Газета «Новости медицины и фармации» 16(255) 2008

16 сентября 2008 года на базе Киевской городской станции скорой медицинской помощи и медицины катастроф профессором кафедры кардиологии и функциональной диагностики НМАПО им. П.Л. Шупика Мариной Николаевной Долженко была прочитана лекция на тему «Двойная антитромбоцитарная терапия при остром коронарном синдроме». В лекции был сделан акцент на важности раннего применения двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ), то есть комбинации клопидогреля и ацетилсалициловой кислоты (АСК), при остром коронарном синдроме (ОКС), которую чаще всего могут реализовать на практике только врачи скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Доказательная база двойной антитромбоцитарной терапии

Двойная антитромбоцитарная терапия имеет солидную доказательную базу. Крупнейшее исследование CURE (1999–2001 гг.) у пациентов с ОКС без элевации сегмента S–T в течение 12 месяцев после рандомизации продемонстрировало снижение частоты первичной комбинированной конечной точки (сердечно-сосудистая смертность, острый инфаркт миокарда, инсульт) на 20 % (p < 0,001): в группе ДАТ (АСК 75–325 мг + клопидогрель 75 мг) — 9,3 % по сравнению с группой АСК (АСК 75–325 мг + плацебо) — 11,4 %.

Исследование CLARITY–TIMI-28 (2003–2004 гг.) продемонстрировало аналогичный результат у пациентов с ОКС и подъемом сегмента S–T. Проводившийся через 30 дней после рандомизации анализ вторичной комбинированной конечной точки эффективности, которая включала сердечно-сосудистую смерть, повторный острый инфаркт миокарда, рецидивирующую ишемию миокарда, требующую экстренной реваскуляризации, продемонстрировал снижение относительного риска ишемических сосудистых событий на 20 %.

Таким образом, двойная антитромбоцитарная терапия, безусловно, целесообразна с точки зрения эффективности. Еще один вопрос, который интересует клиницистов, — оценка ее безопасности, в частности частота развития геморрагических осложнений, возрастающая при назначении двух препаратов с антитромбоцитарными свойствами. Здесь важно отметить, что хотя ДАТ по сравнению с АСК и приводит к росту числа всех геморрагических осложнений, в многоцентровых исследованиях показано отсутствие статистически значимой разницы в частоте тяжелых кровотечений.

Так, в исследовании CURE продемонстрирована статистически незначимая разница в частоте развития угрожающих жизни кровотечений в группе ДАТ — 2,2 % по сравнению с группой АСК — 1,8 %. В исследовании CLARITY–TIMI-28 статистически незначимой была разница в частоте всех конечных точек безопасности (тяжелые кровотечения, легкие кровотечения, геморрагический инсульт).

Следовательно, двойная антитромбоцитарная терапия при ОКС не только более эффективна, но и не более опасна, чем монотерапия АСК.

Когда следует начинать двойную антитромбоцитарную терапию

О сроках начала двойной антитромбоцитарной терапии убедительно говорят данные исследования COMMIT/CCS-2 (1999–2005 гг.). Максимальное снижение частоты первичной комбинированной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, повторный инфаркт миокарда, инсульт) было отмечено при начале терапии до 6 часов от возникновения симптомов — 9,3 % в группе ДАТ против 10,9 % в группе АСК. В промежутке 7–12 часов разница между группами уменьшалась (9,7 против 10,7 %) и в промежутке 13–24 часа разница между группами исчезала (8,8 против 8,7 %).

В COMMIT/CCS-2 не использовались нагрузочные дозы клопидогреля и АСК, в связи с чем относительное снижение риска ишемических сосудистых событий было менее существенным, чем в CURE и CLARITY–TIMI-28 (9 % по сравнению с 20 %).

Приведенные данные указывают на необходимость максимально раннего начала двойной антитромбоцитарной терапии при ОКС и обязательного назначения нагрузочных доз АСК (160–325 мг) и клопидогреля (300 мг).

Международные рекомендации по лечению ОКС с элевацией сегмента S–T и без нее относительно двойной антитромбоцитарной терапии

В новом руководстве Европейского общества кардиологов 2008 года по ведению больных с ОКС с элевацией сегмента S–T, которое готовится к публикации и уже было анонсировано на ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов (Мюнхен, 30 августа — 3 сентября 2008 года), подчеркивается необходимость раннего применения ДАТ при возникновении ОКС с дальнейшей вторичной профилактикой в течение 1 года. Эти рекомендации в разделе «Антитромбоцитарные средства» в значительной степени повторяют вышедшие в 2007 году руководство Европейского общества кардиологов по ведению больных с ОКС без элевации сегмента S–T и руководства Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца по ведению больных с ОКС с элевацией сегмента ST и без нее.

В международных рекомендациях подчеркивается необходимость экстренно принять нагрузочную дозу АСК 160–325 мг и клопидогреля 300 мг при возникновении острого коронарного синдрома.

Поскольку диагностика ОКС включает клинические и ЭКГ-признаки, быстрая оценка ситуации и принятие решения о раннем применении ДАТ в значительной степени зависят от врачей скорой помощи. Раннее применение ДАТ на госпитальном этапе могло бы существенно улучшить выживаемость больных с ОКС, тем более что технически это легко выполнимо и в отличие от догоспитального тромболизиса не требует специальной подготовки и опыта.

К слову, в Приказе МЗ Украины № 436 от 03.07.2006 в разделе, посвященном ОКС с элевацией сегмента S–T и без нее, в перечень обязательных медицинских мероприятий включено применение АСК и тиенопиридиновых производных, то есть такая терапия является не только целесообразной, но и обязательной на догоспитальном этапе.

Аспигрель

Недавно в Украине появился препарат Аспигрель, который представляет собой сочетание клопидогреля 75 мг и ацетилсалициловой кислоты 75 мг. Этот препарат позволяет проводить двойную антитромбоцитарную терапию, которая рекомендована Европейским обществом кардиологов и Американской коллегией кардиологов/Американской ассоциацией сердца. Почему нужно назначать и клопидогрель, и АСК? Ответ очевиден — разные точки приложения их действия на тромбоцитарное звено гемостаза: клопидогрель блокирует АДФ-зависимый путь активации тромбоцитов, АСК — тромбоксан-А₂-зависимый путь. Вместе они позволяют достичь более полной блокады тромбоцитарной функции. Аспигрель — это мощный антитромботический препарат с двойным механизмом антиагрегантного действия для лечения острого коронарного синдрома. Аспигрель уменьшает риск ишемических сосудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт), риск сердечно-сосудистой смерти при ОКС. Важно, что Аспигрель уменьшает полипрагмазию и облегчает назначение двойной антитромбоцитарной терапии в экстренных случаях.

В заключение М.Н. Долженко еще раз подчеркнула ту важную роль, которую играет служба скорой медицинской помощи в аспекте раннего применения ДАТ при ОКС. Было бы целесообразно, чтобы каждый врач скорой помощи имел Аспигрель в наличии на выезде и мог экстренно дать больному нагрузочную дозу Аспигреля — 4 капсулы (300 мг АСК и 300  мг клопидогреля) при подозрении на острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.