Газета «Новости медицины и фармации» Гинекология (253) 2008 (тематический номер)

Акушерство — одна из основных сфер применения регионарных методов анестезии. В мировой практике, за редкими исключениями, к которым относится и Украина, стандартным методом анестезиологического пособия при кесаревом сечении являются именно нейроаксиальные методы. Этот вид анестезии рекомендуется экспертами ВОЗ в качестве оптимального для развивающихся стран. В свою очередь, в самых престижных клиниках Америки и Азии, Западной Европы и Австралии регионарные методы анестезии при кесаревом сечении занимают лидирующую позицию. В развитых странах нейроаксиальными методами обеспечивают до 20 % родов и 40–70 % абдоминальных родоразрешений. Вероятнее всего, одним из вариантов решения этого вопроса в Украине является адаптация принципов современной анестезиологии к потребностям акушерства в процессе конструктивного и уважительного взаимодействия представителей обеих специальностей.

Отделение анестезиологии и интенсивной терапии в Донецком региональном центре охраны материнства и детства достаточно мощное, оно располагает 12 койками. Здесь работают опытные врачи, трудолюбивые медицинские сестры, неутомимые и добрые нянечки. Известно, что осложнения лучше предупредить, чем потом лечить их последствия, поэтому плановые вмешательства и анестезии обсуждаются накануне, тщательно продумывается план предстоящих действий. Анестезии и интенсивная терапия при критических состояниях проводятся с учетом самых современных мировых тенденций.

К нам поступают пациентки из отделений нашего центра, а также из городов и районов Донецкой области. Отделение имеет современное техническое оснащение: дыхательные и наркозные аппараты, аппаратуру для слежения за важнейшими функциями человеческого организма. С помощью современных лабораторных исследований в любое время суток можно получить быструю и качественную информацию о состоянии важнейших систем человеческого организма, что очень важно для проведения быстрого и правильного лечения.

В отделении освоены и широко применяются различные виды местной анестезии при выполнении операции кесарева сечения, что в полной мере соответствует мировым анестезиологическим стандартам. Эта современная анестезия сводит к минимуму предполагаемые осложнения и, кроме того, позволяет будущей маме первой увидеть и обнять своего долгожданного малыша.

Проводится обезболивание сложных родов современными методами, кроме того, за состоянием роженицы постоянно следят опытный акушер-гинеколог и анестезиолог.

Техническое оснащение отделения позволяет при необходимости получить консультацию и совет специалиста через мировую службу Интернет.

К применению регионарных методов при обезболивании операции кесарева сечения в ДРЦОМД мы приступили в начале 1998 года. До этого момента был накоплен некоторый опыт применения эпидуральной анестезии во время родов.

Постепенно эпидуральная анестезия при кесаревом сечении уступила пальму первенства субарахноидальной анестезии. В основном это было связано с появлением на украинском рынке медицинских услуг одноразового инструментария и отечественных местных анестетиков.

Во время внедрения в практику нашего центра нейроаксиальных методов анестезии при абдоминальном родоразрешении мы столкнулись с противодействием как со стороны анестезиологов, так и со стороны акушеров-гинекологов. При проведении СА и ЭА анестезиолог должен обеспечить совершенное качество анестезии, потому что любой дефект будет сразу замечен пациенткой. Но, к счастью, в подавляющем большинстве случаев СА создает такой уровень обезболивания, что пациентка узнает о начале операции от медицинского персонала. Общеизвестно, что нейроаксиальные методы анестезии не оказывают неблагоприятного воздействия на плод в пренатальном периоде. Хирург имеет возможность спокойно, с надежным гемостазом и анатомично произвести операцию и не опасаться развития депрессии новорожденного, обусловленного анестезией.

Кроме того, на сегодняшний день СА и ЭА — единственные методы, обеспечивающие надежную антиноцицептивную защиту на всех этапах операции. Мы имеем в виду не только их анальгетический эффект, но и способность прерывать всю патологическую импульсацию из зоны оперативного вмешательства, в том числе и не связанную с болевыми раздражителями. Нейроаксиальные методы просто обрывают всю связь зоны операции и прилегающих областей с центральными отделами нервной системы.

Необходимо отметить, что безупречных, стопроцентно надежных методов операционного обезболивания не существует. Если предположить, что при СА или ЭА можно допустить сохранение остаточной чувствительности, как правило, связанной с тактильными ощущениями (но не с болевыми), о которых пациентка может сообщить анестезиологу и немедленно получить помощь, то это во всех отношениях более нормальный вариант, чем сохранение сознания и болевой чувствительности во время общей анестезии, когда пациентка находится под действием миорелаксантов, гипотензивным действием общих анестетиков, действием других средств, вызывающих амнезию. В результате о допущенном браке пациентка не помнит, а врач не знает и поэтому не считает нужным что-то менять в своей работе. В результате неадекватной защиты от операционного стресса могут развиться различные осложнения — от постнатального психоза или дебюта гипертонической болезни до депрессий, которые могут сохраняться долгие годы.

По данным зарубежной литературы (к сожалению, аналогичных сведений по Украине нет), в США за период с 1979 по 1990 г. было зарегистрировано 4097 материнских смертей; из них 129 материнских потерь было вызвано осложнениями анестезии при родоразрешении, что составило 3,15 %. В 82 % случаев летальных исходов, обусловленных анестезией, родоразрешение производилось абдоминальным доступом. В 73  % случаев непосредственной причиной гибели пациенток были проблемы, связанные с дыханием: аспирация, трудная интубация и неадекватная ИВЛ. Риск смерти в 2 раза превышал аналогичные цифры при нейроаксиальных методах анестезии. Из 33 смертей, вызванных регионарной анестезией, 70 % произошло при ЭА и только 30 % — при СА.

Эпидуральная анестезия при операции кесарева сечения (срединный доступ)

— Осмотр анестезиолога (осмотреть верхние дыхательные пути и оценить степень риска интубации трахеи, спину, выбрать место для пункции (предпочтительно межостистый промежуток L3–L4), объяснить пациентке суть процедуры, получить информированное согласие).

— Проверить оборудование для общей анестезии (подача кислорода, наличие аппаратуры для проведения искусственной вентиляции легких, готовность набора для интубации, атропин, миорелаксанты, воздуховоды и т.д.).

— Возможно поэтапное выполнение катетеризации ЭП (вне «анестезиологической территории» — без тест-дозы и полной дозы).

— Привести в рабочее состояние мониторы — пульсоксиметр, ЭКГ, автоматическое измерение АД.

— Катетеризация периферической вены, инфузия кристаллоидов (600–1200 мл).

— Премедикация — атропин 0,3–1,0 мл 1% раствора в/в — по усмотрению врача-анестезиолога (возможность развития брадикардии во время анестезии или после введения мезатона); метоклопрамид — 2,0 мл перед началом анестезии либо приготовленная для введения ампула метоклопрамида.

— Развести в 20 мл физиологического раствора 0,5–1,0 мл мезатона, подписать шприц. Как правило, мезатон в разведении необходимо вводить каждые 2–3 мин по 0,2–0,5 мл при значительной симпатической блокаде.

— Положение пациентки сидя, хорошо согнувшись (или лежа на боку, свернувшись калачиком).

— Анестезиолог готовится к катетеризации, как хирург к операции (обработка рук, стерильная шапочка, маска, стерильный халат, одноразовые стерильные перчатки без талька (перчатки надеваются после обработки кожи пациентки)).

— Обработка кожи пациентки — бетадин 4 раза или 0,5% хлоргексидин в 70% спирте 3 раза. Дать высохнуть антисептику. На усмотрение анестезиолога — удалить избыток антисептика перед началом манипуляции спиртом или сухой стерильной марлей или не удалять. Обложиться стерильными пеленками.

— На стерильном столике готовим все необходимое: заполняем фильтр и эпидуральный катетер физиологическим раствором. В шприц 20,0 набираем 1 мл 0,1% адреналина и 19 мл физиологического раствора, смешиваем, затем 19 мл выливаем. К 1 мл оставшегося раствора добавляем 20 мл 0,5% раствора бупивакаина и 2 мл 0,005% раствора фентанила. Всего в шприце будет 23 мл раствора.

— Перед началом манипуляции готовим шприц — 0,25–0,5 мл мезатона с 20 мл физиологического раствора, маркируем его.

— Местная анестезия кожи и подкожных структур в месте пункции 1–2 мл 0,5% бупивакаина, предпочтительно тонкой иглой.

— Во время выполнения процедуры анестезиолог не должен касаться пальцами в стерильных перчатках металлических частей иглы Туохи; манипуляции той частью катетера, которая будет вводиться в эпидуральное пространство, производятся при помощи стерильного пинцета.

— Ввести иглу Туохи с мандреном под углом 105 градусов (то есть не совсем перпендикулярно к коже спины, а с небольшим наклоном к голове), срезом вправо или влево, если пациентка сидит, и вверх или вниз, если беременная лежит.

— После прохождения надостистой связки извлечь мандрен и подсоединить шприц с физиологическим раствором, содержащий пузырек воздуха. Игла продвигается медленно, по 2–3 мм, с оценкой легкости введения раствора и сжимаемости пузырька воздуха во время остановок. При нахождении в межостистой связке будет определяться умеренное сопротивление введению жидкости и легкое сжатие пузырька воздуха. При вхождении иглы в желтую связку жидкость, как правило, невозможно будет ввести, несмотря на сильное давление на поршень шприца. Пузырек воздуха при этом будет сильно сжиматься.

— Обычно эпидуральное пространство находится на глубине 4,5–6,0 см от поверхности кожи. Часто при вхождении среза иглы в эпидуральное пространство не ощущается никаких щелчков или потери сопротивления продвижению иглы. Хорошо будет ощущаться уменьшение сопротивления вводимой жидкости (практически полная потеря сопротивления при наличии шприца потери сопротивления), и пузырек воздуха перестанет сжиматься.

— Отсоединяется шприц. Врач должен удостовериться, что нет истечения ликвора.

— При отсутствии ликвора подсоединяется шприц с бупивакаином и вводится первая тест-доза 2,0 мл 0,5% раствора.

— К игле Туохи подсоединяется интродьюсер, с помощью стерильного пинцета в иглу через интродьюсер вводится эпидуральный катетер, который проводится примерно до третьей метки (15 см) от интродьюсера.

Запоминается расстояние от кожи до эпидурального пространства (метки на игле).

— Продвигая эпидуральный катетер вперед, извлекают иглу Туохи (прием «push and pull»).

— При необходимости подтягивается эпидуральный катетер. В эпидуральном пространстве оставляют 3–5 см катетера.

Тестирование катетера

— Аспирация с помощью сухого шприца — тест на субарахноидальное или внутривенное нахождение кончика катетера.

— Медленное введение 2,0 мл 0,5% бупивакаина в катетер — тест на субарахноидальное или внутрисосудистое положение кончика катетера (легкая аспирация после введения всего лишь 0,5–1,0 мл бупивакаина — отсутствие крови в катетере). При субарахноидальном положении катетера признаки субарахноидальной блокады станут явными через 2–3 минуты — рассмотреть вопрос о субарахноидальном обезболивании.

— После введения тест-доз производится фиксация эпидурального катетера:

1) прозрачная пленка 10 ´ 12 см (Opsite) — влагонепроницаемая, с возможностью перспирации кожи;

2) стерильная салфетка;

3) пористый пластырь 15 ´ 20 см (Mefix);

4) прозрачная пленка 28 ´ 30 см (Opsite);

5) фиксация верхних отделов катетера к коже спины 5 см клейкой ленты на всем протяжении.

— Необходима блокада 18 сегментов: Th4 — S5.

Первые 3–4 мл основной дозы вводятся в положении сидя для обеспечения лучшей блокады сакральных сегментов (боль при манипуляциях на матке). Через 3–4 минуты пациентку укладывают с валиком под правое бедро, небольшой подушкой под голову. В течение 10 минут вводятся оставшиеся 16–17 мл раствора анестетика и опиоида болюсами по 4–5 мл за 30–40 секунд с промежутком примерно в 2 минуты и аспирацией перед введением каждого болюса.

— Хирургическая анестезия, скорее всего, разовьется через 40–45 минут после введения последнего болюса раствора. Для контроля развития обезболивания проводят тестирование уровня анестезии либо иглой, либо тампоном, смоченным летучей жидкостью (спирт) (потеря ощущения холода) каждые 2–3 минуты.

— После укладывания пациентки к клапану в/в катетера подсоединяется шприц с раствором мезатона для обеспечения возможности немедленного введения.

Артериальная гипотония может развиться очень неожиданно, проявиться чувством тошноты, нехватки воздуха, позывами к рвоте. Профилактика, таким образом, будет состоять из частого контроля АД, ЧСС (тахикардия при снижении АД), своевременного введения симпатомиметиков (повторно атропина при необходимости).

— Обеспечьте ингаляцию кислорода!

— Не следует допускать снижения систолического АД ниже 90 мм рт.ст.

— При выраженной артериальной гипотензии увеличьте наклон влево и скорость в/в инфузии. Передозировка мезатона проявляется повышением АД с жалобами на головную боль. Эти явления обычно быстро проходят (3–4 мин).

После развития симпатической блокады и до извлечения ребенка АД следует измерять поминутно. Теоретически для контроля АД хороши мониторы с автоматическим измерением АД, но они могут быть слишком медленными при определении АД, и поэтому более оперативным может быть определение систолического АД по пульсу.

— Если больная во время извлечения ребенка жалуется на слишком сильный дискомфорт, можно ввести в/в небольшие дозы фентанила — 25–50 мкг, начать ингаляцию закиси азота (1 : 1). Уменьшить дискомфорт также может введение кетамина (25–50 мг) или фульседа (0,2–0,5 мл), но эти препараты могут угнетать дыхание матери и обладают амнестическими свойствами — мать может не запомнить рождение ребенка.

— Следует также контролировать уровень сознания роженицы и адекватность спонтанного дыхания. При гиперседации с расстройством вентиляции не следует затягивать с переходом на общую анестезию.

— После извлечения ребенка риск резких изменений АД менее вероятен. Можно убрать валик из-под пациентки.

— Окситоцин следует вводить только в виде инфузии.

— При необходимости через катетер вводятся повторные дозы 0,5% бупивакаина (без адреналина).

Субарахноидальная анестезия при операции кесарева сечения (срединный доступ)

1. Пациентка знакомится с памяткой, где изложены возможные способы анестезии при кесаревом сечении и их особенности.

2. Осмотр анестезиолога и заполнение стандартной формы осмотра:

— осмотр верхних дыхательных путей и определение степени риска неудачной интубации (способ Mallampati и Patil с рисунками);

— осмотр спины пациентки;

— выбор межостистого промежутка для пункции (оптимально L3 — L4). Необходимо блокировать 18 сегментов (от Th4 до S5).

3. Проверить оборудование для общей анестезии:

— подачу кислорода в центральной системе;

— готовность аппарата для ИВЛ через лицевую маску и интубационную трубку;

— набор для интубации трахеи;

— проверка и подключение к больной монитора для контроля ЧСС, SaO₂, АД (по показаниям — контроль ЭКГ).

4. Наложить эластичные бинты пациентке на стопы, голени, нижнюю треть бедер.

5. Пациентка укладывается на спину, под правую ягодицу подкладывается валик (15 градусов над поверхностью стола) для профилактики синдрома аортокавальной компрессии.

6. Производится пункционная катетеризация периферической вены, начинается преинфузия.

7. Подготовка и проведение премедикации:

— атропин 0,1% 0,3–1 мл в/в до введения препаратов в субарахноидальное пространство;

— метоклопрамид 0,5% 2 мл в/в до введения препаратов в субарахноидальное пространство;

— учитывая большую вероятность развития гипотензии у беременной во время субарахноидальной анестезии, заранее готовим раствор мезатона. В 20 мл 0,85% натрия хлорида разводим 0,25–0,5 мл 1% раствора мезатона. Шприц маркируем полоской пластыря с надписью. Как правило, мезатон в разведении необходимо вводить каждые 2–3 мин по 0,25–0,5 мл при снижении АД на фоне выраженной симпатической блокады.

8. Пациентка усаживается на операционный стол спиной к врачу, выполняющему пункцию. Ноги беременной стоят на стуле, колени разведены, кисти рук лежат на коленях. Пунктирующий сидит на стуле. Пациентке проводится мониторинг ЧСС и SaO₂.

9. Накрывается стерильный столик с набором для выполнения субарахноидальной анестезии:

— столик накрыт стерильной пеленкой;

— 2–3 стерильных одноразовых 5,0 мл шприца;

— 2–3 стерильные одноразовые в/м иглы;

— игла-интродьюсер (можно использовать иглу № 18 от в/в системы);

— одноразовая игла с мандреном для с/а № 25–27 со срезом Квинке или № 24–25 типа «карандаш»;

— стерильные марлевые тупферы;

— раствор антисептика — 50 мл;

— стерильная пеленка;

— стерильные одноразовые перчатки без талька.

10. Анестезиолог готовится к пункции, как хирург к операции:

— мытье и обработка рук;

— стерильные шапочка, маска, халат;

— обработка кожи пациентки: бетадин — 4 раза или 0,5% хлоргексидин в 70% спирте 3 раза. Дать высохнуть антисептику, можно удалить его спиртом или сухим стерильным марлевым тампоном. Обложиться стерильными пеленками. Проверить правильность положения пациентки (без поворотов тела или перекосов);

— стерильные перчатки врач надевает только после обработки кожи пациентки.

11. Во время выполнения пункции анестезиолог не должен касаться пальцами в стерильных перчатках металлических частей субарахноидальной иглы.

12. Например, 1,5–2 мл 0,5% бупивакаина набирается в шприц и проводится анестезия кожи, подкожных структур, лучше тонкой иглой, в промежутке L3 — L4 (перед введением анестетика исключить его попадание в сосуд). Местную анестезию места пункции лучше проводить тем же анестетиком, который в дальнейшем будет использоваться для выполнения субарахноидальной анестезии.

13. Введите иглу-интродьюсер под углом 105 градусов к поверхности спины в выбранный межостистый промежуток на глубину 3–3,5 см строго в срединной плоскости (осторожно у худых пациенток).

14. Через иглу-интродьюсер проводится субарахноидальная игла в положении среза иглы, параллельном продольным волокнам твердой мозговой оболочки. Игла медленно продвигается вперед с периодическим извлечением мандрена и проверкой истечения ликвора. Момент люмбальной пункции может сопровождаться ощущениями хлопка, щелчка или произойти незаметно. На возможность предстоящей пункции субарахноидальной оболочки может указывать усиление сопротивления продвижению иглы.

15. Если субарахноидальная игла упирается в кость, ее необходимо подтянуть назад — так, чтобы ее срез вошел внутрь иглы-интродьюсера. После этого с помощью иглы-интродьюсера субарахноидальной игле придают новое направление и повторяют попытку пункции. Есть мнение, что если субарахноидальная игла проходит между остистыми отростками, но ликвор получить не удается, то может иметь место отклонение иглы от срединной плоскости.

16. При успешной пункции и получении ликвора игла типа Квинке поворачивается срезом к голове пациентки, контролируется истечение ликвора, вращательным движением к субарахноидальной игле присоединяется шприц, содержащий местный анестетик бупивакаин 0,5% (1,8–2,2 мл) и опиоид фентанил 0,005% (0,2–0,4 мл), производится аспирация 0,2–0,3 мл ликвора (для исключения интрамедуллярного, интраневрального, внесубарахноидального введения). При использовании изобарического бупивакаина его лучше вводить медленно (30–60 секунд) и дать возможность распространиться вверх по субарахноидальному пространству. Это связано с тем, что изобарический бупивакаин, попадая в спинномозговую жидкость, приобретает температуру тела и становится несколько гипобаричным. Гипербарический бупивакаин (маркаин) вводится быстро в любом положении пациентки — сидя или на правом боку в течение 5–10 секунд.

17. При сложностях в выполнении люмбальной пункции в выбранном межостистом промежутке следует рассмотреть возможность пункции в смежных межостистых промежутках или использования парамедиального доступа.

18. После окончания введения местного анестетка на место пункции накладывается стерильная марлевая салфетка, которая фиксируется лейкопластырем. Пациентка без резких движений укладывается на спину с подушкой под голову и валиком под правую ягодицу.

19. Адекватная анестезия и миоплегия развиваются через 7–9 минут после введения местного анестетика.

20. Следует помнить, что для выполнения операции КС необходимо создать глубокий двигательный блок до уровня Т₇ — Т₁₂. Обеспечив такой двигательный блок на уровне Т₇, мы одновременно решаем проблему обеспечения соматического сенсорного блока. Академическое правило двух сегментов позволяет предположить, что сенсорный блок будет не ниже Т₅, а уровень симпатического блока распространится до уровня Т₃. Для контроля уровня развития сенсорного блока проводят тестирование иглой либо тампоном, смоченным летучей жидкостью (потеря ощущения холода) каждые 2–3 минуты. Необходимо помнить, что преганглионарные симпатические В-волокна, иннервирующие гладкие мышцы артерий и вен, отходят от спинного мозга на уровне сегментов Т₅ — L₁, и такой уровень симпатической блокады может проявиться артериальной гипотонией. Преганглионарные симпатические волокна, образующие ускоряющие симпатические нервы сердца, покидают спинной мозг в составе передних корешков на уровне Т₁ — Т₅, поэтому высокий уровень симпатической блокады приводит не только к артериальной гипотонии, но и к развитию брадикардии.

21. После укладывания пациентки на спину к в/в системе сразу же присоединяется шприц с раствором мезатона для обеспечения возможности немедленного введения при снижении АД. Артериальная гипотония может развиться неожиданно, проявиться тошнотой, чувством нехватки воздуха, позывами к рвоте. Профилактика этих симптомов должна состоять из контроля АД, ЧСС, насыщения артериальной крови кислородом не реже 1 раза в 2 минуты.

22. При развитии брадикардии дополнительно введите атропин. Не следует допускать снижения систолического АД ниже 90 мм рт.ст. При выраженной артериальной гипотензии увеличьте наклон влево, усильте скорость в/в инфузии. Передозировка мезатона проявляется повышением АД с жалобами на головную боль. Эти явления обычно быстро проходят (3–4 мин).

23. После укладывания на спину и до извлечения ребенка АД следует измерять поминутно. Теоретически для контроля АД хороши мониторы с автоматическим измерением АД, но они могут быть слишком медленными при определении АД, поэтому более оперативным может быть определение систолического АД по пульсу. Если больная во время извлечения жалуется на значительный дискомфорт, можно ввести в/в 25–50 мкг фентанила, или 25–50 мг кетамина, или 0,2–0,5 мл мидазолама. Необходимо помнить, что эти препараты обладают амнестическими свойствами, и мать может не запомнить рождения ребенка.

24. Во время операции следует контролировать уровень сознания роженицы и адекватность спонтанного дыхания. При гиперседации с расстройством вентиляции не стоит затягивать с переходом на общую анестезию.

25. После извлечения ребенка можно убрать валик из-под ягодицы пациентки. Резкие колебания АД маловероятны, однако мониторирование следует продолжать обязательно.

26. Окситоцин вводить только в виде инфузии.

Эпидуральная анальгезия для обезболивания родов (срединный доступ)

— Осмотр анестезиолога (осмотреть верхние дыхательные пути, спину, выбрать место для пункции (предпочтительно межостистый промежуток L3 — L4), объяснить пациентке суть процедуры, получить информированное согласие).

— Проверить укладку для сердечно-легочной реанимации, тонометр.

— Катетеризировать периферическую вену, начать инфузию кристаллоидов (500 мл).

— Развести в 20 мл физиологического раствора 0,5–1,0 мл мезатона, подписать шприц. Как правило, мезатон в разведении необходимо вводить по 0,2–0,3 мл при снижении систолического АД ниже 90–100 мм рт.ст.

— Положение пациентки — сидя, хорошо согнувшись (лежа на боку, свернувшись калачиком).

— Анестезиолог готовится к катетеризации, как хирург к операции: обработка рук, стерильная шапочка, маска, стерильный халат, одноразовые стерильные перчатки без талька (перчатки надеваются после обработки кожи пациентки).

— Обработка кожи пациентки: бетадин — 4 раза или 0,5% хлоргексидин в 70% спирте 3 раза. Дать высохнуть антисептику. На усмотрение анестезиолога — удалить избыток антисептика перед началом манипуляции спиртом или сухой стерильной марлей или не удалять. Обложиться стерильными пеленками.

— Местная анестезия места пункции 0,5–1,0% лидокаином, кожа и подкожные структуры, предпочтительно тонкой иглой. Во время выполнения процедуры анестезиолог не должен касаться пальцами в стерильных перчатках металлических частей иглы Туохи; манипуляции эпидуральной частью катетера производятся при помощи стерильного пинцета.

Все манипуляции выполняются в промежутке между схватками!

Ввести иглу Туохи с мандреном под углом 105 градусов (то есть не совсем перпендикулярно к коже спины, а с небольшим наклоном к голове), срезом к голове.

После прохождения надостистой связки извлечь мандрен и подсоединить шприц с физиологическим раствором, содержащий пузырек воздуха. Игла продвигается медленно, по 2–3 мм, с оценкой легкости введения лидокаина и сжимаемости пузырька воздуха во время остановок. При нахождении в межостистой связке будет определяться умеренное сопротивление для введения жидкости и легкое сжатие пузырька воздуха. При вхождении в желтую связку жидкость, как правило, невозможно будет ввести, несмотря на сильное давление на поршень шприца; пузырек воздуха при этом будет сильно сжиматься.

Обычно эпидуральное пространство находится на глубине 4,5–6,0 см от поверхности кожи. Часто при вхождении среза иглы в эпидуральное пространство не ощущается никаких щелчков или потери сопротивления для продвижения иглы. Хорошо будет ощущаться уменьшение сопротивления для вводимой жидкости (практически полная потеря сопротивления при наличии шприца потери сопротивления) + пузырек воздуха перестанет сжиматься.

Отсоединяется шприц, оценивается истечение ликвора.

При отсутствии ликвора подсоединяется шприц с физиологическим раствором и вводится 3,0 мл физиологического раствора для обеспечения более легкого введения эпидурального катетера.

— К игле Туохи подсоединяется интродьюсер, с помощью пинцета в иглу через интродьюсер вводится эпидуральный катетер, который проводится примерно до третьей метки (15 см) от интродьюсера.

— Запоминается расстояние от кожи до эпидурального пространства.

— Оказывая давление на эпидуральный катетер, извлекается игла Туохи (прием «push and pull»).

— При необходимости подтягивается эпидуральный катетер. В эпидуральном пространстве оставляется 3–5 см катетера.

— Тестирование катетера:

1) аспирация с помощью сухого шприца — тест на субарахноидальное или внутривенное нахождение кончика катетера;

2) заполнение бактериального фильтра раствором местного анестетика и медленное введение 3,0 мл 1% лидокаина с адреналином 1 : 200 000 бупивакаина в катетер — тест на субарахноидальное или внутрисосудистое положение кончика катетера (легкая аспирация после введения всего лишь 0,5–1,0 мл лидокаина — отсутствие крови в катетере).

— После проведения тест-доз производится фиксация эпидурального катетера: необходимо обеспечить надежную фиксацию катетера с обеспечением полноценной защиты от попадания выделений роженицы.

— Роженица укладывается на спину с валиком под правое бедро. Болюсами по 3,0 мл 0,25% бупивакаина достигается уровень анальгезии Тh10 — до пупка (ориентировочно 2–3 болюса).

— Эпидуральная анальгезия поддерживается непрерывной инфузией 0,0625 % бупивакаина с фентанилом 2 мкг/мл со скоростью 6,0 мл/час. При необходимости вводятся 5,0 мл болюсы этого раствора, но не чаще чем через 15 минут.

— Если прогресс родов во втором периоде будет неадекватным в течение 1 часа, скорость инфузии уменьшается в 2 раза или прекращается для восстановления потужных усилий.

— При явлениях неадекватной анальгезии вводятся дополнительные болюсы бупивакаина и фентанила.

— Не следует допускать снижения систолического АД ниже 100 мм рт.ст.

— АД матери измеряется каждые 5 минут в течение первых 30 минут и затем каждые 30 минут.

Примечания

1. К сожалению, не всегда пункция эпидурального пространства бывает легкой. Могут встретиться ситуации, когда врач неумышленно может ввести иглу Туохи слишком глубоко: например, преодолевая участок кальцификации, можно внезапно потерять контроль над медленным продвижением иглы и по инерции ввести ее слишком глубоко или же из-за анатомических особенностей беременной (расщепленная или слишком размягченная на фоне беременности желтая связка либо cращения между желтой связкой и dura mater) не будет четкой идентификации желтой связки и эпидурального пространства. В такой ситуации все будет благополучно, если на пути иглы не встретится conus medullaris — либо как вариант нормы у пациентки, либо из-за ошибочно высокого места пункции. Таким образом, за исключением случаев, обусловленных особой необходимостью, вероятно, следует использовать более низкий уровень пункции. При возникновении трудностей, возможно, следует использовать парамедиальный доступ (более предпочтительный по Д. Боника).

2. Перед набиранием местного анестетика в шприц следует внимательно читать название препарата на ампуле: введение неправильного препарата  — важный источник предотвратимых неврологических расстройств при регионарной анестезии. Необходимо маркировать эпидуральные шприцы.

3. Если во время набирания препарата в эпидуральный шприц врач коснулся иглой ампулы, следует сменить иглу. Таким образом, необходимо иметь под рукой запасные стерильные иглы.

4. Роженица с эпидуральным обезболиванием родовой деятельности не должна лежать плашмя на спине. Обязательно поддержание латерального смещения матки влево.

5. Необходимо инструктировать рожениц не залеживаться в какой-то одной позе и периодически менять положение тела в кровати (профилактика болей в спине из-за длительного напряжения связок, которое роженица может не ощущать из-за эпидуральной блокады).

6. Предложено множество вариантов эпидурального обезболивания. Одним из них является режим центра Tripler: после катетеризации вводится тест-доза в 3,0 мл 1,5% лидокаина с адреналином, сопровождаемая 8,0 мл болюсом 0,125% бупивакаина со 100 мкг фентанила. После этого начинается инфузия либо 0,125%, либо 0,0625% бупивакаина с 2–4 мкг/мл фентанила со скоростью 8,0–10,0 мл/час. В дальнейшем пациентки оцениваются почасово, а скорость инфузии регулируется для поддержания уровня анальгезии Тh10. Обычно инфузия продолжается в течение второго периода родов, если нет просьбы о прекращении инфузии из-за неадекватных потужных усилий.

Считается, что бупивакаин без адреналина ненадежен при операции кесарева сечения. В руководствах указывается доза в 14–25 мл. Предлагаемый способ введения — медленный, фракционный, небольшими болюсами, нацеленный на создание относительно узкой полоски хирургической анестезии очень хорошего качества с обеспечением блокады сакральных сегментов и более стабильной гемодинамики. Более быстрое введение бупивакаина может привести к развитию более широкой полоски анестезии худшего качества и с меньшей стабильностью артериального давления.

Фактор времени является очень важным для полного развития эпидуральной блокады. Поэтому эпидуральная анестезия при кесаревом сечении больше подходит для плановых операций — там, где требуется обеспечить большую стабильность АД и избежать применения общей анестезии.

При использовании 0,5% бупивакаина следует принять во внимание, что после попадания в ликвор он ведет себя как гипобарический раствор — то есть если он будет введен в положении лежа, он может остаться в месте введения и не обеспечить необходимую блокаду в грудных отделах. Возможно, что для преодоления этого недостатка его предпочтительно вводить в положении сидя, медленно и дать возможность пациентке сидеть 2–3 минуты после окончания введения. Это может дать возможность местному анестетику флотировать в более высокие отделы субарахноидального пространства и обеспечить анестезию грудных отделов. Однако использование изобарического бупивакаина сопровождается большим процентом артериальных гипотоний (60–70 %).

Гипербарический бупивакаин стараются вводить в положении лежа на правом боку с последующим плавным поворотом на спину с валиком под правое бедро и подушкой под голову и грудь, обеспечивающими двухстороннюю и не слишком высокую блокаду. После хорошей прегидратации снижения АД регистрируются примерно в 40 % случаев. Широко распространено мнение, что обе формы бупивакаина ведут себя сходным образом и наибольшее значение имеет собственно доза бупивакаина.