Газета «Новости медицины и фармации» 21-22(265-266) 2008

В настоящий момент мы имеем единственную статью Конституции (документа прямого действия), которая касается принципов оказания медицинской помощи в стране. Все остальные законы, включая и фундаментальные «Основы законодательства Украины об охране здоровья» — лишь ее интерпретация и детализация. Вот ее текст.

Статья 49. Каждый имеет право на охрану здоровья, медицинскую помощь и медицинское страхование. Охрана здоровья обеспечивается государственным финансированием соответствующих социально-экономических, медико-санитарных и оздоровительно-профилактических программ. Государство создает условия для эффективного и доступного для всех граждан медицинского обслуживания. В государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь предоставляется бесплатно; существующая сеть таких учреждений не может быть сокращена. Государство способствует развитию лечебных учреждений всех форм собственности. Государство заботится о развитии физической культуры и спорта, обеспечивает санитарно-эпидемическое благополучие.

Как известно, правом толковать и интерпретировать этот текст обладает только Конституционный суд. Но давайте просто внимательно вчитаемся в эти слова и зададим следующие вопросы.

«Каждый имеет право на охрану здоровья, медицинскую помощь и медицинское страхование». Прежде всего каждый — это кто? Необходимо ли быть гражданином Украины? Необходимо ли иметь регистрацию? Имеет ли значение местонахождение этого каждого? В каком именно объеме этот каждый имеет право на медицинскую помощь? От ответа на эти короткие вопросы ежедневно зависят тысячи жизней. Реальность непрерывно заставляет чиновников от медицины нарушать эту фразу, так давайте решим — жизнь для закона или закон для жизни? Далее — каким образом государство может гарантировать право (именно право!) каждого на медицинское страхование, если все оно представлено частными страховыми услугами? Может ли этот каждый явиться в частную страховую компанию и заявить о праве на медицинское страхование? Никому ли не будет отказано? Фраза явно устарела, тем более что ее все равно придется переписывать при введении государством обязательного медицинского страхования.

«Охрана здоровья обеспечивается государственным финансированием соответствующих социально-экономических, медико-санитарных и оздоровительно-профилактических программ». Заметьте, что государство не обязуется здесь проводить такие программы! То есть будут средства и желание — будут и программы, ну а если нет, то расплывчатый термин «охрана здоровья», не имеющий ни целей, ни объекта, ни направленности на результат, ни к чему никого не обязывает.

«Государство создает условия для эффективного и доступного для всех граждан медицинского обслуживания». Казалось бы, в этой фразе придраться не к чему, за исключением слова «доступного». И в русском, и в украинском языке это слово может трактоваться так, что цена любой медицинской услуги не будет превышать финансовых возможностей любого гражданина. Согласитесь, что это очень смелая гарантия, особенно при наличии следующей за ней фразы: «В государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь предоставляется бесплатно». Если помощь бесплатная, то предыдущая фраза теряет смысл, так как бесплатная, по определению, — доступная для всех. Но здесь есть и второй смысл: если есть бесплатные государственные и коммунальные учреждения, то есть и какие-то другие, и они имеют право быть платными. И если эти платные учреждения существуют, то это значит, что государственные бесплатные услуги плохие или, по крайней мере, недостаточно эффективные, что прямо противоречит предыдущей фразе. Таким образом, фактически эта фраза закрепляет мнение о неэффективности бесплатных услуг государства и возможности существования более эффективных платных услуг (так как иначе они просто не найдут клиентов).

«Существующая сеть таких учреждений не может быть сокращена». В условиях рыночной экономики эта фраза звучит дико. А если в данной местности в течение длительного времени уменьшается количество обращений за помощью, государство должно продолжать содержать свои гарантированно бесплатные учреждения? И тратить на это деньги налогоплательщиков? А если в данной местности население уже перешло на услуги медицинских учреждений другой формы собственности? Кстати, что следует понимать под сокращением: количество учреждений, их совокупный коечный фонд, пропускную способность поликлиник? Неопределенность термина дает чиновнику полную свободу действий.

«Государство способствует развитию лечебных учреждений всех форм собственности». Каким же образом государство может заботиться о развитии негосударственных лечебных учреждений, если оно само же и берет с них налоги и экономисты говорят, что налоги непомерные? Не означает ли эта фраза, что государство должно немедленно уменьшить такие налоги? Далее, развивая лечебные учреждения другой формы собственности, государство неминуемо уменьшит количество клиентов государственных учреждений, но сократить эти пустующие больницы будет нельзя из-за предыдущей фразы. Как видим, все логично.

«Государство заботится о развитии физической культуры и спорта, обеспечивает санитарно-эпидемическое благополучие». Опять же, никаких обязательств! И опять отсутствует объект для заботы. Физкультура и эпидемическое благополучие сами по себе, а тот самый каждый гражданин, ради которого все это затевается, даже не упоминается.

Я привожу эти беглые вопросы к тесту статьи Конституции, чтобы показать, что данная статья не просто устарела и не соответствует реальной жизни. Эта статья надежно консервирует нынешнее положение вещей в здравоохранении. Любые попытки действительно реформировать что-то в украинском здравоохранении рано или поздно неминуемо придут в противоречие с этой статьей и станут поводом для обращения в Конституционный суд, который будет вынужден восстановить нынешний статус-кво. Я пытаюсь доказать, что данная статья не гарантирует, как многие думают, никакого бесплатного медицинского обслуживания населения, так как каждая ее фраза противоречит соседней и медицинские чиновники это знают и этим пользуются, находя все новые и новые лазейки для ее невыполнения. Мне кажется, что самым первым шагом для движения вперед может быть только новая редакция этой статьи, и она должна отражать те принципы и цели, которых хотело бы достичь общество, заявившее о своем движении в Европу, а именно:

«Государство обязуется приложить все возможные усилия для оказания эффективной и своевременной медицинской помощи всем людям на территории страны независимо от их гражданства, места жительства и финансовых возможностей в объеме, достаточном для сохранения их жизни и предотвращения инвалидности».

Эта формулировка содержит ответы на массу вопросов, в частности:

— фраза «все возможные усилия» означает, что если цель не была достигнута (жизнь не была сохранена или наступила инвалидность), то усилия государства были недостаточными, и тогда должны иметь место правовые последствия, не допускающие повторения ситуации;

— фраза «эффективной и своевременной» отвечает на вопросы, как и когда государство обязуется оказать помощь;

— фраза «на территории страны» отвечает на вопрос, где государство обязуется оказать помощь, чего не делает предыдущая редакция статьи;

— фраза «всем людям... независимо от их гражданства, места жительства и финансовых возможностей» отвечает на вопросы о гражданстве и регистрации. Слова «финансовых возможностей» означают, что такая помощь будет оказана, даже если у человека нет денег. Таким образом, слово «бесплатно», которое так нравится нашим чиновникам, отсутствует, но гуманистический смысл статьи остается, чего мы и добивались;

— фраза «в объеме, достаточном для сохранения их жизни и предотвращения инвалидности» однозначно указывает на объем той бесплатной помощи, которую гарантирует государство.

Следующая фраза: «Таковая гарантированная помощь оказывается сетью государственных или коммунальных медицинских учреждений, которую государство обязуется финансировать в объеме, достаточном для полноценного выполнения ее функций по всей территории страны». Фраза «гарантированная помощь (очень важное для юристов слово «гарантированная») …сетью государственных или коммунальных медицинских учреждений» говорит о том, что речь идет именно о сети учреждений определенной формы собственности, «государство обязуется» — о том, что государство не может не содержать такую сеть. «Финансировать в объеме, достаточном для полноценного выполнения ее функций» — ответ на вопрос, как финансировать, «по всей территории страны» — ответ на вопрос, где государство обязуется содержать такую сеть.

Следующая фраза: «Государство обязуется создавать условия и возможности для развития учреждений всех форм собственности, оказывающих профилактические, оздоровительные, лечебные и восстановительные услуги всем нуждающимся, а также проводить социальные и санитарно-противоэпидемические мероприятия и программы». «Условия и возможности для развития учреждений всех форм собственности» — обязательство не только не препятствовать возникновению частных поставщиков медицинских услуг, но и создавать им возможности для роста (неподъемные налоги — это именно отсутствие возможностей для роста). «Профилактические, оздоровительные, лечебные и восстановительные услуги» (ни в одной области нет монополии государства «всем нуждающимся», нет монополии на обслуживаемый контингент «проводить социальные и санитарно-противоэпидемические мероприятия и программы») — обязательство выполнять те функции, которые никогда не перейдут к частным поставщикам медицинских услуг.

Следующая фраза: «Государство обязано пропагандировать здоровый образ жизни, а также занятия физкультурой и спортом в степени, необходимой для поддержания здоровья населения». Фраза «обязано пропагандировать здоровый образ жизни» автоматически означает, что государство не сможет пропагандировать нездоровый образ жизни (реклама сигарет и спиртного); «занятия физкультурой и спортом в степени, необходимой для поддержания здоровья населения» — то есть ровно настолько, насколько это необходимо для оздоровления. Все, что сверх, — уже профессиональный спорт, к здоровью имеющий очень отдаленное отношение.

Теперь перечитаем, что получилось в целом.

«Государство обязуется приложить все возможные усилия для оказания эффективной и своевременной медицинской помощи всем людям на территории страны независимо от их гражданства, места жительства и финансовых возможностей в объеме, достаточном для сохранения их жизни и предотвращения инвалидности. Таковая гарантированная помощь оказывается сетью государственных или коммунальных медицинских учреждений, которую государство обязуется финансировать в объеме, достаточном для полноценного выполнения ее функций по всей территории страны. Государство обязуется создавать условия и возможности для развития учреждений всех форм собственности, оказывающих профилактические, оздоровительные, лечебные и восстановительные услуги всем нуждающимся, а также проводить социальные и санитарно-противоэпидемические мероприятия и программы. Государство обязано пропагандировать здоровый образ жизни, а также занятия физкультурой и спортом в степени, необходимой для поддержания здоровья населения».

Этими четырьмя фразами я объединил все обязательства, которые государство берет на себя в области охраны здоровья. Имеется гарантированный бесплатный уровень услуг, описана необходимая сеть государственных учреждений для оказания таких услуг, нет препятствий для возникновения и развития медицинских услуг любой формы собственности, не создано никаких монополий. Не забыты пропаганда здорового образа жизни, спорт и санитарно-противоэпидемические мероприятия. Фразы не противоречат друг другу ни по сути, ни по духу. А главное, нет никаких формальных препятствий для реформы здравоохранения.