Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" 16(255) 2008

Back to issue

Как освободиться от симптомов астмы, или что нужно знать врачу и пациенту

Authors: Л.В. ЮДИНА, доцент кафедры торакальной хирургии и пульмонологии, Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев

Categories: Allergology, Pulmonology

Sections: Specialist manual

print version

За последние годы произошли значительные изменения в подходах к медикаментозной терапии бронхиальной астмы (БА). На сегодняшний день известно, что БА — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести заболевания. Понимание этого привело к новым подходам в лечении данного заболевания. Об этом говорится в очередном пересмотре Глобальной стратегии по лечению и профилактике бронхиальной астмы (GINA), который был осуществлен в декабре 2007 года [1]. Как и в пересмотре 2006 года, отмечается, что лечение БА должно преследовать такие цели:

— достижение и поддержание контроля над астмой ;

— сохранение физической активности пациентов,

— поддержание показателей спирометрии на максимально высоком уровне,

— эффективное предотвращение обострений БА;

— снижение летальности.

Наряду с этим терапия БА должна быть максимально безопасной для больных, а «уменьшение или устранение потребности в скоропомощных препаратах является одновременно как важной целью, так и мерилом успеха лечения».

Издание GINA 2006 г. (и пересмотр 2007 г.) более точно обозначает критерии контроля над бронхиальной астмой. Исходя из этого, пересмотрен подход к медикаментозной терапии БА. И хотя исцеление от бронхиальной астмы пока невозможно, но держать это заболевание под контролем вполне реально. Под контролем БА подразумевают:

— отсутствие (2 раза или менее в неделю) дневных симптомов;

— отсутствие ограничения физической активности в течение дня;

— отсутствие симптомов БА, вынуждающих просыпаться ночью;

— отсутствие (2 раза или менее в неделю) необходимости в симптоматическом лечении;

— нормальные или близкие к норме показатели легочной функции;

— отсутствие обострений.

Таким образом, контролируемая астма характеризуется полным отсутствием всех проявлений БА и нормальным уровнем спирометрии. У больных с длительно сохраняющимся контролируемым течением БА можно рассматривать вопрос об уменьшении объема базисной терапии.

Частично контролируемая астма отличается наличием ограниченного числа симптомов. Терапевтическая тактика при данном уровне контроля неоднозначна и зависит от выбора врача: представляется возможным либо увеличить объем терапии в ожидании более полного контроля над заболеванием, либо остаться на прежней базисной терапии.

При неконтролируемой астме, согласно новой редакции GINA , увеличение объема терапии является обязательным. Кроме того, неконтролируемое течение БА на протяжении недели рассматривается как обострение и требует лечения по правилам терапии обострений астмы (табл. 1).

Исследования, проведенные во многих странах мира, свидетельствуют о том, что далеко не все больные получают оптимальную терапию БА [1]. Анализ эффективности лечения БА в 7 странах Европы показал, что у 28 % детей и 50 % взрослых больных отмечались нарушения сна из-за симптомов астмы 1 раз в неделю и чаще. Выявлены высокая частота госпитализаций в связи с обострением БА и частые обращения за неотложной помощью. Недостаточный контроль заболевания приводит к снижению качества жизни, поскольку неконтролируемые симптомы нарушают сон, ограничивают повседневную активность больного, приводят к необходимости госпитализации [2–4]. В Европе 17 % взрослых больных БА из-за плохого контроля своего заболевания вынуждены пропускать работу ежегодно, почти каждый третий больной БА как минимум 1 раз в месяц просыпается ночью в связи с симптомами болезни. Более половины больных имеют ограничения физической активности, более трети вынуждены пропускать занятия в школе или отсутствовать на работе. Более 40 % больных вынуждены обращаться за неотложной помощью вследствие обострения заболевания. По данным ВОЗ, БА является причиной смерти 0,4 % пациентов, страдающих этим заболеванием, что составляет примерно 180 тысяч жизней в год, и эти жизни можно было бы спасти при правильной адекватной терапии [5]. Тем не менее лишь у 5 % пациентов с БА удается добиться успеха, т.е. достичь полного контроля заболевания (по данным AIRE).

Неудовлетворительный контроль БА связан с рядом факторов:

— неадекватная оценка состояния пациента как самим больным, так и лечащим врачом;

— низкий уровень приверженности пациентов терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС);

— несоблюдение существующих рекомендаций по терапии БА;

— неправильный выбор схем терапии для конкретных больных и т.д.

Концепция контроля над астмой в новой редакции GINA стала более четкой и напрямую связана с целями фармакотерапии . Руководство GINA описывает ведение больного БА как циклический процесс, который включает в себя периодически повторяющиеся этапы:

— оценка уровня контроля у больного (контролируемая, частично контролируемая или неконтролируемая бронхиальная астма);

— лечение для достижения (или для поддержания) более высокого уровня контроля;

— мониторинг контроля над астмой.

Правильно оценить контроль БА важно и для врачей, и для пациентов. Всегда ли больные правильно оценивают свое состояние? В 2006 году в ряде стран Европы (во Франции — у 476 человек, в Германии — у 486, Италии — у 223, Испании — у 227 и Великобритании — у 915 больных) было проведено популяционное кросс-секционное Национальное исследование проблем здоровья и валеологии — NHWS у 2337 пациентов с бронхиальной астмой. Оказалось, что 80 % пациентов прибегают к препаратам скорой помощи 2–3 раза в неделю, у 58 % астма вызывает ночные пробуждения, у 70 % возникает одышка 3–6 раз в неделю. Тем не менее 40 % больных с плохим контролем БА оценивали свое состояние как «хорошее» или «полностью контролируемое». Это связано с тем, что пациенты считают неизбежным наличие симптомов астмы, ограничивающих повседневную активность, и, что греха таить, такого же мнения придерживается и часть врачей. И те, и другие переоценивают контроль БА. Следствием такой ситуации является назначение неадекватной терапии, отсутствие доверия к врачу и низкая приверженность пациентов к рекомендуемой терапии.

Как же правильно оценить состояние больного (это важно знать как врачу, так и пациенту)? Оценка контроля в повседневной практике может включать два простых шага:

1-й шаг — заподозрить отсутствие контроля по расходу средств «спасательной терапии», т.е. бронхолитиков короткого действия.

В соответствии с GINA, прием β2-агонистов короткого действия более 2 раз в неделю (что составляет всего два баллончика в год) может указывать на отсутствие контроля БА и требует пересмотра базисной терапии. В реальной жизни мы видим совершенно другую картину. Охотно принимая быстродействующие препараты (полученные, как правило, бесплатно) и рекомендованные к использованию только по требованию в качестве препаратов скорой помощи, пациенты уверены в правильности и достаточности лечения. Эти лекарственные средства позволяют достичь быстрого бронхорасширяющего эффекта, хотя действие препарата длится всего 4–6 часов, больные уверены, что лекарство им помогает и принимать противовоспалительную терапию вовсе не обязательно (тем более что она включает такие «страшные» препараты, как гормоны). Часто пациенты считают, что их заболевание находится в той стадии, когда «еще рано садиться на гормоны». Как правило, больные (а иногда и врачи) отождествляют системные глюкокортикостероиды (ГКС) с ингаляционными, а рекомендованную базисную терапию, включающую ИКГС, отвергают, боясь «привыкания». Нередко врачи, не занимающиеся лечением БА, отговаривают пациентов от приема базисной терапии, к которой в первую очередь относятся ИГКС. Больные с тяжелой и неконтролируемой БА в первую очередь используют высокие дозы β2-агонистов и значительно реже — ГКС. Регулярное применение высоких доз β2-агонистов может маскировать признаки нарастающего фатального обострения и тем самым задерживать начало или усиление истинной противовоспалительной терапии [6]. Поэтому вопрос о количестве принимаемых ингаляций «спасательной терапии» в сутки/неделю должен стать обязательным для практикующего врача. Об этом надо спрашивать пациента при каждом визите. Ибо использование любого скоропомощного препарата более 2 раз в неделю (даже на фоне ИГКС) говорит о необходимости пересмотра лечения.

2-й шаг — подтвердить отсутствие контроля. Это можно сделать с помощью теста по контролю над астмой (Asthma Control Test — АСТ). В 2003 г. на ежегодном конгрессе Международной академии по аллергологии и клинической иммунологии впервые были представлены материалы по изучению теста по контролю над астмой. Этот тест прост в выполнении и предназначен для оценки течения БА как у отдельного индивидуума, так и в популяции. Он может применяться в практической деятельности врача, а также с научными целями. АСТ состоит из 5 вопросов, на каждый из которых предлагается 5 вариантов ответов с соответствующим количеством баллов (от 1 до 5). Результатом теста является сумма в баллах, она же используется для формулировки рекомендаций:

— 25 баллов — полный контроль;

— 20–24 балла — астма контролируется хорошо, но не полностью. Врач может помочь больному добиться полного контроля;

— 19 баллов и меньше — неконтролируемая астма. Возможно, следует изменить терапию для достижения оптимального контроля;

— 14 баллов и меньше — астма у пациента серьезно вышла из-под контроля. В этом случае пациента следует направить к специалисту.

К очевидным преимуществам АСТ относятся оценка контроля БА в течение 4-недельного наблюдения, простота интерпретации результатов и возможность использования самим пациентом. Тест по контролю над астмой является надежным и простым инструментом для оценки контроля астмы в клинической практике. С его помощью можно определить потребность в изменении терапии. Он позволяет разделить пациентов с контролируемой (> 19 баллов) и неконтролируемой (≤ 19 баллов) астмой, может дополнять результаты спирометрии, прост в использовании и положительно воспринимается пациентами. Этот тест одобрен международным руководством GINA.

Тест по контролю над астмой полезен для врачей, так как:

— дает возможность быстро и точно оценить контроль астмы;

— экономит время врача — удобно использовать в условиях загруженности;

— является инструментом для выявления неконтролируемой астмы;

— может быть дополнением к исследованию функции внешнего дыхания или использоваться вместо него, когда данное исследование недоступно;

— подходит для длительного наблюдения за больными в динамике;

— помогает принять решение об изменении терапии и способствует достижению контроля над бронхиальной астмой.

Тест по контролю над астмой полезен для пациентов, так как:

— является показателем контроля астмы, о котором должны знать пациенты;

— понятен для пациентов;

— является инструментом, обеспечивающим лучшее взаимопонимание между пациентом и врачом (помогает пациентам рассказать о своем самочувствии врачу);

— пациенты могут узнать свою оценку астмы и объективно измерить уровень контроля астмы;

— тест стимулирует пациента к достижению контроля БА;

— может использоваться для оценки контроля астмы дома или в ожидании приема врача.

Уточняя у пациента, какое количество ингаляций бронхолитиков короткого действия он применяет ежедневно (или в неделю), а также сумму теста контроля над астмой, лечащий врач может легко определить уровень контроля БА и скорректировать терапию.

Необходимо помнить, что наличие симптомов и применение скоропомощных препаратов более 2 раз в неделю означает, что:

— лежащее в основе заболевания воспаление недостаточно контролируется;

— неконтролируемое воспаление может привести к необратимому повреждению легких.

Обязательное условие эффективной фармакотерапии — длительное использование стабильной дозы базисных препаратов. Убедительные доказательства преимущества длительного применения постоянной дозы базисных препаратов были получены в исследовании GOAL (The Gaining Optimal Asthma Control Study). Это мультицентровое стратифицированное двойное слепое контролируемое исследование (уровень доказательности А), в котором приняли участие около 3500 пациентов из 44 стран Европы, Северной и Латинской Америки, стран Азии. В течение 52 недель изучали состояние пациентов, которые в качестве базисной терапии принимали ИГКС (флютиказона пропионат) в виде монотерапии, и тех, которые принимали комбинированный препарат Серетид (сальметерол/флютиказона пропионат). Оценивали возможность достижения наиболее полного контроля БА. Одной из предпосылок исследования стало то, что патогенетически БА является двухкомпонентным заболеванием, в котором присутствует как воспаление дыхательных путей, сопровождающееся отеком слизистой оболочки бронхов, гиперсекрецией, дискринией, так и дисфункция гладких мышц бронхов, сопровождающаяся бронхоспазмом и гиперреактивностью бронхов. Действие ИГКС направлено на ликвидацию воспаления, а β2-агониста — на устранение бронхоспазма. Главным преимуществом комбинированной терапии является повышение эффективности лечения при использовании более низких доз ИГКС. Кроме того, соединение двух препаратов в одном ингаляторе облегчает пациенту выполнение назначений врача и потенциально улучшает комплайенс. Есть научно обоснованные доказательства целесообразности комбинированного применения ИГКС и бронходилататоров. Установлено, что ИГКС способствуют синтезу и улучшению функции β2-адренорецепторов. Они потенцируют бронходилатационные эффекты β2-адреномиметиков при совместном применении, а пролонгированные β2-агонисты увеличивают чувствительность кортикостероидных рецепторов к ИГКС [8, 9].

Исследование GOAL показало, что проведение монотерапии любым классом препаратов не может обеспечить достаточную степень контроля над течением болезни. Комбинированный же препарат Серетид позволяет достичь полного контроля у каждого второго пациента. Данные свидетельствуют, что использование именно комбинированной терапии (в частности, Серетидом) позволяет эффективно контролировать БА. При применении Серетида 88 % дней не сопровождалось применением скоропомощных препаратов, 74 % дней прошли без симптомов астмы. Исследование GOAL показало, что полный контроль — это реальная цель в лечении БА вне зависимости от тяжести заболевания. При применении Серетида контроль БА достигается значительно быстрее с использованием вдвое меньшей дозы кортикостероида, чем при монотерапии. В исследовании GOAL доказано, что на сегодняшний день единственным комбинированным препаратом, доказавшим свою эффективность в достижении и поддержании контроля астмы, согласно руководству GINA, является сальметерол/флютиказона пропионат (Серетид). Этот препарат позволил пациентам поддерживать контроль БА на длительный период, и около 80 % пациентов, достигших контроля, продолжали поддерживать его с помощью Серетида свыше 1 года.

Таким образом, согласно руководству GINA, основной целью в лечении больных БА является достижение и поддержание полного контроля над этим заболеванием.

Центральное место для выбора объема терапии в новой редакции GINA отводится не классификации степени тяжести заболевания, а уровню контроля над астмой. Именно уровень контроля является решающим в правильном выборе базисной терапии у больных БА. Уточняя у пациента количество ингаляций бронхолитиков короткого действия, принятых ежедневно (или в неделю), а также сумму теста контроля над астмой, лечащий врач может легко определить уровень контроля БА и скорректировать терапию. Вопрос о количестве β2-агонистов, принимаемых ежедневно, должен задаваться пациенту при каждом визите. Эти данные также важны и для пациента, так как позволяют вовремя обратиться к врачу для коррекции терапии и не принимать препараты, рекомендованные для экстренной терапии в плановом порядке.

Залогом успеха в лечении больных БА является длительное использование стабильной дозы базисных препаратов. Единственным комбинированным препаратом, доказавшим свою эффективность в достижении и поддержании контроля астмы, согласно руководству GINA, является Серетид.


Bibliography

1. Чучалин А.Г., Антонов Н.С., Корягина Е. (ред. и перевод). Здоровье легких в Европе. Факты и цифры. — 2004.

2. Демко И.В., Гордеева Н.В., Петрова М.М. и др. Бронхиальная астма в г. Красноярске: использование различных методов для оценки уровня контроля // Пульмонология. — 2007. — № 2. — С. 68-73.

3. Сabana M.D., Rand C.S., Pove N.R. et al. Why do not physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement // JAMA. — 1999. — 282. — 2458-1465.

4. Cockcroft D.W., Swystun V.A. Asthma control versus asthma severity // J. Allergy Clin. Immunol. — 1996. — 98(6). — 1016-1018.

5. Guidelines on the management of asthma // Thorax. — 1993. — 48(2) (Suppl.). — 1–s24.

6. Van Shayck C.P., Bijl-Hoffland I.D., Closterman S.G.M. et al. Potential masking effect on dispnoea perception by short- and long-acting β2-agonists in asthma // ERJ. — 2002. — 19. — 240-245.

7. Greening A.P., Ind P.W., Northfield M., Shaw G. Added salmeterol versus higher-dose corticosteroid in asthma patients with symptoms on existing inhaled corticosteroid. Allen & Hanburys Limited UK Study Group // Lancet. — 1994. — 334. — 219-224.

8. Nelson H.S. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. — 2003. — 112 (1).

9. Theophilus A. et al. // Int. J. Pharm. — 2006. — 313. — 14-22.


Back to issue