Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" 21-22(265-266) 2008

Back to issue

Химиотерапия туберкулеза

Authors: Б.В. НОРЕЙКО, д.м.н., профессор ДонНМУ им. М. Горького

print version

Окончание. Начало в № 11(247)

Коллапсотерапия

Лечебный искусственный пневмоторакс (ИП)

Именно в нашей стране лечебный искусственный пневмоторакс (ИП) получил самое широкое распространение и был доведен до участковых больниц. На каждом сельском врачебном участке был аппарат Качкачова для введения газа в плевральную полость. В Украине впервые, начиная с 60-х годов, были созданы базовые противотуберкулезные диспансеры, которые представляют собой очень мощные комплексные центры, проводящие профилактические и лечебные мероприятия по отношению к туберкулезу.

Характеризуя эпидситуацию в мире на сегодняшний день за рубежом и в Украине, я подчеркиваю, что Европа и США на каком-то этапе (с 70-х до начала 90-х годов) пришли к иллюзорному заключению о том, что проблемы туберкулеза уже не существует, потому что заболеваемость в Швейцарии или Скандинавских странах снижалась до 5–8 на 100 000 населения (при ВОЗовской черте ликвидации туберкулеза как массового заболевания — 20 на 100 000 населения). Украина, и в частности Донецкая область, характеризовалась очень благоприятными эпидемиологическими показателями в определенный промежуток времени (в 80-е годы).

Число впервые выявленных больных туберкулезом снижалось в 1986–1991 гг. до 25 на 100 000, создавая впечатление, что ликвидация туберкулеза в нашей стране реальна. Я еще раз, оглядывая критическим взглядом пройденный нашей фтизиатрией путь, берусь утверждать, что мы никогда не выходили из состояния эпидемии. Мне одно время (с 1974 по 1980 г.) пришлось работать в Российской Федерации, в частности на Дальнем Востоке, и я вам хочу сказать, что уже тогда, когда в Донецкой области был «золотой век» фтизиатрии, там было очень плохо. Казеозная пневмония в структуре заболеваемости на Дальнем Востоке доходила до 50 %. Мы связывали этот факт со сложной перестройкой организма переселенцев, ломкой адаптационных механизмов, но это особый разговор. Во всяком случае, в России эпидемия туберкулеза никогда не затихала. И если оценивать эпидситуацию в Украине, в самый благоприятный для нашего государства период времени был с 1985 по 1991 г., когда заболеваемость снижалась до 25 среди взрослого населения и до 5 на 100 000 в детских контингентах, в это время эпидемия у нас не прекращалась. Ликвидация туберкулеза как массового заболевания признается мировым сообществом, если инфицированность не превышает 1 %. Это в целом, во всех возрастных группах.

В Харьковской области с высоко развитой системой здравоохранения инфицированность подростков находится в интервале от 32 до 67 % [29]. У нас тоже не лучше. В г. Енакиево заболеваемость туберкулезом детей в 17–20 раз выше той, которая зарегистрирована в Донецкой области в целом. Аналогичная ситуация в Шахтерском районе, Мариуполе, Донецке и ряде других регионов. Поэтому я хочу подчеркнуть, что мы не прекращали борьбу с туберкулезом. Более полную характеристику эпидемиологической ситуации в мире и Донецкой области вы найдете в нашей монографии: «Туберкулез на рубеже тысячелетий» (1999 г.) [22]. Если сейчас мир говорит об эре антибиотиков, то в свое время так же уверенно нужно было говорить об эре коллапсотерапии. Поэтому, если вы позволите, я сделаю краткий исторический обзор тех методов лечения туберкулеза, которые применялись первыми. Потом они постепенно уступили свое место другим, как казалось, более эффективным методам. Таким образом, мы постепенно подойдем к проблемам антибактериальной терапии (АБТ).

В 1882 г. Р. Кохом был открыт возбудитель туберкулеза. Этиология заболевания была расшифрована. Форланини (Forlanini, 1882) предложил принципиально новый метод лечения туберкулеза путем введения воздуха в плевральную полость с целью достижения спадения (коллапса) больного легкого. Я не буду останавливаться на методике наложения искусственного пневмоторакса (ИП), поскольку постепенно, начиная с 70-х годов, он уступил место антибактериальной терапии. Но в свое время (20–60-е годы) метод лечения туберкулеза при помощи ИП получил широкое распространение, и к 20-м годам ХХ века это был самый распространенный метод лечения туберкулеза. По сводным статистическим данным, приведенным в книге Ф.А. Михайлова [13], более 50 % больных, которым удавалось сформировать газовый пузырь, обеспечивающий коллапс пораженных отделов легкого, излечивались от бациллярных форм туберкулеза. Справедливости ради надо отметить, что больные, которых удавалось излечить при помощи ИП, никогда не возвращались к нам с рецидивами заболевания. Само понятие рецидив заболевания приобрело практическое значение в эру антибактериальной терапии. Медикаментозное протезирование иммунных механизмов при помощи АБП затрудняло прогноз отдаленных результатов лечения. Под влиянием антибиотиков удавалось перевести острую фазу инфекционного процесса в персистирующую инфекцию. В подавляющем большинстве случаев достигалось прекращение бактериовыделения, затихание туберкулезного процесса. Но по среднестатистическим данным в настоящее время около 20 % больных, которые прошли эффективный, законченный курс ХТ и получили повторно курсы так называемого противорецидивного лечения, возвращаются снова на больничную койку. По опросу ведущих ученых мира ИП признан главным открытием века потому, что его применению обязаны жизнью многие миллионы людей на Земном шаре. И в организационном отношении ИП в Украине был решен лучше всего. Заслуга широкого внедрения ИП с открытием пневмотораксных кабинетов в сельской местности принадлежит светлой памяти профессору Мамолату Александру Самойловичу, бывшему директору Украинского НИИ фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского. Работая молодым врачом-фтизиатром с 1958 года и будучи куратором сельских районов Донецкой области, я всегда включал в план проверки сельских врачебных участков обследование пневмотораксных пунктов и беседу с врачом по методике ведения больных туберкулезом, получавших ИП. В этом отношении эра ИП оставила у нас — старых фтизиатров — очень добрые воспоминания. Я много ездил по большой России и могу сказать, что Москва с ИП и не расставалась. Дальний Восток в 80-е годы широко применял ИП на базе краевой туберкулезной больницы во Владивостоке. Если в доантибактериальную эру ИП применяли как самостоятельный метод, то уже в 50-е годы его обязательно сочетали с химиотерапией. Поскольку это была целая эра в лечении туберкулеза ИП, которая началась в 1894 г и практически закончилась в 60-е годы, я позволю себе напомнить вам основные механизмы действия лечебного пневмоторакса и основные положения, касающиеся методики его клинического применения.

Легкие — эластический орган. В норме внутриплевральное давление отрицательное. Поэтому каждая клетка легочной ткани находится в растянутом состоянии. Легкие фиксированы на внутренней поверхности грудной клетки и у корня легкого в зоне средостения; все эластические структуры легких растянуты между этими двумя точками фиксации. Поэтому если ввести в плевральную полость небольшое количество воздуха (например, 100 см3), то этого достаточно для того, чтобы разорвать силы молекулярного сцепления, которые существуют между поверхностями висцерального и париетального листков плевры. Легкие при этом спадаются по направлению к корню. В период расцвета ИП, когда его изучали всесторонне, и когда мы пользовались для контроля рентгеноскопией до и после каждого поддувания, постоянно отмечали, что после введения совсем небольших количеств газа наступал коллапс легкого, который значительно превышал объем введенного газа. Это явление объясняли повышением контрактильности легкого под влиянием введенного воздуха, который оказывал раздражающее действие на плевральные механорецепторы. И кроме того, коллапс легкого объясняли тем, что легкое после введения воздуха в плевральную полость освобождалось от сил молекулярного сцепления и сокращалось по направлению к корню. В период формирования газового пузыря вводили небольшие объемы воздуха (от 100 до 200 см3) с интервалом в 1–2 дня. В течение 2 недель заканчивалось формирование оптимального газового пузыря, который коллабировал больное легкое на 1/3 или 2/3 первоначального объема.

Главный механизм действия всех коллапсотерапевтических методов лечения туберкулеза, а мы сейчас говорим об ИП, состоял в том, что после спадения легкого наступало уменьшение его функциональной активности. Коллабированное легкое на стороне ИП приходило в состояние относительного покоя. Этот механизм сравним с частичной иммобилизацией легкого. Подобно тому, как после травмы заживление поврежденной кости без шинирования, иммобилизации является проблематичным. Механизм частичной иммобилизации, создающий относительный покой поврежденному легкому, является, несомненно, существенным. Ведь легкие в течение суток совершают до 25 тысяч дыхательных движений. Учитывая эластическую напряженность легких, можно себе представить, что акт дыхания, особенно фаза вдоха, сопровождается очень большой травмой каждой частицы легких на молекулярном и клеточном уровнях. Поэтому в легких создаются неблагоприятные условия для заживления. В случае возникновения распада легочной ткани, даже если полость вначале невелика, она очень быстро увеличивается в размерах за счет сил эластического растяжения, которые действуют на полость в центробежном направлении. ИП уменьшает отрицательное давление в плевральной полости; присасывающий эффект плеврального вакуума перестает действовать и легкое переходит в состояние относительного покоя. Этот механизм рассматривался как главный на фоне ИП. Но тогда еще не было антибактериальной терапии. Идея воздействия на возбудитель заболевания не рассматривалась. Поскольку ИП применим в активной фазе туберкулезного процесса и особенно при деструктивных формах заболевания, то все авторы лечебного пневмоторакса и ученые, которые изучали ИП с точки зрения механизма действия и получаемого клинического эффекта, видели лечебное действие ИП в создании относительного покоя. Будто бы мы даем легкому больничный лист, и оно легче выходит из болезни. За этой доминирующей идеей коллапсотерапевтического воздействия ученые не разглядели антибактериальный механизм, который заложен в ИП. Если легкое спадается, оно хуже васкуляризируется, потому что легкие — это малый круг кровообращения. Если паренхима легких уменьшилась на 1/2 или 2/3, то, естественно, происходит редукция кровотока именно в этом коллабированном легком. Между вентиляцией и кровотоком в легких существует четкая прямая корреляция, которая известна под названием альвеолярного рефлекса Эйлера. Например, если в легком или в отдельных его зонах уменьшается объем альвеолярной вентиляции, в такой же степени происходит редукция капиллярного кровотока. Эта физиологическая взаимосвязь, заложенная в вентиляционно-диффузионном отношении в легких работает у каждого здорового человека или животного, дышащего кислородом. В коллабированном легком в результате уменьшения вентиляции и кровотока создаются условия для региональной гипоксии.

В зоне воспалительного процесса, инфильтрата и особенно вокруг каверны в результате гиперсенсибилизации этого участка по Равич-Щербо, с развитием бронхиальной и легочной гиперреактивности, повышается контрактильная способность пораженного участка, то есть повышается тонус гладкой мускулатуры бронхов. В результате этого, если легкое спадается на 1/3 в целом, то участок поражения — в 2 или 3 раза. Явление селективного коллапса описано в литературе и реализовано нами в идее избирательного пневмоперитонеума [14]. Если коллапс легких на фоне ИП предполагает уменьшение перфузии, вентиляции и вентиляционно-перфузионного отношения с развитием гипоксии, то мы подчеркиваем, что степень гипоксии будет значительно более выраженной в зоне поражения. По данным А.Е. Рабухина (1976) [28], если в экспериментальной каверне вычислить бактериальную популяцию, а затем на бронх, дренирующий каверну, наложить лигатуру, т.е. лишить внутреннюю поверхность каверны притока свежего воздуха, содержащего кислород, то микробная популяция уменьшается в 1000 раз, что сравнимо с бактерицидным действием стрептомицина в лечебной концентрации. По данным К. Томан [31], если в каверне, сообщающейся с бронхом, содержится в среднем 100 млн МБТ, то в инкапсулированном очаге такого же размера МБТ всего 100 особей. Если закисление среды по рН достигает 5,5, то даже такое умеренное закисление, свидетельствующее об умеренной тканевой гипоксии, переводит МБТ из состояния высокой биологической активности и фазы логарифмического размножения в персистирующее состояние. Региональная гипоксия с закислением до 5,5 обладает таким же бактерицидным действием, как стрептомицин. Это сказано в то время, когда мощь стрептомицина никем не оспаривалась и когда явление лекарственной устойчивости, которое сейчас регистрируется к стрептомицину в 70 % случаев, тогда еще было исключительно редким. Исходя из этих данных, даже такой сильный в то время антибактериальный препарат — стрептомицин, который действовал безотказно при активных формах туберкулеза, мог быть заменен неантибактериальным воздействием путем изменения рН среды, в которой находятся МБТ. Я начинал свою врачебную деятельность, по существу, в доантибактериальную эру. В то время областная туберкулезная больница получала 1 г стрептомицина в день. И мы назначали его в основном больному с туберкулезом гортани или с милиарным туберкулезом. Остальным больным мы не могли дать стрептомицин, так как его просто не было, и стоил он невероятно дорого. Оглядываясь назад и рассматривая механизм действия ИП через призму наших антибактериальных представлений, мы можем утверждать, что лечебный эффект ИП достигался в результате создания гипоксических условий в коллабированном легком, оказывающих противомикробное действие. Если удавалось создать даже облегчающий ИП, его эффективность была велика и подавляющее большинство больных выздоравливали. В доантибактериальную эру и вплоть до 70-х годов ИП был рядовой манипуляцией и выполнялся фтизиатрами на потоке до 30–40 инсуффляций за рабочий день. Мы вели наблюдение за больным путем систематических рентгеноскопий после каждого введения воздуха в плевральную полость. Каждый раз при явке больного для очередной инсуффляции проводили исследование мазка мокроты по методу Циля — Нильсена. Я должен доложить, что даже при наличии зияющей каверны бактериовыделение прекращалось почти мгновенно. То есть на фоне ИП, если достигался селективный коллапс пораженного легкого, больной становился очень быстро абациллярным. Каверна заживала значительно быстрее, чем в условиях антибактериальной терапии, но противомикробный эффект ИП значительно опережал заживление каверны. В тех случаях, когда удавалось сформировать оптимальный газовый пузырь, мы продолжали инсуффляции газа 1 раз в неделю и вели больного на поддерживающем режиме от 1 до 2 лет. Но поскольку страх перед туберкулезом был очень велик, а других методов лечения не было, то когда наступал момент роспуска ИП, то больные не соглашались. Если в настоящее время нередко силой добиваемся контроля за АБТ, то тогда больной сам приходил для повторной инсуффляции и проявлял беспокойство в случае неудач в процессе лечения. Если я поднимал вопрос о плановом прекращении ИП в связи с окончанием лечения, то первым моим оппонентом был сам больной потому, что на фоне ИП он почувствовал себя совершенно здоровым и не заразным. Если ИП продолжался более 2 лет и сопровождался в процессе ведения пневмоплевритами, наступала фиброзная трансформация плевральных листков, газ рассасывался медленно, возникал так называемый ригидный пневмоторакс. В процессе роспуска легкое не расправлялось или расправлялось очень медленно, но воздух рассасывался и в плевральной полости создавалось высокое отрицательное давление — вакуум. В пустоту из сосудов висцеральной плевры выходила жидкость. Возникало частое осложнение ригидного ИП — пневмоплеврит. А пневмоплевриты нередко осложнялись эмпиемой плевры, поскольку каждое введение газа в плевральную полость сопряжено было с риском ее инфицирования.

Коррекция спаечного искусственного пневмоторакса

Вторым препятствием, стоявшим на пути получения хороших результатов на фоне ИП, было наличие плевральных сращений тяжевидных и плоскостных. Тяжи и одиночные сращения пережигали методом закрытой торокопластики по Якобеусу. Метод Якобеуса предполагал введение в плевральную полость торакоскопа с осветительным и оптическим устройством, проведение ревизии плевральной полости с визуальной диагностикой сращений. В этом же межреберье на небольшом расстоянии вводили в плевральную полость торакокаутер, содержащий петлю накаливания, при помощи которой проводилось пережигание спаек. Я тоже владел этой методикой. Торакальные хирурги до 80-х годов занимались в основном не резекциями легких, а коррекцией спаечного ИП при помощи закрытой торакокаустики.

Пользуясь тем, что в этой аудитории присутствуют совсем молодые врачи-интерны, я хочу сказать, что если не помнить своего прошлого, то все, что вас окружает, в том числе в нашем университете, вам может показаться, что это все впервые. В настоящее время на многих кафедрах освоены эндоскопические методы диагностики, которые применяются во всех отраслях медицины. Микрохирургия проводится на основе этих методов. Это бескровная малая хирургия, например удаление желчного пузыря без разреза брюшной стенки. И у вас может сложиться совершенно ошибочное мнение, что эти хирурги, которые на ваших глазах удаляют желчный пузырь без лапаротомии, совершают какое-то магическое действие, причем совершают его впервые. Ничего подобного. Первым эндоскопическим методом была торакоскопия и первой эндоскопической операцией была торакокаустика, предложенная Якобеусом еще в 1913 году. В тех случаях, когда преобладали плоскостные плевральные сращения, прибегали к операции открытого разрушения плевральных сращений. Ее инициатором в Донбассе был И.И. Лепеха. Суть операции заключается в отслойке висцеральной плевры от париетальной с целью формирования полости для ИП. Если плоскостные сращения между париетальным и висцеральным листками велики и не поддаются разрушению, прибегают к формированию экстраплевральной полости между внутригрудной фасцией и париетальной плеврой, которая сращена с висцеральной плеврой и поверхностью легкого на всем протяжении. В образованную хирургическим способом экстраплевральную полость в дальнейшем под давлением, превышающем атмосферное, вводят газ и проводят лечение экстраплевральным искусственным пневмотораксом.

Экстраплевральный ИП

Экстраплевральный ИП имел преимущество перед обычным интраплевральным ИП в том отношении, что экстраплевральную полость для ведения ИП формировали именно в зоне патологического процесса, чем достигался селективно-положительный коллапс только пораженных туберкулезом участков легких. Чаще всего экстраплевральный газовый пузырь располагался в верхних отделах в зоне проекции I и II сегментов, наиболее часто поражаемых туберкулезом. Если интраплевральный ИП ведут всегда на отрицательном давлении, то экстраплевральный — на высоком положительном, порядка 5–15 см водяного столба. В буквальном смысле надувают эту плевральную полость, чтобы внутригрудная фасция не приросла снова к париентальной плевре. Таким образом, коррекция ИП при помощи внутриплеврального пережигания спаек и разрушения плоскостных сращений открытым методом — это раздел торакальной хирургии, направленный на коррекцию недостаточно эффективного ИП.

Коллапсохирургические операции на диафрагмальном нерве

К методам коллапсохирургического лечения следует отнести операции на диафрагмальном нерве: френико-алкоголизация, раздавливание (трипсия) и перерезка (экзерез).

Диафрагмальный нерв иннервирует диафрагму, которая в норме выполняет более 50 % работы органов дыхания по обеспечению легочной вентиляции. Если нарушить проведение импульсов по диафрагмальному нерву, наступает парез или паралич диафрагмальной мышцы и соответствующий купол диафрагмы на стороне операции поднимается вверх на 2–3 межреберья. Купол диафрагмы как бы всплывает, как медуза. При этом достигается субфренический коллапс легкого на стороне оперативного вмешательства, особенно эффективный при нижнедолевой локализации туберкулезного процесса. Механизмы лечебного действия операции на диафрагмальном нерве аналогичны тем, которые реализованы в ИП. В довоенный промежуток времени (30–40-е годы) эти операции выполнялись на потоке практически всем больным, которым не удавалось наложить ИП. Чем отличались три варианта операций на диафрагмальном нерве? Алкоголизация — это введение концентрированного этилового спирта в диафрагмальный нерв. Эта операция приводит к обратимому парезу диафрагмы. Паралич диафрагмы не развивается, и ее функция спустя несколько месяцев восстанавливается; в ряде случаев этого срока было достаточно, чтобы остановить прогрессирование туберкулезного процесса. Операция раздавливания (трипсия) сопровождалась более длительным парезом, который в ряде случаев заканчивается параличом диафрагмы. Она была более надежной с точки зрения получения положительного эффекта, особенно при распространенных формах туберкулеза. При экзерезе диафрагмальный нерв перерезали и удаляли частично, исключая возможность регенерации, восстановления его. Объем легкого на стороне операции уменьшался приблизительно в 2 раза, что можно было сравнить с коллапсом, достигаемым на фоне ИП. Вы спросите: если операция на диафрагмальном нерве так проста, что ее можно выполнить в амбулаторных условиях и у всех пациентов, то почему мы не пользуемся ею в настоящее время, особенно у больных с полной резистентностью к антибактериальным препаратам. В настоящее время имеется огромный контингент больных, которые в условиях антибактериальной терапии обречены. Возникает естественное желание оглянуться назад и взять из архива методов лечения что-то такое, что может быть полезным таким безнадежным больным. Возникает вопрос, почему хирурги всего мира, воспевавшие в прошлом хвалу операциям на диафрагмальном нерве за их высокую клиническую эффективность, отказались от этих методов? Потому что операции на диафрагмальном нерве оказались нефизиологичными. В отличие от первоначального взгляда на диафрагмальный нерв как нерв, обеспечивающий только двигательную функцию диафрагмы, уже в 40–50-е годы появилось немало работ, в которых было показано, что это смешанный нерв, в нем есть трофические волокна. И перерезка диафрагмального нерва не только обездвиживает базальные сегменты легких (по существу всю нижнюю долю), но преимущественно вызывает глубокие трофические изменения. Вы знаете, что перерезка любого нерва вызывает на периферии проводниковые нарушения трофики, возникают трофические язвы. Поэтому после операций на диафрагмальном нерве, особенно радикальных, в случае выздоровления у больного в отдаленном периоде начинался тяжелый, прогрессирующий процесс в нижней доле на стороне операции. Он протекал по типу хронической пневмонии, развивались буллезная эмфизема и жестокий пневмосклероз с переходом в цирроз, формировались гнойные полости и бронхоэктазы. Развивался хронический нагноительный процесс в легких, осложнявшийся у ряда больных амилоидозом внутренних органов. Легкое на стороне операции практически переставало участвовать в акте дыхания.

Немеркнущая слава ИП, глубокая убежденность врачей в доантибактериальную эру, что только коллапсом легкого можно излечить больного от туберкулеза привела к идее лечебного пневмоперитонеума. Впервые ввел газ в брюшную полость с целью достижения субфренического коллапса легких был Банья (Banyai A.L., 1932) [37]. Преимущества ПП перед ИП заключались в возможности коллабировать легкие одновременно. Пневмоперитонеум применяли и при односторонних локализациях туберкулеза, если ИП был не показан или не представлялась возможность его формирования из-за обширного спаечного процесса в плевральных листках.

Лечебная торакопластика

Среди коллапсохирургических методов лечения в доантибактериальную эру широко применяли торакопластику, смысл которой заключается в уменьшении объема грудной клетки путем иссечения отрезков ребер длиною до 12–15 см. Торакопластика могла быть тотальной или частичной 4-, 5-реберной, задней, передней, верхней или нижней. Преимущество торакопластики перед ИП заключалось в том, что хирург, одержимый непререкаемой идеей коллапса, иммобилизации легкого, пытался обездвижить больной участок легкого путем пластической операции на грудной клетке. После резекции отрезков ребер их концы соединяли давящей повязкой, и после образования реберного синостоза грудная клетка уже имела другую форму, а легкое на стороне операции переходило в состояние необратимого коллапса. Естественно, что торакопластика является насильственным, жестким вариантом коллапса по сравнению с ИП. Если многие полагают, что легкие на фоне ИП и ПП дышат, затрачивая при этом меньше усилий, то после торакопластики легкое практически выключалось из акта дыхания. Снижение легочной вентиляции и резкая редукция кровотока после торакопластики создавали гипоксемические условия в коллабированном легком, оказывая мощное антибактериальное действие на микробную популяцию. Поэтому торакопластика и в настоящее время применяется, она есть в арсенале торакальных хирургов. Поскольку торакопластика выполняется на грудной клетке без вскрытия плевральной полости, она не имеет противопоказаний у больных с низкими показателями функции внешнего дыхания. Нередко торакопластика применяется одновременно или после резекции легкого или доли, как корригирующая. В этих случаях торакопластика предотвращает развитие остаточной послеоперационной полости в грудной клетке и профилактирует нежелательные смещения средостения, сердца и органов брюшной полости.

Лечебный пневмоперитонеум

Хочу также упомянуть о методе коллапсотерапии, которым мы пользовались очень широко в 60-е и 70-е годы и который до сих пор применяется во многих диспансерах Донецкой области, Украине и России. Речь идет об искусственном пневмоперитонеуме (ПП), который впервые был разработан Банья (Banyai) в 1932 году. Банья предложил вводить воздух в брюшную полость и первоначально назвал свой метод субфреническим пневмотораксом. По мере формирования газового пузыря в брюшной полости купола диафрагмы, особенно в вертикальном положении тела, поднимались в апекальном направлении. Коллапс легких на фоне ПП был менее жестким, более физиологичным, чем при операциях на диафрагмальном нерве, но он был двусторонним. К тому же операции на диафрагмальном нерве выполнялись только при односторонних процессах. Двусторонняя перерезка диафрагмальных нервов смерти подобна, что в свое время подтверждено экспериментально. Для лечения пневмоперитонеумом, наоборот, более показаны двусторонние процессы, в том числе диссеминированные, поликавернозные формы туберкулеза с поражением верхних и нижних отделов. Ваш покорный слуга защитил в 1968 г. кандидатскую диссертацию на тему: общий и избирательный пневмоперитонеум в комплексном лечении больных деструктивными формами туберкулеза легких [14]. Я собрал по тем временам большой клинический материал — 460 наблюдений, и показал, что если антибактериальные препараты дополнять пневмоперитонеумом, то конечная эффективность повышается достоверно. Я сошлюсь на отечественного ученого И.А. Шаклейна [36], который в 50-е годы обобщил свой большой опыт по применению ПП в основном в доантибактериальную эру. В его книге «Пневмоперитонеум при туберкулезе легких» (1956) представлена большая группа больных, которые вообще не получали антибактериальные препараты. Это была не искусственно созданная группа. В 50-е годы мы еще не имели достаточно химиопрепаратов, чтобы как сейчас назначать до 4–5 ПТП одновременно. Были только стрептомицин, изониазид и ПАСК. Тиоацетазон (тибон) из-за высокой токсичности и низкой бактериостатической активности в Донецком регионе применяли редко. И.А. Шаклейн обобщил опыт применения ПП в доантибактериальную эру. Он получил заживление каверн у 60 % больных на фоне безвредного для организма больного ПП без применения хотя бы одного из известных тогда АБП. Мы выросли в эру коллапсотерапии, и когда появились АБП, мы не сразу отказались от нее. Был достаточно большой промежуток времени порядка 10–15 лет, в течение которого врачи-фтизиатры пользовались комбинированной химиоколлапсотерапией, то есть сочетали ИП или ПП с антибактериальной терапией. Чтобы избежать отрицательного последствия ригидного ИП, изучались оптимальные сроки лечения. В частности, А.Е. Горбулин, который работал на нашей кафедре, а до того был первым и ведущим фтизиохирургом Донбасса, предложил отсроченный пневмоторакс. Вы представляете себе, если наложить ИП больному с туберкулезным лобитом, у которого инфильтрация доли легкого от края до края, ИП может сразу осложниться пневмоплевритом. Он предлагал провести интенсивную химиотерапию в течение 1–2 месяцев и по мере рассасывания инфильтрации помочь ее заживлению наложением ИП на короткий срок. Этот интересный технический прием мы нередко использовали и отвели многих больных от оперативного этапа лечения.

Резекции легких при туберкулезе

Переходя к разделу радикальных хирургических методов лечения туберкулеза — резекции легких, я не хочу посвящать лекцию этому разделу, так как тема лекции: химиотерапия. Ограничусь лишь короткой исторической справкой и только упомяну хирургические методы с разворотом в антибактериальную терапию, которая будет постоянно встраиваться в принятый в настоящее время лечебный комплекс. Вам известны такие варианты радикальной фтизиохирургии, как пульмонэктомия, удаление доли или сегмента легкого. Наряду с типичными применяются атипичные (клиновидные и комбинированные резекции) моно- и полисегментные. Их выполняют при помощи ушивателя корня легкого (УКЛ) на фоне интубационного наркоза с использованием миорелаксантов и искусственной вентиляцией легких во время операции. Вы были в операционной и видели, насколько совершенна вся технология фтизиохирургии в настоящее время. Я упоминаю торакальную хирургию в совершенно другом контексте в связи с проблемой антибактериальной терапии. Удалять легкое и его части научились в доантибактериальную эру. Хирурги, и в частности профессор Л.К. Богуш [1], в ЦНИИТе владели этой методикой в доантибактериальную эру. Но больные, которых оперировал профессор, нередко погибали, не выходя из стационара, от прогрессирования туберкулеза. Почему? Потому что он оперировал инфекционный процесс в острой фазе без антибактериального прикрытия. А надо было оперировать больных после затихания острых явлений, что и достигается в настоящее время проведением химиотерапии в течение нескольких месяцев до решения вопроса об оперативном вмешательстве. Когда появилась АБТ, она стала щитом для фтизиохирургии. Только после предшествующего курса АБТ стало возможным проведение радикального хирургического лечения. В доктрину комплексного лечения туберкулеза вошла определенная последовательность: вначале курс АБТ, а затем, если это необходимо и возможно, операция. В процессе проведения курса АБТ туберкулезный процесс значительно ограничивается по протяженности, и резекция вместо большой становится органосохраняющей. То есть не нужно удалять легкое, а только долю или ее часть: кусочек одного сегмента, проводя краевую или клиновидную субсегментарную резекцию. Органосохраняющие экономные операции не нарушают функционального состояния легких и по моим данным в послеоперационном периоде наступало не просто восстановление функции легких, а наблюдался синдром гиперкомпенсации, когда показатели ФВД у больного, соответствовавшие до операции I–II степени вентиляционных нарушений, превышали должные величины. Я не мог дать объяснение этому феномену, пока не ознакомился с монографией Г.Л. Билич и В.Э. Коллы «Стимуляция регенерации легких», 1982 [2]. В ней сказано: если у собаки удалить не более 50 % легочной паренхимы, то оставшаяся часть не просто «заживает» рубцеванием, а регенерирует полностью. И в морфофункциональном отношении легкое, подвергнутое частичной резекции, не будет отличаться от здорового. В нашей клинике на протяжении 20 лет постоянно шел спор между сторонниками классического и атипичного методов резекции легких. Доктор Д.А. Гресс был сторонником классической методики резекции, при которой удаляемую долю или сегмент выделяют в пределах междолевых и межсегментарных границ до корня легкого, сохраняя при этом топографическую целость оставляемых частей легких. Это классическая торакальная хирургия. А хирургия, которая пришла в клинику на плечах УКЛ, — это совсем другая хирургия. Хирург ничего не шьет в легких. Он подводит под бранши УКЛ пораженный участок легких, нажатием на рукоятку УКЛ хирург прошивает механическим танталовым швом все, что попадает под бранши аппарата. При этом всегда присутствует эффект разможжения ткани. Мы знакомы с литературой и работами Донецкого НИИ травматологии, из которых следует, что если концы поврежденной кости посыпать костной мукой, то они хорошо срастаются. Если ампутировать лапку тритона по всем правилам хирургии, то она никогда не отрастет. А если лапу тритона или его челюсть откусит другой тритон, то эта лапа или челюсть, или оторванный хвост ящерицы отрастают полностью. То есть речь идет о том, что при разрушении клетки выделяется материал, в котором заложен генетический код, детерминирующий последовательность и полноту восстановительного процесса в поврежденном органе. Этот чудесный процесс представляет собою истинную регенерацию. Исходя из приведенных данных, надо отдать предпочтение атипичным резекциям легких. Резюмируя, хочу подчеркнуть, что фтизиохирургия в доантибактериальную эру — это только коллапсохирургия. Радикальной резекционной хирургии в доантибактериальный период не было. Были попытки отчаянных хирургов удалить легкое или часть его с большим риском дальнейшего прогрессирования туберкулезной инфекции, потому что антибактериального прикрытия не было. Только на фоне АБТ хирургические методы получили совершенно новые условия для своего развития.



Back to issue