Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Emergency medicine" 4(17) 2008

Back to issue

Некоторые вопросы прижизненной и посмертной диагностики вентиляторассоциированной пневмонии

Authors: А.Л. Ершов, Институт исследований в хирургии, Форт Сэм Хьюстон, Сан-Антонио, США

Categories: Anesthesiology and intensive therapy, Medicine of emergency, Pulmonology

Sections: Specialist manual

print version

Введение

Диагностика вентиляторассоциированной пневмонии (ВАП) нередко является достаточно сложной задачей. Значительная часть больных, нуждающихся в длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), имеет ту или иную патологию органов дыхания, затрудняющую дифференциальную диагностику с воспалением легких. В наибольшей степени это относится к лицам с синдромом острого повреждения легких, ушибами грудной клетки, отеком легких, сопутствующей хронической воспалительной патологией дыхательных путей и т.д. Дополнительную сложность в диагностический процесс привносит отсутствие достоверных прижизненных критериев, которые бы одновременно обладали высокой специфичностью и чувствительностью, то есть могли бы служить убедительными аргументами при решении вопроса о наличии или отсутствии у больного ВАП. Наконец, выполнение отдельных диагностических методов и процедур у пациентов, нуждающихся в длительной ИВЛ, сопряжено с объективными техническими сложностями (использование стационарных рентгеновских установок, компьютерной томографии, биопсии легких и др.), что заметно ограничивает возможности верификации ВАП.

Несмотря на перечисленные препятствия, распознавание ВАП должно быть выполнено в достаточно сжатые сроки, так как задержка с диагностикой осложнения влечет запоздалое назначение адекватной терапии и прямым образом влияет на сроки госпитализации больного и исход заболевания в целом.

Прижизненная диагностика вентиляторассоциированной пневмонии

Во всем разнообразии диагностических методов, используемых для выявления ВАП, целесообразно выделить несколько групп критериев. В наиболее логичной, сжатой и удобной для клинического применения форме такое разделение было предложено в рекомендациях по верификации нозокомиальной пневмонии Центра по контролю и профилактике заболеваемости США (Center for Disease Control and Prevention, CDC) [5]. В дальнейшем эти рекомендации были неоднократно продублированы в работах многих специалистов по проблеме ВАП [2, 27, 35, 41]. Указания СDС содержат клинические, рентгенологические и лабораторные признаки заболевания, сведенные в следующие группы:

1. Клинические:

— повышение температуры тела > 38,0 °С или (реже) гипотермия < 36,0 °С,

— выявление характерных для пневмонии перкуторных и аускультативных данных;

— появление при санации трахеобронхиального дерева гнойного отделяемого.

2. Рентгенологические:

— появление новых или прогрессирование имевшихся ранее инфильтратов, быстрое образование полостей в легких (при исключении легочного туберкулеза и онкопатологии).

3. Лабораторные:

— лейкоцитоз > 11·109/л или лейкопения < 4·109/л;

— наличие в бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) более 5 % клеток с фагоцитированными микробными телами или фрагментами микробных тел;

— снижение PaO2 (при отсутствии других причин).

4. Микробиологические:

— выявление более 104 КОЕ/мл в БАЛЖ или 103 КОЕ/мл в аспирате из трахеи (endotracheal aspirates, EAs), а также в пробах, полученных с использованием методики защищенной щеточки (protected specimen brush, PSB). Комментируя это положение, следует обратить внимание, что пороговая диагностическая концентрация микробов во взятых пробах мокроты варьирует в зависимости от применяемой техники забора материала, целей исследования и даже субъективных предпочтений авторов исследований. В отдельных случаях порог составляет 105 КОЕ/мл для бронхоальвеолярной жидкости и 104 КОЕ/мл для EAs и PSB.

5. Гистологические:

— выявление в ходе микроскопии образцов легочной ткани признаков бронхиолита, очаговой бронхопневмонии, сливной бронхопневмонии или абсцесса легких. Материалы для исследования могут быть получены как в ходе прижизненной биопсии (трансторакальной или выполненной через бронхоскоп), так и при посмертном исследовании легочной ткани. Прижизненная биопсия позволяет уточнить диагноз в 46 % случаев, однако у пациентов в критическом состоянии является причиной наступления летального исхода в 8,6 % наблюдений [17].

(Из-за риска осложнений эти методы забора материала у больных на ИВЛ могут быть рекомендованы только в виде исключения при быстро ухудшающемся, нестабильном состоянии больного в сочетании с отсутствием положительного эффекта от проводимой антибиотикотерапии и неполной уверенностью в достоверности диагноза ВАП. Желательность получения биопсийного материала в этой ситуации иногда оправдывается необходимостью прижизненно исключить опухолевый процесс, туберкулез легких и ряд других заболеваний.)

Необходимо отметить, что оценке достоверности и диагностической значимости применяемых методов верификации пневмонии посвящена едва ли не большая часть всех публикаций по теме ВАП. Очевидно, этот факт отражает определенную неудовлетворенность клиницистов существующими подходами в выявлении пневмонии во время ИВЛ. Большинство экспертов по проблеме ВАП считают, что ни один из перечисленных выше методов, примененный отдельно от других, не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью для достоверной диагностики ВАП [8, 14]. Еще 10–15 лет назад в качестве золотого стандарта диагностики выступали результаты гистологического исследования, однако теперь достоверность и этого метода поставлена под сомнение.

Диагностическую ценность выявления многих физикальных симптомов пневмонии снижает широкая распространенность среди населения хронических воспалительных заболеваний органов дыхания. В полной мере это относится и к пациентам отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Это обстоятельство ставит под сомнение клиническую ценность выявления при санации трахеобронхиального дерева (ТБД) гнойной мокроты. Кроме того, наличие признаков хронического бронхита у больного заставляет весьма скептически относиться к диагностической значимости результатов проводимого микробиологического исследования материала из ТБД. Попытки выявить возбудителя пневмонии в мокроте пациента, получающего антибиотики, нередко заканчиваются безрезультатно или дают искаженную информацию. Получение БАЛЖ для микробиологического исследования требует дорогостоящего оборудования, специально обученного персонала и, как правило, недоступно в выходные дни, а также в вечернее и ночное время.

Тем не менее микробиологическое исследование содержимого ТБД и/или БАЛЖ является одним из наиболее важных моментов в подтверждении ВАП, поэтому стоит несколько подробнее остановиться на методике проведения как бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), так и некоторых иных, альтернативных приемов, позволяющих получить материал для последующей лабораторной диагностики:

1. Метод бронхоальвеолярного лаважа основан на последовательном фракционном введении в бронхи и последующей аспирации теплого (38,0 °С) стерильного физиологического раствора (обычно в суммарном объеме не менее 100–200 мл на всю процедуру). Следует отметить, что объем аспирированной жидкости редко превышает 15–20 % от количества введенного раствора. Как правило, первая порция аспирата для исследования не используется и удаляется. БАЛ может проводиться с помощью бронхоскопа или, реже, без него — через «шарящий» катетер (так называемый БАЛ по слепой методике).

2. Метод забора материала защищенной щеточкой основан на использовании тонкого одноразового стерильного катетера, в просвете которого находится металлическая струна-стилет, заканчивающаяся микроскопической щеточкой. Во время бронхоскопии катетер вводится в просвет дыхательных путей через санационный канал бронхоскопа, а затем щеточка выдвигается стилетом за пределы катетера на 2–3 см. Дистальный конец катетера на заводе пломбируется микроскопической восковой пробкой, которая сохраняет стерильность щеточки во время проведения катетера в глубину ТБД. Перед извлечением катетера щеточка должна быть вновь втянута внутрь просвета катетера-оболочки для защиты от контаминации микробами, не имеющими отношения к ТБД. Изредка указанную методику используют без визуального контроля бронхоскопом, вводя катетер непосредственно через интубационную трубку.

3. Методика «защищенного БАЛ» основана на применении специального катетера для забора БАЛЖ, имеющего на дистальном конце раздувной баллончик. Катетер аккуратно вводится в бронхиолы до появления ощущения заклинивания в просвете дыхательных путей. Затем баллончик раздувается, и проводится «мини-БАЛ». При этом в ходе повторных введений физраствора инфицированный материал из пространства, дистальнее раздутого баллончика, не поступает в прилегающие отделы ТБД. Одновременно удается существенно повысить процент аспирируемой БАЛЖ по отношению к введенному физраствору.

В ряде публикаций последнего времени указывается на отсутствие принципиальных различий в результатах микробиологического исследования образцов мокроты, полученных вышеперечисленными способами [3, 26, 42]. Использование бронхоскопической методики позволяет получить материал для исследования из наиболее подозрительных (по рентгенологическим данным) отделов легких, однако приводит к повышению общей стоимости лечения больного и увеличивает продолжительность процедуры сбора мокроты, что в некоторых случаях потенциально опасно для пациента на ИВЛ. Использование аспиратов из ТБД для верификации ВАП и этиологической диагностики осложнения в настоящее время выходит из практики.

Определенную сложность представляет оценка результатов микробиологического исследования БАЛЖ при одновременном обнаружении нескольких возбудителей в концентрации ниже пороговой (то есть < 104 КОЕ/мл). Это часто встречающаяся ситуация. Полимикробный вариант ВАП выявляется не реже чем в 50 % случаев, поэтому целесообразно пользоваться бактериальным индексом, предложенным в 1991 году швейцарским исследователем в области ВАП J. Pugin [33]. Бактериальный индекс представляет собой сумму логарифмов концентрации патогенных микроорганизмов, выявленных в 1 мл БАЛЖ. Значения индекса, равные или превышающие цифру «5», по мнению J. Pugin, являются диагностически значимыми. Заметим, что данный подход может способствовать гипердиагностике пневмонии и применять его следует осмотрительно.

Важным с практической точки зрения является вопрос о допустимых сроках хранения в ОРИТ образцов мокроты, полученных в то время, когда больничная микробиологическая лаборатория не работает (в ночные часы, выходные и праздничные дни). В доступной литературе этой теме посвящена лишь одна публикация [9], в которой показано, что при подозрении на ВАП хранение образцов мокроты в закрытой стерильной посуде на протяжении 24 часов при температуре +4 °С не сопровождалось существенным снижением достоверности получаемых результатов микробиологического исследования. В указанном исследовании материал для микробиологического анализа получали методом PSB.

К перспективным методам диагностики ВАП можно отнести оценку концентрации микробных эндотоксинов в БАЛЖ. Данный подход отличается достаточно высокой достоверностью и быстротой выполнения, но, к сожалению, является сравнительно дорогостоящим [18]. Возможно, со временем он найдет применение при ранней (в оптимальном варианте — доклинической) диагностике ВАП в группах больных с особо высоким риском развития пневмонии.

В последние годы показана диагностическая и прогностическая значимость повышения сульфатированных муцинов в БАЛЖ [10]. Определение концентрации сульфатированных муцинов в этой работе проводилось с помощью моноклональных анител F2 к сульфатированным С-структурам Lewis (SO(3)-3Galbeta1-3GlcNAc). Уровень сульфатированных муцинов существенно повышался в БАЛЖ только при развитии ВАП и не зависел ни от тяжести общего состояния больного (оценки даны по шкале APACHE II), ни от продолжительности ИВЛ. Если представленные данные найдут подтверждение в других исследованиях, то можно будет считать этот метод достаточно перспективным для использования в клинической практике.

Привлекает внимание возможность использования еще двух лабораторных методик для верификации ВАП. В последние 2–3 года для этой цели предложено использовать оценку уровня прокальцитонина в крови [12, 24, 30], а несколько ранее — С-реактивного белка.

В отношении использования концентрации прокальцитонина для выявления ВАП в настоящее время имеется сдержанно-оптимистическая выжидательная позиция. Вероятно, этот метод оказался достаточно тонким диагностическим инструментом для подтверждения факта наличия в организме больного бактериального воспалительного процесса. Едва ли он может претендовать на возможность топической диагностики: повышение уровня указанного соединения в плазме отмечается не только при бактериальной пневмонии, но и при сепсисе, бактериальной патологии почек, туберкулезе и т.д. Важно, что повышение концентрации прокальцитонина находится в прямой корреляции со степенью тяжести инфекционного процесса, а концентрация указанного соединения и ее динамика могут быть использованы в качестве прогностического критерия. В силу этого обстоятельства высокая чувствительность метода может оказаться весьма полезной для мониторинга эффективности применяемой антибиотикотерапии, а также служить одним из критериев излеченности больного с ВАП. Следует отметить, что концентрация в крови прокальцитонина в норме (да и при большинстве патологических состояний) очень низкая, что требует применения модифицированных лабораторных методик, повышающих точность проводимого анализа [28]. Подкупает сравнительно невысокая стоимость исследования, составляющая в США около 10 дол.

Определение клинической значимости С-реактивного белка при подозрении на ВАП и другие бактериальные инфекционные процессы у больных отделений реанимации и интенсивной терапии в последние годы также находится в стадии интенсивного изучения. Имеются как данные, свидетельствующие о высокой диагностической и прогностической ценности указанного критерия при ВАП [32], так и более осторожные подходы к оценке клинической значимости этого показателя при подозрении на ВАП [30].

Около года назад появились указания на возможность использования в целях диагностики ВАП устройства под названием «электронный нос». «Электронный нос» представляет собой сенсор, позволяющий проводить анализ молекул летучих веществ в выдыхаемом воздухе пациентов, получающих ИВЛ. Опыт клинического использования указанного устройства у больных с подозрением на ВАП в настоящее время крайне ограничен, однако первые результаты свидетельствуют о перспективности метода [19]. Совпадение между данными рентгенологического исследования больных и результатами линейного и нелинейного качественного анализа проб воздуха, выдыхаемого больным во время ИВЛ, составила 91,6 %.

Завершая краткое рассмотрение вопросов клинико-лабораторной диагностики ВАП, следует отметить тенденцию к внедрению в реаниматологическую практику комплексных балльных методов верификации данного осложнения с использованием шкал, основанных на одновременной оценке нескольких наиболее достоверных клинико-лабораторных и рентгенологических симптомов пневмонии. В качестве одного из примеров такой диагностической методики можно упомянуть Клиническую шкалу легочной инфекционной патологии (Clinical Pulmonary Infection Score, CPIS) (табл. 1). Данная шкала используется с 1991 года в пульмонологической практике, а в последние годы адаптирована и для использования в ОРИТ для диагностики ВАП [22, 31, 34].

Представляется, что такой подход к верификации ВАП может способствовать унификации диагностического процесса и позволяет более взвешенно сопоставлять статистические данные об этом осложнении из различных стационарах и ОРИТ. Однако часть экспертов в области ВАП не видит существенных преимуществ при использовании CPIS в сравнении с другими диагностических подходами [14, 15].

Хотелось бы предостеречь врачей-реаниматологов от попыток связать этиологическую диагностику ВАП с данными микробиологического обследования крови. По современным представлениям определение гемокультуры является очень ненадежным диагностическим критерием при ВАП и не может быть рекомендовано для этой цели в практической работе ОРИТ [23].

По-видимому, при возникновении ВАП не следует ожидать выраженных изменений в стандартно мониторируемых параметрах проводимой ИВЛ. Например, в недавнем исследовании P.J. Dennesen с соавт. [11] при развитии ВАП у больных не было выявлено статистически значимых изменений в таких показателях, как пиковое и среднее давление в дыхательных путях.

Таким образом, при полном отсутствии общепризнанных патогномоничных признаков заболевания реаниматолог оказывается в достаточно сложной ситуации и вынужден основывать свое заключение о развитии ВАП на комбинации симптомов и синдромов, каждый из которых, как правило, не вполне достоверен. Тем не менее осведомленность врача-реаниматолога в вопросах клинико-лабораторных проявлений ВАП и профессиональная добросовестность в большинстве случаев позволяют принять правильное диагностическое решение.

Рентгенологическая диагностика ВАП

Среди недавно опубликованных работ по рентгенологической диагностике ВАП одно из наиболее полных и интересных исследований принадлежит известному американскому ученому, специалисту в области инфекционных осложнений ИВЛ Ричарду Вандеринку (R.G. Wunderink) [43]. Он критически проанализировал и обобщил результаты большого количества статей по рассматриваемой проблеме. Основные выводы, сделанные Р. Вандеринком, в сжатой форме можно свести к следующему: применение рентгенологического исследования у больных с подозрением на ВАП является одним из краеугольных камней диагностики, однако этот метод имеет определенный ряд ограничений и особенностей, которые должны приниматься во внимание практическими врачами-реаниматологами. Для ВАП достаточно типичны рентгенологические признаки альвеолярной инфильтрации в сочетании с уменьшением объема сегмента легкого. Имеются отдельные наблюдения, при которых у пациентов с морфологически подтвержденной пневмонией отсутствовали какие-либо данные в пользу указанного заболевания при рентгенологическом обследовании. Наиболее часто такая ситуация возникает у пациентов с ослабленным или полностью отсутствующим иммунным ответом, например при СПИДе. Обнаружение клинических симптомов ВАП (появление гнойной мокроты, повышение температуры, аускультативные и перкуторные признаки воспаления легких) при негативных результатах рентгенологического исследования нередко следует трактовать в пользу острого гнойного трахеобронхита. Необходимо помнить, что рентгенологический метод при подозрении на ВАП обладает довольно высокой чувствительностью (87–100 %), но сравнительно невысокой специфичностью. Рентгенологическая диагностика ВАП не обладает высокой надежностью и воспроизводимостью, то есть несколько независимых рентгенологов могут вынести разноречивые заключения по одним и тем же данным (частота расхождений может составлять от 12 до 39 %). Использование передвижной внутрипалатной рентгенологической установки для выявления ВАП в сравнении с данными компьютерной томографии грудной клетки приводит к гиподиагностике заболевания в 33 % случаев. Отсутствуют, но весьма желательны исследования, посвященные изучению влияния параметров и вариантов проводимой ИВЛ на частоту обнаружения ВАП в ходе рентгенологического исследования.

Посмертная диагностика ВАП

Как известно, далеко не во всех случаях лечение ВАП заканчивается благоприятным исходом. В связи с этим в практической работе врача-реаниматолога возникают ситуации, требующие от него умения адекватно оценить результаты патологоанатомического вскрытия и гистологического исследования легких умерших больных.

В течение 15 лет в период с середины 80-х и до конца 90-х гг. заключение патогистологического изучения легочной ткани признавалось практически неоспоримым при диагностике ВАП [13, 14, 25, 35, 38, 39]. Пожалуй, этот метод и в настоящее время остается наиболее достоверным критерием в спорных вопросах о наличии у больного ВАП, однако к золотым стандартам диагностики его относят все реже и реже.

С патогистологической точки зрения ВАП представляет собой очаги уплотнения легочной ткани с интенсивной аккумуляцией лейкоцитов в бронхиолах и прилегающих альвеолах [40, 41]. В данном определении пневмонии не принимаются во внимание тяжесть и распространенность заболевания.

В целях более полной характеристики пневмонии выделяют [29]:

— лобарную (крупозную) пневмонию, в развитии которой могут быть выделены 4 последовательные стадии: уплотнение, красное и серое опеченение, разрешение. Классический пример данного воспаления легких — пневмококковая пневмония;

— бронхопневмонию, в которой выделяется дольковая, катаральная и очаговая пневмония. В отличие от крупозной пневмонии, при которой инфекционный процесс протекает по аэрогенному варианту, при бронхопневмонии вначале поражается стенка бронха и лишь вторично — per continuitatem — легочная паренхима за счет поражения альвеол, прилежащих к терминальным бронхиолам;

— интерстициальную пневмонию, которая обычно обусловлена вирусами и, реже, микоплазмой.

В ряде исследований, выполненных в последние годы, использованы несколько иные критерии ВАП. Так, например, C.H. Marquette с соавт. [25] определяют ВАП, как уплотнение легочной ткани на уровне вторичных долек в сочетании с интенсивным накоплением полиморфноклеточных лейкоцитов, фибринозного экссудата и фрагментированных клеточных элементов внутри просвета альвеол. Под абсцессом легких понимается пневмония, ассоциированная с тканевым некрозом и грубым повреждением легочного строения.

N. Fabregas c соавт. [15] выделяют 4 стадии развития ВАП:

— раннюю стадию (0–2-й день) — застой крови в легочных капиллярах с увеличением в них числа полиморфноклеточных лейкоцитов;

— промежуточную стадию (3–4-й день заболевания) — наличие фибрина, небольшого количества эритроцитов и полиморфноклеточных лейкоцитов в просвете альвеол;

— развитую стадию ВАП (с 5-го по 7-й день) — полиморфноклеточные лейкоциты заполняют значительную часть объема альвеол, выявляются макрофаги, имеющие фагоцитированные и фрагментированные клеточные элементы;

— стадию обратного развития (> 7 дней) — воспалительный экссудат из альвеол начинает исчезать за счет активного фагоцитоза мононуклеарными клетками.

Необходимо остановиться на критериях, предложенных W.G. Johanson с соавт. [20] для диагностики ВАП. На основании экспериментальных исследований ими были выделены легкая, умеренная и тяжелая формы бронхопневмонии. Легкая форма определяется как наличие рассеянных нейтрофильных инфильтратов, локализующихся в терминальных бронхиолах и прилегающих к ним альвеолам. Умеренная пневмония определяется как распространение легкой формы с образованием более крупных сливных очагов между соседними дольками. В просвете бронхиол нередко присутствует гнойное отделяемое. Тяжелая форма пневмонии характеризуется образованием еще более крупных очагов пневмонии, которые могут даже определяться макроскопически и обычно ассоциируются с тканевыми некрозами.

Схожая классификация описана в работе J.J. Rouby с соавт. [35, 36]. Они выделяют следующие степени тяжести ВАП: бронхиолит; фокальная бронхопневмония; сливная бронхопневмония; сливная бронхопневмония, абсцесс легкого.

В 1992 году J.J. Rouby с соавт. [35] опубликовали результаты исследования, полученные при патологоанатомическом изучении больных с ВАП. Выяснилось, что пневмония имеет тенденцию к локализации в отделах легких, находящихся в наиболее низкой точке грудной клетки (в зависимости от преобладающего положения тела больного во время ИВЛ). Эта находка дает возможность предполагать влияние сил гравитации на предоминирующее повреждение тех или иных отделов легких. Бронхопневмонические очаги обычно были небольшими по размеру и носили рассеянный характер. Имелись очаги пневмонии на различных стадиях развития, что позволяло думать о растянутости процессов инфицирования во времени и возможности реинфекции. Кроме того, установлено, что очаги пневмонии нередко перемежались с патологически измененными участками легких, не имеющими признаков бактериального повреждения. До одной трети образцов легочной ткани с гистологическими признаками пневмонии при микробиологическом исследовании оказались стерильными, 45 % образцов имели концентрацию микроорганизмов ниже критического диагностического уровня (103 КОЕ/г). Схожие результаты были получены и N. Fabregas c соавт. [15], выполнившими одновременно гистологический и микробиологический анализ 375 образцов легочной ткани, полученных у 25 умерших больных с диагнозом ВАП. Интересно, что авторы описали частое обнаружение патогенных микроорганизмов выше диагностического уровня при исследовании легочной ткани, вообще не имеющей гистологических признаков пневмонии. Так как вскрытие трупов в данном исследовании проводилось не позднее 30 минут от момента наступления смерти, предполагать посмертную контаминацию легочной ткани не представляется возможным. В результате был сделан вывод, что уровень роста микроорганизмов, полученных в посмертных образцах легочной ткани, плохо соотносится с тяжестью поражения тканевой структуры легких. Эти находки вступают в противоречие с одной из устоявшихся догм относительно подходов к диагностике ВАП: гистологическое и микробиологическое исследование легочной ткани является важнейшим критерием в подтверждении данного диагноза, а одновременное выявление этих двух признаков — эталон верификации пневмонии [2]. Важно, что данные J.J. Rouby с соавт. касались не только больных, получавших интенсивную антибиотикотерапию в ОРИТ, но и пациентов, которым антибактериальные препараты не вводились.

Комментируя наблюдение, можно предположить, что тяжесть состояния больного ВАП далеко не во всех ситуациях зависит только от степени инфицированности ТБД и легочной ткани. По-видимому, не менее важное значение имеют индивидуальные особенности организма человека, включая активности естественной системы противомикробной защиты легких, а также специфики самого патогена (например, наличие токсинов). Отсутствие значимой корреляции между тяжестью гистологического повреждения легочной ткани и количеством микроорганизмов, получаемых из данных образцов при микробиологическом обследовании, отмечено также в работе C.H. Marquette с соавт. [25].

Какова же чувствительность и специфичность прижизненных методов диагностики ВАП по сравнению с гистологическими данными? Работы по данной проблеме не слишком многочисленны, а их результаты отличаются противоречивостью. Например, показатели, характеризующие использование в этих целях рентгенологического обследования: чувствительность метода 92, 78, 57 и 87 % при специфичности 33, 42, 70 и 87 % соответственно [1, 13, 38, 43]. В работах Torres с соавт. [38] и Kirtland с соавт. [21] была обнаружена слабая корреляционная связь между клиническими диагностическими критериями ВАП и результатами сочетанного гистологического изучения посмертных образцов легочной ткани.

Клиническая шкала легочной инфекционной патологии, предложенная J. Pugin c соавт., имела следующие показатели чувствительности: 72, 77, 100 % и специфичности: 85, 42 и 69 % [4, 13, 14, 31].

Некоторые работы посвящены оценке достоверности данных инвазивных и неинвазивных методов диагностики ВАП в сравнении с гистологическим исследованием. В большинстве случаев корреляционные связи оказались слабыми или умеренными [25, 35, 37, 38]. Однако имеются немногочисленные работы, представляющие и противоположное мнение. В частности, J. Chastre с соавт. [6] обнаружили очень высокую диагностическую достоверность результатов исследований, полученных с помощью методов защищенной щеточки и БАЛ по бронхоскопической методике.

Но насколько достоверны результаты гистологического исследования? Можно ли в случае ВАП полностью доверять полученным данным и равняться на них как на эталон? При ответе на этот вопрос надо учитывать существующие ограничения гистологического метода, влияющего на его результаты. Во-первых, не у всех пациентов, нуждающихся в ИВЛ, возникают типичные изменения в легких, отвечающие критериям пневмонии, приведенным в начале данного раздела. Такие изменения могут отсутствовать или иметь весьма нехарактерный вид у больных с выраженной лейкопенией, у пациентов, получающих гормональные препараты и антибиотики, при тяжелых нарушениях питания, а также при некоторых неинфекционных повреждениях и заболеваниях легких [29]. Это обстоятельство объясняет и снижение достоверности рентгенологической диагностики у данной группы пациентов. Во-вторых, большое значение имеет субъективный фактор, связанный с индивидуальной оценкой изменений в легких различными патологоанатомами. D.E. Corley с соавт. [7] опубликовали интересную работу, посвященную этому вопросу. Различия в оценке гистологических препаратов легочной ткани у 4 патологоанатомов, участвовавших в исследовании по ВАП, возникали в 18–38 % случаев. Повторный просмотр через 6 месяцев препарата одним и тем же патологоанатомом приводил к постановке иного диагноза в 5 % случаев. Когда патологоанатомов ознакомили с критериями гистологической диагностики ВАП W.G.Jr. Johanson с соавт. и попросили строго руководствоваться ими при своих оценках, выявляемость пневмонии возросла на 13 % [1].

Обобщая вышеприведенное, следует заключить, что посмертное гистологическое исследование является в настоящее время наиболее достоверным методом в диагностике ВАП, но и этот метод имеет определенные ограничения и нуждается в стандартизации подходов при вынесении заключения о наличии заболевания.


Bibliography

1. Andrews C.P., Coalson J.J., Smith J.D., Johanson W.G.Jr. Diagnosis of nosocomial bacterial pneumonia in acute, diffuse lung injury // Chest. — 1981. — Vol. 80, № 3. — P. 254-258.

2. Balthazar A.B., Von Nowakonski A., De Capitani E.M. et al. Diagnostic investigation of ventilator-associated pneumonia using bronchoalveolar lavage: comparative study with a postmortem lung biopsy // Braz. J. Med. Biol. Res. — 2001. — Vol. 34, № 8. — P. 993-1001.

3. Bello S., Tajada A., Chacon E. et al. «Blind» protected specimen brushing versus bronchoscopic techniques in the aetiolological diagnosis of ventilator-associated pneumonia // Eur. Respir. J. — 1996. — Vol. 9, № 7. — P. 1494-1499.

4. Bregeon F., Papazian L., Thomas P. et al. Diagnostic accuracy of protected catheter sampling in ventilator-associated bacterial pneumonia // Eur. Respir. J. — 2000. — Vol. 16, № 5. — P. 969-975.

5. CDC guidelines focus on prevention of nosocomial pneumonia // Am. J. Health. Syst. Pharm. — 1997. — Vol. 54, № 9. — P. 1022-1025.

6. Chastre J., Trouillet J.L., Fagon J.Y. Diagnosis of pulmonary infections in mechanically ventilated patients // Semin. Respir. Infect. — 1996. — Vol. 11, № 2. — P. 65-76.

7. Corley D.E., Kirtland S.H., Winterbauer R.H. et al. Reproducibility of the histologic diagnosis of pneumonia among a panel of four pathologists: analysis of a gold standard // Chest. — 1997. — Vol. 112, № 2. — P. 458-465.

8. Craven D.E., Steger K.A. Ventilator-associated bacterial pneumonia: challenges in diagnosis, treatment, and prevention // New Horiz. — 1998. — № 6(Suppl. 2). — S. 30-45.

9. De Lassence A., Joly-Guillou M.L., Martin-Lefevre L. et al. Accuracy of delayed cultures of plugged telescoping catheter samples for diagnosing bacterial pneumonia // Crit. Care Med. — 2001. — Vol. 29, № 7. — P. 1311-1317.

10. Dennesen P., Veerman E., van Nieuw Amerongen A. et al. High levels of sulfated mucins in bronchoalveolar lavage fluid of ICU patients with ventilator-associated pneumonia // Intensive Care Med. — 2003. — Vol. 29, № 5. — P. 715-719.

11. Dennesen P.J., Van der Ven A.J., Van der Geest S. et al. The development of ventilator-associated pneumonia does not change aspects of mechanical ventilation // Intensive Care Med. — 2001. — Vol. 27, № 7. — P. 1158-1163.

12. Duflo F., Debon R., Monneret G. et al. Alveolar and serum procalcitonin: diagnostic and prognostic value in ventilator-associated pneumonia // Anesthesiology. — 2002. — Vol. 96, № 1. — P. 74-79.

13. Fabregas N., Ewig S., Torres A. et al. Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies // Thorax. — 1999. — Vol. 54, № 10. — P. 867-873.

14. Fabregas N., Ewig S., Torres A. et al. Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies // Thorax. — 1999. — Vol. 54, № 10. — P. 867-873.

15. Fabregas N., Torres A., El-Ebiary M. et al. Histopathologic and microbiologic aspects of ventilator-associated pneumonia // Anesthesiology. — 1996. — Vol. 84, № 4. — P. 760-771.

16. Fartoukh M., Maitre B., Honore S. et al. Diagnosing pneumonia during mechanical ventilation: the clinical pulmonary infection score revisited // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2003. — Vol. 168, № 2. — P. 173-179.

17. Flabouris A., Myburgh J. The utility of open lung biopsy in patients requiring mechanical ventilation // Chest. — 1999. — Vol. 115, № 3. — P. 811-817.

18. Flanagan P.G., Jackson S.K., Findlay G. Diagnosis of gram negative, ventilator-associated pneumonia by assaying endotoxin in bronchial lavage fluid // J. Clin. Pathol. — 2001. — Vol. 54, № 2. — P. 107-110.

19. Hockstein N.G., Thaler E.R., Torigian D. et al. Diagnosis of pneumonia with an electronic nose: correlation of vapor signature with chest computed tomography scan findings // Laryngoscope. — 2004. — Vol. 114, № 10. — P. 1701-1705.

20. Johanson W.G.Jr., Seidenfeld J.J., De Los Santos et al. Bacteriologic diagnosis of nosocomial pneumonia following prolonged mechanical ventilation // Am. Rev. Respir. Dis. — 1988. — Vol. 137. — P. 259-264

21. Kirtland S.H., Corley D.E., Winterbauer R.H. et al. The diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a comparison of histologic, microbiologic, and clinical criteria // Chest. — 1997. — Vol. 112, № 2. — P. 445-457.

22. Luna C.M., Blanzaco D., Niederman M.S. et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome // Crit. Care Med. — 2003. — Vol. 31, № 3. — P. 676-682.

23. Luna C.M., Videla A., Mattera J. et al. Blood cultures have limited value in predicting severity of illness and as a diagnostic tool in ventilator-associated pneumonia // Chest. — 1999. — Vol. 116, № 4. — P. 1075-1084.

24. Luyt C.E., Guerin V., Combes A. et al. Procalcitonin kinetics as a prognostic marker of ventilator-associated pneumonia // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2005. — Vol. 171, № 1. — P. 48-53.

25. Marquette C.H., Copin M.C., Wallet F. et al. Diagnostic tests for pneumonia in ventilated patients: prospective evaluation of diagnostic accuracy using histology as a diagnostic gold standard // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1995. — Vol. 151, № 6. — P. 1878-1888.

26. Mentec H., May-Michelangeli L., Rabbat A. et al. Blind and bronchoscopic sampling methods in suspected ventilator-associated pneumonia. A multicentre prospective study // Intensive Care Med. — 2004. — Vol. 30, № 7. — P. 1319-1326.

27. Miller P.R., Meredith J.W., Chang M.C. Optimal threshold for diagnosis of ventilator-associated pneumonia using bronchoalveolar lavage // J. Trauma. — 2003. — Vol. 55, № 2. — P. 263-267

28. Muller B. Procalcitonin and ventilator-associated pneumonia: yet another breath of fresh air // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2005. — Vol. 171, № 1. — P. 2-3.

29. Nseir S., Marquette C.H. Diagnosis of hospital-acquired pneumonia: postmortem studies // Infect. Dis. Clin. North. Am. — 2003. — Vol. 17, № 4. — P. 707-716.

30. Oppert M., Reinicke A., Muller C. et al. Elevations in procalcitonin but not C-reactive protein are associated with pneumonia after cardiopulmonary resuscitation // Resuscitation. — 2002. — Vol. 53, № 2. — P. 167-170.

31. Papazian L., Thomas P., Garbe L. et al. Bronchoscopic or blind sampling techniques for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1995. — Vol. 152, № 6 (Pt. 1). — P. 1982-1991.

32. Povoa P., Coelho L., Almeida E. et al. C-reactive protein as a marker of infection in critically ill patients // Clin. Microbiol. Infect. — 2005. — Vol. 11, № 2. — P. 101-108.

33. Pugin J., Auckenthaler R., Mili N. et al. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic «blind» bronchoalveolar lavage fluid // Am. Rev. Respir. Dis. — 1991. — Vol. 143, № 5 (Pt. 1). — P. 1121-1129.

34. Pugin J. Clinical signs and scores for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia // Minerva Anestesiol. — 2002. — Vol. 68, № 4. — P. 261-265.

35. Rouby J.J., Martin De Lassale E., Poete P. et al. Nosocomial bronchopneumonia in the critically ill. Histologic and bacteriologic aspects // Am. Rev. Respir. Dis. — 1992. — Vol. 146, № 4. — P. 1059-1066.

36. Rouby J.J. Histology and microbiology of ventilator-associated pneumonias // Semin. Respir. Infect. — 1996. — Vol. 11, № 1. — P. 54-61.

37. Torres A., Carlet J. Ventilator-associated pneumonia. European Task Force on ventilator-associated pneumonia // Eur. Respir. J. — 2001. — Vol. 17, № 5. — P. 1034-1045.

38. Torres A., el-Ebiary M., Padro L. et al. Validation of different techniques for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Comparison with immediate postmortem pulmonary biopsy // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1994. — Vol. 149, № 2 (Pt. 1). — P. 324-331.

39. Torres A., Fabregas N., Arce Y. et al. Histopathology of ventilator-associated pneumonia (VAP) and its clinical implications // Infection. — 1999. — Vol. 27, № 1. — P. 71-76.

40. Torres A., Fabregas N., Arce Y., Lopez-Boado M.A. Histopathology of ventilator-associated pneumonia (VAP) and its clinical implications // Infection. — 1999. — Vol. 27, № 1. — P. 71-76.

41. Torres A., Fabregas N., Ewig S. et al. Sampling methods for ventilator-associated pneumonia: validation using different histologic and microbiological references // Crit. Care Med. — 2000. — Vol. 28, № 8. — P. 2799-2804.

42. Woske H.J., Roding T., Schulz I., Lode H. Ventilator-associated pneumonia in a surgical intensive care unit: epidemiology, etiology and comparison of three bronchoscopic methods for microbiological specimen sampling // Crit. Care. — 2001. — Vol. 5, № 3. — P. 167-173.

43. Wunderink R.G. Radiologic diagnosis of ventilator-associated pneumonia // Chest. — 2000. — Vol. 117, № 4 (Suppl. 2). — S. 188-190. 

Similar articles

Декасан в профилактике и лечении вентилятор-ассоциированной пневмонии у пациентов с политравмой
Authors: Царев А.В. - Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»
"Emergency medicine" 7-8 (46-47) 2012
Categories: Medicine of emergency
Sections: Specialist manual
Effect of Oropharyngeal Decontamination by Dekasan for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia in Critically Ill Patients
Authors: Царев А.В. - ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
"Emergency medicine" 5 (76) 2016
Categories: Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
Современные представления о диагностике госпитальной пневмонии
Authors: Биркун А.А. III - ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского», г. Симферополь
"Emergency medicine" 4 (51) 2013
Categories: Medicine of emergency
Sections: Specialist manual
Вентилятор-асоційований трахеобронхіт: огляд літератури
Authors: Волощук Р.Р. - Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, кафедра анестезіології та інтенсивної терапії
"Emergency medicine" 6 (61) 2014
Categories: Medicine of emergency
Sections: Specialist manual

Back to issue