Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология, пульмонология и иммунология (256) 2008 (тематический номер)

Вернуться к номеру

Ингаляционная небулайзерная терапия в детской пульмонологии

Авторы: Э.В. БУХТИЯРОВ, Центральная городская клиническая больница № 3 г. Донецка

Рубрики: Педиатрия/Неонатология, Пульмонология

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати

Высокая распространенность заболеваний органов дыхания в детском возрасте диктует необходимость совершенствования подходов к их лечению. Особенно это касается таких заболеваний, как бронхиальная астма (БА), обструктивный бронхит, муковисцидоз и др.

Обструкция дыхательных путей является наиболее частой драматической ситуацией в детском возрасте, иногда с быстро нарастающей гипоксией, когда требуется неотложная помощь. При этом эффективность неотложной помощи во многом зависит от адекватности выбора лекарственного препарата и способа доставки его в легкие. Именно оптимальный выбор способа доставки в зависимости от клинического состояния и возраста больного влияет на эффективность лечения этой категории пациентов.

До недавнего времени традиционным в лечении особенно тяжелой бронхиальной обструкции было системное назначение глюкокортикостероидов в больших дозах, внутривенной инъекции эуфиллина в сочетании с большим количеством инфузионных растворов. В то же время бесконтрольное использование теофиллина вызывало нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардию, аритмию).

Холинолитики и β2-агонисты назначали в виде дозированного аэрозоля, что не обеспечивало оптимальную доставку лекарственного средства пациенту с тяжелой обструкцией из-за сложности в координации дыхания, возникающей у детей раннего и дошкольного возраста при ингаляции из дозирующего аэрозольного ингалятора. Даже использование дозирующих ингаляторов со спейсером не всегда приводит к желаемому результату. В ряде случаев эта комплексная терапия оказывалась неэффективной, что требовало перевода пациентов на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) с последующим проведением бронхоскопии.

Поэтому ситуация существенно изменилась, когда появилась возможность нового способа доставки лекарственных препаратов через небулайзер.

Слово «небулайзер» происходит от латинского слова nebula (туман, облачко). Первое упоминание о небулайзерах относится к 1874 году, тогда так называли устройство, превращающее жидкое лекарство в аэрозоль. Современные небулайзеры также превращают жидкое лекарство в аэрозоль под действием сжатого воздуха (струйный, или компрессорный, небулайзер), или ультразвуковых волн (ультразвуковой).

Небулайзер представляет собой ингаляционное устройство для распыления лекарственных препаратов, позволяющих получить мелкодисперсный аэрозоль с оптимальным размером частиц от 1 до 5 мкм, которые свободно проникают в мелкие бронхи, а также в бронхиолы и альвеолы.

Ультразвуковые небулайзеры используют в основном для лечения заболеваний верхних дыхательных пу- тей. Для терапии бронхиальной астмы они не используются, так как вязкие жидкости практически не превращаются в аэрозоль, а также потому, что под действием ультразвука могут разрушаться многие лекарственные препараты, в том числе суспензия кортикостероида.

В терапии больных БА используются струйные небулайзеры, состоящие из компрессора и небулайзерной камеры — устройства для преобразования жидкого лекарства в мелкодисперсные аэрозоли под действием сжатого атмосферного воздуха, нагнетаемого компрессором. Суть работы струйных небулайзеров состоит в том, что через сопло доставляется сжатый воздух (или при необходимости — кислород) в резервуар (контейнер), куда заливают раствор необходимого лекарства, и на выходе образуется аэрозоль, который ингалируется больным через маску или мундштук.

Цель небулайзерной терапии (НТ) состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме за короткий промежуток времени к месту патологического процесса. В некоторых случаях полностью восстановить проходимость бронхов не удается, но НТ позволяет быстрее добиться лучшего результата без побочных эффектов, присущих традиционной терапии.

К преимуществам НТ относятся:

— легкость выполнения;

— удобства применения;

— не нужно координировать дыхание и поступление лекарства, что облегчает использование у очень маленьких детей (с первых месяцев жизни) и у ослабленных пациентов, которые не в состоянии пользоваться другими ингаляторами (пожилых и тяжелобольных);

— высокая эффективность вследствие создания высокой концентрации лекарственного вещества в дыхательных путях;

— быстрая доставка препарата в виде аэрозоля с оптимальным размером частиц в необходимую для его действия зону дыхательных путей, причем даже через суженные бронхи;

— лекарство подается непрерывно;

— аэрозоль не содержит фреона и других пропеллентов (растворителей или несущих газов), раздражающих слизистую дыхательных путей;

— возможность восстановить проходимость бронхов без парентеральных манипуляций (приблизительно 80 % случаев);

— возможность включения в контур подачи кислорода и в контур ИВЛ;

— более щадящая неинвазивная методика способствует достижению комплайенса с пациентом и его родными.

К недостаткам НТ можно отнести относительно высокую стоимость (в основном за счет компрессора) и некоторое ограничение лекарств, подходящих к применению в небулайзерах.

К недостаткам ультразвукового небулайзера относится неэффективность образования аэрозоля из суспензий и возможность разрушения структуры лекарственного препарата. Поэтому компрессорные, или струйные, небулайзеры получили более широкое распространение.

Если больной в состоянии дышать через мундштук, то лучше пользоваться именно им, так как применение маски уменьшает эффективность лечения: часть препарата осаждается на лице (примерно половина). Кроме того, есть риск попадания препарата в глаза. Эффективность струйного небулайзера зависит от размера частиц аэрозоля. Частицы размером 5–10 мкм осаждаются в ротоглотке, гортани и трахее, 2–5 мкм — в нижних дыхательных путях (средних и мелких бронхах), 0,5–2 мкм — в альвеолах, меньше 0,5 мкм — не осаждаются в легких. У струйных небулайзеров на размер частиц влияет скорость потока рабочего газа. Процент частиц менее 5 мкм и средний размер частиц указывается в паспорте небулайзера.

Со временем возможно изнашивание небулайзера, из-за чего скорость струи падает и размер частиц увеличивается.

Выделяют класс прочных небулайзеров, которые могут служить длительно, даже при регулярном использовании (Omron, Pari, v entstream). Чем больше гарантийный срок эксплуатации компрессора, тем дольше прослужит небулайзер.

Струйные небулайзеры делятся на 3 основных типа по принципу устройства небулайзерной камеры:

— конвекционные (простые) небулайзеры производят аэрозоль с постоянной скоростью и имеют Т-образную трубку, из-за чего во время выдоха происходит потеря значительной части аэрозоля в окружающую среду;

— небулайзеры, постоянно производящие аэрозоль, с клавишей вдоха, управляемой вручную (для детей, пожилых и тяжелых больных не применяются);

— небулайзеры, активируемые дыханием (эффект Вентури) тоже непрерывно продуцируют аэрозоль, но во время вдоха происходит поступление дополнительного потока воздуха через специальный клапан, из-за чего выход аэрозоля резко увеличивается во время вдоха, и значительно сокращаются потери аэрозоля во время выдоха. Дозиметрические небулайзеры производят аэрозоль только во время вдоха. В нашей стране широкого распространения они не получили.

Показания для применения небулайзерной терапии:

— бронхиальная астма;

— хроническое обструктивное заболевание легких;

— муковисцидоз;

— заболевания верхних дыхательных путей: ОРВИ, риниты, фарингиты, тонзиллиты, трахеиты, ларингиты;

— анестезия при бронхоскопии;

— заболевания нижних дыхатель-ных путей: острый и хронический бронхит, обструктивный бронхит, пневмоцистная и микотическая пневмония;

— вирусный бронхиолит у детей;

— респираторный дистресс-син-дром у взрослых и детей;

— нагноительные заболевания легких у детей;

— бронхоэктатическая болезнь.

Правила пользования небулайзером

1. Во время ингаляции надо сидеть, не разговаривать и держать небулайзер прямо.

2. Используются только те медикаменты, которые назначил врач.

3. Перед ингаляцией необходимо проверить срок годности препарата.

4. В качестве растворителя следует использовать стерильный физиологический раствор (дистиллированная или кипяченая вода не подходят).

5. При заправке ингаляционного раствора используются стерильные иглы и шприцы. Заправка небулайзера производится непосредственно перед ингаляцией.

6. Рекомендуется наполнять чашечку небулайзера до объема 2–5 мл.

7. Рекомендуется использовать поток рабочего газа 6–10 л/мин. При использовании компрессора оптимальный параметр уже задан. При большей скорости потока размер частиц и время ингаляции меньше.

8. Во время ингаляции пациенту надо стараться дышать глубоко, медленно, через рот. Это особенно важно при использовании маски. Маска должна плотно прилегать к лицу: увеличение расстояния значительно снижает эффективность ингаляции.

9. Пациенту рекомендуется (если это возможно) задерживать дыхание на 1–2 с перед каждым выдохом. Если эта рекомендация неосуществима (например, у тяжелых больных), то нужно просто спокойно дышать.

10. После ингаляции стероидных препаратов (пульмикорт) и антибиотиков надо тщательно прополоскать рот (при использовании маски — умыться, не затрагивая зону глаз).

11. После ингаляции надо промыть небулайзер чистой водой, высушить (частое промывание небулайзера необходимо для предотвращения кристаллизации препаратов и бактериального загрязнения устройства). Если одним небулайзером пользуются несколько человек, необходимо после каждого использования проводить рекомендованную в инструкции очистку и дезинфекцию небулайзера с максимальной тщательностью.

12. Всегда необходимо соблюдать правила гигиены при работе с небулайзером, обращать внимание на указанные в инструкции правила очистки и хранения. Следует вовремя заменять воздушный фильтр. Сроки службы небулайзерных камер различны (от 3 мес. до 3 лет). Для различных деталей различны способы обработки (например, в небулайзерах Pari нельзя мыть, кипятить или автоклавировать соединительную трубку). Как правило, рекомендуется хранение небулайзера в разобранном виде для большей сохранности узлов соединения. Абсолютно во всех моделях нельзя допускать попадания жидкости в компрессор и накрывать компрессор во время работы.

Какие препараты могут быть назначены через небулайзер?

Только специально предназначенные для небулайзеров:

— бронхолитики для небулайзеров (вентолин в небулах, саламол, сальгим, беротек, беродуал и атровент в растворе для небулайзеров);

— ингаляционные кортикостероиды для небулайзеров (пульмикорт, фликсотид для небулайзеров);

— кромоны для небулайзеров (кромогексал);

— муколитики для небулайзеров (лазолван для небулайзеров или амбробене, амброгексал, флуимуцил в ампулах для ингаляций);

— комбинированный препарат флуимуцил — антибиотик ИТ;

— антибиотики и антисептики (диоксидин);

— физиологический раствор;

— гипертонический раствор хлорида натрия (только для получения индуцированной мокроты).

Что нельзя ингалировать через небулайзер?

Масляные растворы категорически запрещены (опасно для здоровья!). Для ингаляции таких растворов следует использовать паровые ингаляторы, не предназначенные для доставки лекарств в бронхи.

Эуфиллин не имеет точки приложения и не назначается через небулайзер.

Системные гормональные препараты (дексазон, гидрокортизон, преднизолон) — ингаляция технически возможна, но действие не станет местным и останется системным (как при введении в вену).

Взвеси (к ним относятся отвары трав) — частички взвеси крупнее, чем частички аэрозоля в небулайзере.

Мы располагаем пятилетним опытом небулайзерной терапии в детском пульмонологическом отделении городской клинической больницы № 3 г. Донецка. Поэтому считаем возможным поделиться этим опытом.

При острых респираторных вирусных заболеваниях (ОРВИ) рекомендуется использовать:

Лаферон (порошок в ампулах по 100 000 МЕ, 1 000 000 МЕ, 3 000 000 МЕ) — из расчета 25–30 тыс. МЕ/кг в сутки в 3 приема (растворить в 3 мл физиологического раствора).

Лаферобион (порошок в ампулах по 100 000 МЕ) — 25–30 тыс. МЕ/кг в сутки на 3 приема.

Стенозирующий ларинготрахеобронхит

Лаферон или лаферобион (дозы — см. выше).

Вентолин (небулы по 2,5 мг в 2,5 мл) — разовая доза:

— до 5 лет — 0,1 мг/кг (1 мл/кг);

— старше 5 лет — по 2,5 мл на ингаляцию.

До 3 ингаляций в первый час лечения (каждые 20 мин), затем по 1 ингаляции 3–4 р/д.

При недостаточной эффективности фликсотид (2,0 мг в 2 мл в небуле):

— в возрасте 6 мес. — 4 года — по 0,25 мг 3 р/д при средней тяжести и по 0,5 мг 2 р/д при тяжелом течении;

— 4–7 лет — 0,5 мг 2 р/д при средней тяжести, по 0,5 мг 3 р/д при тяжелом течении;

— 8–11 лет — по 0,5 мг 3 р/д при средней тяжести, по 1 мг 2 р/д при тяжелом течении;

— 12–15 лет — по 1,25 мг 2 р/д при среднетяжелом течении, по 1,5 мг 2 р/д при тяжелом течении.

Минеральные щелочные воды («Лужанская», «Поляна Квасова», «Боржоми») — 3–5 мл 4–5 раз в день.

Обструктивный бронхит, бронхиолит

Лаферон, лаферобион (см. выше).

Вентолин (в небуле 2,5 мг в 2,5 мл) каждые 20 мин в течение часа (3 раза).

Фликсотид (см. стенозирующий ларинготрахеобронхит).

Флуимуцил (в ампулах 300 мг ацетилцистеина в 3 мл, 10% р-р, по 1/2 – 1 ампуле 1–2 р/д).

Амбробене (р-р для ингаляций 7,5 мг/мл):

— до 2 лет — 7,5 (1 мл) 2 р/д;

— 2–5 лет — 1 мл 3 р/д;

— 5–12 лет — по 2 мл 2–3 р/д.

Бронхиальная астма

Лечение бронхиальной астмы в стационаре предусматривает неотложную терапию приступа БА, если по каким-то причинам на догоспитальном этапе помощь не была оказана.

При выраженности бронхоспазма выделяют легкий, среднетяжелый, тяжелый приступ и астматический статус на основе клинических симптомов и ряда функциональных параметров. Тяжесть течения бронхиальной астмы и тяжесть приступов — разные понятия. Так, при легком течении астмы возникают легкие приступы и приступы средней тяжести, при среднетяжелой и тяжелой — легкие, средней тяжести и тяжелые. При наличии хотя бы одного критерия более тяжелой степени приступ расценивается как более тяжелый.

Легкий приступ характеризуется небольшим затруднением дыхания, спастическим кашлем. Самочувствие ребенка не нарушено. При перкуссии легких выслушивается перкуторный звук с коробочным оттенком, при аускультации — жесткое дыхание с удлиненным выдохом и умеренное количество сухих хрипов.

Среднетяжелый приступ сопровождается выраженным нарушением общего состояния. Кашель приступообразный с отхождением густой, вязкой мокроты. Наблюдается экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, кожа бледная, цианоз носогубного треугольника. Дыхание жесткое с затрудненным выдохом, выслушивается большое количество сухих свистящих хрипов.

При тяжелом приступе на фоне удушья развивается дыхательная недостаточность. Дети беспокойные, на лбу холодный пот. Выражена одышка, цианоз губ, акроцианоз. Положение ребенка вынужденное — ортопноэ, отмечается тахикардия, тоны сердца приглушены.

Астматический статус — некупирующийся приступ бронхоспазма более 6 часов, с развитием резистентности к симпатолитикам. Различают 3 стадии.

1-я стадия — относительной компенсации, характеризуется симптомами затянувшегося приступа астмы. Ребенок беспокоен. В легких на фоне жесткого дыхания выслушивается значительное количество сухих и влажных хрипов. Артериальное давление повышено.

2-я стадия — стадия нарастающей дыхательной недостаточности. Дыхание резко затруднено, нарастает одышка, кожа бледно-цианотичная, влажная, лицо одутловатое, дыхание в легких ослаблено, хрипы постепенно исчезают, формируется синдром «молчания» легких. Тахикардия. Сознание обычно сохранено, но больные возбуждены или апатичны.

3-я стадия — гипоксическая кома. Диффузный цианоз кожи и слизистых, угнетение, а затем и потеря сознания, возможны судороги. Дыхание поверхностное. В легких — отсутствие дыхательных шумов («немое» легкое). Тоны сердца глухие. Брадикардия. Артериальное давление снижено. Мышечная гипотония.

После снятия острого приступа в течение 2–5 дней самочувствие улучшается, появляется влажный кашель с отделением слизистой мокроты. В легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие и среднепузырчатые влажные хрипы.

В настоящее время выделяют кашлевой вариант течения атопической бронхиальной астмы, который наблюдается у некоторых больных и характеризуется хроническим выраженным кашлем при минимальных проявлениях бронхиальной обструкции. При этом сухой или малопродуктивный, частый, интенсивный кашель, нарушающий дневную активность и сон, провоцируется холодным воздухом, резкими запахами, гипервентиляцией, респираторными инфекциями, устойчив к терапии бронхолитиками, муколитиками. При этом варианте астмы отсутствует одышка, приступы удушья, при аускультации легких выслушиваются сухие хрипы. Предполагают, что в этом случае аллергическое воспаление локализуется преимущественно на уровне проксимальных бронхов в зоне локализации кашлевых рецепторов (А.В. Аверьянов, Т.Л. Пашкова, 2000).

Алгоритм терапии приступа БА

Независимо от тяжести приступа бронхиальной астмы алгоритм терапии имеет несколько общих принципов:

— при первичном осмотре ребенка оценивается тяжесть приступа, проводится пикфлуометрия;

— уточняется ранее проводимое лечение:

а) количество доз бронхоспазмолитического препарата, путь введения;

б) время, прошедшее с момента последнего приема бронхолитика;

в) применялись ли кортикостероиды и в каких дозах;

— оказание неотложной помощи в зависимости от тяжести приступа;

— обучение больного ребенка и/или родителей пользованию небулайзером и дозирующим аэрозольным ингалятором.

Алгоритм терапии легкого приступа БА

Используется один из вариантов ингаляционной терапии:

1. Ингаляция одного из бронхоспазмолитических препаратов:

— β2-агонист (сальбутамол, беротек);

— ипратропиума бромид (атровент);

— комбинированный препарат β2-агониста и ипратропиума бромида — беродуал (особенно предпочтительно детям раннего возраста).

Ребенок вдыхает 1–2 дозы препарата через небулайзер, или используют спейсер, аэрочамбер. При отсутствии небулайзера используют дозирующий аэрозольный ингалятор.

Эффективность неотложных мероприятий оценивалась по динамике таких симптомов, как общее состояние больного, частота дыхания, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, аускультативная картина.

Оценивается эффект терапии через 20 мин. При изучении клинической эффективности небулайзерной терапии, по нашим данным, даже однократная ингаляция вентолина или беродуала в течение 7–10 мин приводит к исчезновению явлений бронхообструкции и прекращению приступов затрудненного дыхания примерно у 50–60 % больных.

При недостаточном эффекте в течение первых 20 мин ингаляции бронхоспазмолитика через небулайзер или из дозирующего ингалятора повторялись каждые 20 мин в течение часа (3 раза). По нашим данным, у 70–80 % пациентов данная методика способствовала значительному улучшению у большинства детей. В последующие сутки продолжается бронхоспазмолитическая терапия β2-агонистами каждые 4–6 часов в течение 24–48 часов.

После ликвидации острого легкого приступа, если ребенок получает базисную терапию (недокромил натрия, кромогликат натрия, ингаляционные кортикостероиды), следует продолжать прием препаратов. Затем решается вопрос о назначении или коррекции базисной противовоспалительной терапии.

При неудовлетворительном результате необходимо переоценить степень тяжести в пользу среднетяжелого состояния.

Алгоритм терапии среднетяжелого приступа БА

1. Ингаляция 1–2 доз одного из бронхоспазмолитических препаратов:

— β2-агонист (сальбутамол, беротек);

— комбинированный бронхоспазмолитик (β2-агонист + ипратропиума бромид) или

2. Ингаляция через небулайзер либо β2-агониста (вентолина) с добавлением ипратропиума бромида, либо комбинированного препарата (беродуала). Оценить эффект через 20 мин.

При нестабильном состоянии повторить ингаляцию бронхоспазмолитика через небулайзер каждые 20 мин в течение часа. Если симптомы сохраняются в прежней степени или нарастают, добавляют глюкокортикостероиды (фликсотид, пульмикорт) через небулайзер каждые 20 мин в течение часа параллельно с ингаляцией бронхоспазмолитических препаратов.

При удовлетворительном эффекте после ликвидации острого среднетяжелого приступа необходимо продолжить бронхоспазмолитическую терапию каждые 4 часа:

1. β2-агонисты короткого действия 1–2 дня через небулайзер.

2. Перевод на пролонгированные бронхолитики (β2-агонисты — сальметерол, формотерол) до нормализации клинических и функциональных данных.

Если ребенок получает поддерживающую противовоспалительную базисную терапию, то прием следует продолжить, а дозу препарата увеличить в 1,5–2 раза в течение 7–10 дней, после чего решается вопрос о назначении или коррекции базисной противовоспалительной терапии.

При неудовлетворительном результате (симптомы в прежней степени или нарастают), дозу ингаляционного кортикостероида увеличивают в 1,5–2 раза. При неэффективности назначают системные глюкокортикостероиды в дозе, эквивалентной 1–2 мг/кг дозе преднизолона. Пересмотреть тяжесть и терапию в пользу тяжелого приступа.

Алгоритм терапии тяжелого приступа

В стационаре лечение начинают с оксигенотерапии, бронхоспазмолитики вводят через небулайзер, глюкокортикостероиды — в адекватных дозах. При отсутствии небулайзера — внутривенно эуфиллин.

Предпочтение отдается небулайзерной терапии. Используются β2-агонисты (вентолин небулы/сальбутамол) с интервалом введения 20 мин в течение часа, затем каждые 1–4 часа, как необходимо, или проводится длительная небулизация. Можно добавить для усиления бронхоспазмолитического эффекта ипратропиума бромид или использовать комбинированный препарат β2-агониста и ипратропиума бромида (беродуал).

Таким образом, при среднетяжелом и тяжелом течении БА используют в небулайзерной терапии:

1) вентолин в возрастных дозировках каждые 20 мин в течение часа (3 раза), в дальнейшем — 3 р/д;

2) фликсотид (или пульмикорт) по 2 мл 3 р/д;

3) атровент (беротек, беродуал) — в указанных ниже дозах.

При бронхообструктивном синдроме используют также:

а) атровент (ипратропия бромид) по 10 кап. (125 мкг):

— до 1 года — 10 кап. на ингаляцию 3 р/д;

— старшим — 20 кап. (250 мкг) на ингаляцию 3 р/д;

б) беротек (фенотерол) в 10 кап. — 0,5 мг фенотерола:

— до 6 лет — 0,05 мг/кг (1 кап. на 1 кг массы) до 3 р/д;

— 6–12 лет — 0,25–0,5 мл до 3 р/д;

— старше 12 лет — по 0,5 мл беротека до 3 р/д;

3) беродуал (фенотерола гидробромид + ипратропия бромид):

— до 6 лет — 10 кап. на ингаляцию;

— старше 6 лет — 10—20 кап. на ингаляцию.

Наш опыт небулайзерной терапии свидетельствует о ее высокой эффективности при обструкции дыхательных путей и, что особенно важно, дает возможность предотвратить ухудшение состояния без использования травмирующих психику детей парентеральных манипуляций, позволяет снизить частоту госпитализации. В свою очередь, фармакоэкономический эффект неотложной помощи при использовании НТ неоспорим. Считаем целесообразным внедрение НТ в практику детских бригад станций скорой помощи, в детских поликлиниках, домах ребенка, школах-интернатах.


Похожие статьи

Авторы: Максимова С.М., Самойленко И.Г., Бухтияров Э.В., Максимова Н.В., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Журнал «Здоровье ребенка» 5 (26) 2010
Дата: 2010.11.18
Рубрики: Педиатрия/Неонатология
Авторы: Тарасова Г.Д., Научно-клинический центр оториноларингологии, г. Москва, Россия
Журнал «Медицина неотложных состояний» 3-4(22-23) 2009
Дата: 2009.09.23
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Медицина неотложных состояний
Авторы: О.В. ЗАЙЦЕВА, профессор, зав. кафедрой педиатрии Московского государственного медико-стоматологического университета
Газета «Новости медицины и фармации» 19(261) 2008
Дата: 2009.01.22
Рубрики: Педиатрия/Неонатология, Пульмонология
Разделы: Справочник специалиста

Вернуться к номеру