Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" 16(255) 2008

Back to issue

Почему диагноз «паническое расстройство» лучше диагноза «вегетососудистая дистония» (еще раз о роли психиатрических знаний и навыков для врача общей практики)

Authors: Р.А. ЕВСЕГНЕЕВ, Кафедра психиатрии и наркологии БелМАПО

Categories: Neurology, Psychiatry

Sections: Specialist manual

print version

Цель данной статьи — обсуждение вопроса о роли знаний в области распознавания и лечения психических заболеваний для врача-интерниста на примере одного из самых частых из них — панического расстройства. Потребность в таком обсуждении совершенно очевидна, о чем говорят следующие факты:

— психические расстройства в целом имеются как минимум у 25 % пациентов учреждений первичного здравоохранения, причем именно их симптомы и являются причиной обращения за помощью;

— самыми частыми из таких расстройств являются тревожные (невротические) расстройства и депрессия — ими страдает как минимум каждый десятый пациент системы первичного здравоохранения, иными словами, любой участковый терапевт каждый день на приеме обязательно встречает хотя бы 1–2 больных патологической тревогой и 1–2 больных депрессией; в соматических стационарах удельный вес этих пациентов еще выше;

— первым врачом, к которому такой пациент обращается за помощью, является, как правило, врач-интернист (чаще всего — участковый врач-терапевт);

— эти расстройства в общемедицинской практике до настоящего времени распознаются очень редко — до 80–90 % таких пациентов расцениваются как больные той или иной соматической патологией, направляются на ненужные обследования и консультации, получают бесполезное лечение, заполняют соматические стационары, фактически не получая при этом помощи.

Все это приводит к огромным экономическим и моральным потерям, отнимает неоправданно много рабочего времени и сил у врача-интерниста, служит вечным источником жалоб и конфликтов. Больные именно этой категории часто попадают в раздел диагностически неясных, трудных, конфликтных, малокурабельных и т.д. Создается впечатление, что именно для этих пациентов сконструированы и чаще всего используются в нашей общей медицине такие «безразмерные» диагнозы, как «вегетососудистая дистония», «нейроциркуляторная дистония», «астеноневротический синдром», «невротическое состояние» и т.п.

Вместе с тем то, насколько быстро врачом-интернистом будет распознан характер болезни и правильно переориентирована помощь, в решающей степени определяет течение заболевания, его исход, а нередко и весь дальнейший жизненный путь пациента. Это тем более важно, что значительное большинство этих расстройств нетрудно распознать и успешно лечить в условиях общемедицинской практики: за последние 20–30 лет во многих странах с этой целью были созданы ориентированные на общую медицину и врача-интерниста обучающие программы, варианты классификаций психических расстройств, диагностические инструменты, разработаны эффективные лекарственные средства, методы психотерапии, литература для обучения пациента и т.д.; возможности лечения этих расстройств быстро растут.

Попробуем продемонстрировать это на примере одной из наиболее часто встречающихся в работе врача общей практики форм патологической тревоги — панического расстройства. Вне всяких сомнений, таких пациентов неоднократно встречал в своей работе врач любой лечебной специальности — участковый терапевт, кардиолог, эндокринолог, невролог и т.д. — как в стационаре, так и на амбулаторном приеме.

Историческая справка

Эта форма патологии была выделена в виде самостоятельного заболевания из общей группы тревожных (невротических, связанных со стрессом) расстройств в конце 1970-х — начале 1980-х годов, что нашло отражение в американских классификациях психических и поведенческих расстройств DSM-III (1980) и DSM-III-R (1987). Интерес к ней еще более возрос в связи с тем, что к середине 1980-х гг. в практику пришли первые эффективные лекарственные препараты для ее лечения — сначала бензодиазепиновый транквилизатор альпразолам, а затем первые антидепрессанты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). В Международной классификации психических и поведенческих расстройств 10-го пересмотра (МКБ-10, 1992) и ее версии для врачей первичной медицинской помощи это расстройство также выделено в качестве самостоятельного, причем в разных его вариантах: F41.0 — паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога); F40.0 — агорафобия, в том числе F40.00 — агорафобия без панического расстройства, и F40.01 — агорафобия с паническим расстройством [1, 2]

Первые сведения такого рода в нашей стране стали доступны врачам к 1993–1994 гг. и распространялись сначала преимущественно среди психиатров и психотерапевтов; в общей же медицинской практике до конца 1990-х — начала 2000-х гг. эти диагнозы по-прежнему почти не использовались. У таких пациентов диагностировались традиционные вегетососудистая (вегетативно-сосудистая), или нейроциркуляторная, дистония, пароксизмальная тахикардия, диэнцефальный синдром и т.п. К психиатрам большинство таких больных приходили слишком поздно — после долгих и безрезультатных соматических обследований, длительного лечения у терапевтов и неврологов или даже для установления группы инвалидности, поскольку все сроки временной нетрудоспособности были уже исчерпаны, а какое-либо соматическое заболевание у них так и не обнаруживалось. Часто это были люди измученные, не способные продолжать работу, разочаровавшиеся во врачах и медицине в целом, нередко с вторичной депрессией, рентными установками, зависимостью от бензодиазепинов (диазепама, феназепама, нозепама и т.д.), алкоголя и барбитуратов (корвалол, валокордин и т.п.). Первые признаки улучшения ситуации появились лишь в последние 3–4 года, однако этот прогресс до сих пор минимален. Причины этого мы и хотим далее обсудить.

Распространенность, симптоматика

Распространенность панического расстройства среди взрослого населения составляет как минимум 1,5–2 % и не отличается существенно в разных странах и культурах. Соотношение больных женщин и мужчин составляет 2 : 1 или даже 3 : 1. Подверженность болезни не зависит от принадлежности к тому или иному классу, профессии, социальной группе. Характерный возраст начала заболевания — от 20 до 30 лет, болезнь очень редко начинается до 14 лет и после 40-летнего возраста. Таким образом, пациенты — это обычно молодые и соматически здоровые женщины, проделавшие тем не менее долгий путь по системе медицинской помощи.

Картина болезни также довольно характерна. Самый яркий симптом — это приступы острой тревоги (паники), возникающие внезапно, без явного внешнего повода и сопровождающиеся обильными вегетативными проявлениями: сердцебиением и пальпитацией («сердце колотится, выскакивает из груди»), затрудненным дыханием и чувством нехватки воздуха, дрожью, тремором конечностей или всего тела, потливостью, ощущением озноба, головокружением, тошнотой, чувством нереальности окружающего, а также острым страхом умереть или потерять над собой контроль. Продолжительность приступа — от 5 до 20 минут, частота — от одного за несколько месяцев до нескольких за день, в среднем 2–3 в неделю. Поведение человека во время приступа также весьма характерно — он в страхе мечется, ищет спасения, вызывает скорую помощь, обращается в приемные отделения больниц; окружающие столь же напуганы происходящим и активно помогают пациенту, еще не зная о том, что вести себя нужно диаметрально противоположным образом.

По мере того как приступы повторяются, возникает следующее проявление болезни — так называемая агорафобия: страх пребывания в тех местах и ситуациях, где в случае возникновения приступа будет невозможно получить помощь или можно «опозориться» нелепым поведением в глазах окружающих, то есть в толпе, больших магазинах, на рынках и стадионах, в кинотеатрах, переполненном транспорте, автомобиле, подземных переходах и т.д. В последующем возникают тревога ожидания очередного приступа и избегающее поведение, что через некоторое время может полностью сломать весь жизненный стереотип — человек боится выходить из дома, перестает ходить в магазины, ездить в транспорте, требует постоянного сопровождения членов семьи и т.д. [3, 4]

Критериями для постановки диагноза панического расстройства в МКБ-10 [1] являются:

— наличие повторных панических приступов (хотя бы нескольких в течение 1 месяца) с перечисленными вегетативными симптомами;

— отсутствие соматических и неврологических заболеваний, способных вызвать подобные состояния;

— отсутствие связи возникновения приступов с интоксикацией психоактивными веществами (например, психостимуляторами).

Течение болезни и судьба пациента

Можно выделить два основных сценария течения болезни — благоприятный и неблагоприятный. По первому из них (он наблюдается примерно в половине случаев) приступы со временем паники прекращаются, редуцируется остальная симптоматика и человек выздоравливает. Второй вариант куда хуже. Вначале пациент обращается за медицинской помощью во время приступов и сразу после них. Его обследуют с подозрением на то или иное неотложное состояние (инфаркт миокарда, нарушение ритма сердца, гипертонический криз, инсульт, гипогликемия при сахарном диабете, тиреотоксикоз) — вначале амбулаторно, а затем стационарно, однако никаких соматических причин происходящего не находят; число обследований при этом намного больше, чем у обычного пациента. При очередном приступе и обследовании такому больному ставится диагноз вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии и т.п. (см. выше) и проводится лечение, которое в принципе не может дать эффекта. Обследования продолжаются и включают все новые методы и все новых специалистов.

Так продолжается несколько лет; ни врачи, ни сам больной не могут дать объяснение происходящему, и у пациента формируется убеждение, что он болен какой-то редкой, но тяжелой болезнью, от которой в любой момент может наступить смерть. За это время у него формируются агорафобия и избегающее поведение, нередко возникает вторичная депрессия, ломается жизненный стереотип, возникает зависимость от бензодиазепинов, барбитуратов или алкоголя (в 20–30 % случаев) и наступает инвалидизация [3, 4, 6].

Решающим условием того, как сложится судьба пациента, является то, насколько рано будет установлен действительный диагноз, поскольку одно это уже в корне меняет план лечебных мероприятий.

Лечение

Вместе с тем паническое расстройство, особенно на ранних и средних этапах болезни, вполне курабельно, и выбор эффективных препаратов для его лечения из года в год увеличивается. Сегодня препаратами первого выбора в его лечении являются либо антидепрессанты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), либо бензодиазепиновые транквилизаторы альпразолам и клоназепам. Другие бензодиазепины собственно антипаническим эффектом не обладают, поэтому часто встречающееся на практике применение у этих больных диазепама (сибазона, реланиума), феназепама, элениума, радедорма, медазепама и т.д. является ошибочным.

Относительным преимуществом бензодиазепинов является более быстрое (за 1–2 недели) воздействие на частоту приступов и тревогу ожидания, поэтому с них начинают лечение в тех случаях, когда приступы частые и развернутые, с обильной вегетативной симптоматикой, пациент нуждается в быстром облегчении состояния и еще не готов к длительной совместной работе. В то же время серьезным недостатком этих препаратов является их способность вызывать привыкание, пристрастие и зависимость, что может быть даже тяжелее основного заболевания. Для этого бывает достаточно уже 3–4 недель их бесконтрольного приема, поэтому у пациентов с недостаточным комплайенсом, склонных к самолечению, много курящих и пьющих, с резко выраженными личными особенностями использования бензодиазепинов лучше избегать. Опасность формирования зависимости тем выше, чем больше доза препарата. Именно по этим причинам роль транквилизаторов-бензодиазепинов в лечении панического расстройства во многих странах мира в последние годы уменьшилась, а роль антидепрессантов-СИОЗС, напротив, увеличилась.

Преимуществами антидепрессантов группы СИОЗС являются более широкое и глобальное воздействие на симптомы панического расстройства — не только на частоту и интенсивность приступов, но и на агорафобию, избегающее поведение, вторичную депрессию, а также отсутствие опасности развития привыкания, пристрастия и зависимости. Эффект при их применении наступает к 3–5-й неделе приема.

По принятым сегодня в мире стандартам к числу препаратов первого выбора в лечении панического расстройства из числа СИОЗС относится пароксетин [5]. Методика лечения довольно проста — пароксетин (в нашей стране используется препарат Рексетин производства компании «Гедеон Рихтер») назначают начиная с дозы 10 мг 1 раз в день утром во время еды, постепенно добавляя по 10 мг 1 раз в неделю в один утренний прием до получения эффекта — он обычно наступает на дозе от 20 до 40 мг и требует 3–5 недель приема препарата.

В любом случае если панические приступы не редуцируются через 6–7 недель терапии, необходима помощь психиатра. Более подробные сведения о фармакотерапии панического расстройства заинтересованный читатель без труда найдет в литературе [3–6].

Отметим, что использование при паническом расстройстве лекарственных препаратов на основе валерианы (настойка, настой, экстракт), пустырника, а также бромидов (валокормид и др.), что часто встречается на практике, неэффективно. Применение же в этих случаях барбитуратов в любом виде (валокордин, корвалол, валоседан) представляет собой не только нелепый, но и опасный анахронизм, поскольку влечет за собой опасность развития тяжелой лекарственной зависимости и ухудшения когнитивных функций пациента.

Образование пациента и его близких

Образование пациента и его близких включает в себя ясное информирование больного и его семьи о характере расстройства, обучение правильному поведению во время приступа и пересмотр ряда ошибочных, иррациональных взглядов и убеждений, на основе которых и «вырастают» симптомы расстройства [6]. Необходимо рекомендовать пациенту во время приступа вести себя следующим образом:

— оставаться на месте и не искать помощи, так как приступ не угрожает жизни и в любом случае за 10–20 минут пройдет сам по себе;

— избегать учащенного дыхания, поскольку гипервентиляция усиливает тревогу; при появлении первых приступов паники замедлить дыхание до 10 вдохов в минуту, дышать как можно медленнее, с задержкой дыхания, на счет, с паузами между вдохами; хорошо сделать 10–15 медленных вдохов и выдохов в бумажный пакет;

— членам семьи и другим окружающим во время приступа нужно оставить пациента в одиночестве, им запрещается оказывать ему какую бы то ни было помощь;

— приступы, как и другая симптоматика — агорафобия, избегающее поведение и др., не должны давать пациенту так называемых вторичных выгод, то есть освобождения от работы, ответственности, повседневных обязанностей, усиленного внимания окружающих и т.д.;

— после того как диагноз панического расстройства установлен, лечащему врачу и близким следует пресекать требования пациента о проведении дополнительных соматических и неврологических обследований и консультаций, поскольку они только повышают уровень тревоги и неопределенности и препятствуют правильному лечению; на практике все часто происходит наоборот: врачом при этом движет боязнь жалоб и конфликтов, а родственниками — боязнь упреков в черствости и бессердечности.

Более подробные сведения по всем этим вопросам читатель легко найдет в литературе [3, 6].

Что мешает выявлению и лечению панического расстройства в общемедицинской практике

К числу факторов, упорно препятствующих выявлению и лечению этой патологии врачами-интернистами, можно, на наш взгляд, отнести следующие.

Малый объем преподавания психиатрии на додипломном этапе (не более 1 % от общего объема студенческих программ, тогда как в экономически развитых странах Запада — 10 % и более) и почти полное отсутствие такого преподавания для врачей-интернистов на последипломном этапе, хотя все возможности для этого давно созданы.

Сила традиции, по которой врач-интернист должен и имеет право ставить только соматические диагнозы, поэтому диагноз вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии в общей практике — «законный», а панического расстройства — «незаконный». В действительности, согласно Закону Республики Беларусь «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (действует в стране с 1999 г.), диагноз любого психического расстройства вполне может быть поставлен каждым врачом-лечебником. Такой же подход содержит и современная Международная классификация психических расстройств ВОЗ, имеющая специальную версию, адаптированную для использования ее в общей медицинской практике [2]. Врач-интернист, поставив диагноз, вправе приступать к лечению расстройства точно так же, как врач-психиатр вправе обнаружить у своего пациента соматическое заболевание, например, острую пневмонию, и начать его лечение. Вполне понятно, что установление диагноза панического расстройства в общей медицинской сети не будет нести для пациента каких-либо социальных и иных ограничений.

Еще один действующий фактор — частое отсутствие у общепрактикующего врача мотивации к достижению результата собственными силами; в связи с чем часто срабатывает механизм «отфутболивания», который в отношении таких пациентов запускается очень легко. Печальные результаты этого для пациента описаны выше.

Заключение

Таким образом, паническое расстройство — это реальность, с которой приходится ежедневно сталкиваться огромному числу врачей-интернистов разных лечебных специальностей, особенно в системе первичного здравоохранения. Хотя это расстройство сегодня в целом успешно лечится, его исход может быть очень печальным; судьба пациента в решающей степени зависит от того, насколько рано это расстройство будет распознано и названо своим настоящим именем. Поэтому традиционно широкое использование у этих пациентов привычного диагноза «вегетососудистая дистония» (которого, кстати, вообще нет в действующей в нашей стране классификации и номенклатуре болезней МКБ-10 — ни в разделе психических расстройств, ни в разделе сердечно-сосудистых заболеваний) резко ухудшает прогноз болезни и судьбу таких пациентов.

В то же время способность рано распознать и лечить эту патологию существенно увеличивает, на наш взгляд, возможности общепрактикующего врача и его профессиональную ценность, тем более что сделать это совсем не трудно. Сказанное касается не только панического расстройства, но и целого ряда других часто встречающихся в работе врача-интерниста форм психической патологии.


Bibliography

1. МКБ-10. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств / Под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина. — СПб.: АДИС, 1994. — 303 с.

2. МКБ-10. Глава V. Версия для врачей первичной медицинской помощи. Психические расстройства в общей медицинской практике: Диагностика и лечебно-профилактические мероприятия. — М.: Феникс, 1997. — 54 с.

3. Евсегнеев Р.А. Психиатрия для врача общей практики. — Мн.: Беларусь, 2001. — 426 с.

4. Евсегнеев Р.А. Распознавание и лечение тревожных расстройств в общемедицинской практике: Метод. рекомендации. — Мн.: МЗ Республики Беларусь, 1998. — 27 с.

5. Психотропные средства: Справочник практикующего врача: Пер. с англ. / Ф. Бочнер, Дж. Аллардайс, Д. Эймс и др. — М.: Литтерра, 2004. — 296 с.

6. Евсегнеев Р.А. Психиатрия для всех. — Мн.: Беларусь, 2006. — 478 с.


Back to issue