Газета «Новости медицины и фармации» Урология и нефрология (258) 2008 (тематический номер)

Основным методом лечения пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) является почечнозаместительная терапия (ПЗТ). Традиционно почечнозаместительная терапия рассматривается как проведение диализа. Однако в странах с развитой экономикой ПЗТ — это прежде всего трансплантация почки, а до ее проведения — довольно большой комплекс консервативных мероприятий. Если почечная трансплантация проводится в додиализном периоде, то сопроводительная консервативная терапия практически полностью отменяется, уступая место иммуносупрессантам. В случае невозможности выполнения додиализной трансплантации, консервативное лечение практически в полном объеме сопровождает диализные процедуры. Это связано с ограниченными возможностями диализа, стандартное проведение которого обеспечивает эквивалент скорости клубочковой фильтрации (СКФ) лишь 5–7 мл/мин. Наиболее эффективный гемодиализ — ежедневный домашний ночной с длительностью процедуры до 10 часов — обеспечивает эквивалент СКФ до 60 мл/мин. В таком случае сопроводительная консервативная терапия действительно требуется в минимальном объеме. Таким образом, чем эффективнее почечнозаместительная терапия, тем меньший объем консервативного лечения требуется пациенту.

Что является составляющими консервативной терапии, обеспечивающей, наряду с диализом, качество жизни пациентов с ХПН? Современные руководства предлагают придерживаться следующих назначений и целевых значений (ESH/ESC, 2006–2008; EBPG, KDOQI, 2006):

— организация рационального питания, включая ограничение белка до 0,8 г/л с компенсацией незаменимых аминокислот (кетостерил) и обеспечение энергетической ценности рациона 35 ккал/кг/сут;

— обеспечение АД не более 125–130/75–80 мм рт.ст. в додиализном и не более 130/80–90 мм рт.ст. в диализном периоде с помощью ИАПФ (БРА), селективных b -блокаторов и блокаторов кальциевых каналов, а также диуретиков. Вероятно, нижний порог систолического давления может быть определен как не менее 110 мм рт.ст. в связи с возрастанием кардиоваскулярных рисков;

— минимизация/ликвидация протеинурии, сохранение СКФ, в первую очередь с помощью ИАПФ (БРА), нормализация, при возможности, уровня гликемии (гликозилированного гемоглобина);

— назначение эритропоэтинстимулирующих агентов и препаратов железа с витаминами группы В для обеспечения целевого уровня гемоглобина 110–120 г/л. При этом доказательные данные свидетельствуют, что уровень гемоглобина менее 110 г/л и более 120 г/л характеризуется возрастанием кардиоваскулярных рисков смертности;

— поддержание уровня паратиреоидного гормона сыворотки крови в пределах нормальных значений при хроническом заболевании почек (ХЗП) 3-й ст. (ХПН 2-й ст.), до 110 пг/мл при ХЗП 4-й ст. и не более 300 пг/мл при ХЗП 5-й ст. с помощью диеты, фосфатбиндеров, активных метаболитов витамина D.

Таким образом, объем консервативных сопроводительных мероприятий может быть достаточно большим, а количество назначаемых препаратов, например, при диабетической болезни почек, достигать 12–15 наименований. Помимо трудно прогнозируемого взаимодействия препаратов, невозможности во всех случаях достигнуть целевых значений, нередко возникают ограничения со стороны пациентов из-за их нежелания и отсутствия финансовой возможности выполнять все рекомендации врача. Тем не менее в случаях аккуратного выполнения рекомендаций удается обеспечить хорошее качество жизни пациента (не говоря о возможности сохранения ему жизни).

Пациентка 25 лет, наблюдалась и лечилась нефрологом по поводу неполного (без отеков) нефротического синдрома в течение 2 лет. Биопсия почки не проводилась. Отец пациентки умер в возрасте до 45 лет от почечной недостаточности, развившейся в результате гломерулонефрита. Пациентка обратилась за помощью, когда возможности консервативной терапии гломерулонефрита были исчерпаны и от дальнейшей терапии гормонами и цитостатиками она решила отказаться. Причиной прекращения активного лечения явилось появление усталости, ухудшение аппетита, нарушение ритма сна, снижение массы тела за последние два месяца на 5 кг, повышение уровня креатинина и мочевины, анемия, разочарование от низкой эффективности проведенной терапии.

Клинико-лабораторные данные были следующими: АД 145/95 мм рт.ст., пастозность голеней, креатинин крови 177–212 мкмоль/л (рСКФ по C-G 43–36 мл/мин, масса 64 кг, рост 160 см), мочевина 9–12 ммоль/л, общий белок крови 56 г/л, А/Г 0,3, холестерин крови 6,2 ммоль/л, гемоглобин 92 г/л, протеинурия 1,32 г/сут, относительная плотность мочи в утренней пробе 1015, другие параклинические показатели не выходили за пределы нормальных значений. Дополнительно у пациентки были исследованы уровень паратгормона – 130 пг/мл (норма до 72 пг/мл), фосфор – 1,8 ммоль/л, кальций — 2,5 ммоль/л, ферритин — 90 нг/мл (целевое значение при ХПН — более 100 нг/мл), СКФ повторно — 28–32 ммоль/л, размеры почек по данным УЗИ — 9 х 4,2 см левая и 9,5 х 4,6 см правая. На момент обращения пациентка получала эналаприл 20 мг дважды в сутки, амлодипин 10 мг, гипотиазид 25 мг, энтеросгель. На основании анамнеза заболевания, приведенных анализов было диагностировано ХЗП 4-й стадии (ХПН 3-й ст.): гломерулонефрит (неполный нефротический синдром), артериальная гипертензия 1-й ст. (корригированная антигипертензивными препаратами), дефицитная анемия, гиперпаратиреоз.

Учитывая отказ пациентки от проведения биопсии и активных методов лечения, была предложена сопроводительная терапия с целью дальнейшей подготовки к почечнозаместительной терапии, но в случае улучшения показателей функции почек было рекомендовано вернуться к иммуносупрессивной терапии с выбором мофетила микофенолата.

Пациентке назначена терапия моэксиприлом 15 мг дважды в сутки, телмисартаном 80 мг/сутки, торасемидом 20 мг дважды в неделю, фенюльсом в сочетании с рекормоном 6 тыс. МЕ в неделю, мультисорбом 1 пакетик дважды в сутки (некремнийсодержащий энтеросорбент), активным метаболитом витамина D. Одновременно была проведена коррекция питания с ограничением фосфора, белка до 0,6 г/кг/сутки с добавлением кетостерила с целью возмещения незаменимых аминокислот из расчета 1 капсула на 5 кг массы тела (4 капс. 3 раза в сутки) и обеспечением калорийности 35 ккал/кг/сутки. Замена энтеросгеля на мультисорб была обусловлена необходимостью избежать использования кремнийсодержащего препарата в связи с имеющимися данными о возможности кумуляции кремния, как и щелочноземельных металлов, при ХПН. У пациентов с ХПН наблюдается изменение механизмов энтеральной проницаемости, и в связи с этим не исключено минимальное всасывание кремния.

На фоне назначенной терапии пациентка отметила нормализацию АД (125–130/80 мм рт.ст.), исчезновение усталости (при сохраняющейся непостоянной слабости), удлинение эпизодов сна без просыпания, стабилизацию массы тела 63–65 кг. Проводимое лечение позволило, кроме нормализации АД, добиться целевых значений гемоглобина (115–125 г/л), паратгормона (65–70 пг/мл), стабилизации протеинурии (0,2–0,4 г/л/сутки), снижения креатинина крови до 140–180 мкмоль/л (СКФ 54–42 мл/мин), повышения качества жизни и самооценки пациентки. Такие показатели сохранялись на протяжении 6 месяцев, и вновь была возобновлена дискуссия о проведении нефробиопсии и назначении микофенолата мофетила. Однако при повторном УЗИ размеры почек уменьшились до 8,5 х 3,8 и 8 х 3,8 см, индексы резистентности увеличились в сравнении с предыдущей допплерографией сосудов почек с 0,69 до 0,75. Эти данные были расценены как прогрессирование гломерулосклероза, и было принято окончательное решение о продолжении консервативной терапии в прежнем объеме с подготовкой пациентки к почечнозаместительной терапии.

Ретроспективно оценивая прошедшие события, какие элементы тактики ведения пациента можно было бы исправить? Достижение целевых значений АД, гемоглобина крови, нормализация субъективного состояния пациентки и, что наиболее важно, повышение СКФ. Очевидно, что низкобелковая диета с добавлением кетостерила, ИАПФ + БРА, снижение протеинурии способствовали, согласно данным доказательной медицины, сохранению и некоторому восстановлению СКФ. Полученные результаты давали потенциальные возможности для назначения мофетила микофенолата после проведения биопсии почки. Возможно, следовало бы активнее убеждать пациентку в необходимости нефробиопсии, хотя контраргументом являлось вероятное наследование заболевания от отца с усилением пенетрантности гена и развитием почечной недостаточности в более ранние сроки жизни. Помимо клинико-лабораторных успехов терапии на этом этапе чрезвычайно важным явилось улучшение субъективного состояния пациентки, оцениваемое ею как состояние «до болезни». Очевидно, что этот результат был достигнут за счет как медикаментозной терапии, так и диетических мероприятий с компенсацией незаменимых аминокислот кетостерилом. Диета не может обеспечить нормальное поступление незаменимых аминокислот, находящихся в продуктах животного происхождения, в первую очередь мясе. Однако аминокислоты и называются незаменимыми, так как в итоге обеспечивают субъективное чувство полноценности жизни и когнитивных функций.

Еще один вопрос остается дискутабельным, а именно: сочетанная терапия ИАПФ + БРА. Были выбраны препараты с внепочечным путем выведения в максимальных дозировках, что, согласно исследованиям (CALM, COOPERATE, VALIANT, CHARM) и известным метаанализам (R. Kunz et al., 2008; M. MacKinnon et al., 2008), обеспечивает устойчивое снижение протеинурии, замедление прогрессирования ХПН и снижение кардиоваскулярной смертности. Вместе с тем исследование ONTARGET свидетельствует о достоверном (+33 %, р < 0,001) увеличении количества пациентов с поражением почек, в том числе требующих диализа (+37 %), при совместной терапии телмисартаном и рамиприлом. Остается неясным, насколько отличается прогноз при использовании сочетания двух препаратов с преимущественно внепочечным (моэксиприл + телмисартан) и почечно-внепочеч- ным (телмисартан + рамиприл) путем выведения. Однако достоверно известно, что пациенты ONTARGET были старше 55 лет, а следовательно, жесткий контроль АД мог приводить к нарастанию ишемии почек, т.е. усугублению проявлений ишемической болезни почек (варианту ХЗП) и ускорению необходимости почечнозаместительной терапии. Следует также осторожно относиться к позитивному показателю снижения протеинурии при хроническом заболевании почек, что может отражать усугубляющийся склероз почек и уменьшение протеинурии именно за счет снижения количества функционирующих нефронов (о чем косвенно свидетельствует быстрое уменьшение почек по результатам УЗИ).

Пациентка получала назначенную терапию еще в течение 7 месяцев, то есть в целом более года. К концу этого периода, к сожалению, показатели азотистых шлаков неуклонно нарастали, СКФ снизилась до 15–18 мл/мин и начал рассматриваться вопрос о додиализной трансплантации. Практически все клинико-параклинические показатели, как и субъективное состояние пациентки, удавалось сохранить к этому периоду заболевания. При снижении СКФ до 12 мл/мин пациентке была сформирована артериовенозная фистула в табакерке левой руки (при поддержании нормального АД и без применения антикоагулянтов согласно руководству) и начат диализ 4 часа в неделю. К сожалению, на фоне сниженной функции почек (СКФ 8 мл/мин) и диализа при остаточной выделительной функции (диурез 500–600 мл) пациентка стала терять массу тела, гипертензния начала плохо корригироваться, в связи с чем терапия была усилена леркаменом 30 мг/сутки, эпизодически — моксонидином. Также потребовались большие дозы рекормона и активного метаболита витамина D.

Спустя 3 месяца диализных процедур была проведена трансплантация почки в соответствии с результатами кросс-матча (без HLA-типирования), с протоколом метипред + програф + мифортик + зенапакс + ATG + IV Ig и последующей терапией метипредом, прографом и мифортиком. До момента трансплантации пациентка получала кетостерил, антигипертензивные препараты, эритропоэтинстимулирующие агенты и витамин D. Через 3 недели после трансплантации пациентка помимо иммуносупрессивного протокола не принимала никаких препаратов, СКФ 68 мл/мин, гемоглобин 124 г/л, АД 120/78 мм рт.ст.

У данной пациентки были реализованы практически все необходимые мероприятия для достижения целевых значений питания, АД, гемоглобина крови, фосфорно-кальциевого обмена, что позволило:

1) обеспечить качество жизни, сравнимое, по оценке пациентки, с качеством жизни до болезни;

2) вероятно, пролонгировать время наступления диализной стадии заболевания;

3) обеспечить физиологическую сохранность пациентки к началу почечнозаместительной терапии.

Слагаемые успеха описанного клинического случая: диета с назначением кетостерила, ИАПФ/БРА с внепочечным путем выведения, эритропоэтинстимулирующий агент + железо-витаминный комплекс, активный метаболит витамина D, энтеросорбция некремнийсодержащим препаратом мультисорб с достижением целевых уровней, рекомендуемых современными руководствами.