Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 4(17) 2008

Back to issue

Нетравматичні торакальні невідкладні стани: комп’ютерно-томографічна діагностика гострої емболії легень. Перші 10 років. Частина 1

Authors: Benoit Ghaye, Jacques Remy, Martine Remy-Jardin, Department of Radiology, Hospital Calmette, University Center of Lille Categorical Course ECR 2003, Emergency Radiology, Sillabus: Vienna 2003, P. 231-245

Categories: Medicine of emergency, Pulmonology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

За останні 10 років спіральна КТ-ангіографія артерій легень досягла високої точності в оцінці емболії легень. Головними перевагами КТ порівняно з вентиляційно-перфузійною сцинтиграфією легень та ангіографією легень є пряма візуалізація згустків у артеріях легень, а також забезпечення альтернативних даних чи діагнозу. Впровадження багатозрізної КТ поліпшило оцінку периферичних артерій легень, що дозволяє проводити КТ-дослідження високої роздільності всієї грудної клітки при короткій затримці дихання. Методики обстеження, дані візуалізації, переваги та недоліки, результати КТ в діагностиці емболії легень висвітлені в даній роботі в порівнянні з іншими діагностичними тестами.


Keywords

легеня, емболія легень, артерії легень, тромбоз, КТ, спіральна технологія.

Вступ

Приблизно 500 000 випадків емболії легень (ЕЛ) реєструються щорічно в США [1]. Клінічна діагностика є неточною для пацієнтів із підозрою на ЕЛ. Частота ЕЛ, виявленої при автопсії серед госпіталізованих пацієнтів, складає 15–26 % [2–4]. Одна третина ЕЛ викликала або вплинула на смерть хворих, причому у понад 70 % з них не підозрювалася клінічно [3]. Ці результати не змінюються більше трьох десятиріч, незважаючи на прогрес медицини та профілактики [2]. Приблизно 10 % пацієнтів з ЕЛ не виживають після початкової емболії (першого випадку емболії. — Прим. переклад.). Якщо ЕЛ не лікувати, то вона закінчується летально у 30 % пацієнтів. Це число можна зменшити до 2–10 %, якщо ЕЛ діагностувати та адекватно лікувати за допомогою антикоагулянтів [1, 5–7]. Така терапія, втім, характеризується певним ризиком, що оцінюється рівнем ускладнень у 10–30 % випадків [8–13]. Тому ЕЛ вимагає чутливих та специфічних діагностичних обстежень. Рентгенографія грудної клітки, вентиляційно-перфузійне (V/Q) сканування легень та ангіографія легень (АЛ) традиційно використовувалися до 1990-х рр. Кожний метод має переваги і недоліки через змінювану чутливість і специфічність; однак не було продемонстровано, щоб якась методика була корисною чи адекватною для кожного пацієнта. V/Q-сканування легень разом із рентгенографією грудної клітки є обстеженнями першої лінії упродовж понад 30 років. Нормальна V/Q-сканограма може бути підставою для виключення ЕЛ; діагноз, поставлений на основі сканограми легень, має високу ймовірність — понад 90 %; однак 60–70 % V/Q-сканограм не дають можливості поставити діагноз [14], що вимагає додаткових досліджень, таких як серійна візуалізація вен нижніх кінцівок (ультразвук чи імпеданс-плетизмографія). Якщо діагноз все ще залишається неясним, пацієнт повинен пройти ангіографію легень, процедуру, яка має невеликий, але певний ризик [15]. Цей діагностичний алгоритм, утім, використовують надмірно часто [4, 16–19]. На початку 1990-х рр. підкреслювали, що існує явна потреба в методиці, яка б була точною, безпечною, неінвазивною, легкою й швидку в виконанні, широко доступною, ефективною для безпосереднього виявлення та демонстрації внутрішньопросвітної ЕЛ [20–22]. Нині спіральна КТ-ангіографія легень (СКТАЛ) має потенціал щодо дотримання цих вимог. Магнітно-резонансна візуалізація є перспективною діагностичною методикою, однак досі не має широкого застосування у невідкладній медицині та в критично хворих, переважно через тривалість обстеження, складності у моніторуванні хворого, більшої вартості та обмеженої доступності МРТ у більшості лікувальних установ.

Історія

У 1978 р. Sinner уперше описав діагностику ЕЛ за допомогою КТ [23]. У 1980 р. Godwin et al. уперше опублікували відомості про безпосередню демонстрацію ендоваскулярних згустків при центральних ЕЛ [24]. Технічні параметри становили динамічне послідовне контрастпідсилене сканування з колімацією 5 чи 10 мм та часом оберту

2,4–4,8 с. У 1984 р. Breatnach та Stanley вперше продемонстрували сегментарний ембол за допомогою КТ [25]. Упродовж 1980-х рр. зростаюча контрастпідсилена КТ виконувалася в окремих випадках, коли ризик ускладнення від ангіографії легень був великим, для спостереження центральної тромбоемболії та передопераційного окреслення організованого центрального тромбу. Перші публікації продемонстрували здатність КТ показувати згустки в центральних артеріях легень. Крім того, описано випадкове виявлення проксимальних згустків на КТ-зрізах серед пацієнтів без клінічної підозри на ЕЛ [26–28]. Незважаючи на це, потенціальна зацікавленість у КТ для діагностики ЕЛ залишалася дискусійною до недавнього технічного розвитку — впровадження спіральної КТ-ангіографії. Нова технологія дозволяє одержати об’єм набору даних при одній затримці дихання на піку контрастного підсилення за допомогою лише помірної кількості внутрішньовенного введення контрастного матеріалу [29]. Дані першого проспективного дослідження з порівнянням СКТАЛ та ангіографії легень у 42 пацієнтів були опубліковані в 1992 р. [30]. Наступного року Teigen et al. описали свій досвід у застосуванні електронно-променевої комп’ютерної томографії (ЕПКТ) для діагностики центральної ЕЛ у 86 пацієнтів [31]. Після цих попередніх досліджень СКТАЛ докорінно поліпшила оцінку артерій легень у рутинній клінічній практиці. Цей метод одержав повсюдне поширення завдяки спроможності досягати однорідного контрастування судин легень до 2–3 мм у діаметрі та аналізувати периферичну легеневу циркуляцію більш детально анатомічно, ніж це досягається за допомогою конвенційних обстежень.

Методика

Протокол дослідження

Залежно від стану пацієнтів та КТ-технології потрібно від 4 до 40 затримок дихання, щоб просканувати судини легень. Гіпервентиляція до початку обстеження рекомендується для полегшення тривалої затримки дихання. Зважаючи на спроможність пацієнта затримувати дихання, можна використовувати два протоколи: перший, що дозволяє провести оптимальне КТ-обстеження артерій легень з верхівки легень до основи, але потребує від 8 до 25 затримок дихання залежно від того, використовується однозрізна або багатозрізна КТ; другий протокол, що дозволяє сканувати пацієнтів із диспное з дуги аорти до рівня нижніх вен легень у короткий період часу, але за рахунок поверхневого розрізнення. Багатозрізна КТ скорочує час обстеження і зменшує колімацію, що збільшує розрізнення по Z-вісі. Також скорочується частковооб’ємне усереднення та підвищується загальний об’єм сканування, або спостерігається сприятливий вплив будь-якої комбінації перелічених вище факторів. За допомогою багатозрізної КТ, коли майже кожний пацієнт здатний затримувати дихання мінімум на 5 с, можливе виконання найшвидшого протоколу обстеження (табл. 1). Якщо неможливо затримувати дихання у пацієнта з тяжкими порушеннями легень, процедуру слід виконувати, коли пацієнт слабко дихає. Це дає результат у задовільній інтерпретації щодо центральних судин. Пацієнтам з інтубацією, направленим із відділень інтенсивної терапії, належить робити вентиляцію у ручний спосіб на глибокому вдосі впродовж виконання дослідження. Сканування хворого в каудокраніальному чи краніокаудальному напрямку не є головною процедурою, оскільки не впливає на загальну якість обстеження. Якщо це можливо, пацієнтів слід просканувати на всю загальну спроможність легень, зважаючи на безпосередній зв’язок між якістю артеріального контрастування та рівнем опору артерій легень [32].

Введення контрастної речовини

Болюс йодованої контрастної речовини (КР) вводиться за допомогою автоматичного інжектора. Опубліковані різні протоколи введення КР або низької концентрації — високого об’єму, або високої концентрації — низького об’єму, що призводить до компромісу між якістю судинного підсилення та загальною кількістю введеного йоду. Метою є сканування ділянки інтересу в обмеженому вікні часу на піку фази підсилення артерій легень. Цього зазвичай досягають, установивши фіксований час відстрочки сканування від 15 до 25 с залежно від гемодинамічного статусу пацієнта та відстані венозного доступу до легеневої циркуляції. Клінічні параметри, як правило, не допомагають у передбаченні відстрочки сканування, що може демонструвати великі варіації [33]. Методика болюсного обстеження, яка включає вимірювання індивідуального часу транзиту з місця пункції до артерій легень після введення болюсу 15 мл, збільшує загальний об’єм контрасту та подовжує час обстеження і збільшує дозу опромінення [33]. Програмне забезпечення запуску болюсу може стати корисним чи необхідним при використанні багатозрізної КТ для точного визначення часу сканування й іноді зменшення дози КР [34]. Застосування надшвидкої КТ може сприяти використанню гадолінію як КР у пацієнтів із протипоказаннями для введення йоду [35].

Інтерпретація зображення

Прямий прояв ЕЛ

Спіральна КТ-ангіографія легень може продемонструвати внутрішньопросвітні згустки, тоді як ангіографія легень та V/Q-сканування легень показує найчастіше непрямі ознаки ЕЛ, такі як дефект регіонарної перфузії чи обрив артерій легень [30]. Більше того, центральні ЕЛ часто є більш помітними на СКТАЛ, ніж при ангіографії легень чи V/Q-скануванні [31, 36]. Судинні ознаки гострої ЕЛ на СКТАЛ включають таке (рис. 1–4) [30, 37–39]:

1. Центральний частковий внутрішньосудинний дефект наповнення, оточений КР, що становить ознаку «печатка поло» у випадку, перпендикулярному до довгої вісі судин, або ознаку «рейок» у випадку, паралельному до довгої вісі.

2. Ексцентричний частковий дефект наповнення чи дефект стінки, оточений КР під гострим кутом до судинної стінки.

3. Повний дефект наповнення, не оточений КР та що займає повний сектор артеріальних судин. Відповідна артерія часто розширена порівняно з іншим боком.

Допоміжні дані

Комп’ютерна томографія є також більш чутливою, ніж рентгенографія грудної клітки з погляду демонстрації допоміжних показників, пов’язаних із ЕЛ [23, 40]:

1. Найчастіше виявляється додатковий показник — клиноподібне ущільнення з основою на плеврі, що відповідає горбу Хемптона (рис. 5). Його виявляють найчастіше у пацієнтів із ЕЛ, ніж у пацієнтів без ЕЛ [41, 42], — 25–62 % випадків [41–44]. КТ-морфологічне зіставлення продемонструвало, що показник клиноподібного затемнення з великою основою на плеврі й розгалужена верхівка на КТ-зрізах найімовірніше свідчить про інфаркт легень з некрозом чи без нього [45]. Контрастне підсилення ураження після внутрішньовенного введення КР пов’язане з легеневою кровотечею (76 %), тоді як непідсилене ураження відповідає інфаркту легень (24 %) [41]. У понад 50 % випадків інфаркту легень можна побачити ділянки низького ослаблення в межах ураження, що являють собою збережені, не уражені інфарктом вторинні часточки легень [45]. Незважаючи на це, зниження підсилення в легені, що спалась, не є специфічною ознакою інфаркту легень, оскільки його можна спостерігати при деяких формах пневмонії [46]. Клиноподібне ущільнення має типове переважання в нижній частці [23, 41, 42, 45]. Інфаркт нечасто спостерігається серед здорових пацієнтів і є більш звичайним для пацієнтів із порушенням бронхіальної колатеральної циркуляції або легеневою венозною гіпертензією, так само як лівошлуночкова дисфункція чи шок [47, 48]. Клиноподібне ущільнення також є неспецифічним, оскільки може спостерігатися при пневмонії, пухлинах, кровотечі, набряках, ателектазах і фіброзі [49]. З іншого боку, інфаркти не завжди мають клиноподібну форму чи є субплевральними на КТ-зрізах [23, 44, 45].

2. Судинна ознака — це стовщена судина, що йде до верхівки ущільнення, підвищуючи свою специфічність для інфаркту, однак ця ознака спостерігається нечасто чи її важко розпізнати [45, 49].

3. Інші ознаки, такі як неклиноподібне ущільнення, ділянки олігемії, ателектази, лінійні стрічки, плевральні випоти та дилатація центральних артерій, були вивчені за допомогою КТ. Ателектази та плевральний випіт є частими, але неспецифічними показниками [41, 42, 44]. Лише дилатація правої головної артерії легені, лівої внутрішньочасточкової артерії легені та лінійні смуги, що являють собою затемнення, менші за 3 мм завтовшки та перпендикулярні плеврі, виявлялися найчастіше в пацієнтів із ЕЛ в одному з досліджень [41]. Зокрема, ділянки олігемії вважаються такими, що мають обмежену користь для діагностики гострої ЕЛ [41, 44].

Оскільки КТ є більш чутливою, ніж рентгенографія грудної клітки, для демонстрації додаткових даних, відсутність змін на КТ-зрізах не виключає ЕЛ, оскільки 29 % пацієнтів із ЕЛ не мають плевро-паренхімальних змін, описаних на КТ [44]. Усі ці роботи ретроспективні, і позитивна та негативна цінність усіх допоміжних даних має бути вивчена у подальших більших дослідженнях.

Переклад та наукова редакція:
М.О. Бортний, Харківська медична академія
післядипломної освіти МОЗ України

Я.С. Бабій, Національна медична академія
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика 


Bibliography

1. Moser K.M. Venous thromboembolism // Am. Rev. Respir. Dis. — 1990. — 141. — 235-249.

2. Lindblad B., Sternby N. H., Bergquist D. Incidence of venous thromboembolism verified by necropsy over 30 years // Br. Med. J. — 1991. — 302. — 709-711.

3. Stein P.D., Henry J.W. Prevalence of acute pulmonary embolism among patients in a general hospital and at autopsy // Chest. — 1995. — 108. — 978-981.

4. Patriquin L., Khorasani R., Polak J.F. Correlation of diagnostic imaging and subsequent autopsy findings in patients with pulmonary embolism // Am. J. Roentgenol. — 1998. — 171. — 347-349.

5. Dalen J.E., Alpert I.S. Natural history of pulmonary embolism // Progr. Cardiovasc. Dis. — 1975. — 17. — 259-270.

6. Carson J.L., Kelley M.A., Duff A. et al. The clinical course of pulmonary embolism // N. Eng. J. Med. — 1992. — 326. — 1240-1245.

7. Matsumoto A.H., Tegtmeyer C.J. Contemporary diagnostic approaches to acute pulmonary embolism // Radiol. Clin. North. Am. — 1995. — 33. — 167-183.

8. Urokinase Pulmonary Embolism Trial. A National Cooperative Study // Circulation. — 1973. — 47 (Suppl 2). — 1-108.

9. Gervin A.S. Complications of heparin therapy // Surg. Gynecol. Obstet. — 1975. — 140. — 789-796.

10. Kashtan J., Conti S., Blaisdell F.W. Heparin therapy for deep venous thrombosis // Am. J. Surg. — 1980. — 140. — 836-840.

11. Cheely R., McCartney W.H., Perry J.R. et al. The role of noninvasive tests versus pulmonary angiography in the diagnosis of pulmonary embolism // Am. J. Med. — 1981. — 70. — 17-22.

12. Fihn S.D., McDonell M., Martin D. et al. Risk factors for complications of chronic anticoagulation. A multicenter study. Warfarin optimized outpatient follow-up study group // Ann. Intern. Med. — 1993. — 118. — 511-520.

13. Landefeld C.S., Beyth R.J. Anticoagulant-related bleeding: clinical epidemiology, prediction and prevention // Am. J. Med. — 1993. — 95. — 315-328.

14. Pioped Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) // J. Am. Med. Assoc. — 1990. — 263. — 2753-2759.

15. Stein P.D., Athanasoulis C., Alavi A. et al. Complications and validity of pulmonary angiography in acute 2 pulmonary embolism // Circulation. — 1992. — 85. — 462-468.

16. Henschke C.I., Mateescu I., Yankelevitz D.F. Changing practice patterns in the workup of pulmonary embolism // Chest. — 1995. — 107. — 940-945.

17. Schluger N., Henschke C., King T. et al. Diagnosis of pulmonary embolism at a large teaching hospital // J. Thorac. Imaging. — 1994. — 9. — 180-184.

18. Sostman H.D., Ravin C.E., Sullivan D.C., Mills S.R., Glickman M.G., Dorfman O.S. Use of pulmonary angiography for suspected pulmonary embolism: influence of scintigraphic diagnosis // Am. J. Roentgenol. — 1982. — 139. — 673-677.

19. Khorasani R., Gudas T.F., Nikpoor N., Polak J.F. Treatment of patients with suspected pulmonary embolism and intermediate-probability lung scans: is diagnostic imaging underused? // Am. J. Roentgenol. — 1997. — 169. — 1355-1357.

20. Gumey J.W. No fooling around: direct visualization of pulmonary embolism // Radiology. — 1993. — 188. — 618-619.

21. Gefter W.B., Hatabu H., Holland G.A., Gupta K.B., Henschke C.I., Palevsky H.I. Pulmonary thromboembolism: recent developments in diagnosis with CT and MR imaging // Radiology. — 1995. — 197. — 561-574.

22. Goodman L.R., Lipchik R.J. Diagnosis of acute pulmonary embolism: time for a new approach // Radiology. — 1996. — 199. — 25-27.

23. Sinner W.N. Computed tomographic patterns of pulmonary thromboembolism and infarction // J. Comput. Assist. Tomogr. — 1978. — 2. — 395-399.

24. Godwin J.D., Webb W.R., Gamsu G., Ovenfors C.O. Computed tomography of pulmonary embolism // Am. J. Roentgenol. — 1980. — 135. — 691-695.

25. Breatnach E., Stanley R.J. CT diagnosis of segmental pulmonary artery embolus // J. Comput. Assist. Tomogr. — 1984. — 8. — 762-764.

26. Verschakelen J.A., Vanwijck E., Bogaert J., Baert A.L. Detection of unsuspected central pulmonary embolism with conventional contrastenhanced CT // Radiology. — 1993. — 188. — 847-850.

27. Winston C.B., Wechsler R.J., Salazar A.M., Kurtz A.B., Spirn P.W. Incidental pulmonary emboli detected at helical CT: effect on patient care // Radiology. — 1996. — 201. — 23-27.

28. Gosselin M.V., Rubin G.D., Leung A.N., Huang J., Rizk N.W. Unsuspected pulmonary embolism: prospective detection on routine helical CT scans // Radiology. — 1998. — 208. — 209-215.

29. Vock P., Soucek M., Daepp M., Kalender W.A. Lung: spiral volumetric CT with single-breath-hold technique // Radiology. — 1990. — 176. — 864-867.

30. Remy-Jardin M., Remy J., Wattinne L., Giraud F. Central pulmonary thromboembolism: diagnosis with spiral volumetric CT with the single-breath-hold technique: comparison with pulmonary angiography // Radiology. — 1992. — 185. — 381-387.

31. Teigen C.L., Maus T.P., Sheedy P.F., Johnson C.M., Stanson A.W., Welch T.J. Pulmonary embolism: diagnosis with electron-beam CT // Radiology. — 1993. — 188. — 839-845.

32. Remy-Jardin M., Remy J., Artaud D., Deschildre F., Fribourg M., Beregi J.P. Spiral CT of pulmonary embolism: technical considerations and interpretive pitfalls // J. Thorac. Imag. — 1997. — 12. — 103-117.

33. Hartmann I.J., Lo R.T., Bakker J., De Monye W., Van Waes P.F., Pattynama P.M. Optimal scan delay in spiral CT for the diagnosis of acute pulmonary embolism // J. Comput. Assist. Tomogr. — 2002. — 26. — 21-25.

34. Kirchner J., Kickuth R., Laufer U., Noack M., Liermann D. Optimized enhancement in helical CT: experiences with a real-time bolus tracking system in 628 patients // Clin. Radiol. — 2000. — 55 — 368-373.

35. Coche E.E., Hammer F.D., Goffette P.P. Demonstration of pulmonary embolism with gadolinium-enhanced spiral CT // Eur. Radiol. — 2001. — 11. — 2306-2309.

36. Enzweiler C.N., Wiese T.H., Lembcke A.E. et al. Electron beam tomography of interpulmonary saddle embolism: extent and vascular distribution // J. Comput. Assist. Tomogr. — 2002. — 26. — 26-32.

37. Kuzo R.S., Goodman L.R. CT evaluation of pulmonary embolism: technique and interpretation // Am. J. Roentgenol. — 1997. — 169. — 959-965.

38. Hansell D.M. Spiral computed tomography and pulmonary embolism: current state // Clin. Radiol. — 1997. — 52. — 575-581.

39. Chartrand-Lefebvre C., Howarth N., Lucidarme О. et al. Contrastenhanced helical CT for pulmonary embolism detection: inter- and intraobserver agreement among radiologists with variable experience // Am. J. Roentgenol. — 1999. — 172. — 107-112.

40. Lourie G.L., Pizzo S.V., Ravin C., Putnam C., Thompson W.M. Experimental pulmonary infarction in dogs. A comparison of chest radiograph and computed tomography // Invest. Radiol. — 1982. — 17. — 224-232.

41. Coche E.E., Miiller M.L., Kirn K.I., Wiggs B.R., Mayo J.R. Acute pulmonary embolism: ancillary findings at spiral CT // Radiology. — 1998. — 207. — 753-758.

42. Shah A.A., Davis S.D., Gamsu G., Intriere L. Parenchymal and pleural findings in patients with and patients with out acute pulmonary embolism detected at spiral CT // Radiology. — 1999. — 211. — 147-153.

43. Chintapalli K., Thorsen K., Olson D.L., Goodman L.R., Gurney J. Computed tomography of pulmonary thromboembolism and infarction // J. Comput. Assist. Tomogr. — 1988. — 12. — 553-559.

44. Johnson P.T., Wechsler R.J., Salazar A.M., Fisher A.M., Nazarian L.N., Steinter R.M. Spiral CT of acute pulmonary thromboembolism: evaluation of pleuroparenchymal abnormalities // J. Comput. Assist. Tomogr. — 1999. — 23. — 369-373.

45. Balakrishnan J., Meziane M.A., Siegelman S.S., Fishman E.K. Pulmonary infarction: CT appearance with pathologic correlation // J. Comput. Assist. Tomogr. — 1989. — 13. — 941-945.

46. Donnelly L.F., Klosterman L.A. Pneumonia in children: decreased parenchymal contrast enhancement — CT sign of intense illness and impending cavitary necrosis // Radiology. — 1997. — 205. — 817-820.

47. Dalen J.E., Haffajee C.I., Alpert J.S., Howe J.P., Ockene I.S., Paraskos J.A. Pulmonary embolism, pulmonary hemorrhage and pulmonary infarction // N. Engl. J. Med. — 1977. — 296. — 1431-1435.

48. Greaves S.M., Hart E.M., Brown K., Young D.A., Batra P., Aberle D.R. Pulmonary thromboembolism: spectrum of findings on CT // Am. J. Roentgenol. — 1995. — 165. — 1359-1363.

49. Ren H., Kuhlman J.E., Hruban R.H., Fishman E.K., Wheeler P.S., Hutchins G.M. CT of inflation-fixed lungs: wedge-shaped density and vascular sign in the diagnosis of infarction // J. Comput. Assist. Tomogr. — 1990. — 14. — 82-86.

50. Kauczor H.U., Heussel C.P., Thelen M. Update on diagnostic strategies of pulmonary embolism // Eur. Radiol. — 1999. — 9. — 262-275.

Similar articles

Authors: Benoit Ghaye, Jacques Remy, Martine Remy-Jardin, Department of Radiology, Hospital Calmette, University Center of Lille, Categorical Course ECR 2003, Emergency Radiology, Sillabus: Vienna 2003, P. 231-245
"Emergency medicine" 5(18) 2008
Date: 2009.02.25
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency, Investigation methods
Sections: Specialist manual
The Short-Term Prognosis and Gender Characteristics of Clinical Manifestations of the Pulmonary Embolism
Authors: Целуйко В.Й., Яковлева Л.М., Сухова С.М. - Харківська медична академія післядипломної освіти, м. Харків, Україна
"Emergency medicine" 6 (77) 2016
Date: 2016.11.22
Categories: Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
Authors: Н.В. Фурман, А.Р. Киселев, П.Я. Довгалевский, ФГУ «Саратовский НИИ кардиологии Росздрава»
"Emergency medicine" 3(16) 2008
Date: 2008.11.24
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Sections: Specialist manual
Pulmonary hypertension associated with connective tissue diseases:  a literature review focusing on diagnostic aspects
Authors: Єгудіна Є.Д.(1), Ханюков О.О.(1), Головач І.Ю.(2), Калашникова О.С.(1)
(1) — ДЗ «Дніпропетровська державна медична академія» МОЗ України, м. Дніпро, Україна
(2) — Клінічна лікарня «Феофанія» Державного управління справами, м. Київ, Україна

"Hypertension" №6 (62), 2018
Date: 2019.01.17
Categories: Cardiology
Sections: Specialist manual

Back to issue