Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 3(16) 2008

Back to issue

Влияние тромболитической терапии на исходы тромбоэмболии легочной артерии

Authors: И.В. Поливенок, Л.С. Нерубащенко, А.И. Питык, А.В. Петков, Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины, г. Харьков

Categories: Medicine of emergency

Sections: Clinical researches

print version


Summary

В исследовании проведен анализ эффективности тромболитической терапии при различных вариантах тромбоэмболии легочной артерии у 271 пациента, находившихся на лечении в клинике Института общей и неотложной хирургии с 1991 по 2007 год. Тромболитическая терапия стрептокиназой является эффективным методом лечения больных с массивной и субмассивной формами тромбоэмболии легочной артерии и позволяет вдвое снизить летальность при этой форме легочной эмболии. При массивной форме тромбоэмболии легочной артерии применение тромболитической терапии в традиционных режимах все же остается недостаточно эффективным. Необходима разработка новых методов реканализации легочной артерии для успешного лечения этих крайне тяжелых больных.


Keywords

тромболитическая терапия, тромбоэмболия легочной артерии, массивная тромбоэмболия легочной артерии, субмассивная тромбоэмболия легочной артерии, антикоагулянтная терапия.

Введение

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является важной проблемой здравоохранения развитых стран. Ежегодная частота встречаемости в странах, демографически сравнимых с Украиной, составляет: более 100 000 случаев во Франции, 65 000 случаев среди госпитализированных пациентов в Англии и как минимум 60 000 случаев в Италии [6].

Роль тромболитической терапии (ТЛТ) в лечении тромбоэмболии легочной артерии, несмотря на более чем 30-летний опыт, до сих пор остается противоречивой. Вызвано это, с одной стороны, отсутствием на сегодняшний день убедительных научных доказательств того, что тромболитическая терапия улучшает исходы ТЭЛА по сравнению с антикоагулянтной терапией, поскольку ни в одном из ранних исследований по ТЭЛА не было отмечено снижение смертности от легочной эмболии при применении тромболизиса. С другой стороны, существуют неопровержимые факты, что применение тромболитиков увеличивает число геморрагических осложнений, в том числе и фатальных, в сравнении с теми же антикоагулянтами. На основании результатов этих исследований тромболитическая терапия была зарезервирована лишь для пациентов с массивной ТЭЛА, сопровождающейся гипотензией или шоком. В 1980 году согласительная конференция по тромболитической терапии и тромбозам рекомендовала применение тромболизиса у пациентов с доказанной легочной эмболией, сочетающейся с гемодинамическими изменениями [1].

Однако сложившаяся ситуация не вполне удовлетворяла клиницистов, и с начала 90-х годов интерес к тромболитической терапии ТЭЛА значительно возрос. В значительной степени этот «ренессанс» был связан с появлением новых тромболитических агентов, таких как тканевой активатор плазминогена (t-PA). Активно проводились испытания, все больше доказывавшие преимущества ТЛТ. В частности, мультицентровое рандомизированное исследование показало улучшение функции правого желудочка (ПЖ) и, возможно, снижение числа серьезных клинических осложнений у пациентов с острой легочной эмболией, получавших t-PA, в сравнении с внутривенным гепарином [2].

Для того чтобы понять, что означают на практике эти «гемодинамические изменения», упоминаемые в рекомендациях согласительной конференции, следует остановиться на классификации ТЭЛА.

Среди множества классификаций легочной эмболии наиболее приемлемой, на наш взгляд, является клиническая классификация, предложенная рабочей группой по легочной эмболии Европейского общества кардиологов в 2000 году. Согласно ей, выделяются две главные формы легочной тромбоэмболии: массивная и немассивная. Массивная ТЭЛА предполагает наличие шока и/или системной гипотензии (определяемой при систолическом АД < 90 мм рт.ст. или понижении давления на > 40 мм рт.ст. более 15 мин, которое не вызвано недавно возникшей аритмией, гиповолемией или сепсисом). Все остальные легочные тромбоэмболии классифицируются как немассивные. Среди пациентов с немассивной ТЭЛА выделяется подгруппа, в которой имеются эхокардиографические признаки дисфункции правого желудочка вследствие его перегрузки. Авторы предложили назвать данную форму ТЭЛА «субмассивной». Это вызвано увеличивающимся в последнее время  числом доказательств того, что прогноз и лечебная тактика для этих пациентов отличаются от таковых для пациентов с немассивной ТЭЛА и нормальной функцией правого желудочка [6].

Недавние исследования показали, что именно для пациентов с массивной ТЭЛА, имеющих самый слабый прогноз, ТЛТ является терапией выбора, а часто и жизнеспасающей терапией. Большинство классических противопоказаний к тромболитической терапии становятся в данной ситуации относительными. Наиболее показательным в этом контексте является рандомизированное исследование, сравнивавшее ТЛТ стрептокиназой в сочетании с гепарином с одной лишь гепаринотерапией у пациентов с массивной ТЭЛА. После включения в исследование 8 пациентов оно было прекращено по этическим соображениям, поскольку четверо пациентов, получавших тромболизис, выздоровели, а все четверо из группы гепарина умерли [5]. Пациенты с немассивной ТЭЛА имеют хороший прогноз при назначении гепаринотерапии или имплантации кава-фильтра. Основной целью терапии у этих пациентов является предотвращение рецидивов заболевания и ТЛТ им не показана, поскольку в данной ситуации риск геморрагических осложнений перевешивает сомнительную пользу от тромболитиков. Что касается подгруппы пациентов с субмассивной ТЭЛА, то есть имеющих дисфункцию правого желудочка при отсутствии системной гипотонии, то эти больные имеют худший прогноз по сравнению с пациентами с немассивной эмболией. Кроме того, исследование, проведенное Goldhaber et al., показало уменьшение летальности и рецидивов ТЭЛА при проведении тромболитической терапии t-PA в сравнении с одним гепарином среди пациентов с субмассивной ТЭЛА [4]. Однако для получения убедительных научных доказательств целесообразности ТЛТ у пациентов с субмассивной эмболией необходимы дальнейшие хорошо организованные исследования. На сегодняшний день таким пациентам рекомендуется проводить тромболитическую терапию при условии, что у них отсутствуют относительные противопоказания к тромболизису [3].

Цель исследования: анализ эффективности тромболитической терапии при различных вариантах ТЭЛА.

Материал и методы

Нами проведено проспективное когортное исследование, в которое вошли 271 пациент с ТЭЛА, находившиеся на лечении в клинике Института общей и неотложной хирургии АМН Украины с 1991 по 2007 год (табл. 1).

Статистические методы

В работе использованы методы описательной статистики для клинической характеристики пациентов. С целью сравнения результатов лечения в группах использовались методы сравнения долей с помощью z-критерия или точного критерия Фишера. Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистического пакета MS Excel 2007.

Результаты исследования

Распределение пациентов по клиническим вариантам и общие исходы лечения представлены в табл. 2.

Обсуждение результатов

Нужно отметить высокую эффективность ТЛТ у больных с массивной и субмассивной формами ТЭЛА, то есть при наличии гемодинамической перегрузки правого желудочка. Проведение ТЛТ позволило более чем вдвое снизить летальность в этих группах, причем это снижение статистически значимо. В группе больных с массивной ТЭЛА, которым по ряду причин не удалось провести ТЛТ, смертность оказалась крайне высокой (77,8 %). Использование тромболитиков хотя и позволило вдвое уменьшить летальность в этой группе, однако она остается по-прежнему неприемлемо высокой — 36,8 % (табл. 3). Такие результаты, с нашей точки зрения, заставляют рассматривать всех пациентов с массивной острой ТЭЛА в качестве кандидатов для хирургии. Перспективными представляются эндоваскулярные методы реканализации легочной артерии с последующим тромболизисом или без него, однако для их широкого внедрения в клинику необходимы дальнейшие исследования. У больных с немассивной формой ТЭЛА использование тромболитиков не имеет никакого преимущества перед гепаринотерапией и лишь значительно увеличивает стоимость лечения и риск осложнений.

В отношении безопасности тромболитиков следует отметить, что в нашем исследовании не выявлено статистически значимого увеличения числа серьезных кровотечений, аллергических реакций и инсультов при применении тромболитической терапии. Отмечалась тенденция к увеличению числа рецидивов ТЭЛА, но эти изменения статистически не значимы.

Таким образом, можно рекомендовать более широкое применение тромболитической терапии у пациентов с ТЭЛА, которая сопровождается дисфункцией правого желудочка или нарушениями системной гемодинамики.

В заключение можно представить табл. 4, сформированную известным специалистом в области легочной эмболии Samuel Goldhaber. В ней отражены те изменения, которые претерпела тромболитическая терапия ТЭЛА за два последних десятилетия.


Bibliography

1. Consensus Development Conference Report. Thrombolytic therapy in thrombosis: а National Institutes of Health consensus development conference // Ann. Intern. Med. — 1980. — 93. — 141-144.

2. Goldhaber S.Z., Haire W.D., Feldstein M.I., Miller M., Toltzis R., Smith J.L. et al. Alteplase versus heparin in acute pulmonary embolism: Randomized trial assessing right-ventricular function and pulmonary perfusion // Lancet. — 1993. — 341. — 507-511.

3. Goldhaber S.Z., Visani L., DeRosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry // Lancet. — 1999. — 353. — 1386-1389.

4. Goldhaber S.Z. Contemporary pulmonary embolism thrombolysis // Intern. J. Card. — 1998. — 65 (Suppl. 1). — S91-S93.

5. Jeries-Sanchez C., Ramirez-Rivera A., Garcia M. de L. et al. Streptokinase and heparin versus heparin alone in massive pulmonary embolism: A randomized controlled trial // J. Thrombosis Thrombolysis. — 1995. — 2. — 227-9.

6. Task Force on Pulmonary Embolism European Society of Cardiology Report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism // Eur. Heart J. — 2000. — 21. — 1301-1336.

Similar articles

Authors: Бойко В.В., Поливенок И.В., Скибо Ю.Н., Петков А.В., Бучнева О.В., Питык А.И., Исмайлов Э.Ф. ГУ «Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины»
"Emergency medicine" 7-8 (38-39) 2011
Date: 2012.01.12
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Authors: А.Н. Пархоменко, О.И. Иркин, Я.М. Лутай Национальный научно-исследовательский центр «Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско», г. Киев
"News of medicine and pharmacy" 10 (365) 2011
Date: 2011.06.23
Authors: Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Лутай Я.М. Национальный научно-исследовательский центр «Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско», г. Киев
"Emergency medicine" 3(34) 2011
Date: 2011.06.15
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Authors: Неймарк М.И., Акатов А.В., Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул, Негосударственное учреждение здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на станции Барнаул ОАО «РЖД»., Россия
"Emergency medicine" 3-4(22-23) 2009
Date: 2009.09.21
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

Back to issue