Газета «Новости медицины и фармации» 21-22(265-266) 2008

Группа пациентов,
для лечения которых
разрабатывалось данное руководство

Больные старше 70 лет с сахарным диабетом 1-го или 2-го типа

Цели лечения

Для определения цели лечения необходимо оценить состояние пациента по следующим критериям:

— соответствие паспортного возраста фактическому состоянию здоровья;

— возраст на момент заболевания, длительность заболевания;

— наличие осложнений и сопутствующих заболеваний;

— социальная поддержка;

— финансовая обеспеченность.

Схему лечения следует максимально упростить. Это поможет избежать ошибочного приема препаратов и, следовательно, передозировки.

Рекомендуется регулярно пересматривать цели лечения, так как состояние пожилых пациентов может неожиданно измениться.

Гериатрический синдром

У лиц пожилого возраста довольно часто развивается гериатрический синдром — набор симптомов, не характерных для молодых пациентов. Гериатрический синдром влияет на способность пациента к самообслуживанию и самостоятельному выполнению врачебных предписаний. Объективные и субъективные симптомы гериатрического синдрома иногда имеют нечеткую клиническую картину и поэтому могут остаться незамеченными ни пациентами, ни обслуживающим медицинским персоналом. В некоторых случаях (например, при отсутствии желаемого терапевтического эффекта от лечения) требуется применение дополнительных диагностических техник.

Симптомы гериатрического синдрома:

— когнитивные расстройства: пожилым пациентам, страдающим когнитивными расстройствами, тяжело запоминать и/или осмысливать обучающий материал и использовать его. Когнитивные расстройства можно заподозрить у тех пациентов, которые ошибаются в приеме препаратов, им трудно проводить самоконтроль уровня глюкозы в крови, несмотря на усиленные старания все делать правильно, согласно назначениям врачей. Для диагностики когнитивных расстройств можно использовать Краткое исследование психического состояния (MMSE);

— депрессия. Депрессивное состояние пожилых пациентов может привести к ухудшению контроля уровня глюкозы крови, несоблюдению лечебного режима, функциональным расстройствам и смертности. Для диагностики депрессии советуем использовать Гериатрическую шкалу депрессий;

— функциональные расстройства и падения. Нарушения зрения, слуха, травматические падения, неспособность к самообслуживанию чаще всего наблюдаются среди пожилых людей, больных сахарным диабетом. Способность больных следовать назначенному лечению можно улучшить, направив их к соответствующим специалистам (физиотерапевт, реабилитолог, служба опеки за престарелыми, общественные работники). Вопросы, касающиеся проблем со зрением, слухом и падениями, необходимо учитывать при регулярном медицинском осмотре этой группы пациентов.

Гипогликемия

Учитывая слабое здоровье пожилых людей, вопросом первостепенной важности становится безопасность лечения. Поэтому необходимо всегда правильно оценивать соотношение «польза/вред» при жестком контроле сахарного диабета и вероятной гипогликемии.

Симптомы гипогликемии у пожилых больных, находящихся на инсулиновой или другой сахароснижающей терапии, могут развиться при более низких концентрациях глюкозы в крови. Гипогликемическое состояние пожилого пациента с сахарным диабетом характеризуется нечеткой симптоматикой, а исход менее благоприятен, чем у молодых людей, больных диабетом. Поэтому такое состояние может остаться невыявленным, а следовательно, не купированным как самим больным, так и лечащим врачом.

У пациентов пожилого возраста на фоне гликемии чаще проявляются клинически неврологические нарушения (спутанность сознания, делирий, головокружение, слабость и падения), чем адренергические. Очень важно, чтобы пациенты и врачи (либо лица, присматривающие за ними) сумели вовремя распознать симптомы гипогликемии и предпринять соответствующие терапевтические меры.

Учитывая слабое здоровье пожилых людей, даже умеренная гипогликемия может иметь неблагоприятные последствия. Например, травматические падения могут привести к тому, что больной будет нуждаться в постоянном уходе. К тому же гипогликемия способствует обострению уже имеющихся заболеваний (например, ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний).

Контроль диабета

Способность самостоятельно контролировать уровень глюкозы крови зависит как от выбранной терапевтической тактики и текущего контроля диабета, так и от физических, когнитивных и финансовых возможностей больного. Пациенты, принимающие инсулин, пациенты с недостаточным контролем уровня гликемии (но их режим лечения меняется) нуждаются в более частом контроле уровня глюкозы в крови.

Самостоятельный контроль уровня глюкозы крови особенно важен для пожилых людей, но его частота должна соответствовать потребностям каждого отдельно взятого больного. Разработан ряд специальных приборов для самоконтроля уровня глюкозы крови людьми с ограниченной двигательной активностью, например «говорящие» приборы и приборы с большим цифровым дисплеем и подсветкой для людей с плохим зрением.

Ухаживающие за больным (сиделка, медсестра, родственники) должны регулярно проверять, насколько правильно пациент измеряет уровень глюкозы крови, так как когнитивные и физические функции с возрастом меняются.

Контроль гликемии

Цель лечения

Цель лечения должна заключаться в достижении показателя гликозилированного гемоглобина (HbА1c) как можно ближе к нормальному. Во избежание развития гипогликемии у больных, принимающих сахароснижающие препараты, уровень HbA1c < 7 % выбран в качестве оптимального. Стремиться к нормальному уровню глюкозы крови можно только, если позволяет состояние пациента. Рекомендуемый уровень HbA1c — ниже 7 % либо как можно более приближенный к нормальному. Следует обратить внимание, что цель лечения пожилых пациентов формулируется следующим образом: достижение оптимального контроля сахарного диабета при отсутствии гипогликемических эпизодов. Следовательно, более высокий уровень HbA1c и более высокая концентрация глюкозы в крови допустимы в следующих случаях:

— слабое здоровье пациента пожилого возраста;

— прогнозируемый срок жизни менее 5 лет;

— высокая вероятность выраженной гипогликемии;

— пациенты с далеко зашедшими сопутствующими заболеваниями.

Больным с хроническими заболеваниями, находящимся в домах престарелых, больным с прогнозируемым непродолжительным сроком жизни нужен не агрессивный контроль уровня сахара крови, а достаточный для предотвращения следующих состояний:

— дегидратации;

— гипергликемии или гипогликемии;

— потери веса.

Сахароснижающая медикаментозная терапия

Общие принципы назначения сахароснижающих препаратов пожилым больным с сахарным диабетом

Сахароснижающую терапию следует начинать с низких доз и постепенно их увеличивать. «Тише едешь — дальше будешь» — этот принцип применим ко всем медикаментозным назначениям.

Обязательно учитывается взаимодействие между лекарствами, ведь большинство пациентов получают много лекарственных препаратов и биологических добавок одновременно.

Необходимо помнить, что нормальные уровни креатинина свидетельствуют о нормальном функционировании почек. Однако у лиц пожилого возраста с недостаточной мышечной массой может наблюдаться нормальный уровень креатинина даже при наличии серьезных нарушений функции почек, например снижения клубочковой фильтрации.

Необходимо следить за состоянием печени и почек, несмотря на то что при адекватном подборе и адекватной схеме лечения сахароснижающие препараты безопасны.

Производные сульфонилмочевины:

— в связи с высокой вероятностью развития гипогликемического состояния их следует применять с особой осторожностью;

— следует избегать назначения хлорпропамида и глибурида из-за пролонгированного действия.

Метформин:

— в связи с высокой вероятностью развития лактат-ацидоза у пациентов с нарушенной функцией почек препарат следует применять с осторожностью;

— при регулярном приеме метформина или при увеличении дозы у пациентов пожилого возраста необходим контроль креатинина сыворотки и печеночной функции (т.е. проведение печеночных тестов);

— при увеличении дозы метформина у ослабленных пациентов пожилого возраста или у больных с пониженной мышечной массой необходимо регулярно (как минимум ежегодно) исследовать мочу по Зимницкому и клиренс креатинина;

— не рекомендуется назначать метформин пациентам старше 80 лет, за исключением тех случаев, когда клиренс креатинина находится в пределах нормы.

Тиазолидиндионы:

— хорошо переносятся пожилыми пациентами, так как не вызывают гипогликемии. Их применение у лиц пожилого возраста ограничивается такими побочными эффектами, как задержка жидкости в организме и отек ног;

— не рекомендуется назначать тиазолидиндионы пациентам с застойной сердечной недостаточностью III и IV класса.

Ингибиторы альфа-гликозидазы менее эффективны, чем другие пероральные гипогликемические препараты. К тому же могут вызвать желудочно-кишечные нарушения.

Ингибиторы дипептидил-пептидазы-4. О побочных эффектах этого класса веществ у пожилых пациентов почти ничего не известно. При назначении необходимо тщательно подбирать дозу. До и после назначения необходимо оценить функцию почек.

Инсулин. Пациенты пожилого возраста испытывают затруднения в применении инсулиновых препаратов в связи с ограничением двигательной активности, слабым зрением, когнитивными нарушениями. В подобных ситуациях желательно максимально упростить режим введения инсулинов: уменьшить количество ежедневных инъекций, назначить готовые смеси препаратов инсулина короткого и длительного действия с упрощенными системами введения (шприцы-ручки с инсулином, в которых легко установить дозу введения). До назначения инсулина и самоконтроля уровня глюкозы в крови важно определить способность пациента выполнять эти манипуляции, а также самостоятельно купировать гипогликемические состояния и питаться строго по расписанию.

Агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (эксенатид) и агонисты амилина (прамлинтид) . Ограничения и сложности применения данных инъекционных препаратов сходны с препаратами инсулина. Практически ничего не известно о применении этих препаратов у больных пожилого возраста. Такие побочные эффекты, как тошнота и ускоренное насыщение при еде, могут привести к расстройствам питания в группе пожилых больных.

Тактика лечения симптоматической гипертензии

Цель лечения

Цели лечения гипертензии у пожилых больных совпадают с таковыми у молодого контингента больных с сахарным диабетом. Но есть и определенные особенности: оптимальный уровень артериального давления — 130/80 мм рт.ст; среди больных пожилого возраста чаще наблюдается изолированный подъем систолического давления. Медикаментозная терапия должна быть направлена на снижение систолического артериального давления до рабочих цифр, насколько это возможно. Причем снижать артериальное давление необходимо постепенно во избежание развития гипотензии.

Необходимо помнить, что у пожилых пациентов артериальное давление может повышаться при одном лишь виде врача. Если возникли подозрения на наличие этого симптома, пациенту следует порекомендовать измерять артериальное давление в домашних условиях в динамике и приходить на медицинский осмотр с полученными результатами.

Медикаментозная терапия

Пациентам престарелого возраста, принимающим ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов, рекомендуется исследовать функциональное состояние почек и уровень калия в сыворотке крови в течение одной-двух недель от начала терапии, при каждом увеличении дозы препаратов и как минимум ежегодно.

Лицам пожилого возраста, принимающим тиазидные или петлевые диуретики, рекомендуется контроль уровня электролитов в крови. Схема контроля: в течение одной-двух недель от начала терапии, при каждом повышении дозы препаратов и как минимум ежегодно.

Есть данные о том, что лечение кальциевыми блокаторами, диуретиками и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента более эффективно, чем применение бета-блокаторов в рассматриваемой возрастной группе.

Большинству пациентов необходимо назначать более одного препарата для достижения желаемого терапевтического эффекта (полипрагмазия).

Тактика лечения гиперлипидемии

Цель лечения

Цели терапии, кратность контроля уровня липидов и выбор медикаментозных препаратов у пожилых пациентов с сахарным диабетом такие же, как и при лечении больных более молодого возраста.

Если у пациентов не наблюдаются признаки кардиоваскулярных заболеваний, а прогнозируемый срок выживаемости 3 года либо меньше, возможно упрощение целей терапии.

Медикаментозное лечение

При назначении пожилым пациентам статинов, фибратов или ниацина необходимо контролировать концентрацию аланинаминотрансферазы в течение первых 6–12 недель после начала лечения, а также при увеличении дозы и при появлении любых объективных или субъективных симптомов нарушения функций печени. Кроме этого, рекомендуется проверить исходный уровень креатинкиназы; необходимости в повторном определении креатинкиназы нет, если отсутствуют угрожающие симптомы.

Пожилым пациентам, принимающим антигиперлипидемические средства, желательно периодически контролировать уровень печеночных ферментов, но данных о кратности проведения подобных исследований в литературе нет.

Уход за ногами. Уход за органами зрения

Цель лечения

Цели обследования органов зрения и состояния ног при лечении пожилых пациентов с сахарным диабетом такие же, как и при лечении пациентов более молодого возраста. В связи с ограничением физической активности пожилым пациентам могут понадобиться определенные обучающие материалы и пособия для самостоятельного обследования, например зеркало для наблюдения за состоянием стоп.

Пациентам престарелого возраста рекомендуется посещать подиатра каждую девятую неделю и носить обувь, специально разработанную для пациентов-диабетиков с заболеваниями стоп.

Желательно помнить об основных возможных поражениях глаз в пожилом возрасте (дистрофия желтого пятна сетчатки и катаракта), которые могут осложнять диабетическую ретинопатию. В свою очередь, диабетическая ретинопатия может осложнить течение послеоперационного периода после удаления катаракты.

Обучение больных сахарным диабетом

1. Советуйте пользоваться приборами, которые просты в обращении, с которых легко считывать данные. Инсулиновые шприцы-ручки и шприцы с готовыми смесями препаратов инсулина более удобны для пожилых пациентов, чем обычные шприцы. Увеличительные стекла для шприцов могут быть рекомендованы при наличии проблем со зрением. Для контроля уровня глюкозы выбирайте глюкометры с большим дисплеем — их проще держать и использовать, они не требуют кодировки или применения специальных полосок.

2. Всегда подчеркивайте необходимость регулярного самоконтроля уровня сахара в крови, особенно перед вождением. У пациентов с когнитивными расстройствами или нарушениями двигательной функции уровни сахара в крови желательно поддерживать немного выше рекомендуемых для избежания развития гипогликемических состояний, а режим лечения необходимо максимально упростить. Желательно также направить больного в школу диабетика, особенно если способность пациента к вождению автомобиля находится под вопросом.

3. Желательно, чтобы ухаживающий за пациентом сопровождал его в школу диабетика, а также прошел тренинги по измерению и оценке уровня глюкозы в крови.

4. По возможности упрощайте режим лечения, что особенно важно для пациентов с сопутствующими заболеваниями, когнитивными расстройствами, ограниченной физической активностью. Например, можно назначить вместо четырех инъекций инсулина в сутки две. Также можно рекомендовать, чтобы ухаживающий за больным помогал ему в приеме лекарств. Для этих целей можно также привлекать медицинскую сестру.

5. Обучающие материалы не должны содержать лишней информации. Обучающие курсы следует проводить без спешки, указания должны предоставляться в виде алгоритмов. Для предотвращения информационной перегрузки желательно планировать несколько курсов.

6. При наличии когнитивных или физических нарушений индивидуальное обучение предпочтительнее группового.

7. Используйте наглядный материал для запоминания и повторения ключевых моментов из курса школы диабетиков. Например, можно использовать личностно-ориентированные листовки.

8. Акцентируйте внимание пациентов на регулярном приеме медикаментов. Для этого можно использовать наглядные рисунки и диаграммы, упаковки лекарств и другие напоминатели. Поскольку большинству пациентов необходима полипрагмазия, обслуживающий персонал или люди, ухаживающие за больными, должны проводить учет использованных медикаментов.

9. Объясните больному, что головокружение, спутанность сознания, слабость могут быть признаками гипогликемического состояния.

10. Разъясните подробно состояния, при развитии которых пациенту или тому, кто за ним ухаживает, необходимо обязательно вызывать врача.

Диетотерапия

Диетотерапия у пожилых больных с сахарным диабетом не отличается от таковой у более молодой группы пациентов. Однако необходимо учитывать ряд особенностей:

— отсутствие достаточной мотивации лечения;

— изменения вкусового восприятия пищи;

— потеря веса, неправильное питание;

— сопутствующие заболевания;

— как правило, частичное или полное отсутствие зубов;

— пропуск приемов пищи в связи с когнитивными расстройствами или депрессией;

— расстройства пищеварения в желудочно-кишечном тракте;

— сложности, связанные с ограниченной физической активностью при покупке еды и ее приготовлении;

— ограниченные финансовые возможности.

Диетолог может помочь в работе с пациентом и его семьей в составлении возможного списка продуктов, разработке диеты, уменьшающей колебания уровня глюкозы и помогающей поддерживать нормальную массу тела.

В соответствии с современными диетологическими разработками, необходимо стремиться распределить прием углеводов как можно более равномерно в течение дня. Разъяснение пациенту важности равномерного приема углеводов может помочь избежать резкого колебания уровня глюкозы.

Максимум усилий должно быть направлено на упрощение диеты и вовлечение супруга/супруги или других людей, живущих с пациентом, в создание атмосферы здорового образа жизни.

Диету пониженной калорийности, часто рекомендуемую молодым пациентам, необходимо назначать с осторожностью, так как пониженное/неправильное питание само по себе является проблемой среди пожилых больных, даже более частой, чем ожирение. При длительном течении заболевания нет необходимости в очень строгом ограничении списка продуктов питания. Достаточно назначить диету с умеренным содержанием углеводов — это поможет избежать снижения питания.

Физическая активность

Ежедневная физическая активность очень полезна пациентам данной группы, так как способствует:

— уменьшению уровня глюкозы;

— улучшению липидного состава крови;

— положительной динамике артериального давления;

— увеличению мышечного тонуса или мышечной силы;

— улучшению координации;

— улучшению общего физического состояния.

Виды физической нагрузки, которые можно рекомендовать пожилым пациентам:

— прогулки;

— плавание или аквааэробика;

— езда на велосипеде;

— упражнения в кресле;

— тай чи (тай цзи цюань);

— йога;

— садоводство;

— домашняя работа.

Регулярная физическая активность позволяет повысить качество жизни, уменьшить проявления депрессии и улучшить общее состояние. Однако пожилые пациенты могут столкнуться с рядом трудностей:

— переменчивое состояние здоровья;

— сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые, остеоартриты, остеопороз);

— страх и высокая вероятность падений;

— трудности в передвижении;

— сложности в поиске безопасного места для выполнения физических упражнений.

В заключение следует отметить, что риск развития гипогликемии повышается у пациентов, принимающих инсулин или другие сахароснижающие средства. Настороженность и регулярный контроль уровня сахара в крови поможет снизить

вероятность развития гипогликемии. Физиотерапевт, врач-реабилитолог и врач ЛФК помогут подобрать условия для безопасного выполнения физических упражнений.