Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" 17(257) 2008

Back to issue

Двойная антитромбоцитарная терапия — стандарт лечения острого коронарного синдрома с/без элевации сегмента ST (По итогам IX Национального конгресса кардиологов Украины)

Categories: Cardiology

Sections: Medical forums

print version

24–26 сентября 2008 года при поддержке Академии медицинских наук Украины, МЗ Украины, Ассоциации кардиологов Украины, Национального научного центра «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» АМН Украины в столичном Дворце творчества «Украинский дом» состоялся IX Национальный конгресс кардиологов Украины. Тематика конгресса была крайне насыщена и разнообразна, кардиологи со всех уголков Украины имели возможность ознакомиться с самыми современными достижениями отечественной медицины, которые способствуют борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Дни интенсивной работы предусматривали доклады на пленарных и секционных заседаниях, сателлитных симпозиумах, организованных совместно с зарубежными и отечественными фирмами, а также возможность тесного научного общения, профессионального роста и социального взаимодействия. В рамках конгресса был проведен II Украино-французский форум при участии ведущих ученых-кардиологов обеих стран. Также состоялись генеральная ассамблея Ассоциации кардиологов, совещание ведущих специалистов и главных специалистов управлений здравоохранения, был рассмотрен ход выполнения государственных программ профилактики и лечения заболеваний органов кровообращения.

Особое внимание на конгрессе было уделено острому коронарному синдрому — от современных взглядов на этиологию и патогенез до современных позиций лечения. Вопросу двойной антитромбоцитарной терапии был посвящен доклад профессора кафедры кардиологии и функциональной диагностики ­НМАПО им. П.Л. Шупика Марины Николаевны Долженко «Двойная антитромбоцитарная терапия при остром коронарном синдроме». Она отметила, что лечение ОКС всегда будет волновать врачей-кардиологов. Недавно были приняты рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению ОКС без элевации сегмента ST, на конгрессе в Мюнхене в августе 2008 года Европейским обществом кардиологов были обнародованы Международные рекомендации по лечению ОКС с элевацией сегмента ST. На данном конгрессе были представлены и приняты рекомендации Украинского общества кардиологов относительно лечения ОКС с/без элевации сегмента ST, которые в ближайшее время будут опубликованы. Что же нового в Международных рекомендациях по ведению больных с ОКС и подъемом сегмента ST 2008 г.? Прежде всего указывается на необходимость внедрения одинакового протокола ведения больных с ОИМ и эффективной амбулаторной медицинской помощи в госпиталях с различным уровнем технического оборудования. Кроме того, предпочтительным методом выбора при лечении острого инфаркта миокарда является ПТКА по сравнению с ТЛТ. Была подчеркнута необходимость применения сопутствующей двойной антитромботической терапии при проведении как ПТКА, так и ТЛТ. Внимание присутствующих было акцентировано на важности вторичной профилактики кардиоваскулярной патологии.

Если рассматривать компоненты начальной симптоматической терапии острого коронарного синдрома, то при ОКС как с элевацией сегмента ST, так и без нее используется антитромбоцитарная, антикоагулянтная и антиишемическая терапия.

Современные антитромбоцитарные средства, имеющиеся на фармацевтическом рынке Украины и применяющиеся при ОКС, представлены следующими группами: ингибиторы ЦОГ, тиенопиридины. В последнее время в арсенале украинских врачей появился препарат Аспигрель производства компании «Мили Хелскере Лимитед», Великобритания. Это мощный антитромботический препарат с двойным механизмом антиагрегантного действия для лечения острого коронарного синдрома. В его состав входят клопидогрель + АСК, которые имеют разные точки приложения по влиянию на тромбоциты. Препарат отличается повышенным комплайенсом при практическом применении двойной антитромбоцитарной терапии.

Применение препарата Аспигрель уменьшает риск ишемических сосудистых событий (сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда, инсульта) при остром коронарном синдроме. Это подтверждено в многочисленных клинических испытаниях, таких как Antithrombotic Trialists’ Collaboration (2002), в котором продемонстрирована возможность снижения относительного риска ишемических сосудистых событий (сердечно-сосудистой смерти, острого инфаркта миокарда, инсульта) на 30 % при назначении дозы АСК 75–150 мг. Другое эпохальное исследование — CURE (1999–2001) — впервые показало повышение выживаемости на 20 % у пациентов без элевации сегмента ST — первичной комбинированной конечной точки эффективности (сердечно-сосудистая смерть, острый инфаркт миокарда, инсульт). В исследовании CLARITY-TIMI 28 (2003–2004) показано снижение на 36 % первичной комбинированной конечной точки эффективности — количества случаев окклюзии инфаркт-связанной артерии (TIMI 0/1), сердечно-сосудистой смерти или повторного острого инфаркта миокарда до выполнения коронароангиографии в группе «клопидогрель + АСК» (n = 1752) по сравнению с группой «плацебо + АСК» (n = 1739). При анализе вторичной комбинированной конечной точки эффективности (сердечно-сосудистая смерть, повторный инфаркт миокарда, рецидивирующая ишемия миокарда, требующая экстренной процедуры реваскуляризации), которая оценивалась через 30 дней после рандомизации, показано снижение ее на 20 % в группе «клопидогрель + АСК» по сравнению с группой «плацебо + АСК». Исследование COMMIT/CCS-2 (1999–2005) четко показало оптимальные сроки начала антитромбоцитарной терапии — до 6 часов, в том числе и при планировании проведения больному тромболизиса. Исследование CHARISMA (2002–2005) дало ответ на вопрос, каким пациентам показана двойная антитромбоцитарная терапия. Оказалось, что у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, инсульт или имеющих заболевания периферических артерий (n = 9478), снижается относительный риск первичной комбинированной точки на 17,1 %, у больных с установленным сердечно-сосудистым заболеванием (n = 12 153) — на 12,5 %. Именно эта категория пациентов нуждается в двойной антитромбоцитарной терапии, тогда как у больных с множественными факторами риска атеротромбоза (n = 3284) назначение двойной антитромбоцитарной терапии нецелесообразно, поскольку риск кровотечений существенно превышает пользу данной терапии.

Двойная антитромбоцитарная терапия на сегодняшний день внесена в Приказ МЗ Украины № 436 от 3.07.2006.

В целом в Международных рекомендациях ESC 2007 года по ОКС с/без элевации сегмента ST относительно применения двойной антитромбоцитарной терапии указано следующее:

1) АСК рекомендуется всем пациентам с ОКС без элевации сегмента ST при отсутствии противопоказаний в нагрузочной дозе 160–325 мг (без кишечно-растворимой оболочки) и в поддерживающей дозе 75–162 мг один раз в сутки длительное время (IА);

2) всем пациентам с ОКС без элевации сегмента ST рекомендовано немедленно принять клопидогрель в нагрузочной дозе 300 мг и затем принимать его в поддерживающей дозе 75 мг один раз в сутки не менее 1 года при отсутствии геморрагических осложнений (класс І, уровень доказательности А);

3) всем пациентам с ОКС без элевации сегмента ST при наличии противопоказаний к АСК назначается клопидогрель (класс І, уровень доказательности В);

4) пациентам с ОКС без элевации сегмента ST перед проведением ЧКВ нагрузочная доза клопидогреля 600 мг может быть полезна для более быстрого подавления агрегации тромбоцитов (класс IIа, уровень доказательности В);

5) у пациентов, которым планируется АКШ, операция должна быть отложена на 5 дней от момента прекращения приема клопидогреля, если это позволяет клиническая ситуация (класс IIа, уровень доказательности С);

6) всем пациентам с ОКС без элевации сегмента ST без проведения ЧКВ принимать АСК в дозе 75–162 мг 1 раз в сутки неопределенно долго (класс І, уровень доказательности А);

7) всем пациентам с ОКС без элевации сегмента ST без проведения ЧКВ принимать клопидогрель 75 мг один раз в сутки как минимум 1 месяц (класс І, уровень доказательности А);

8) пациентам с ОКС без элевации сегмента ST после ЧКВ принимать АСК в дозе 162–325 мг один раз в сутки:

— не менее 1 месяца при установке металлического стента;

— не менее 3 месяцев при установке сиролимус-элютинг стента;

— не менее 6 месяцев при ­установке паклитаксель-элютинг стента.

После этого следует принимать АСК в дозе 75–162 мг один раз в сутки неопределенно долго (класс І, уровень доказательности А);

9) пациентам с ОКС без элевации сегмента ST как без проведения ЧКВ, так и при проведении ЧКВ принимать клопидогрель 75 мг один раз в сутки идеально в течение 1 года в комбинации с АСК (класс І, уровень доказательности В).

Что касается пациентов с ОКС и элевацией сегмента ST, то:

1) принимать клопидогрель 75 мг 1 раз в сутки в комбинации с АСК как в случае проведения фибринолитической терапии, так и при ее отсутствии (класс І, уровень доказательности А);

2) пациентам с ОКС с элевацией сегмента ST принимать клопидогрель как минимум 14 суток (класс І, уровень доказательности В);

3) пациентам, которым планируется АКШ, отменить клопидогрель как минимум за 5, а предпочтительнее за 7 суток до операции, кроме случаев, когда необходимость экстренной реваскуляризации превосходит риски возможных геморрагических осложнений (класс І, уровень доказательности В);

4) пациентам в возрасте до 75 лет принять нагрузочную дозу клопидогреля 300 мг как в случае проведения фибринолитической терапии, так и при ее отсутствии. Нет данных, чтобы рекомендовать то же пациентам в возрасте старше 75 лет (класс IIа, уровень доказательности С);

5) длительная поддерживающая терапия (до 1 года) комбинацией клопидогреля 75 мг 1 раз в сутки и АСК целесообразна у больных, перенесших ОКС с элевацией сегмента ST, как в случае проведения фибринолитической терапии, так и при ее отсутствии (класс IIа, уровень доказательности С).

Таким образом, применение препарата Аспигрель для двойной антитромбоцитарной терапии имеет весомые обоснования и солидную доказательную базу, что отображено в Международных рекомендациях. Одной из причин неудач при назначении антитромбоцитарных препаратов является ранее прекращение их приема пациентом. По мнению специалистов AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA, «службы здравоохранения, страховые компании, парламент, фармацевтическая промышленность должны сделать так, чтобы стоимость лекарств не обусловливала преждевременное прекращение больными терапии тиенопиридинами и не влекла за собой катастрофические сердечно-сосудистые осложнения».

Подготовила Галина Бут 



Back to issue