Газета «Новости медицины и фармации» 16(255) 2008

Функциональные гастроинтестинальные расстройства (ФГР) занимают ведущее место в структуре заболеваний органов пищеварения в детском возрасте, встречаясь с наибольшей частотой у детей первых лет жизни [1–3]. ФГР диагностируют в тех случаях, когда не удается выявить какие-либо морфологические, генетические, метаболические и другие изменения, которыми можно было бы объяснить наличие клинической симптоматики [1, 3–5]. По мнению большинства отечественных и зарубежных ученых [3, 5–7], появление ФГР обусловлено расстройством регуляции органа, функция которого нарушена. Способствуют этому возрастные анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), несовершенство систем регуляции, высокая напряженность обмена веществ, морфофункциональная незрелость, особенно у преждевременно родившихся младенцев [1, 8]. Доказана достоверно большая частота ФГР при перинатальном поражении центральной нервной системы [9].

Согласно усовершенствованной классификации ФГР (Рим, 23 мая 2006 г., так называемые Римские критерии диагностики III), у детей выделены две группы: G и H. К группе G относят ФГР у новорожденных и детей раннего возраста, а к группе Н — ФГР у детей и подростков. В группу G внесены: G1 — регургитация у младенцев, G2 — синдром руминации у младенцев, G3 — синдром циклической рвоты, G4 — младенческие кишечные колики, G5 — функциональная диарея, G6 — дисхезия младенцев, G7 — функциональный запор [3].

Рецидивирующие коликообразные боли в животе принадлежат к наиболее частым симптомам, по поводу которых обращаются к врачу родители младенцев [2, 4, 10]. Повышенная нервно-рефлекторная возбудимость в сочетании с вегетативными расстройствами (нарушение терморегуляции и сна, склонность к появлению мраморности кожных покровов, гипергидроз, метеозависимость) отягощают течение ФГР. Эти эндогенные факторы лежат в основе часто наблюдаемой комбинации кишечной колики с функциональными запорами и регургитацией, а в некоторых случаях — с циклической рвотой [3, 8, 11]. Кишечную боль принято разделять на спастическую и дистензионную [1, 5]. Острая спастическая боль возникает в результате периодического судорожного сокращения гладкой мускулатуры стенки кишечника; дистензионная зависит от растяжения кишечника содержимым, особенно газами, она непериодична, возникает и ослабевает постепенно.

Учитывая механизм развития болевого синдрома как наиболее яркого в клинической картине, для устранения ФГР важными являются: выявление и по возможности исключение основной причины страдания, рациональное питание, нормализация психоэмоционального окружения ребенка, постуральные мероприятия, при неэффективности вышеперечисленного — назначение спазмолитических и ветрогонных средств, количество и состав которых различны по происхождению и механизму действия [12–14].

Цель работы: обоснование дифференцированного подхода к назначению препаратов в лечении ФГР у детей раннего возраста.

Материалы и методы исследования

Объектом нашего исследования были 60 пациентов — 32 (53,3 %) мальчика и 28 (46,7 %) девочек в возрасте от 1,5 месяца до 3 лет. Из них 48 пациентов являлись воспитанниками городского специализированного дома ребенка г. Донецка, 12 детей находились на лечении в отделении детской кардиохирургии и реабилитации ИНВХ им. В.К. Гусака АМН Украины. Диагноз верифицировали в соответствии с Римскими критериями диагностики III (2006  г.). При этом регургитация отмечалась у 16 (26,7 %) детей, кишечные колики — у 23 (38,3 %) пациентов, функциональная диспепсия — у 21 (35,0 %) больного. Проведенные клинико-лабораторные и инструментальные исследования (УЗИ органов ЖКТ, при необходимости — рентгенологическое исследование пищеварительного канала) исключили наличие органической патологии. Частоту ведущих клинических симптомов (срыгивания, рвота, метеоризм) регистрировали за сутки, качество их оценивали по трехбалльной шкале: 0 — отсутствие симптома, 1 — слабая степень выраженности, 2 — умеренная степень выраженности, 3 — сильная степень выраженности. Комплекс обследования включал также клинический анализ крови, мочи, копроцитограмму, анализ кала на яйца гельминтов и простейшие, проведение компьютерной биорезонансной нелинейной диагностики с помощью аппаратно-программного комплекса (АПК) «Оберон», позволяющего регистрировать виртуальную модель органов с качественной и количественной характеристикой уровня адаптации.

Наше внимание привлекли три препарата, которые разрешены для применения у детей начиная с первых дней жизни. Прифиниум бромид — спазмолитик, действующий на всех уровнях желудочно-кишечного тракта. Механизм действия препарата состоит в избирательном блокировании периферических М-холинорецепторов ЖКТ. Снимая спазм, прифиниум бромид способен устранять боль и другие симптомы — метеоризм, рвоту, расстройства стула [1, 5, 14]. Симетикон — препарат, снижающий поверхностное натяжение. Это способствует разрушению газовых пузырьков и выведению их из кишечника, что чрезвычайно важно при метеоризме и связанных с ним симптомах [1, 5]. Третьим стал препарат растительного происхождения, представляющий комплекс экстрактов фенхеля, кориандра и ромашки и обладающий ветрогонным и спазмолитическим действием.

Методом случайного распределения были составлены 3 группы воздействия. Все дети получали рациональное питание, ежедневные сеансы музыкотерапии по возрасту в течение 10 дней. Наряду с указанным дети I группы (22 чел.) получали прифиниум бромид внутрь за 20 мин до еды из расчета 1 мг/кг/сутки в 3 приема. Пациенты II группы (20 чел.) получали симетикон внутрь во время еды по 1 мл 3 раза в день. Дети III группы (18 чел.) получали комбинированный растительный препарат внутрь за 20 мин до еды по 10 капель 3 раза в день. Длительность курсов всех указанных препаратов составила 2 недели, их реализация осуществлялась медицинским персоналом, оценку самочувствия и состояния больных врачи проводили ежедневно.

Проводился контроль эффективности препаратов путем сравнения результатов обследования (динамика жалоб, объективных данных) исходно, через 1, 3, 7 и 14 дней лечения, а также контроль показателей АПК до начала курса и через 14 дней после его завершения.

В процессе проведения терапии указанными препаратами регистрировали наличие и характер побочных явлений.

Полученные результаты обрабатывали классическими математическими методами вариационной статистики с применением пакета прикладных программ Statistica for Windows.

Результаты исследований и их обсуждение

Особенностями перинатального анамнеза обследованных стало то, что в медицинской документации 15 (25,0 %) детей имелись указания на различную патологию беременности у матери (ранние и поздние гестозы, угроза прерывания и др.). Недоношенными родились 9 (15,0 %) пациентов, в асфиксии различной степени — 7 (11,7 %) детей.

Анализ структуры сопутствующих заболеваний свидетельствовал о том, что 49 (81,7 %) детей (из них все — воспитанники дома ребенка) имели перинатальную патологию центральной нервной системы, 2 (3,3 %) пациента — врожденную аномалию головного мозга. У 1 (1,7 %) ребенка диагностирован детский церебральный паралич. 3 (5,0 %) детей наблюдались по поводу синдрома Дауна, 1 (1,7 %) ребенок — по поводу синдрома Гольденхара. При этом у 43 (71,7 %) больных отмечалась задержка нервно-психического развития. Врожденный порок сердца имели 12 (20,0 %) детей. Клинические проявления рахита различной степени тяжести имели 34 (56,7 %) больных, гипотрофию I и II степени — 14 (23,3 %) детей, III степени — 3 (5,0 %) пациентов. Железодефицитная анемия была выявлена у 26 (43,3 %) детей. Проявления синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани констатированы у 29 (48,3 %) пациентов. Обращало на себя внимание наличие гиперплазии вилочковой железы I–II степени у 14 (23,3 %) больных. 2 (3,3 %) детей наблюдались по поводу внутриутробной цитомегаловирусной инфекции. Проявления атопического дерматита имели 19 (31,7 %) пациентов. 1 (1,7 %) больной страдал бронхиальной астмой, по поводу которой получал ингаляционные кортикостероиды (базисная терапия).

Все воспитанники дома ребенка и 7 пациентов отделения детской кардиохирургии находились на искусственном вскармливании, получали адаптированные смеси с введением прикорма согласно существующим современным нормативам, 5 детей находились на естественном вскармливании.

Анализ исходной клинической симптоматики свидетельствовал о том, что абдоминальная боль или ее эквиваленты в виде раздражительности, беспокойства с нарушением сна сильной выраженности отмечались у 5 (11,3 %) детей, умеренная — у 30 (68,2 %) человек, слабая — у 9 (20,5 %). Диспептические расстройства в виде аэрофагии, срыгиваний сильной степени (после каждого кормления) имели 3 (18,7 %) детей, умеренной степени — 8 (50,0 %), слабой степени (эпизодические) — 5 (31,3 %) больных. Однократная рвота зарегистрирована у 4 (25,0 %) детей. Метеоризм и урчание с вздутием живота сильной степени выраженности были зарегистрированы у 12 (27,3 %) пациентов, умеренной — у 23 (52,2 %), слабой — у 9 (20,5 %) больных. Изменение характера стула в виде запоров отмечалось у 8 (18,2 %) детей, чередование запоров и поносов — у 10 (22,7 %) пациентов. Недостаточную прибавку массы тела имели 39 (65,0 %) больных.

Результаты дополнительных методов исследования позволили исключить органическую патологию ЖКТ. По данным УЗИ, у половины пациентов отмечались резкое вздутие живота и признаки спазмирования отделов кишечника.

Следует отметить, что уже к концу первых суток приема препаратов положительный клинический эффект в виде уменьшения выраженности абдоминальной боли и диспептических расстройств отмечался у 6 (27,3 %) пациентов I группы, 5 (25,0 %) детей II группы и 4 (22,2 %) больных III группы. Через 3 суток купирование клинических симптомов ФГР наблюдалось у 8 (36,4 %) детей, получавших прифиниум бромид, 7 (35,0 %) пациентов, получавших симетикон, и 5 (27,8 %) больных, принимавших растительный препарат.

Сравнительный анализ клинической симптоматики, сохранявшейся через 7 дней, у детей трех групп представлен на рис. 1.

В I группе, принимавшей прифиниум бромид, исчезновение или уменьшение частоты и выраженности абдоминальной боли было отмечено у 16 (72,7 %) больных. 1 (16,7 %) ребенок жаловался на боль в животе умеренной степени выраженности, 5 (83,3 %) пациентов — на боль слабой степени выраженности. У всех больных нормализовался сон, исчезли беспокойство, раздражительность, капризность.

Во II и III группах, получавших симетикон и растительный препарат, через 7 дней лечения абдоминальные боли или их эквиваленты сохранялись чаще, не достигая степени достоверности, по сравнению с I группой (46,7 и 46,2 % соответственно) и степень их выраженности была большей.

Динамика диспептических расстройств на фоне приема препаратов отражена на рис. 2.

Через 7 дней лечения прифиниумом бромидом нормализация стула, уменьшение метеоризма, урчания, вздутия живота констатированы у всех детей. Диспептические расстройства сохранялись у 7 (31,8 %) пациентов, при этом у 6 (85,7 %) человек они были слабой степени выраженности, в виде незначительной аэрофагии и эпизодических срыгиваний.

Во II и III группах, принимавших симетикон и комбинированный растительный препарат, диспептические расстройства (частые срыгивания, рвота, нарушение характера стула) сохранялись у 40,0 и 44,4 % детей соответственно.

Через 14 дней лечения у детей всех трех групп отсутствовали какие-либо клинические симптомы ФГР.

Особенно выраженное положительное влияние терапии прифиниумом бромидом отмечено у 3 детей-инвалидов из дома ребенка, находящихся в тяжелом состоянии по основному заболеванию (1 — с синдромом Дауна и 2 — с внутриутробной цитомегаловирусной инфекцией). Лечение прифиниумом бромидом привело не только к исчезновению срыгиваний, метеоризма, колик, беспокойства, но и к появлению самостоятельного ежедневного стула и увеличению массы тела.

Следует подчеркнуть, что прибавка массы тела через 14 дней лечения зарегистрирована у пациентов всех групп, однако с различной частотой и степенью выраженности (рис. 3).

Так, в группе, получавшей прифиниум бромид, она наблюдалась у 19 (86,4 %) детей, во II группе — у 15 (75,0 %), в III группе — у 13 (72,2 %) больных.

Сравнительный анализ данных аппаратно-программного комплекса «Оберон» свидетельствовал о положительных качественных изменениях, подтвержденных увеличением уровня адаптации, у 20 (90,9 %) пациентов, принимавших прифиниум бромид. Повышение показателя компенсаторных реакций у этих больных зарегистрировано в среднем на 44,85 ± 1,93 %. У детей II группы, получавших симетикон, также отмечено усиление (в среднем на 34,0 ± 1,72 %) компенсаторных реакций органов ЖКТ, однако реже (14 (70,0 %)). В III группе, принимавшей комбинированный растительный препарат, усиление компенсаторных реакций наблюдалось у 13 (72,2 %) больных, однако показатель адаптации был в среднем в 2 раза ниже (24,63 ± 0,47 %) по сравнению с I группой (рис. 3).

Переносимость препаратов была хорошей, побочных эффектов не отмечалось.

Необходимо отметить, что катамнестическое наблюдение за детьми в течение 1 месяца свидетельствовало о том, что в I группе cохранялась ремиссия ФГР. Во II и III группах отмена лечения приводила к рецидиву клинических симптомов в различные сроки.

Выводы

1. Прифиниум бромид, симетикон и комбинированный растительный препарат на основе экстрактов фенхеля, кориандра и ромашки являются эффективными и безопасными препаратами для лечения функциональных гастроинтестинальных расстройств у детей. Частота и выраженность болевого и диспептического синдромов, сохранение положительного эффекта после 2-недельного курса лечения достоверно чаще достигаются при применении прифиниума бромида.

2. Прифиниум бромид, симетикон и комбинированный растительный препарат на основе экстрактов фенхеля, кориандра и ромашки могут использоваться для лечения функциональных гастроинтестинальных расстройств у детей с первых дней жизни.