больных с СТШ налоксона, антагониста наркотиков, который блокирует действие эндорфинов, присутствующих в больших количествах у больных в состоянии стресса и приводящих к глубокому ­угнетению сердечно-сосудистой системы.

5. Применение антистафилококковых антибиотиков, устойчивых к b?лактамазам, не сокращает длительность острой фазы СТШ и не меняет клинические проявления заболевания в остром периоде, но их введение рекомендуется, как составляющая часть лечения, значительно снижающая частоту рецидивов заболевания. Возможно применение метициллина, нафциллина, оксациллина. При аллергии к пенициллинам возможно применение ванкомицина, клиндамицина или гентамицина.

6. Предупреждение СДР: введение кислорода через маску или носовую канюлю с мониторным определением газов артериальной крови. При первых признаках дыхательной недостаточности необходимо приступать к ИВЛ у пациента.

7. Расстройства гемокоагуляции могут потребовать введения свежезамороженной плазмы, криопреципитата, свежей крови, препаратов тромбоцитов.

8. У женщин обязательным являются поиск и удаление возможных тампонов, диафрагм, шеечных колпачков или губок.

9. Выявление и лечение местных проявлений стафилококковой инфекции: вскрытие и дренирование абсцессов, удаление некротических тканей.

10. Возможно в/в введение антистафилококкового иммуноглобулина, который содержит высокие титры антител к токсину.

Профилактика

1. Отказ от использования влагалищных тампонов, особенно их длительного использования.

2. При первых признаках заболевания, которые необходимо знать женщине, использующей тампоны, их надо немедленно удалить и обратиться за медицинской помощью.

3. При СТШ в анамнезе использование тампонов противо­показано.


Similar articles

Носовое кровотечение: методы местного гемостаза
Authors: Картель А.А.1, Долина И.В.1, Буцель А.Ч.1, Самсон А.А.2, 1 Учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет», 2 Учреждение здравоохранения «4-я городская клиническая больница им. Н.Е. Савченко», г. Минск, Республика Беларусь
"Emergency medicine" 2 (49) 2013
Date: 2013.04.10
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency, Otorhinolaryngology
Sections: Clinical researches
Микрофлора отделяемого ран при посттравматических гнойных артритах голеностопного сустава
Authors: Рушай А.К., Щадько А.А., Шевченко В.Т., Бодаченко К.А., Пернакова В.Г., Колосова Т.А., Бессмертный С.А., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, НИИ травматологии и ортопедии
"Тrauma" Том 13, №4, 2012
Date: 2013.02.19
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches
Authors: Притуло Л.Ф., Шаевский Д.В., Григорьева В.А., Астахов А.А., Мальцев В.Н., Ковалев В.А. Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, г. Симферополь; Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"Child`s Health" 6(21) 2009
Date: 2010.07.13
Categories: Pediatrics/Neonatology
Authors: М.В. Майоров, С.И. Жученко, Харьковская городская поликлиника № 5, О.Л. Черняк, к.м.н., кафедра перинатологии и гинекологии ХМАПО, М.А. Голубова, Департамент охраны здоровья Харьковского горсовета, врачи высшей категории
"News of medicine and pharmacy" 3 (401) 2012
Date: 2012.03.12

Back to issue