Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 3(16) 2008

Back to issue

Значение определения уровня D-димера плазмы крови для диагностики тромбоэмболии легочной артерии

Authors: Н.В. Фурман, А.Р. Киселев, П.Я. Довгалевский, ФГУ «Саратовский НИИ кардиологии Росздрава»

Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

Sections: Specialist manual

print version

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является частым и потенциально опасным для жизни состоянием (летальность при нераспознанной ТЭЛА — около 30 %, при распознанной — 2–8 %, а доля среди госпитальной смертности — 12–15 %), диагностика которого представляет определенные трудности для практикующего врача [5, 29].

Симптомами, которые должны вызвать подозрение на возможность наличия ТЭЛА, являются боль в груди, боль в плече, спине, одышка, боль при дыхании, кровохаркание, аритмия или любые другие необъяснимые симптомы в груди. Очевидно, что подобные симптомы могут наблюдаться, например, при инфаркте миокарда и целом ряде других состояний.

Состояния, требующие дифференциальной диагностики с ТЭЛА

— Инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия.

— Пневмония, бронхит, обострение ХОБЛ.

— Острая сердечная недостаточность.

— Бронхиальная астма.

— Перикардит.

— Первичная легочная гипертензия.

— Перелом ребра, пневмоторакс.

— Синдром Титце, артралгия и миалгия, тревожные состояния.

Классическая триада — кровохарканье, одышка и боль в груди — присутствует у менее чем 20 % пациентов, у которых диагноз ТЭЛА был подтвержден в последующем ангиопульмонографией, в то же время наличие одышки, тахипноэ и боли в груди у пациентов без заболеваний сердца или легких в анамнезе позволяет правильно диагностировать ТЭЛА в 97 % случаев [11, 15].

В результате оценки клинических проявлений можно сделать заключение о низкой, умеренной или высокой вероятности наличия ТЭЛА у данного пациента, а для подтверждения или исключения данного диагноза в большинстве случаев необходимо провести несколько неинвазивных тестов (примененные по отдельности тесты не обладают достаточно высокой чувствительностью и специфичностью) или ангиопульмонографию [28, 31].

В последние годы в целом ряде исследований проведена оценка значения определения уровня D-димера плазмы крови, являющегося производным фибрина в ходе его деградации, с точки зрения диагностики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА [1–3].

Принято считать, что концентрация D-димера, определенная в цельной крови или плазме, отражает активность процесса тромбообразования и системы тромболизиса, причем его определение является технически простым тестом.

Уровень D-димера может определяться различными факторами [29].

Факторы, способствующие повышению уровня D-димера плазмы крови

Непатологические:

— курение;

— пожилой возраст;

— послеоперационные состояния;

— инвазивные манипуляции (например, постановка периферического интравенозного катетера).

Патологические:

— травматические повреждения;

— преэклампсия;

— злокачественные новообразования;

— инфекционные процессы;

— синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;

— артериальные и венозные тромбоэмболии;

— фибрилляция предсердий;

— коронарный синдром;

— желудочно-кишечные кровотечения.

Результаты определения уровня D-димера у госпитализированных пациентов зачастую оказываются ложноположительными из-за его повышения вследствие коморбидных состояний и тромбозов, не связанных с ТЭЛА [26]. У пожилых пациентов специфичность определения уровня D-димера как диагностического теста снижается до критических значений [16].

Кроме признанной всеми важности определения уровня D-димера для диагностики острых венозных тромбозов в клинической практике [2, 6, 23], определение данного показателя может иметь безусловное значение для оценки риска инфаркта миокарда в популяции относительно здоровых людей [7, 24] и даже ишемической болезни сердца в целом, наличия ишемической болезни [17]. Повышенный уровень D-димера может определяться у родственников первой степени родства больных с верифицированной ишемической болезнью сердца [20] и ассоциироваться с повышенным приблизительно в 5 раз риском тромбоэмболических осложнений у пациентов с протезированными клапанами сердца [10], быть маркером повышенного риска смерти у пациентов с первичной легочной гипертензией [27].

В данном контексте уровень D-димера представляет собой отражение генетических факторов прокоагуляции, наличие субклинического атеросклероза сосудов или основных нарушений в системе гемостаза, которые предрасполагают к развитию острых тромбозов.

Существенным ограничением к применению определения уровня D-димера в плазме крови в клинической практике является тот факт, что у пациентов с наличием в анамнезе явлений процессов тромбообразования в бассейне глубоких вен нижних конечностей содержание D-димера в плазме крови повышено по сравнению с общей популяцией, даже при отсутствии острых процессов тромбообразования. В то время как у пациентов, получавших ранее лечение по поводу тех или иных тромбозов, уровень D-димера может оставаться в пределах нормы даже при развитии массивных острых тромботических процессов по причине исходно сниженной его концентрации. Тем не менее значение определения повышенного уровня D-димера для оценки вероятности венозных тромбозов достаточно велико, особенно в сочетании с ультразвуковыми методами исследования [2, 6, 9].

Поэтому изолированное повышение уровня D-димера, согласно современным представлениям, не может служить однозначным критерием для постановки диагноза ТЭЛА. Несмотря на то что чувствительность теста определения D-димера плазмы крови по отношению к диагностике ТЭЛА высока, особенно при тромбоэмболии крупных ветвей или легочного ствола (до 90 %) [8], его специфичность невысока, поэтому, по современным рекомендациям, определение уровня D-димера может использоваться для исключения с высокой степенью достоверности диагноза ТЭЛА (при его величине менее 500 μg • l–1, [1, 3, 4, 21, 22].

Таким образом, хотя уровень D-димера является важным диагностическим критерием для исключения возможного диагноза ТЭЛА, для подтверждения данного диагноза использования только одного теста на D-димер недостаточно для адекватной оценки клинического состояния больного, так как нормальный уровень D-димера не позволяет полностью исключить возможность наличия ТЭЛА вследствие того, что чувствительность уровня D-димера к образованию тромба малого размера недостаточно высока, поэтому в случае, если клиническая симптоматика (табл. 1) позволяет врачу предполагать данный диагноз, лучше отдать предпочтение проведению лечебных мероприятий, показанных при ТЭЛА [8, 12, 18].

При подозрении на немассивную ТЭЛА (при отсутствии не связанного с развитием аритмии, гиповолемии или сепсиса снижения давления на 40 мм рт.ст. в течение 15 мин и более) возможно использование следующего диагностического алгоритма, предусматривающего оценку клинической вероятности ТЭЛА, определение уровня D-димера и проведение венозной компрессионной ультрасонографии, сцинтиграфии легких и ангиопульмонографии в зависимости от полученных результатов (рис. 1) [23, 28].

В случае массивной ТЭЛА необходимо проведение эхокардиографии для исключения другой причины шока, а компьютерная томография, сцинтиграфия легких и трансэзофагеальная эхокардиография могут проводиться для подтверждения диагноза после стабилизации состояния пациента.

Для оперативного определения тактики ведения пациента с подозрением на ТЭЛА можно использовать, например, клинический алгоритм, основанный на сочетании ряда клинико-анамнестических признаков (табл. 2) [30, 31] — таких как клинические признаки и симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей, частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту, резкое ограничение физической активности в течение трех дней или оперативные вмешательства в последние 4 недели, диагноз тромбоза глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе, переливания крови в анамнезе, онкологические заболевания, в результате оценки которых можно сделать заключение о низкой, умеренной или высокой вероятности наличия ТЭЛА у данного пациента. При проверке этого алгоритма в клинической практике была показана его достаточно высокая диагностическая точность и воспроизводимость при использовании разными врачами.

Так как для подтверждения или исключения данного диагноза в большинстве случаев необходимо будет провести несколько тестов, позволяющих с высокой долей вероятности правильно диагностировать ТЭЛА (венозную компрессионную ультрасонографию, сцинтиграфию легких и ангиопульмонографию) [28], проведение которых зачастую невозможно по целому ряду причин (отсутствие оборудования, высокая стоимость и т.д.), применение указанного выше клинического алгоритма одновременно с определением уровня D-димера плазмы крови позволяет упростить диагностическое обследование пациента при поступлении в стационар и ускорить принятие решения относительно тактики ведения больного, особенно при проведении дифференциальной диагностики ТЭЛА и инфаркта миокарда в палатах (отделении) интенсивной терапии.

Сочетание низкой вероятности ТЭЛА по клиническим данным с низким уровнем D-димера позволяет исключить диагноз ТЭЛА с достаточно большой надежностью (вероятность 99,5 %) [25, 30], при этом наличие ХОБЛ у пациента с подозрением на ТЭЛА не оказывает влияния на диагностическое значение этих тестов [13].


Bibliography

1. Becker D.M., Philbrick J.T., Bachhuber T.L. et al. D-Dimer testing and acute venous thromboembolism // Arch. Intern. Med. — 1996. — 156. — 939-946.

2. Bernardi E., Prandoni P., Lensing A.W.A. et al. D-dimer testing as an adjunct to ultrasonography in patients with clinically suspected deep vein thrombosis: prospective cohort study // BMJ. — 1998. — 317. — 1037-40.

3. Bounameaux H., de Moerloose P., Perrier A. et al. Plasma measurement of D-Dimer as a diagnostic aid in suspected venous thromboembolism: an overview // Thromb. Haemost. — 1994. — 71. — 1-6.

4. Brown M.D., Lau J., Nelson R.D. et al. D-Dimer Test in the Diagnosis of Pulmonary Embolism: A Metaanalysis // Clinical Chemistry. — 2003. — 49(11). — 1846-1853.

5. Carson J.L., Kelley M.A., Duff A. et al. The clinical course of pulmonary embolism // N. Engl. J. Med. — 1992. — 326. — 1240-1245.

6. Cushman M., Folsom A.R., Wang L. et al. Fibrin fragment D-dimer and the risk of future venous thrombosis // Blood. — 2003. — 101(4). — 1243-1248.

7. Danesh J., Whincup P., Walker M., et al. Fibrin D-dimer and coronary heart disease: prospective study and meta-analysis // Circulation. — 2001. — 103. — 2323-2327.

8. De Monye W., Sanson B.J. et al. Embolus Location Affects the Sensitivity of a Rapid Quantitative D-dimer Assay in the Diagnosis of Pulmonary Embolism // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. — 2002. — 165. — 345-348.

9. Fancher T.L., White R.H., Kravitz R.L. Combined use of rapid D-dimer testing and estimation of clinical probability in the diagnosis of deep vein thrombosis: systematic review // BMJ doi:10.1136/bmj.38226.719803.EB (published 21 September 2004).

10. Giansante C., Fiotti N., Calabrese S., La Verde R. et al. D-Dimer and Anticoagulation in Patients With Mechanical Prosthetic Heart Valves A 2-Year follow-up // Arterioscler., Thromb. Vasc. Biol. — 1997. — 17. — 1320-1324.

11. Ginsberg J.S. Management of venous thromboembolism // N. Engl. J. Med. — 1996. — 335. — 1816-1828.

12. Harrison K.A., Haire W.D., Pappas A.A. et al. Plasma D-dimer: a useful tool for evaluating suspected pulmonary embolus // J. Nucl. Med. — 1993. — 34(6). — 896-898.

13. Hartmann I.C., Hagen P.J., Melissant C.F. et al. Diagnosing Acute Pulmonary Embolism Effect of Chronic Obstructive Pulmonary Disease on the Performance of D-dimer Testing, Ventilation / Perfusion Scintigraphy, Spiral Computed Tomographic Angiography, and Conventional Angiography // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. — 2000. — Vol. 162. — P. 2232-2237.

14. Heffner A.C., Kline J.A. Role of the Peripheral Intravenous Catheter in false-positive D-dimer Testing // Acad. Emergency Med. — 8(2). — 103-106.

15. Hirsh J., Hoak J. Management of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a statement for healthcare professionals // Circulation. — 1996. — 93. — 2212-2245.

16. Killewich L.A., Bedford G.R., Beach K.W. et al. Diagnosis of deep venous thrombosis. A prospective study comparing duplex scaning to contrast venography // Circulation. — 1989. — 79. — 810-814.

17. Koenig W., Rothenbacher D., Hoffmeister A. et al. Plasma fibrin D-Dimer Levels and Risk of Stable Coronary Artery Disease Results of a Large Case-Control Study // Arterioscler., Thromb. Vasc. Biol. — 2001. — 21. — 1701-1705.

18. Kutinsky I., Blakley S., Roche V. Normal D-Dimer Levels in Patients With Pulmonary Embolism // Arch. Intern. Med. — 1999. — 159. — 1569-1572.

19. Shitrit D., Bendayan D., Bar-Gil-Shitrit A. et al. Significance of a Plasma D-dimer Test in Patients With Primary Pulmonary Hypertension // CHEST. — 2002. — 122. — 1674-1678.

20. Task force Report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism // Eur. Heart J. — 2000. — 21. — 1301-1336.

21. Wakai A., Gleeson A., Winter D. Role of fibrin D-dimer testing in emergency medicine // Emerg. Med. J. — 2003. — 20. — 319-325.

22. Wells P.S., Anderson D.R., Rodger M. et al. Excluding Pulmonary Embolism at the Bedside without Diagnostic Imaging: Management of Patients with Suspected Pulmonary Embolism Presenting to the Emergency Department by Using a Simple Clinical Model and D-Dimer // Ann. Intern. Med. — 2001. — 135. — 98-107.

23. Wells P.S., Ginsberg J.S., Anderson D.R. et al. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism // Ann. Intern. Med. — 1998. — 129. — 997-1005.  


Back to issue