Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 2(9) 2007

Back to issue

Отек мозга:Концептуальные подходы к диагностике и лечению

Authors: А.Ю. ПАВЛЕНКО, Кафедра скорой и неотложной медицинской помощи ХМАПО

Categories: Medicine of emergency

Sections: Specialist manual

print version


Summary

В лекции представлены патологические механизмы развития отека мозга, даны клинические проявления отека мозга при различных его локализациях, варианты диагностики. Представлены современные фармакологические подходы к лечению этого страдания.


Keywords

отек мозга, патогенез, клинические проявления

Отечный синдром является наиболее универсальной реакцией тканей на воздействие патологических факторов. Предрасположенность и степень выраженности отека зависят от особенностей тканевого кровотока в области повреждения и гидрофильности самой ткани. Гистоструктура и специфика физиологических функций мозговой ткани предрасполагают к наиболее частому возникновению отека данного анатомического образования.

Отек головного мозга представляет собой полиэтио­логическое патологическое состояние, при котором происходит аккумуляция внеклеточной и/или внутриклеточной жидкости, что приводит к увеличению объема мозга и прогрессированию его функциональной несостоятельности. Основным патофизиологическим проявлением отека головного мозга является рост внутричерепного давления (ВЧД). В современной литературе все чаще встречается термин «внутричерепная гипертензия», которая ассоциируется с той или иной степенью отека мозга.

В анатомическом отношении мозговой череп следует рассматривать как ригидную коробку, содержащую 80 % мозговой ткани, 12 % крови, заключенной в сосудистых образованиях, и 8 % цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Если учитывать тот факт, что емкость черепа является постоянной, любое увеличение одного из его компонентов будет приводить к повышению ВЧД, если не происходит соответствующего уменьшения объема других компонентов. ВЧД представляет собой гидростатическое давление ЦСЖ в системе желудочков мозга или в субарахноидальном пространстве, оказываемое на полушария мозга, и в нормальных условиях зависит от секреции и абсорбции ликвора. В течение суток вырабатывается и всасывается до 600 мл ликвора. С одной стороны, секреция ликвора является активным процессом, с другой стороны, она определяется гемодинамическим фактором и происходит со скоростью около 0,4 мл/мин при ВЧД < 20 мм рт.ст. До 70–85 % ликвора образуется сосудистыми сплетениями желудочков мозга, 10–12 % — сосудами мозговой паренхимы и менее 5 % — пиальными венами. Циркуляция ликвора осуществляется из боковых желудочков через межжелудочковые отверстия в III желудочек, затем через водопровод мозга в IV желудочек. Далее из IV желудочка ЦСЖ через бо­ковые и медиальное отверстия выходит в су­барахноидальное пространство и цистерны мозга. Всасывание ликвора осуществляется арахноидальными (пахионовыми) грануляциями в венозные синусы и частично в лимфатическую систему на уровне влагалищ черепно-мозговых нервов. Абсорбция ликвора происходит по градиенту гидростатического давления и прекращается при градиенте менее 5 мм рт.ст. В норме ВЧД равно 5–15 мм рт.ст.

При увеличении объема мозга вследствие отека происходит фазное срабатывание компенсаторных механизмов, направленных на поддержание оптимального ВЧД, и, соот­ветственно, мозгового кровотока. В I фазе (компенсация) при постепенном повышении объ­ема мозга наблюдается незначительное колебание ВЧД за счет интенсификации циркуляции и абсорбции ликвора, если нет препятствия току ЦСЖ. При дальнейшем повышении давления происходит сдавление тонкостенных вен, приводящее к уменьшению объема венозной крови в мозге. При истощении указанных механизмов наступает II фаза (субкомпенсация), которая характеризуется значительным подъемом ВЧД и ­окклюзией путей ликворооттока. Абсорбция ликвора сохранена. В III фазе (декомпенсация) небольшое ­увеличение объема мозга вызывает выраженное повышение давления. Сдавление синусов твердой мозговой оболочки и повышение венозного давления приводят к снижению градиента давления через ворсинки паутинной оболочки и прекращению абсорбции ЦСЖ. В фазе декомпенсации вследствие компрессии артериальных сосудов возникает ишемия мозговой ткани.

В зависимости от уровня ВЧД выделяют следующие степени внутричерепной гипертензии:

1-я степень (ВЧД умеренно повышенное) — от 15 до 20 мм рт.ст.;

2-я степень (ВЧД повышенное) — от 20 до 40 мм рт.ст.;

3-я степень (значительно повышенное) — 40 мм рт.ст. и более.

Значение повышенного ВЧД для организма состоит в снижении мозгового перфузионного давления и развитии ишемии мозга. Кроме того, внутричерепная гипертензия вызывает развитие вазомоторного паралича, при котором мозговой кровоток становится пассивной функцией артериального давления. Таким образом, повышение объема мозга вследствие отека может сопровождаться снижением церебрального кровотока с диффузным поражением нейрональных структур.

В физиологических условиях мозговой кровоток в покое составляет 55–60 мл на 100 г/мин, или около 15 % сердечного выброса, что отражает высокую скорость метаболических процессов в мозговой ткани. Общий кровоток в сером веществе в 3–4 раза выше, чем в белом. Степень повреждения нейронов и его обратимость прямо пропорциональны снижению мозгового кровотока (МК). При уменьшении МК от 55 до 35 мл на 100 г/мин отмечается торможение синтеза белка в нейро­нах. В неврологическом статусе превалируют общемозговые симптомы функционального характера. При снижении МК от 35 до 20 мл на 100 г/мин происходит стимуляция гликолиза с развитием внутриклеточного лактат-ацидоза. Неврологическая симптоматика носит транзиторный обратимый органический характер. Дальнейшее снижение МК от 20 до 12 мл на 100 г/мин приводит к нарушению энергообеспечения нейронов и высвобождению возбуждающих нейромедиаторов. Отмечается стойкий органический неврологический дефицит обратимого характера. Снижение МК ниже 12 мл на 100 г/мин является критическим. При данном уровне кровотока гибель (некроз) нейронов происходит в течение 6–8 минут. Возникает необратимый органический неврологический дефект.

Регуляция МК осуществляется с помощью 2 основных механизмов:

1. Миогенный механизм (ауторегуляция) — обусловлен способностью мозговых сосудов суживаться или расширяться при повышении или снижении системного артериального давления (эффект Остроумова — Бейлиса). Ауторегуляция обеспечивает поддержание нормального МК при изменении САД в пределах 50–150 мм рт.ст. Для реализации данного механизма необходимо от 1 до 3 минут, поэтому резкие изменения САД в пределах ауторегуляции сопровождаются соответствующими изменениями церебрального кровотока. При снижении САД ниже 50 мм рт.ст. снижается мозговой кровоток, и при перфузионном давлении около 40 мм рт.ст. могут появиться симптомы ишемии мозга. Если САД превышает пределы ауторегуляции, это может привести к «прорыву» гематоэнцефалического барьера и развитию отека мозга. Системная гипертензия, сохраняющаяся в течение 1–2 месяцев, вызывает смещение пределов ауторегуляции в сторону повышения, вследствие чего ишемия мозга может развиться при САД, превышающем 50 мм рт.ст.

2. Метаболический (химический) механизм — сокращение или расслабление гладких мышц сосудов мозга в ответ на соответствующие изменения напряжения СО2, О2 в крови и мозговой ткани. Так, при увеличении PaCO2 c 40 до 80 мм рт.ст. мозговой кровоток возрастает вдвое, тогда как уменьшение PaCO2 с ­40 до 20 мм рт.ст. приводит к ­снижению ­мозгового кровотока в 2 раза. Эффекты повышения или снижения PaCO2 на церебральную перфузию преходящи. Мозговой кровоток возвращается к исходному уровню через 6–8 часов, даже если изменения уровня PaCO2 сохраняются (эффект ускользания).

Ауторегуляция более чувствительна к повреждающим воздействиям, чем химическая регуляция. Этим обусловлена реактивная гиперемия в области травматического или ишемического повреждения мозговой ткани, в очагах воспаления и в перифокальной зоне некоторых опухолей головного мозга. Артериальный спазм в норме не характерен для сосудов головного мозга и является редким феноменом, ограниченным в основном артериями основания головного мозга.

Мозговой кровоток зависит от мозгового перфузионного давления (МПД), которое представляет собой разницу между САД и ВЧД. С учетом того факта, что венозная гипертензия также оказывает влияние на МК, конечная формула для расчета МПД будет выглядеть следующим образом:
 
МПД = САД – (ВЧД + ЦВД),

где МПД — мозговое перфузионное давление, мм рт.ст.;

САД — системное артериальное давление, мм рт.ст.
(САД = АДдиастол. + (АДсистол. – АДдиастол.)/3);

ВЧД — внутричерепное давление, мм рт.ст.;

ЦВД — центральное венозное давление, мм рт.ст.

 В норме МПД равно 80 мм рт.ст., но при его снижении ниже 50 мм рт.ст. появляются метаболические проявления ишемии и уменьшается электрическая актив­ность мозга. Многочисленные исследования показали рост летальности и ухудшение прогноза при снижении МПД ниже 70 мм рт.ст. на продолжительное время. С целью мониторинга ВЧД используются различные инвазивные методики, которые постепенно обретают все большее распространение в практической медицине.

В зависимости от патофизиологических механизмов выделяют пять видов отека головного мозга (ОГМ):

1. Вазогенный — наиболее распространенный вид отека. Возникает при нарушении функций гематоэнцефалического барьера, вследствие чего происходит повышение гидратации глии. Основными причинами данного вида отека являются метаболические нарушения транспортных систем эндотелия, артериальная гипертензия, гипертермия, гиперкапния, неоваскуляризация опухолевого ложа.

2. Гидроцефалический — ОГМ, возникающий при блокаде путей оттока ликвора. Основные причины: воспалительные процессы и кровоизлияния в желудочковую систему мозга, объемные интракраниальные процессы, вызывающие деформацию головного мозга.

3. Осмотический — ОГМ, возникающий при нарушении осмотических градиентов внутриклеточного и внутрисосудистого секторов при неповрежденном гематоэнцефалическом барьере. Основные причины: гиперпродукция вазопрессина, внутривенная нагрузка гипоосмолярными растворами, неадекватный гемодиализ, утопление в пресной воде, гиперволемия, полидипсия.

4. Ишемический (реперфузионный) ОГМ обусловлен внутриклеточным накоплением жидкости вследствие гипоэргоза, блокады Na+K+-насоса и трансминерализации. Основной причиной данного вида отека является гипоксия любого генеза и постишемическая реперфузия, гипераммониемия, гипогликемия.

5. Цитотоксический — внутриклеточный ОГМ, возникающий при блокаде дыхательной цепи митохондрий. Основные причины: вирусные инфекции, отравление угарным газом, цианидами, продуктами распада гемоглобина (лизис гематом).

В действительности обычно имеет место сочетание нескольких видов отека мозга. Так, например, при ЧМТ в первые часы после травмы превалирует вазогенный ОГМ, к которому в дальнейшем присоединяется ишемический и цитотоксический.

Отек мозга чаще всего является вторичным проявлением основного заболевания, которое повлекло за собой нарушение гидратации мозговой ткани и повышение ВЧД. К числу наиболее частых симптомов внутричерепной гипертензии следует отнести диффузные головные боли, тошноту, рвоту, парез или паралич III или VI пары черепно-мозговых нервов. Отек зри­тельного нерва является более характерным для длительно персистирующей внутричерепной гипертензии. В неврологическом аспекте отек мозга в первую очередь проявляется острыми качественными и количественными нарушениями сознания, к которым относят делирий, оглушение, сопор и кому. При этом прогрессирование ОГМ сопровождается все большим ­угнетением сознания, что очень важно в лечебно-диа­гностическом аспекте. Для определения степени угнетения сознания широко используется шкала ком Глазго (ШКГ), предложенная G. Teasdale., B. Jennet (1974) и представленная в табл. 1.


 

Определение уровня нарушения сознания производят после суммирования баллов.

Оценка по шкале Глазго:

— 15 баллов — ясное сознание;

— 13–14 баллов — умеренное оглушение;

— 10–12 баллов — глубокое оглушение;

— 8–9 баллов — сопор;

— 6–7 баллов — умеренная кома;

— 4–5 баллов — глубокая кома;

— 3 балла — терминальная (запредельная) кома.

 Кроме состояния сознания, ценную информацию об уровне поражения мозга, характере и направленности процесса дает оценка следующих физиологических функций:

— характер дыхания;

— вид и реактивность зрачков;

— движения глазных яблок и окуловестибулярные реакции;

— двигательные реакции скелетной мускулатуры.

Как правило, прогрессирующий ОГМ приводит к супратенториальному смещению и вклинению мозга, которые могут клинически протекать по типу центрального синдрома рострокаудального нарушения функций мозга или синдрома крючка гиппокампа и бокового сдавления ствола мозга (табл. 2).

Особая опасность смещений супратенториальных структур и вклинений состоит в том, что они осложняются сосудистыми нарушениями и окклюзией путей ликворооттока, которые усиливают первичные патологические процессы, превращая их из потенциально обратимых нарушений в необратимые.

Первая помощь при ОГМ представляет собой практически одновременное сочетание диагностических и лечебных манипуляций. Этиотропная терапия заключается в устранении влияния первичного фактора, вызвавшего внутричерепную гипертензию, в то время как основной задачей патогенетической терапии является коррекция ВЧД. Хирургическая тактика в данном случае предусматривает удаление интракраниального объема (гематома, контузия, абсцесс), постановку ликворного дренажа (окклюзионная гидроцефалия). Консервативные мероприятия направлены на нормализацию гемодинамики и устранение метаболических факторов, провоцирующих отек, к которым в первую очередь относятся: гипоксия, гиперкапния,ишемия, гипо­гликемия, гипераммониемия, гипертермия. Интенсивная терапия ОГМ должна начинаться как можно раньше с учетом того факта, что в дальнейшем объем неврологического дефекта пропорционален длительности и степени выраженности отека. При транспортировке таких больных головной конец носилок приподнимают на 35–40°. Для предупреж­дения гипоксии всем больным в коме (8 баллов и ­менее по ШКГ) проводят интубацию трахеи, санацию трахеобронхиального дерева и протезирование функций внешнего дыхания с помощью ИВЛ с содержанием не менее 50 % кислорода в дыхательной смеси. При этом устраняют ­повышение внутригрудного давления путем седации больного и абсолютной син­хронизации аппаратом ИВЛ. Для этого применяют ­сибазон (диазепам, реланиум) в виде болюсной внутривенной инфузии по 0,4 мг/кг с дальнейшим переходом на режим капельного введения со скоростью 0,1–0,2 мг/кг в час. Возможно применение тиопентала натрия в дозе 200–300 мг внутривенно в течение 30 секунд, далее со скоростью 5–8 мг/кг·в час. Эти же препараты эффективны и для купирования судорожного синдрома. С целью воздействия на метаболический механизм регуляции церебрального кровотока и снижения ВЧД ИВЛ проводят в режиме умеренной гипервентиляции, которая должна обеспечивать поддержание РаСО2 на уровне 25–30 мм рт.ст.


Коррекцию гемодинамики проводят в зависимости от исходного САД с учетом его влияния на мозговую перфузию. Ориентировочно у неседированных больных с ОГМ, находящихся в cостоянии оглушениия, ВЧД составляет около 20 мм рт.ст., тогда как сопор и кома соответствуют ВЧД от 25 до 30 мм рт.ст. Исходя из того, что ЦПД должно быть не менее 70 мм рт.ст. при условии диастолического АД не менее 80 мм рт.ст., у боль­ных в состоянии оглушения систолическое АД должно быть не ниже 110 мм рт.ст., в сопоре — не ниже 125 мм рт.ст. и в коме — не ниже 140 мм рт.ст. С другой стороны, не следует допускать повышения систолического АД выше 160 мм рт.ст. во избежание срыва ауторегуляции и прорыва гематоэнцефалического барьера. При низком САД вследствие гиповолемии препаратами выбора являются коллоиды (рефортан, стабизол, гелофузин), которые вводят со скоростью 0,3–0,5 мл/кг в минуту. Возможно использование гиперосмолярных растворов натрия хлорида (3% и 7,5%) и сорбилакта, скорость введения — 150–200 мл/ч. Исключаются гипоосмолярные растворы, особенно растворы глюкозы! Допустимо болюсное внутривенное введение 20–40 мл 40% раствора глюкозы с целью купирования коматозных состояний, обусловленных гипогликемией. При отсутствии эффекта от инфузионной терапии и в случаях нормоволемии в течение 10 минут дополнительно применяют вазопрессоры и инотропные пре­параты. В данном случае используют дофамин (8–10 мкг/кг в минуту) изолированно или в сочетании с мезатоном (0,15–0,2 мкг/кг в минуту) или норадреналином (0,3–0,4 мкг/кг в минуту). Кортикостероиды применяют при необходимости усилить эффект прессорных аминов и у больных с ОГМ на фоне интракраниальных опухолей или абсцесса. Для этих целей наиболее эффективным оказался метилпреднизолон, который применяют в дозе 30 мг/кг внутривенно болюсно в течение 10–15 минут, затем по 5 мг/кг в час болюсно в течение суток. В последующие 48 часов — по 2,5 мг/кг в час. Другие глюкокортикоидные препараты применяют в эквивалентных дозах.

Осмодиуретики эффективны при осмотическом варианте ОГМ, а также при невозможности уточнения механизма внутричерепной гипертензии (ВЧД более 25 мм рт.ст.) и нарастании дислокационной неврологической симптоматики. Препаратом выбора в данном случае является маннит, который применяют в дозе 0,5–1 мг/кг внутривенно в течение 10–15 минут. Противопоказаниями к применению маннита являются гиповолемия и гиперосмолярный синдром. Салуретики (лазикс, фуросемид) используют для предотвращения так называемого эффекта рикошета, присущего осмодиуретикам. Кроме того, фуросемид в дозе 40–80 мг снижает активную секрецию ликвора сосудистыми сплетениями желудочков мозга.

При артериальной гипертензии лечение начинают с внутривенного введения 25% раствора сернокислой магнезии. Сульфат магния: 20 мл 25% раствора (5 г) вводят внутривенно в течение 15–20 минут, затем производят вну­тривенную инфузию со скоростью 1–2 г/ч в течение 48 часов. Данный препарат, обладая умеренным гипотензивным действием, неспецифически блокирует NMDA-рецепторы, устраняя эффекты глутаматовой эксайтотоксичности. Использование сульфата магния противопоказано при наличии у больного явлений почечной недостаточности и гиповолемии.

При вазогенном ОГМ показано применение препаратов ангиопротекторного действия, среди которых особое место принадлежит L-лизину эсцинату. Восстанавливая упруго-эластические свойства сосудистой стенки, препарат регулирует процессы трансмембранного массопереноса в сторону усиления процессов реабсорбции и уменьшения гидратации интерстициального сектора. Раствор L-лизина эсцината вводят внутривенно по 30–40 мг в сутки.

Относительно недавно для лечения ишемического и в некоторых случаях цитотоксического ОГМ начали применять препараты с антирадикальными и анти­гипоксическими свойствами. В настоящее время широкое распространение получил российский препарат мексидол, который вводят внутривенно капельно в дозе 900–1200 мг в сутки.

Ноотропные (пирацетам, церебролизин, актовегин и т.п.) препараты в острой ситуации на фоне ОГМ не используются вследствие их неэффективности.

В заключение следует отметить, что клинические проявления ОГМ часто выступают на первый план; это маскирует основное заболевание, приведшее к данному патологическому состоянию. Поэтому тщательный анализ анамнестических и клинико-лабораторных данных играет главенствующую роль в определении тактики лечения данного патологического состояния.

Bibliography

1. Квитницкий-Рыжов Ю.Н. Отек и набухание головного мозга. — К.: Здоров’я, 1978. — 184 с.
2. Спасіченко П.В. Клінічні аспекти застосування L-лізину есцинату при черепно-мозкових травмах // Ліки України. — 2001. — № 7–8. — С. 33-36.
3. Горидова Л. Застосування L-лізину есцинату в гострій фазі посттравматичного періоду при закритій травмі опорно-рухового апарату // Ваше здоров’я. — 2001. — № 51. — С. 4.
4. Спасиченко П.В. Клинические аспекты применения L‑лизина эсцината при черепно-мозговых травмах // Новости медицины и фармации. — 2002. — № 1–2. — С. 3.
5. Усенко Л.В., Слива В.И., Криштафор А.А., Воротилищев С.М. Применение L-лизина эсцината при купировании локальных отеков в церебральной и спинальной нейрохирургии и реаниматологии // Новости медицины и фармации. — 2002. — № 7–8. — С. 3.
6. Зозуля Ю.П., Волошин П.В. Алгоритми лікувально-діа­гностичних заходів при гострих порушеннях мозкового кровообігу на госпітальному етапі: Метод. рекомендації // Здоров’я України — 2006. — № 23/1. — С. 39-42.
7. Міщенко Т.С. Стан неврологічної служби в Україні // Здоров’я України. — 2006. — № 23/1. — С. 9.
8. Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. — М.: Медицина, 1986. — 247 с.
9. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. — М.: Медицина, 2001. — 328 с.
10. Виленский Б.С. Неотложные состояния в неврологии: Руководство для врачей. — СПб.: ООО «Изд-во Фолиант», 2004. — 512 с.
11. Волошин П.В., Міщенко Т.С., Лекомцева Є.В. Аналіз поширеності та захворюваності на нервові хвороби в Україні // Международный неврологический журнал. — 2006. — № 3(7). — С. 9-13.
12. Черний В.И., Колесников А.Н., Черний Е.В. и др. L‑лизина эсцинат в комплексе интенсивной терапии полиэтиологического поражения головного мозга // Международный неврологический журнал. — 2006. — № 3(7). — С. 91-97.
13. Черний В.И., Кардаш А.М., Страфун С.С. и др. Применение препарата L-лизина эсцинат в нейрохирургии, неврологии, травматологии и ортопедии: Метод. рекомендации. — К., 2004. — 40 с.
14. Куцик Р.В., Зузук Б.М., Дьячок В.В. Каштан конский (аналитич. обзор) // Провизор. — 2002. — № 5. — С. 36-40.
15. Віничук С.М., Прокопів С.М. Гострий ішемічний інсульт. — К.: Наукова думка, 2006. — 280 с.
16. Усенко Л.В., Слива В.И., Площенко Ю.А. и др. Отечный синдром: современные возможности интенсивной терапии // Международный неврологический журнал. — 2006. — № 2(6). — С. 57-62.
17. Чепкий Л.П. Интенсивная терапия отека-набухания мозга // Лікування та діагностика. — 1998. — № 2. — С. 46-49.
18. Черний В.И., Городник Г.А., Кардаш А.М. и др. Принципы и методы диагностики и интенсивной терапии отека и набухания головного мозга: Метод. рекомендации. — Донецк, 2003. — 49 с.
19. Бурлай В.З., Васильева Л.В., Белименко В.А., Дейниченко Ю.К. Эффективность применения L-лизина эсцината в интенсивной терапии раннего послеоперационного периода у больных с внутримозговыми гематомами различного генеза // Новости медицины и фармации. — 2002. — № 19–20. — С. 3.

20. Постернак Г.И., Ткачева М.Ю. Збражская Ю.В. Изучение эффективности L-лизина эсцината у новорожденных с перинатальным гипоксически-травматическим поражением центральной нервной системы // Новости медицины и фармации. — 2005. — № 5(165). — С. 13. 

Similar articles

Authors: В.И. Черний, А.Н. Колесников, Г.А. Городник, Т.А. Мустафин, Кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФИПО, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"Emergency medicine" 3(16) 2008
Date: 2008.11.24
Categories: Medicine of emergency, Neurology
Sections: Clinical researches
Authors: И.Б. САВИЦКАЯ, А.П. БОГОЯВЛЕНСКИЙ, Г.П. МЕРКУЛОВА, Харьковская медицинская академия последипломного образования
"Emergency medicine" 2(9) 2007
Date: 2007.10.29
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Authors: В.В. НИКОНОВ, И.Б. САВИЦКАЯ, А.Ю. ПАВЛЕНКО, Харьковская медицинская академия последипломного образования
"Emergency medicine" 4(11) 2007
Date: 2007.10.09
Categories: Medicine of emergency, Neurology
Sections: Clinical researches
Authors: Е.А. БАЛАТАНОВА, И.Ф. ВОЛЬНЫЙ, Ю.В. ПЕШКОВ, Луганская станция скорой и неотложной медицинской помощи
"Emergency medicine" 5(12) 2007
Date: 2007.12.25
Categories: Traumatology and orthopedics, Medicine of emergency
Sections: Specialist manual

Back to issue