Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 3(16) 2008

Back to issue

Малоинвазивные технологии в диагностике и лечении острых абсцессов легких

Authors: В.В. Бойко, Д.В. Минухин, Ю.П. Костя, Харьковский национальный медицинский университет, Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины, г. Харьков

Categories: Medicine of emergency, Surgery, Pulmonology

Sections: Clinical researches

print version


Summary

При анализе результатов лечения больных с острыми легочными деструкциями было показано, что у 50 % больных возникает нестабильное состояние клинического выздоровления с угрозой рецидива заболевания. Проведена оценка возможностей нового устройства для трансторакальной пункции и дренирования абсцессов легкого под контролем ультразвукового исследования. Применение указанного метода позволило значительно улучшить результаты лечения и клинической реабилитации пациентов с острыми абсцессами легких, а также снизить развитие серьезных осложнений при трансторакальном дренировании в 3 раза.


Keywords

малоинвазивные технологии, острые абсцессы легких.

В настоящее время достаточно четко прослеживается тенденция к росту числа больных с заболеваниями органов дыхания, в том числе за счет деструктивных форм этих заболеваний. Эта патология характеризуется, как правило, тяжелым течением, что обусловлено рядом факторов. К важнейшим следует отнести массивность поражения легочной ткани, вид возбудителя и его антибиотикорезистентность, состояние иммунобиологической реактивности больного и др. [4–6].

Несмотря на постоянное совершенствование организации медицинской помощи пациентам с гнойно-воспалительными заболеваниями легких, повышение качества медицинской помощи и применение современных антибактериальных препаратов не приводит к улучшению результатов лечения легочных деструкций [9, 10, 18, 19].

Учитывая особенности патологического процесса в легких и достаточно большое разнообразие микроорганизмов, способных вызвать гнойное поражение легких, многие отечественные и зарубежные авторы стали трактовать данную группу заболеваний как острую инфекционную деструкцию легких (ОИДЛ), которая включает в себя абсцесс, гангрену легкого, деструктивный пневмонит, абсцедирующую пневмонию. Основными нозологическими единицами, по данным статистики, являются абсцедирующая пневмония и острый абсцесс легкого [20–24].

В настоящее время принято считать, что острые легочные деструкции (ОЛД) — это полимикробная инфекция в виде различных ассоциаций микроорганизмов. В выделенной от больных с ОЛД флоре, по нашим ранее опубликованным данным, преобладают грамположительные бактерии (до 60 %), среди которых ведущую позицию занимают S.pneumoniae и S.aureus. При этом грамотрицательные микроорганизмы, среди которых преобладает P.aeruginosa (48 %), были причиной гнойно-деструктивного процесса в 30 % случаев. Нередки ассоциации с патогенными грибами рода Candida (до 10 %) [1].

Исследование результатов лечения больных с острыми легочными деструкциями показывает, что примерно в половине случаев возникает нестабильное состояние клинического выздоровления с угрозой рецидива заболевания [3–5, 10].

В современных литературных источниках недостаточно четко, на наш взгляд, изложены вопросы комплексного обследования и лечения ОЛД с использованием малоинвазивных диагностических и лечебных методов [15, 18, 20].

Целью настоящего исследования стали дополнительная оценка возможностей ультразвукового исследования в диагностике острых абсцессов легких, а также изучение эффективности различных методов трансторакального дренирования.

Материалы и методы

С 2000 по 2007 гг. в торакальном отделении Института общей и неотложной хирургии АМН Украины г. Харькова находились на лечении 106 пациентов с острыми абсцессами легких, из них 90 мужчин (84,6 %) и 16 женщин (15,4 %). Чаще всего больные попадали в клинику института путем перевода из многопрофильных стационаров города и области. Следует отметить, что пик наибольшей заболеваемости наблюдался среди лиц возрастной группы от 25 до 45 лет — 42 (39,5 %) пациента. Социальный статус больных с абсцессами легких достаточно отягощенный: это социально неустроенные люди, большое количество из которых страдает алкоголизмом. Сроки поступления, как правило, поздние, при этом до госпитализации в специализированное отделение лечение либо не проводилось, либо было неэффективным. Критерием тяжести состояния больных стало наличие у большинства из них явлений гнойной интоксикации и дыхательной недостаточности.

Поражение правого легкого отмечено в 68 (64 %) случаях, левого — в 38 (36 %). У подавляющего большинства больных наблюдалось поражение 2, 6 и 10-го легочных сегментов (табл. 1).

Больные были разделены на две группы: контрольную, которую составили 54 пациента, и основную — 52 пациента.

В контрольной группе диагностика деструктивных изменений в легких основывалась на данных клинических, лабораторных и микробиологических исследований, результатах полипозиционного рентгенологического исследования и фибробронхоскопии. Для уточнения фазы формирования очагов деструкции и выявления легочных секвестров применяли томографию, в том числе компьютерную [8, 12, 25]. По показаниям выполнялась бронхография. Учитывая данные обследования, определяли локализацию и распространенность патологического процесса, размеры полости. Трансторакальное дренирование абсцессов производилось по рентгенологическим меткам. В большинстве случаев использовался способ V. Monaldi, который позволяет провести операцию по установке дренажа в полость легкого при диаметре абсцесса 3–4 см. Однако выполнение торакоцентеза слепым методом нередко приводит к дополнительному повреждению легкого, возможному развитию ряда серьезных осложнений или завершается неудачей [2, 7, 21]. Проведение же трансторакального дренирования под контролем рентгеноскопии приводит к повышенной лучевой нагрузке на больного и медицинский персонал. Щадящий способ Сельдингера, который обычно используется при мелких полостях деструкции и расположении их в анатомически опасных зонах легкого, не всегда дает должный эффект, так как в силу ряда технических причин не позволяет адекватно санировать абсцесс, к тому же он также чаще всего выполняется вслепую. В контрольной группе дренирование полости абсцесса было проведено у 32 пациентов, которым было показано оперативное лечение. Остальные пациенты велись консервативно.

В основной группе (n = 52) наряду с традиционными методами диагностики активно применяли ультразвуковое исследование (УЗИ). Ультразвуковое исследование органов грудной клетки до настоящего времени считается малоинформативным вследствие отражения звука легочной тканью и используется редко. Однако в настоящее время появились работы, которые позволяют считать, что эхография является методом, способным дать объективную диагностическую информацию о состоянии субплевральных отделов собственно паренхимы легких. Возможность визуализации образований паренхимы легкого появляется вследствие отека ткани и усиления ее кровенаполнения, что улучшает прохождение через нее ультразвука, инфильтрированная легочная ткань становится эхогенной [10, 11, 18, 25].

С учетом вышеизложенного для диагностики у пациентов основной группы было использовано разработанное нами устройство для пункции и санации абсцессов легких (рис. 1). Это устройство применяли под ультразвуковым контролем, что не только позволяло обеспечить безопасность манипуляции для больного, но и снизило лучевую нагрузку на пациента и медицинский персонал. УЗИ позволяло визуализировать очаг деструкции, точно провести биометрию, определить топографо-анатомическое расположение, а также выбрать рациональный путь проведения дренажа.

При дренировании полости абсцесса легкого под УЗИ-контролем вначале осуществлялась пункция гнойника в нижней точке, затем — пункция в верхней точке. Получение гнойного отделяемого при этом является дополнительным фактором, подтверждающим достоверность выполняемой операции. Затем через пункционные иглы в полость деструкции устанавливали полужесткие проводники, после чего иглы удалялись. После этого специальные жесткие полихлорвиниловые катетеры безопасно проводились в очаг деструкции по проводникам. Дренажные катетеры фиксируются кисетными швами к коже. Эвакуацию гнойного содержимого, кратковременную пульсационную санацию, а также пролонгированную во времени проточную санацию полости деструкции проводили через дренажные трубки. В основной группе дренирование было проведено у 29 пациентов, остальные пациенты велись консервативно.

Санация полостей острых абсцессов легкого проводилась и в контрольной, и в основной группах 0,02 % раствором Декасана, также вводились растворы антибиотиков [14, 16, 17].

Малоинвазивные хирургические методы лечения в обеих группах проводились строго по показаниям (при блокированных периферических абсцессах) и на фоне комплексной антибиотикохимиотерапии.

Сопоставление результатов лечения и клинической реабилитации пациентов контрольной и основной групп было проведено с помощью оценочных критериев. Основными критериями являлись средние сроки нормализации температуры тела, основных клинических показателей крови, сроки интенсивной терапии, количество осложнений после дренирования и количество койко-дней.

Полученные результаты обрабатывали статистически [13].

Результаты и их обсуждение

Исследование показало, что нормализация показателей крови в контрольной группе составила 19,6 ± 2,7 дня, а в основной — 12,9 ± 1,4 дня, что на 6,7 дня меньше (р < 0,05). Сроки интенсивной терапии сократились с 12,7 ± 3,5 дня (контрольная группа) до 8,7 ± 1,8 дня (основная группа), то есть почти на 4 дня (р < 0,05). Общие сроки лечения в стационаре снизились на 9,6 койко-дня. Количество осложнений после дренирования в основной группе составило 6 %, что практически в 3,5 раза меньше, чем в контрольной группе (табл. 2).

В табл. 3 представлена структура осложнений после трансторакального дренирования в контрольной и основной группах.

Таким образом, проведенный сравнительный анализ эффективности различных малоинвазивных методов диагностики и лечения острых абсцессов легких показал преимущество применения ультразвуковой диагностики с последующим трансторакальным дренированием полости абсцесса предложенным устройством перед традиционными методами. Результаты лечения больных с острым абсцессом легких демонстрируют достоверные преимущества выбранных методов.

Полученные данные позволяют предположить, что использование ультразвуковой диагностики с последующим дренированием полости деструкции предложенным устройством приводит к статистически достоверным изменениям в динамике обратного развития симптомов заболевания и снижению уровня осложнений.

Выводы

1. Трансторакальное дренирование предложенным устройством под ультразвуковым контролем является методом выбора хирургического лечения при периферическом расположении полостей деструкции и позволяет уменьшить сроки интенсивной терапии на 4 дня, сроки нормализации лейкоцитарной формулы — на 5,2 дня, пребывание в стационаре — на 10,3 суток.

2. Дренирование под ультразвуковым контролем предотвращает развитие серьезных осложнений в 3 раза.


Bibliography

1. Абрамзон О.М., Валышев А.В., Бухарин О.В. Микробиологическая характеристика острых абсцессов легкого и эмпием плевры // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2003. — № 2. — С. 55-59.

2. Аллахвердян А.С., Мазурин В.С., Хорькин А.А., Титов А.Г. Анализ травматичности миниторакотомных доступов при видеоэндоскопических операциях // Труды IX Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. — М., 2005. — С. 13-14.

3. Ахпателов А.Э. Разработка оптимальной хирургической тактики с использованием миниинвазивных операций при травме грудной клетки, спонтанном пневмотораксе и эмпиеме плевры: Автореф. дис… канд. мед.наук — Тюмень, 2003.

4. Балмасова И.П., Блашенцева С.А. Эндоскопические и иммунологические параллели при сопутствующих катаральном и гнойном бронхитах у больных острыми гнойными абсцессами легких // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2001. — № 5. — С. 50-54.

5. Бисенков Л.Н. Избранные лекции по грудной хирургии. — СПб.: Logos, 1997. — 232 c.

6. Бисенков Л.Н., Попов В.И., Шалаев С.А. Хирургия острых инфекционных деструкций легких. — СПб., 2000. — 322 с.

7. Блашенцева С.А. Дренирование острых гнойных абсцессов легких // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2002. — № 2. — С. 60-64.

8. Блашенцева С.А. Методика эндоскопического дренирования острых абсцессов легких // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2001. — № 1. — С. 36-40.

9. Бойко В.В., Флорикян А.К. Гнойные заболевания легких и плевры. — Х.: Прапор, 2007. — 576 с.

10. Вишневский А.А., Кармазановский Г.Г., Попов Л.С. и др. Современные возможности диагностики в торакальной хирургии // Хирургия. — 2003. — № 8. — С. 30-34.

11. Воротынцев А.С., Отделенов А.В., Харитонов Ю.К. Лечебно-диагностическое значение эхографии у больных гнойными неспецифическими заболеваниями легких и плевры // Сборник тезисов к 90-летию со дня рождения В.И. Стручкова. — М., 1999. — 6. — С. 88-89.

12. Герасименко П.В. Особенности инфузионно-трансфузионной терапии гнойно-септических заболеваний органов дыхания // Клінічна хірургія. — 2006. — № 3. — С. 39-41.

13. Гланц С. Медико-биологическая статистика. — М.: Практика, 1999. — 459 с.

14. Гришин М.Н., Килесса В.В., Кривошеин Ю.С. Антисептик «Мирамистин» в местной терапии абсцессов легкого // Експерим. і клін. медицина. — 2000. — № 3. — С. 117-119.

15. Добровольский С.Р., Перельман М.И. Редкие осложнения и тактические ошибки в торакальной хирургии // Хірургія. — 1998. — № 6. — С. 103-108.

16. Ковальчук В.П., Гуменюк М.І., Бікміров В.В., Желіба М.Д., Сазонов К.М. Результати експериментального і клінічного дослідження ефективності антисептичного препарату декасану // Вісник Вінницького державного медичного університету. — 2002. — № 2. — С. 292-294.

17. Коновалов Е.П., Терлецкий В.Н., Пляцюк Н.И. и др. Использование антисептика декасана в практике неотложной хирургии // Клінічна хірургія. — 2004. — № 9. — С. 18-20.

18. Мижирицкая Н.Ф., Нечитайло П.Е. Клиника и диагностика острых абсцессов легких // Харківська хірургічна школа. — 2002. — № 1. — С. 74-78.

19. Митюк И.И., Попов В.И. Абсцессы легких. — Винница, 1994. — 212 с.

20. Тарабан И.А., Костя Ю.П., Макаров В.В. Эффективность применения АВЕЛОКСА в лечении острых абсцессов легких // Харківська хірургічна школа. — 2005. — № 1(14). — С. 5-9.

21. Толстых П.И., Иванян А.Н. Дренирование в хирургии, акушерстве и гинекологии. — Москва; Смоленск, 2000. — 296 с.

22. Ходош Э.М. Когда острый абсцесс легкого нужно передать в руки хирурга // Международный медицинский журнал. — 2004. — № 4. — С. 28-33.

23. Andersen P. Lung infections: Pathogenesis of lower respiratory tract infections due to Chlamydia, Mycoplasma, Legionella and viruses // Thorax. — Apr. 1998. — № 53. — P. 302-307.

24. Catterall R. Lung infections: Streptococcus pneumoniae // Thorax. — Oct. 1999. — № 54. — P. 929-937.

25. Hamm H., Light R.W. Parapneumonic effusion and empyema // Eur. Respir. J. — 1997. — № 10. — P. 1150-1156. 

Similar articles

Диагностика и лечение холангиогенных абсцессов печени
Authors: А.А. Кипшидзе - Городская больница № 4, Севастополь
Ukrainian journal of surgery 2 (11) 2011
Date: 2011.03.09
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
The Etiology of Chronic Abscesses of the Lungs and Antibiotic Sensitivity of the Main Causative Agents
Authors: Бойко В.В., Серенко А.А., Минухин Д.В. — ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМН Украины», г. Харьков, Украина; Харьковский национальный медицинский университет, г. Харьков, Украина
"Emergency medicine" 4 (75) 2016
Date: 2016.08.30
Categories: Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
Чрескожные навигационные вмешательства у детей с абсцессами брюшной полости
Authors: Беляева О.А., Розинов В.М., Золотарева А.В., ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России
Ukrainian journal of surgery 4 (19) 2012
Date: 2013.01.25
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Временная окклюзия свищенесущего бронха в лечении острой гнойной деструкции легких
Authors: Колкин Я.Г., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Першин Е.С., Ступаченко О.Н., Вегнер Д.В., Филахтов Д.П., Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение
Ukrainian journal of surgery 4 (19) 2012
Date: 2013.01.25
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches

Back to issue