Газета «Новости медицины и фармации» 15(252) 2008

В конце августа — начале сентября в Мюнхене состоялся Европейский конгресс кардиологов 2008 года. В работе конгресса были освещены глобальные вопросы стратегии, тактики ведения и лечения многих кардиологических заболеваний: обнародованы рекомендации по ведению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, рекомендации по ведению больных с острой и хронической сердечной недостаточностью, которые уже представлены на сайте Европейского общества кардиологов, результаты исследований по лечению аортальных стенозов, по применению ивабрадина, статинотерапии и омега-3-полиненасыщенных кислот у больных с сердечной недостаточностью, новые данные по интервенционной реваскуляризации миокарда и многое другое.

31 августа на церемонии открытия выступил действующий президент Европейского общества кардиологов Ким Фокс с приветственной речью «Кардиология вне политики», в которой подчеркнул основную особенность Европейского общества кардиологов — ее интернациональный характер. В течение последних двух лет к обществу присоединились 22 ассоциированных члена, включая Японию, Юго-Восточную Азию, Австралию, Индию, Средний Восток, Центральную и Южную Америку, Южную Африку. 134 страны мира приняли участие в работе ежегодного конгресса, что подчеркивает масштабность, актуальность и значимость кардиологических вопросов, которые решаются на форуме кардиологов Европы.

Президент рассказал о результатах провозглашенной в 2007 году инициативы Европейского общества кардиологов по созданию Европейского фонда по исследованию сердца, который формально был зарегистрирован в Великобритании. «Европейский фонд по исследованию сердца — в действии» — вот девиз прошедшего года.

На генеральной сессии конгресса Ким Фокс поздравил с избранием нового президента Европейского общества кардиологов — профессора кардиологии из университета Феррара (Италия) Роберто Феррари, который будет исполнять эти обязанности в течение 2008–2010. В приветственной речи президент Феррари в качестве девиза своей работы провозгласил слоган «4К» — коммуникация, кооперация, координация и продолжительность. «Это основная тема моей предвыборной политики», — сообщил он.

Рекомендации Европейского общества кардиологов по ведению больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST: что нового?

Новые рекомендации впервые были представлены профессором Ван дер Верфом на заседании комитета по рекомендациям Европейского общества кардиологов 19 августа 2008 года. В течение нескольких недель данные рекомендации появятся на сайте Европейского общества кардиологов и в European Heart Journal.

По сравнению с рекомендациями 2003 года в новых рекомендациях сформулирован ряд основных положений:

1) необходимо внедрять одинаковый протокол ведения больных с острым инфарктом миокарда с эффективной амбулаторной медицинской помощью в госпиталях с различным уровнем технического оборудования;

2) методом выбора в лечении острого инфаркта миокарда является первичная перкутанная коронарная ангиопластика по сравнению с тромболитической терапией;

3) необходимо применять сопутствующую антитромботическую терапию при проведении как первичной перкутанной коронарной ангиопластики, так и тромболитической терапии;

4) подчеркнута важность вторичной профилактики кардиоваскулярной патологии.

Рекомендации Европейского общества кардиологов по ведению больных с острой и хронической сердечной недостаточностью 2008: что нового?

Данные рекомендации были созданы под руководством профессора Kenneth Dickstein (Норвегия). В дефинициях сердечная недостаточность определяется как синдром, для которого характерны следующие признаки:

— Симптомы типичной сердечной недостаточности (одышка в покое или при физической нагрузке, усталость, отеки лодыжек).

— Признаки типичной сердечной недостаточности (тахикардия, учащенной дыхание, легочные хрипы, плеврит, повышенное яремное венозное давление, периферические отеки, гепатомегалия, асцит, кахексия.

— Объективные доказательства структурной или функциональной патологии сердца в покое (кардиомегалия, выслушиваемый третий сердечный тон, сердечные шумы, патология на эхокардиограмме, повышенное содержание натрийуретического пептида).

— Кроме того, было подчеркнуто, что диагноз не зависит от конкретной величины фракции выброса (ФВ), хотя это имеет значение для прогноза.

Важным является время развития сердечной недостаточности для определения ее типа: первичная, преходящая или хроническая.

— Возможными причинами развития сердечной недостаточности остаются кардиоваскулярная патология, артериальная гипертензия, патология миокарда и клапанов сердца.

— Определение мозгового натрийуретического гормона необходимо не только для исключения сердечной недостаточности, но и для ее подтверждения.

— Эхокардиография обязательна для постановки диагноза.

В лечении сердечной недостаточности по-прежнему важное место занимают ингибиторы АПФ, сартаны, бета-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона, диуретики.

Остается открытым вопрос об использовании сартанов и ингибиторов альдостерона у пациентов с сохраняющимися симптомами сердечной недостаточности при применении ингибиторов АПФ и бета-адреноблокаторов. С какой группы препаратов начинать лечение?

Применение статинов у больных с сердечной недостаточностью является классом IIb для предотвращения сердечно-сосудистой госпитализации.

Исследование BEAUTIFUL: какие результаты?

Известно, что частота сердечного ритма рассматривается как модифицируемый фактор риска развития кардиоваскулярной патологии.

Исследование BEAUTIFUL было разработано для оценки возможности препарата ивабрадин улучшать исход кардиоваскулярных событий у пациентов с систолической недостаточностью левого желудочка

В данном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании было обследовано 10 917 пациентов с фракцией выброса < 40 %. Пациенты получили ивабрадин 5 мг с возможным последующим титрованием до 7,5 мг дважды ежедневно (n = 5479) или плацебо (n = 5438).

Сразу следует отметить, что первичная комбинированная конечная точка (сердечно-сосудистая смерть, госпитализация для острого инфаркта миокарда или госпитализация для вновь возникшей или усугубляющейся сердечной недостаточности) не была достигнута.

Даже когда был проведен дополнительный анализ подгруппы пациентов с исходным уровнем ЧСС более 70 ударов в минуту, у которых на средней дозе ивабрадина 6,64 мг снижение ЧСС достигло 10 ударов в минуту, вновь не было получено различий между ивабрадином и плацебо по главной конечной точке.

Важным в исследовании BEAUTIFUL является доказательство того, что пациенты с частотой сердечных сокращений ≥ 70 уд/мин, несмотря на получение оптимальной профилактической терапии, имеют значительно более высокий риск сердечно-сосудистой смертности (34 %, p = 0,0041), госпитализаций при сердечной недостаточности (53 %, p < 0,0001), госпитализаций при остром инфаркта миокарда (46 %, p = 0,0066) и коронаротромбоза при реваскуляризации (38 %, p = 0,037).

Ивобрадин был эффективен у пациентов с частотой сердечных сокращений ≥ 70 уд/мин при оценке связанных с кардиоваскулярной патологией вторичных конечных точек: госпитализации в связи с фатальным и нефатальным инфарктом миокарда (36 %, p = 0,001) и коронаротромбоза после реваскуляризации (30 %, p = 0,016). Однако, как было отмечено профессором Кимом Смитом (США), данные вторичные конечные точки могут рассматриваться только как «генераторы гипотез».

Таким образом, по словам экс-президента Европейского общества кардиологов К. Фокса, исследование BEAUTIFUL выдвигает на первый план важность обычного измерения частоты сердечных сокращений у пациентов с кардиоваскулярной патологией и начала лечения при частоте более, чем 70 уд/мин.

Думается, что основная задача исследования BEAUTIFUL выполнена. Важно контролировать частоту сердечных сокращений у кардиологических больных. Каким образом? Вопрос в том, обладает ли ивабрадин преимуществом перед изученными и с доказанной эффективностью бета-адреноблокаторами?

В докладе экс-президента К. Фокса было подчеркнуто полноценное и хорошо организованное лечение для обследованных больных. 87 % пациентов получали бета-адреноблокаторы, 90 % — ингибиторы АПФ и 94 % — антитромботические препараты. Таким образом, возникает следующий вопрос: за счет каких именно групп препаратов был достигнут эффект в снижении частоты сердечных сокращений? Возможно, ожидаемые результаты исследования SHIFT окажутся более прогностически впечатляющими.

Бета-адреноблокаторы: что нового?

В сателлитном симпозиуме «Суть вопроса» под председательством экс-президента М. Тендеры рассматривались проблемы максимально эффективной профилактики осложнений у пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

Было отмечено, что у пациентов с метаболическим синдромом, сахарным диабетом, хроническими обструктивными заболеваниями легких, атеросклеротическими поражениями периферических артерий по-прежнему препаратом выбора остается высокоселективный бета-адреноблокатор с вазодилатирующими свойствами — небиволол (Небилет).

Кроме того, впервые были рассмотрены некоторые новые механизмы действия данного препарата. Так, в работе французских ученых (B. Rozec et al., 2008) впервые показано, что вазодилатирующие механизмы Небилета не сводятся лишь к активации NO-синтетазы. D-небиволол (который ранее преимущественно рассматривался как самый высокоселективный β-блокатор) вызывает также и вазодилатацию за счет активации β₂- и β₃-адренорецепторов. Кроме того, показано, что D-небиволол обладает и умеренной α₁-адреноблокирующей активностью. L-небиволол воздействует исключительно на β₃-адренорецепторы и активирует NO-синтетазу.

В другом экспериментальном исследовании было показано, что небиволол имеет более выраженное положительное воздействие на сократимость миокарда при остром инфаркте миокарда по сравнению с бисопрололом, а также отсутствие влияния бисопролола на дисфункцию эндотелия (N. Piriou et al., 2008). Доклад ученых из Турции (G. Mercanoglu et al., 2008) был посвящен нефропротекторным свойствам небиволола.

Кроме того, особое внимание на симпозиуме уделялось вопросам эндотелиальной дисфункции. В разрезе этой проблемы были рассмотрены возможности широкого клинического использования Небилета. Особое внимание было обращено на увеличение резерва коронарного кровотока, а также было отмечено, что это свойство принципиально отличает Небилет от других кардиоселективных β-блокаторов.

Доклад профессора J. Соаts был посвящен проблеме назначения β-блокаторов при хронической сердечной недостаточности. В частности, был рассмотрен вопрос доказательной базы применения данных препаратов у лиц пожилого возраста, у которых течение заболевания имеет ряд принципиальных клинических особенностей (заболевание часто протекает с сохраненной систолической функцией левого желудочка на фоне той или иной сопутствующей патологии). В докладе были представлены убедительные доказательства преимуществ Небилета в лечении данного контингента больных. Особо было подчеркнуто, что данные всех научных исследований получены на оригинальном препарате и не могут экстраполироваться на генерики, эффективность которых до сих пор остается неизученной.