Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Internal medicine" 4(10) 2008

Back to issue

Роль та місце еноксапарину в сучасному лікуванні гострого коронарного синдрому

Authors: В.З. Нетяженко, член-кореспондент АМН України, д.м.н., професор, Т.Й. Мальчевська, к.м.н., В.В. Батушкін, к.м.н., Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, Київ

Categories: Medicine of emergency, Cardiology

Sections: Specialist manual

print version

Швидке прогресування в поглибленні патогенезу гострих коронарних синдромів, нові здобутки в ранній діагностиці та широкий досвід останніх інтервенційних досліджень зробили необхідним удосконалення останнього Керівництва Європейського товариства кардіологів з лікування гострого інфаркту міокарда (ГІМ) з елевацією та без елевації сегмента ST (2003, 2005).

Нові концепції патогенезу ГІМ, що увійшли в оновлені Рекомендації 2007–2008 років, базуються на наукових доказах загибелі кардіоміоцитів, що верифікуються за допомогою сучасних технологій та методик. Нижче наведена нова класифікація ГІМ, що на відміну від попередньої включає останні уявлення про зміни міокардіальної циркуляції, визначені на підставі досвіду чисельних реваскуляризаційних досліджень [1, 4, 6–12]. На сучасному етапі виділяють п’ять типів ГІМ:

1. Спонтанний ГІМ, обумовлений ішемією внаслідок первинної коронарної події (ерозія або розрив, тріщина або розшарування атеросклеротичної бляшки).

2. Вторинний щодо ішемії ГІМ внаслідок дисбалансу поміж потребою міокарда в кисні та його забезпеченням (при спазмі вінцевої артерії, емболії, анеміях).

3. Раптова неочікувана серцева смерть, що включає зупинку серця, часто з ознаками ішемії (елевація сегмента SТ, блокада лівої ніжки пучка Гіса, що вперше виникла) або свіжого тромбу у вінцевій артерії за даними ангіографії чи аутопсії в термін до появи серцевих біомаркерів у крові.

4а. ГІМ, пов’язаний з процедурою ангіопластики.

4б. ГІМ, що виникає внаслідок тромбозу стента і документований ангіографією.

5. ГІМ, що асоціюється з аортокоронарним шунтуванням (АКШ).

Новий документ підкреслює необхідність використання ряду стандартних лабораторно-інструментальних діагностичних методик верифікації ГІМ: ЕКГ, біомаркерів міокардіального ушкодження, візуалізаційних методик, до яких слід удаватися при складних діагностичних випадках, наприклад визначенні повторного інфаркту міокарда, особливо в разі виконання реваскуляризаційних процедур [5, 7]. При підозрі на повторний гострий коронарний синдром та за відсутності підвищення рівнів біомаркерів візуалізаційні методики визначатимуть нові ділянки міокарда, що втратили життєздатність за умови відсутності неішемічної причини і можуть відповідати критеріям діагностики інфаркту міокарда. Найбільш поширені — ехокардіографія та радіонуклідні методики, які разом із навантажувальними та фармакологічними стрес-тестами визначають ішемію та оцінюють життєспроможність міокарда [2, 4]. За відсутності інших причин неінвазивні візуалізаційні методики можуть виявити інфаркт, що рубцюється, або рубець шляхом оцінки порушень локальної скоротливості або стоншення в місці рубця.

Сучасне керівництво з ГІМ (2008) новим трактуванням ГІМ вважає асоційований із процедурою більше ніж утричі підйом рівня біомаркерів під час ангіопластики або у п’ять разів під час АКШ [2, 4].

Вищенаведені зміни поглядів на патогенез ГІМ мають велике значення для клінічної практики, фармакологічних та епідеміологічних досліджень.

Велика увага в Рекомендаціях 2008 року приділяється особливостям антитромбінової терапії і, зокрема, використанню блокаторів глікопротеїнових рецепторів ІІв/ІІІа, бівалірудину, навантажувальних та курсових доз клопідогрелю (Плавікс®) при виконанні первинної ангіопластики або тромболітичної терапії (ТЛТ) з ад’ювантною терапією НМГ.

Без сумніву, використання ТЛТ не вирішує всієї проблеми реперфузії ушкодженої ділянки міокарда. Відомо, що в 10–15 % пацієнтів тромби в коронарних артеріях стійкі до дії тромболітичних засобів [1], за даними деяких авторів, у 40 % хворих нечутливість до введення тромболітика пов’язана з наявістю певних генних змін (наявність алеля лейцину (Leu) в ХІІІа-факторі згортання крові), що призводить до зниження ефекту від тромболітичної терапії [2, 11]. Основною причиною первинної резистентності до реканалізації внутрішньокоронарного тромбу необхідно вважати гетерогенність. Тобто питома вага ділянок, багатих на тромбоцити і еритроцити, є неоднаково чутливою до ТЛТ. Багаті на тромбоцити тромби утворюються при глибокому ушкодженні фіброзного остова атеросклеротичної бляшки з її розривом і оголенням колагену і холестерину, до яких легко прилипають тромбоцити. Такі тромби резистентні до лізису. Іншими можливими причинами неефективності тромболізису є механічне передавлювання судини ззовні в результаті крововиливу в бляшку, її розриву або розшарування коронарної артерії, а також варіабельність фібринолітичної відповіді на тромболітичний агент, його антигенність [6, 9]. Додаткове ж призначення антикоагулянтів (гепарину) пацієнтам, які отримують аспірин або фібринолітичну терапію, дає можливість попередити близько 50 смертельних наслідків у 1000 пацієнтів, декілька десятків реінфарктів та тромбоемболічних ускладнень [1, 2]. У практичних керівництвах Американської колегії кардіологів/Американської асоціації серця (АКК/ААС) з лікування ГКС з елевацією і без елевації сегмента ST комбіноване призначення гепарину та аспірину вірогідно знижує ризик розвитку смерті та реінфаркту міокарда протягом першого тижня лікування [6, 9]. Так, протягом останніх десятиріч антикоагулянтна терапія стала невід’ємною частиною лікування ГКС.

Стандартний, або нефракціонований, гепарин (НФГ) є сумішшю глікозаміногліканів із молекулярною масою від 5000 до 30 000 Да, непрямим інгібітором тромбіну. Стандартний гепарин був синтезований J. Мaclеan у 1916 році з печінки собак і визнаний обов’язковим препаратом за умов проведення системного тромболізису як фібриноспецифічними, так і фібринонеспецифічними тромболітичними засобами у пацієнтів із Q-ІМ. Численні дослідження підтвердили ефективність стандартного НФГ у зниженні ризику гострого інфаркту міокарда, рефрактерної стенокардії і судинної смерті у хворих на нестабільну стенокардію. Але подальші дослідження показали, що більшого ефекту в зниженні ризику судинних подій у хворих із ГКС без підйому сегмента ST можна досягти при поєднанні гепарину з аспірином. При цьому слід підкреслити, що ефективність НФГ при ГКС показана лише при внутрішньовенному його введенні.

Механізми антикоагулянтної дії гепарину різноманітні і включають: 1) інактивацію факторів згортання в комбінації із антитромбіном III (АТ-ІІІ); 2) пряму інгібіцію тромбіну у високих дозах в комбінації з кофактором 2; 3) протидію активації факторів згортання на мембрані тромбоцитів; 4) пригнічення активації тромбоцитів; 5) пригнічення проникності судинної стінки. Отже, НФГ пригнічує утворення тромбу, виступаючи каталізатором, що прискорює інактивацію IIа-фактора ендогенними антикоагулянтами.

Більшість антикоагулянтних ефектів гепарину проявляється при його поєднанні з АТ-ІІІ, що посилює антитромбінову активність комплексу майже в 1000 разів. Комплекс «гепарин — АТ-ІІІ» однаковою мірою інактивує тромбін і Ха-фактор згортання крові. Для досягнення подібного ефекту гепарин має містити послідовність із не менше ніж 18 моносахаридних одиниць і, відповідно, мати молекулярну масу не менше  ніж 6000 Д. Менші молекули гепарину не здатні зв’язуватися одночасно з АТ-ІІІ і тромбіном і можуть лише інактивувати фактор Ха.

Структура гепарину дозволяє зв’язуватися з різними білками плазми. За рахунок специфічних місць зв’язування гепарин здатен приєднувати, окрім АТ-ІІІ і тромбіну, антитромбоцитарний фактор 4, фібронектин, фактор Віллебранда, які інактивують антикоагулянтну дію цього препарату, через що антитромботична ефективність нефракціонованого гепарину є непередбачуваною і важко контрольованою.

Вивчення варіабельності антикоагулянтної відповіді при застосуванні НФГ вказує на те, що фіксована доза гепарину при його інфузії впродовж доби не викликає адекватного підвищення активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) в ранкові години. Має місце також варіабельність відповіді на введення однакової дози препарату, можливість інактивації компонентами плазми, активація агрегації тромбоцитів. Хоча антикоагулянтий ефект тривалої інфузії гепарину виникає внаслідок циркадної варіабельності, клінічне значення цього феномену поки ще не встановлене [7].

Незважаючи на ефективність у лікуванні ГКС, традиційний НФГ має також і суттєві недоліки. Після закінчення введення НФГ тромботичний процес може повторно активуватися у вигляді рикошетної відповіді. Так, в одному з досліджень частота ішемічних ускладнень різко збільшувалась у перші 96 годин після відміни НФГ. 11 пацієнтів, у яких застосовували НФГ, потребували невідкладної реваскуляризації, у той час як у групах плацебо, аспірину і комбінації аспірину з НФГ її проведення було необхідним лише у 2 хворих (р < 0,01).

У деяких випадках введення НФГ призводить до розвитку гепариніндукованої тромбоцитопенії. Хоч остання є достатньо рідким явищем, частота якого складає 1–3 %, вона викликає занепокоєність із двох причин. По-перше, тромбоцитопенія пов’язана з виникненням тромбозів дрібних та великих судин, які можуть призводити до гострого ІМ, цереброваскулярних катастроф, ниркової недостатності та ТЕЛА. По-друге, розвиток тромбоцитопенії потребує негайної відміни НФГ, що, у свою чергу, може стати тригером розвитку рикошетної гіперкоагуляції, збільшуючи ризик ішемічних ускладнень.

Лікування НФГ вимагає частого моніторування (кожні 4 години контроль АЧТЧ) та регулювання дози за допомогою інфузомату. Однак навіть при дотриманні всіх вимог у значної кількості пацієнтів не вдається досягти бажаного ступеня гіпокоагуляції. Через низьку біодоступність підшкірного введення (п/ш) гепарину надається перевага внутрішньовенній (в/в) тривалій інфузії щонайменше впродовж 2 діб із наступним переходом на підшкірне його введення, але тривале застосування НФГ сприяє розвитку тромбоцитопенії.

Відзначені недоліки стандартного гепарину стали приводом для розробки його низькомолекулярних форм, що утворюються шляхом хімічної і ферментної деполімеризації полісахаридних фрагментів стандартного гепарину. Виробництво кожного окремого НМГ пов’язане зі специфічністю процесів деполімеризації, тому вони мають відмінності в структурі, що призводить до розбіжностей у фармакологічній активності та показаннях до клінічного призначення. Всі НМГ мають менший кліренс, ніж НФГ, слабкий зв’язок з ендотеліальними клітинами та протеїнами плазми, кращу біодоступність і, як наслідок, кращу передбачувану антикоагулянтну активність. Ще в 70-х роках було показано, що низькомолекулярні фракції гепарину здатні нейтралізувати Ха-фактор, не впливаючи на інактивацію тромбіну антитромбіном ІІІ. Антитромботична дія таких фракцій виявилась не меншою порівняно зі стандартним гепарином. У той же час низькомолекулярні гепарини (НМГ) мають низку переваг перед стандартним гепарином.

Існуючі відмінності між НМГ та НФГ, без сумніву, впливають на характер лікування. По-перше, НФГ призначають у госпітальних умовах, шляхом внутрішньовенної титрації дози під контролем лабораторних показників. НМГ вводять підшкірно, без внутрішньовенного болюсу. Лабораторний моніторинг антикоагуляції не потрібний. По-друге, рівень напівжиття НМГ в плазмі у 2–5 разів більший, ніж у НФГ. Цей ефект є наслідком високої спорідненості НФГ до макрофагів та ендотеліоцитів, що призводить до більш швидкої елімінації в печінці. Це й обумовлює більшу тривалість антикоагулянтної активності щодо стандартного гепарину. Так, період напівжиття стандартного гепарину складає в середньому 60 хвилин, а для різних форм низькомолекулярних фракцій вона становить від 1,5 до 4,5 години після одноразового внутрішньовенного введення. По-третє, суміш полісахаридних ланцюгів НФГ впливає на варіабельність очікуваних клінічних ефектів, пов’язаних як із адсорбцією (відзначені великі розбіжності між показниками пацієнтів при п/ш застосуванні і навіть в одного і того ж пацієнта в різні дні), тривалістю дії (залежність від ступеня зв’язування з білками), так і розбіжностями характеристик різних комерційних гепаринів.

Для НМГ притаманні вища біодоступність підшкірного введення (90 проти 30 %, характерних для стандартного гепарину), більш повільний і рівномірний кліренс і менший ступінь зв’язування із білками плазми крові. Передбачається, що застосування НМГ супроводжується меншою частотою розвитку тромбоцитопеній і остеопорозу.

Ефективна антикоагулянтна терапія НФГ також залежить від ряду факторів, серед яких є ступінь активності прокоагулянтної ланки, про визначеність якої йшла мова вище. У сучасних умовах попередження виникнення несприятливих подій при призначенні антикоагулянтної терапії часто межує з високим ризиком геморагічних ускладнень. Хворі на ГІМ з високим ризиком кровотеч, як правило, старечого віку, з некоригованою гіперліпідемією, характерними змінами в крові у вигляді високого вмісту грубодисперсних білків, з надлишком інгібіторів фібринолізу [1–3]. У цих хворих частіше визначають зниження активності антитромбіну ІІІ [2].

На сьогодні розроблені комерційні препарати низькомолекулярних гепаринів різняться за молекулярною масою і здатністю до нейтралізації Ха-фактора. У клінічних дослідженнях у хворих на гострий коронарний синдром найбільш вивченим серед НМГ із найбільшою доказовою базою виявився еноксапарин (Клексан®). Ця група препаратів — НМГ, розроблені різними фармацевтичними компаніями, відрізняються за рядом показників (способом отримання, середньою молекулярною масою, відношенням активності проти фактора Ха і ІIа) і не можуть розглядатися як взаємозамінні.

Інтерес до застосування НМГ у хворих із ГКС посилився після публікацій результатів ряду контрольованих рандомізованих досліджень. Так, була вивчена клінічна ефективність НМГ при лікуванні хворих із ГКС без елевації та з елевацією ST, у тому числі в комбінації з фібринолітичними засобами. У трьох нещодавно опублікованих ангіографічних дослідженнях застосування еноксапарину або далтепарину спостерігалася тенденція до зменшення ризику реоклюзії або більш тривалий термін збереження прохідності інфарктзалежної артерії. У дослідженні ASSENT-3 (2001), першому великому дослідженні із застосуванням НМГ еноксапарин (30 мг внутрішньовенно болюсом і 1 мг/кг кожні 12 годин) протягом максимум 7 днів разом із тенектеплазою, визначалося зменшення ризику реінфаркту та внутрішньогоспітальної рефрактерної ішемії порівняно з гепарином. Не спостерігалось збільшення частоти внутрішньочерепних крововиливів порівняно з гепарином. Простежена тенденція до зменшення смертності через 30 днів була також на користь еноксапарину.

У дослідження ASSENT-3 PLUS (2002) догоспітальне призначення еноксапарину супроводжувалося істотним збільшенням внутрішньочерепних крововиливів порівняно із застосуванням гепарину в пацієнтів віком понад 75 років. Отже, застосування ТЛТ у літніх пацієнтів в комбінації із НМГ ще потребує подальшого вивчення.

Дія НМГ не обмежується лише вираженим впливом на фактори Ха і ІІ згортання крові, чим і проявляється відмінність антикоагулянтного ефекту. Визнана роль запалення у формуванні ішемії міокарда, нестабільності атеросклеротичної бляшки внаслідок її ерозії чи розриву; в попередніх дослідженнях підтверджено протизапальний ефект гепаринів у таких клінічних ситуаціях. Так, було встановлено, що гепарин інгібує індукцію індуцибельної нітрооксид-синтетази цитокінів ендотеліальними клітинами шляхом модуляції mRNA, а власне нітрит оксиду виступає реагентом, що пояснює природу ішемії. Цей факт став приводом до застосування гепаринів при автоімунних процесах, зокрема при гломерулонефритах, системних захворюваннях сполучної тканини. Відомо, що проліферація гладком’язих структур частково відповідає за патологічні зміни в судинах, зокрема при атеросклерозі, гіпертензії й рестенозі після ангіопластики. Призначення НМГ призупиняє їх прогресування.

Вираженість проліферативних процесів у гладком’язих клітинах є ключем для розуміння механізмів, патогенезу ураження великих судин. Доказано, що еноксапарин (Клексан®) потенційно інгібує проліферацію ендотеліальних клітин, стимуляторів ангіогенезу. Формування нових капілярів ендотеліальними клітинами є дуже важливим для коронарних захворювань, де міокард в умовах гіпоксії потребує утворення нових судин для обмеження ішемічного ушкодження. На тваринних моделях було продемонстровано, що тканинний фактор росту індукує неоангіогенез при ішемії міокарда.

У виданому в 2003 році Керівництві АКК/ААС з лікування ГКС без елевації сегмента ST всім пацієнтам із імовірним або встановленим ГКС рекомендується проводити гіпокоагуляцію за допомогою п/ш введення НМГ — еноксапарину (або в/в введення НФГ), що має супроводжувати антитромбоцитарну терапію АСК (аспірином) і/або клопідогрелем (Плавікс®). При цьому перевага надається введенню еноксапарину над НФГ, за виключенням випадків, коли в найближчі 24 години планується проведення АКШ, що вперше було підтверджено у клінічному дослідженні ESSENCE (Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-Wave Coronary Events). Окрім більш вираженого антитромботичного ефекту, застосування еноксапарину (Клексан®) не асоціювалось зі збільшенням частоти великих кровотеч і не було пов’язаним із підвищенням ризику тромбоцитопенії порівняно з НФГ.

Порівняння еноксапарину та НФГ стосовно зниження на 20 % ризику виникнення смерті та нефатального інфаркту міокарда продемонструвало переваги еноксапарину. На сьогодні час є докази більшої безпечності застосування НМГ у пацієнтів, яким планується проведення ранньої ангіопластики.

Згідно з рекомендаціями з застосування антитромботичних препаратів Американської колегії із захворювань грудної клітки 2007 року для невідкладного лікування пацієнтів із ГКС без елевації і з елевацією сегмента ST, перевага надається призначенню НМГ, а саме еноксапарину (табл. 1).

Його застосування не потребує рутинних методів лабораторного контролю вираженості антикоагулянтного ефекту, рекомендується продовжувати приймання НМГ протягом проведення АКШ при лікуванні цієї категорії пацієнтів. Для хворих, які отримують інгібітори глікопротеїнових рецепторів ІІв/ІІІа, НМГ є антикоагулянтом вибору.

На сьогодні доведено зв’язок підвищення рівня кардіальних тропонінів та ефективності антитромботичного лікування хворих із ГКС як з елевацією, так і без елевації сегмента ST. У великих рандомізованих дослідженнях було показано, що сучасна антитромботична терапія (еноксапарин та блокатори глікопротеїнових IIb/IIIа-рецепторів тромбоцитів) ефективна в пацієнтів із ГКС, які мають підвищений рівень тропонінів у крові.

Антитромбінова терапія визнана останніми рекомендаціями та вважається основною в лікуванні пацієнтів із ГКС. Хоча на сьогодні оптимальні антитромботичні препарати не визначені, останні (оновлені) Рекомендації SТ АСС/АНА 2007 року з лікування ГІМ з елевацією сегмента, а також ГКС без елевації сегмента SТ приділяють більше уваги використанню НМГ, а саме еноксапарину (Клексан®) [3, 4].

Однак деякі великі рандомізовані дослідження, присвячені проблемі лікування ГІМ з елевацією сегмента ST або без неї, показали покращення наслідків лікування при застосуванні НМГ еноксапарин порівняно з НФГ [8]. Перші великі дослідження, що показали кращі результати лікування еноксапарином (Клексан®) хворих на ГКС, були проведені в середині дев’яностих років минулого сторіччя. На сьогодні існує понад десять міжнародних рандомізованих досліджень із загальною кількістю близько 50 тисяч хворих, у яких було показано покращення прогнозу перебігу ГІМ у разі лікування еноксапарином.

Еноксапарин (Клексан®) першим серед НМГ був ухвалений ФДА для медичного застосування в США в 1993 році. Баланс між ефективністю та безпечністю еноксапарину продовжує обговорюватися в науковій літературі, оскільки це чи не єдиний препарат, що показав свою перевагу над НФГ при лікуванні хворих на ГКС ще з 1997 року.

У сучасній літературі відомі результати 13 досліджень, де порівнювалася антикоагулянтна терапія еноксапарином та НФГ із загальною кількістю 49 088 хворих.

Призначення еноксапарину проводилося за наступною схемою: 30 мг внутрішньовенним болюсом, далі — 1,0 мг/кг двічі на день підшкірно 3–8 днів. Схема призначення НФГ була стандартною: 60 ОД/кг в/в болюсно (або 5000 ОД) з наступною інфузією препарату з розрахунку 12 ОД/кг за годину (або 1000 ОД/год) протягом 2–4 днів.

У дослідженні HEART II (2001) інфузійна доза гепарину була більшою — 15 ОД/кг на годину. Обов’язковою умовою гепаринотерапії вважався контроль АЧТЧ, який повинен бути більшим за нормальне значення в 1,5–2 рази.

У дослідження INTERACT (2003), SYNERGY (2004), A to Z (2004) були включені хворі на ГКС без елевації сегмента SТ, вісімдесят відсотків із яких мали позитивний тропоніновий тест, що свідчило про високий ризик несприятливих подій.

За результатами аналізу, композитна кінцева точка, що включала смерть або нефатальний ІМ, серед хворих на ГКС, які отримували еноксапарин, була меншою порівняно з групою НФГ (9,8 проти 11,4 %; відношення шансів (ВШ) 0,84; при 95% довірчому інтервалі (ДІ) 0,76–0,92; р < 0,001).

Інша обчислена комбінована кінцева точка, що включала разом зі стандартними подіями, такими як смерть, нефатальний ІМ та негативний клінічний наслідок — нефатальні великі кровотечі, була також нижчою в групі еноксапарину (12 проти 13,5 %; ВШ 0,90; 95 % ДІ 0,81–1,003; р = 0,051) (рис. 1).

Низька вірогідність, можливо, пов’язана з певною гетерогенністю результатів у дослідженнях за кількістю кровотеч або залежала від дизайну дослідження: у хворих на ГІМ без елевації SТ призначення НФГ характеризувалося дещо більшим ініціальним болюсом та загальною інфузійною дозою [8].

Серед 27 131 хворого на ГІМ з елевацією SТ дещо рідшою була загальна частота несприятливих подій у разі призначення еноксапарину (11,1 проти 12,9 %; ВШ 0,84; 95 % ДІ 0,73–0,97; р = 0,018) (рис. 2).

Більшість хворих на ГІМ з елевацією SТ отримували ТЛТ (в основному — фібриноспецифічну ТЛТ). Зменшення частоти смертей, реінфарктів або великих кровотеч визначалося навіть при виключенні результатів досліджень з великою вибіркою хворих (наприклад, EXTRACT-TIMI 25 — 20 479 хворих).

Вірогідна (20 %) перевага еноксапарину над НФГ у зменшенні несприятливих подій зберігалася на тривалий час (11,5 проти 13,2 %; ВШ 0,80; 95 % ДІ 0,62–1,04; р < 0,09).

Беручи до уваги розбіжності порівняльного впливу еноксапарину (Клексан®) на ранній прогноз ГІМ з елевацією сегмента ST та без елевації, ми проаналізували дію досліджуваного препарату на кожний окремий компонент кінцевої точки — смерть, рецидив ІМ, велику кровотечу. У цілому по групі ГІМ без елевації сегмента ST не було знайдено вірогідних відмінностей у смертності серед хворих, які отримували еноксапарин та НФГ (5,0 проти 5,3 %; ВШ 0,94; 95 % ДІ 0,87–1,02; р = 0,14). Кількість реінфарктів була вірогідно меншою в групі еноксапарину — на 25,0 % (5,5 проти 6,9 %; ВШ 0,75; 95% ДІ 0,65–0,86; р < 0,001), у той час як частота великих кровотеч була вірогідно вищою при застосуванні еноксапарину (4,3 проти 3,4 %; ВШ 1,25; 95 % ДІ 1,04–1,5; р = 0,019).

Отже, в основних положеннях антитромботичного лікування Керівництва Європейського товариства кардіологів (2007) рекомендоване застосування антикоагулянтів усім хворим на доповнення до антитромбоцитарної терапії (ІА). Стратегія антикоагулянтної тактики базується відповідно до визначеного ризику щодо розвитку ішемічних подій та ймовірності кровотеч (ІВ). Вибір щодо антикоагулянтної терапії залежить від початкової стратегії лікування: невідкладної інвазивної, ранньої інвазивної чи то консервативної (ІВ). При невідкладній (ургентній, терміновій) інвазивній стратегії слід негайно вдатися до введення НФГ (ІС), еноксапарину (ІІаВ) або бівалірудину (ІВ). За умов неургентної ситуації, за відсутності рішення щодо ранньої інвазивної чи консервативної стратегії рекомендуються фондапаринукс, еноксапарин (ІІаВ). Щодо інших низькомолекулярних гепаринів (далтепарин, надропарин) — неможливо дати рекомендації для їх застосування у хворих на ГІМ.

При процедурі ангіопластики приймання антикоагулянтів продовжується незалежно від використання НФГ чи еноксапарину, бівалірудину. Тоді як при прийманні фондапаринуксу слід додатково використовувати НФГ у стандартній дозі (болюс 50–100 МО/кг) (ІІаС).

Антикоагулянтна терапія може бути призупиненою в межах 24 годин після інвазивної процедури (ІІаС), при консервативній стратегії приймання еноксапарину або інших НМГ може бути продовженим до виписки (ІВ).

І останнє — щодо ефективності й безпеки лікування, що залежить від якості препаратів. Як відомо, препарати представлені оригінальними формами (бренд) та їх копіями-генериками. Термінологічне визначення бренда — це вперше синтезований лікарський засіб, що пройшов повний цикл доклінічних і клінічних досліджень, активні інгредієнти якого захищені патентом на певний термін. Терапевтичним еквівалентом бренда є генерик, що випускається лише після закінчення терміну дії патенту на оригінальний препарат. Генерик ідентичний оригінальному препарату за якістю і кількістю інгредієнтів, за дозуванням і біоеквівалентністю. Генерики бувають якісними і неякісними, з доведеною і недоведеною терапевтичною еквівалентністю. Останнім часом на фармацевтичному ринку України спостерігається неухильний ріст кількості генериків як вітчизняного, так і зарубіжного виробництва. З огляду на рівень доходів населення не секрет, що часто фармакоекономічні інтереси є вирішальними при виборі лікування більшості хворих. Ціна — важливий показник прихильності у використанні ліків для більшості населення світу (зокрема, України). Генерики не проходять всіх стадій клінічних випробувань, відсутність витрат на розробку і випробовування молекулярної структури здешевлює їх на 20–80 % щодо оригінальних препаратів. За низької якості вихідна низька вартість генерика може призвести у майбутньому до додаткових матеріальних витрат у зв’язку з його низькою ефективністю і нерідко розвитком побічних токсичних реакцій і витрат на їх усунення, вже не кажучи про ті ускладнення, що можуть погіршувати і без того тяжкий перебіг захворювання, особливо коли це стосується невідкладних станів у кардіології, станів, що загрожують життю (ГКС). При цьому найвищий ризик розвитку побічних ефектів існує у тяжко хворих, у людей похилого віку з порушеною функцією печінки й нирок. Ось чому оригінальним препаратам за даних станів у таких категорій хворих слід надавати перевагу.

Автори публікації сподіваються, що наведені літературні дані й коментарі до них стануть корисними для зацікавленого читача.


Bibliography

1. Нетяженко В.З., Батушкін В.В. Різні режими антитромбінової терапії еноксапарином в гострому періоді інфаркту міокарда та їх значення в покращенні прогнозу у хворих похилого віку // Внутрішня медицина. — 2008. — № 2.

2. Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Брыль Ж.В. и соавт. Тромболитическая терапия в лечении острого инфаркта миокарда: клинико-инструментальные критерии эффективности и возможности оптимизации вмешательства // Достижения и перспективы развития терапии в канун ХХI века: Сб. науч. тр. — Харьков, 2000. — С. 321-329.

3. Anderson J.L., Adams C.D., Antman E.M. et al ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: report of ACC/AHA task force on practice guidelines (Writing committee to revise the 2002 guidelines) // J. Am. Coll. Cardiol. — 2007. — Vol. 50. — E1-E157.

4. Antman E.M., Hand M., Armstrong P.W. et al. 2007 focused update of the ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction. Task force on practice guidelines // J. Am. Coll. Cardiol. — 2008. — Vol. 51. — Р. 210-247.

5. Mantelescot G., Boldit-Sollier C., Chibedi D. et al. Comparison of effects on marcers of blood cell activation of enoxaparin, dalteparin, and UFH in patients with unstable angina pectoris or non-ST-segment elevation acute myocardial infarction (the ARMADA study) // Am. J. Cardiol. — 2003. — Vol. 91. — Р. 925-930.

6. Baird S.H., Menown I.B., McBrige S.J. et al. Randomized comparison of enoxaparin with unfractioned heparin following fibrinolytic therapy for acute myocardial infarction // Eur. Heart J. — 2002. — Vol. 23. — Р. 267-272.

7. Giraldez R.R., Nicolau J.C., Corbalan R. et al. Enoxaparin is superior to unfractionated heparin in patients with ST elevation myocardial infarction undergoing fibrinolysis regardless of the choice of lytic: an ExTRACT-TIMI 25 analysis // Eur. Heart J. — 2007. — Vol. 28. — Р. 1566-1573.

8. Murphy S.A., Gibson C.M., Morrow D.A. et al. Efficacy safety of the low-molecular weghit heparin enoxaparin across the acute coronary syndrome spectrum: meta-analysis // Eur. Heart J. — 2007. — Vol. 28. — Р. 2077-2086.

9. Petersen J.L., Mahaffey K.W., Hasseiblad V. et al. Efficacy and bleeding complications among patients randomized to enoxaparin or unfractioned heparin for antithrombin therapy in non-ST-elevation acute coronary syndromes:a systematic overview // JAMA. — 2004. — Vol. 292. — Р. 89-96.

10. Roe M.T., Parsons L.S., Poilak C.V. et al. Quality of care by classification of myocardial infarction:treatment patients for ST-elevation myocardial infarction // Arch. Intern. Med. — 2005. — Vol. 165. — Р. 1630-1636.  


Back to issue