Газета «Новости медицины и фармации» 21-22(265-266) 2008

Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) представляют большую клиническую и экономическую проблему. Частота их развития — примерно 170 случаев на 100 000 в год, а суммарные затраты в США составляют порядка 750 млн долларов в год. В 50–70 % случаев причиной неварикозных кровотечений из верхних отделов ЖКТ являются пептические язвы. Несмотря на проводимую терапию, показатель летальности остается неизменным и колеблется от 6 до 8 %, что может быть обусловлено недостаточным применением эндоскопичесого гемостаза, а также возрастом пациентов и наличием у них значительного количества сопутствующих заболеваний. За исключением руководства Британского общества гастроэнтерологов, последняя публикация практического руководства состоялась более 10 лет назад. С момента публикации руководства Британского общества гастроэнтерологов появилось много новых данных, систематических обзоров и метаанализов, которые вошли в данные рекомендации.

Методы

Разработка рекомендаций проводилась в соответствии с общепринятыми стандартами. С помощью 7-шагового подхода были оценены 37 критериев обоснованности.

Состав консенсусной группы

Организационный комитет состоял из 25 экспертов в области ведения пациентов с неварикозными желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК) из верхних отделов пищеварительного тракта, из специалистов по доказательной медицине и постдипломному медицинскому обучению. Группа включала канадских и международных специалистов по гастроэнтерологии, эндоскопии, хирургии, семейной медицине, фармакологии, эпидемиологии (с методологией и экономикой здравоохранения) и клинической фармакологии. Таким образом, было представлено 11 национальных медицинских ассоциаций, в том числе Канадская ассоциация хирургов. В качестве наблюдателей принимали участие представители правительства (Министерство здравоохранения Канады), фармацевтической промышленности, производители и дистрибьюторы эндоскопического оборудования.

Принятие клинически важных решений

Основные рекомендательные положения определялись путем анализа клинической значимости, вероятности благоприятного воздействия (в соответствии с существующими представлениями и знаниями), пригодности к внедрению в клиническую практику. В процессе работы нами критически оценивались данные RUGBE (Registy in Upper Gastrointestinal Bleeding and Endoscopy). Организаторы конференции и небольшие рабочие группы разрабатывали отдельные темы для обсуждения и представляли их в электронном виде. По каждой теме на согласительной конференции проводилось обсуждение, пересмотр существующих положений. Рекомендации принимались путем голосования.

Подготовительная работа

С помощью базы данных MEDLINE и ручного поиска был выполнен обзор доступной литературы на английском языке за период с 1966 по 2002 г. Мы исследовали следующие темы: кровотечения из верхних отделов ЖКТ неварикозного генеза, руководства, метаанализ, назогастральная интубация, стратификация (определение) степени риска, рецидивы кровотечения, летальность, хирургия, эндоскопия, повторные исследования, сгусток крови, стигмы, инъекция, термокоагуляция, лазер, гемостатические клипы, ингибиторы протонной помпы, блокаторы гистаминовых рецепторов, соматостатин и октреотид. Нами изучены все обзоры, метаанализы и консенсусные сообщения начиная с 1992 г., а также данные относительно распространенности, патогенеза, риска рецидивирования и лечебных стратегий при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ. Для выработки рекомендаций 1–3 и 18 мы использовали данные предыдущих согласительных совещаний, для рекомендаций 4, 11–14 и 19 — данные обзоров, для рекомендаций 5.1, 5.2, 6 и 20 — данные систематических обзоров, для рекомендаций 7–10, 15–17 — метаанализы. Данные в форме абстрактов не учитывались, за исключением результатов 2 метаанализов (Bardou с соавт., Университет McGill и RUGBE). Было рассмотрено более 875 вопросов. В ходе совещания Delphi обсуждались 20 тем. Во время работы по данному соглашению выполнена серия оригинальных метаанализов с включением 9000 пациентов; ключевые результаты и методика опубликованы в виде отдельных работ.

Консенсус¹ по методике Дельфи

Организация

Согласительное совещание было проведено в июне 2002 г. под эгидой Канадской ассоциации гастроэнтерологов. Целью конференции была выработка стандартов, пригодных для внедрения в клиническую практику. В ходе конференции обсуждались все рекомендации, при необходимости вносились изменения, и окончательный вариант принимался путем голосования.

По всем спорным предложениям проводились обсуждение и дополнительная этическая оценка.

Рекомендации

I. Ведение больных на начальном этапе госпитализации

Рекомендация 1. В каждом стационаре необходимо разработать мультидисциплинарный протокол с обязательным участием специалистов, владеющих техникой эндоскопической остановки кровотечений. Оценка С: «за» — 100 %, доказательство III уровня.

В предыдущих руководствах даны рекомендации относительно раннего привлечения гастроэнтерологов и хирургов. В стационарах с развитой эндоскопической службой выполняются любые исследования и манипуляции, вместе с тем до сих пор далеко не во всех лечебных учреждениях есть подготовленные специалисты и соответствующая аппаратура, вследствие чего не всем пациентам выполняется экстренная эндоскопия, что нельзя признать положительным явлением.

Рекомендация 2. Необходимым условием выполнения экстренной эндоскопии является наличие обученного персонала. Оценка С: «за» — 92 %, b — 8 %, доказательство III уровня.

Условием успеха эндоскопического вмешательства является наличие обученных ассистентов. Все пациенты с высоким риском рецидива кровотечения должны наблюдаться в отделении интенсивной терапии в течение 24 часов. При отсутствии реанимационных коек наблюдение за пациентом можно осуществлять в обычных палатах, но при более интенсивном, чем обычно, мониторинге.

Рекомендация 3. Для адекватного лечения абсолютно необходимы незамедлительная оценка состояния пациента при поступлении и проведение соответствующей интенсивной терапии. Оценка С: а — 96 %, b — 4 %, доказательство III уровня.

При остром кровотечении перед любыми вмешательствами и обследованиями необходимо проведение мероприятий по стабилизации артериального давления и восстановлению объема циркулирующей крови.

Рекомендация 4. Назогастральное зондирование играет важную диагностическую и прогностическую роль. Оценка В: «за» — 40 %, b — 36 %, с — 24 %, доказательность II-3.

Несмотря на то что некоторые авторы не поддерживают метод назогастрального зондирования, поступление крови из зонда является предиктором неблагоприятного исхода и одновременно показанием для экстренной эндоскопии (табл. 1). Помимо этого, промывание желудка через зонд позволяет эвакуировать кровь и сгустки и повышает точность ранней эндоскопии.

II. Определение степени риска

Рекомендация 5.1. Выделение групп риска по клиническим показателям (с низкой/высокой степенью риска рецидива кровотечения и летальности) имеет большое значение в выборе тактики ведения пациентов. Для принятия решений могут быть использованы прогностические шкалы. Оценка В: «за» — 76 %, доказательство Н-2.

Приблизительно у 80 % пациентов кровотечения останавливаются самостоятельно без развития в дальнейшем рецидива. Уровень летальности высок у оставшихся 20 % пациентов с продолжающимися или рецидивирующими кровотечениями. Таким образом, важной задачей является выделение пациентов с высоким риском рецидива кровотечения, базирующееся на клинических, лабораторных и эндоскопических данных.

Клинические признаки высокого риска рецидива кровотечения представлены в табл. 1. Клинические признаки высокой вероятности летального исхода представлены в табл. 2. Эти показатели также позволяют оценить прогноз и влияют на отдаленные результаты.

Неэндоскопическая оценка степени риска, разработанная Blatchford с соавт., включает в себя определение уровня гемоглобина, мочевины сыворотки крови, частоты сердечных сокращений, систолического артериального давления, эпизоды потери сознания или мелены, наличие печеночной или сердечной недостаточности. Cameron с соавт. также разработали оригинальную схему оценки риска до эндоскопии.

Рекомендация 5.2. Раннее выделение групп с высоким и низким риском рецидива кровотечения, базирующееся на клинических и эндоскопических критериях, играет важную роль в дальнейшем ведении пациентов. Оценка А: «за» — 96 %, b — 4 %, доказательство I.

В предшествующих руководствах и исследованиях утверждается, что риск продолжающегося кровотечения или его рецидива связан с эндоскопической картиной. Анализируя 37 проспективных исследований с участием пациентов, не получавших эндоскопической терапии, Laine и Peterson отметили, что у больных с чистым дном язвы частота кровотечения составила менее 5 %, при наличии сформированного сгустка — 10 %, несформированного сгустка — 22 %, некровоточащего сосуда — 43 % и кровоточащего сосуда — 55 %. В большинстве современных исследований доказано, что риск рецидива кровотечения связан с эндоскопической картиной (табл. 2). Некоторые авторы выделяют дополнительные эндоскопические признаки: размер язвы > 1–2 см, локализация источника кровотечения (задняя стенка желудка и двенадцатиперстной кишки).

Таким образом, комплексная оценка клинических и эндоскопических данных является оптимальной и позволяет определить показания к различным вмешательствам.

III. Эндоскопическое лечение

Рекомендация 6. Раннее выполнение эндоскопического исследования (в первые 24 часа) с определением степени риска по клиническим и эндоскопическим критериям позволяет осуществить быструю выписку пациентов группы с низким риском развития рецидива (оценка А: «за» — 92 %, b — 8 %, доказательство I уровня), улучшить результаты лечения в группе высокого риска рецидива (оценка С: «за» — 64 %, b — 36 %, доказательство И-2), уменьшить расходы на стационарное лечение и диагностику (оценка А: «за» — 88 %, b — 12 %, доказательство I уровня).

Понятие «ранняя эндоскопия», по мнению различных авторов, подразумевает ее выполнение в срок 2–24 часа с момента поступления в стационар. По данным RUGBE, первичное эндоскопическое исследование в течение 24 часов с момента поступления в действительности выполняется 76 % пациентов (в среднем 23 + 38). Эти данные примерно совпадают с голландскими, по которым в Амстердаме ранняя эндоскопия выполняется 78 % больным.

Большинство авторов поддерживают идею выявления групп риска по результатам раннего эндоскопического исследования. Ни один из авторов не описывает значительных осложнений при амбулаторной терапии в группе низкого риска. При ретроспективной оценке выяснилось, что такой подход обеспечивает сокращение сроков стационарного пребывания пациентов и позволяет сузить показания к оперативному лечению.

В рандомизированном исследовании оказалось, что в группе высокого риска (поступление чистой крови по назогастральному зонду) раннее выполнение диагностической эндоскопии и соответствующее лечение позволили уменьшить потребность в трансфузионной терапии и достоверно сократить длительность госпитализации. Сроки стационарного лечения достоверно уменьшаются при любой степени риска. У пациентов с низкой степенью риска в двух рандомизированных исследованиях было показано, что при использовании ранней эндоскопии экономические затраты на лечение уменьшаются на 43–91 %.

Рекомендация 7. Выявление индикаторов низкой степени риска рецидива кровотечения (чистое дно язвы или невыступающий тромбированный сосуд в виде окрашенного пятна на дне язвы) не является показанием к проведению эндоскопического гемостаза (оценка А: «за» — 100 %, доказательство I уровня). При наличии тромба в дне язвы нужно попытаться удалить его гемостатическим препаратом при помощи прицельного орошения с соответствующей последующей обработкой повреждения. Оценка А: «за» — 72 %, b — 28 %, доказательство I уровня.

Наличие признаков высокого риска (активное кровотечение или кровоточащий сосуд в дне язвы) является показанием к немедленному эндоскопическому гемостазу. Оценка А: «за» — 100 %, доказательство I уровня.

В рекомендациях Согласительной конференции Национального института здоровья (1989) считается, что при низком риске рецидива кровотечения эндоскопические методы лечения не показаны. Вместе с тем в 2 метаанализах было показано, что после эндоскопической остановки кровотечения (независимо от степени риска) снижаются частота рецидива, уровень летальности и частота хирургических вмешательств. Современные эндоскопические технологии изучены в метаанализах в 56 различных исследованиях. Bardou с соавт. показали, что при сравнении с фармакотерапией или плацебо эндоскопическое лечение позволяет статистически достоверно снизить частоту повторных кровотечений, оперативных вмешательств и показатель летальности.

Оптимальной тактикой при наличии сформированного сгустка крови в дне язвы является адекватная консервативная терапия и динамическое наблюдение. Риск повторного кровотечения в такой ситуации колеблется от 8 до 25–29 %. В последних работах появились данные о том, что и при сформированном сгустке эндоскопические методы лечения дают лучшие результаты, чем одна фармакотерапия.

Рекомендация 8. Ни один из растворов, применяемых для эндоскопической инъекционной терапии, не имеет преимуществ перед другими. Оценка А: «за» — 92 %, b — 8 %, доказательство I уровня.

В метаанализе Bardou с соавт., включавшем данные 38 исследований, было показано, что ни один из препаратов для инъекционной терапии не имеет преимуществ перед другими. Никакой существенной разницы при сравнении эффективности эпинефрина, дистиллированной воды, цианоакрилата, эпинефрина в комбинации с этаноламином или полидоканолом, тромбина, тетрадецила сульфата, этанола не было выявлено. Инъекция этанола дает лучший результат, чем введение в виде спрея эпинефрина с тромбином и эпинефрина с полидоканолом. В одном исследовании не было выявлено никаких достоверных различий между нормотоническим, гипертоническим раствором хлорида натрия, 50% глюкозой и чистым спиртом. По некоторым данным, эффективность инъекций фибрина сравнима или несколько выше, чем при использовании полидоканола.

Рекомендация 9. Ни один из методов термокоагуляции не имеет особых преимуществ перед другими. Оценка А: «за» — 100 %, доказательство I уровня.

В метаанализе, выполненном Bardou с соавт. (Университет McGill ) и включившем в себя данные 20 исследований, было показано, что никаких статистически достоверных различий в эффективности термокоагуляции, мультиполярной электрокоагуляции или лазерной коагуляции (по сравнению с инъекционной терапией) нет. Лазеротерапия в экстренных ситуациях используется все реже вследствие высокой стоимости и громоздкости аппаратуры.

С развитием новых технологий появились еще менее инвазивные методики, такие как аргоновая плазменная коагуляция. Первые исследования показали, что данная методика является более безопасной, эффективной и простой в применении, чем стандартная электрокоагуляция. При сравнительном проспективном исследовании этой методики с термокоагуляцией у 41 пациента с кровоточащими пептическими язвами оказалось, что гемостаз в случае применения аргоновой плазменной коагуляции наступает быстрее. Однако объем исследования пока недостаточен для формулирования каких-либо статистически достоверных выводов. В крупном исследовании с участием 185 пациентов каких-либо достоверных различий между применением инъекционной терапии в сочетании с термокоагуляцией и инъекционной терапии в сочетании с аргоновой плазменной коагуляцией выявлено не было.

Рекомендация 10. Инъекционный эндоскопический гемостаз или термокоагуляция достаточно эффективны, однако сочетание этих методик обеспечивает лучшие результаты. Оценка В: «за» — 48 %, доказательство I уровня.

В предыдущих метаанализах, посвященных эффективности инъекционной терапии или термокоагуляции, было показано, что по сравнению с традиционными методами показатели риска кровотечения и летальности достоверно снижаются. Комбинированная терапия дает лучшие результаты, чем фармакотерапия. Bardou с соавт. в 8 исследованиях провели сравнение эффективности комбинированного эндоскопического лечения (2 методики): инъекции эпинефрина в сочетании с термокоагуляцией — в 5 работах; инъекции эпинефрина в сочетании с лазеротерапией — в 2 исследованиях; инъекции эпинефрина в сочетании с клипированием — в 1 работе. Оказалось, что по сравнению с только инъекционной терапией, термокоагуляцией или фармакотерапией комбинированное лечение статистически достоверно снижает частоту развития повторных кровотечений. Уровень летальности при применении комбинированной терапии также достоверно ниже. Вместе с тем сочетание инъекционной терапии с лазерными технологиями не имеет каких-либо преимуществ перед моноинъекционными методиками.

Рекомендация 11. При высоком риске рецидива кровотечения перспективным методом эндоскопической профилактики и гемостаза является клипирование сосудов. Оценка В: «за» — 44 %, b — 52 %, с — 4 %, доказательство I уровня.

В последнее время появился ряд рандомизированных исследований, посвященных эффективности эндоскопического клипирования сосудов в виде монотерапии или в комплексе комбинированной терапии. Результаты этих исследований оказались спорными. Так, в 2 из них было показано, что клипирование дает лучшие результаты, чем инъекционная терапия или термокоагуляция, однако в одной работе результаты клипирования были хуже, чем результаты инъекционного лечения. При сравнении эффективности комбинированной терапии (клипирование и инъекции) оказалось, что больших различий между методами нет. Эти различия можно объяснить техническими трудностями при выполнении клипирования. Вместе с тем при успешном вмешательстве результаты данной методики достаточно высоки. Таким образом, дальнейшее совершенствование техники откроет большие перспективы перед этим методом.

Рекомендация 12. Выполнение в плановом порядке повторных эндоскопических вмешательств не рекомендовано. Оценка Е: «за» — 92 %, b — 8 %, доказательство I уровня.

В настоящее время проведено 4 рандомизированных исследования, посвященных программируемым повторным эндоскопическим вмешательствам (ППЭ) после эндоскопической остановки кровотечения. Messmann с соавт. проводили сравнение между ППЭ и повторными вмешательствами, выполняемыми лишь при рецидиве кровотечения. Выявлено, что повторные программируемые эндоскопические вмешательства никак не влияют на отдаленные результаты. Villanueva с соавт. отметили несколько лучшие результаты при применении ППЭ, однако их данные статистически недостоверны. Saeed с соавт. и Rutgeerts с соавт. не отметили никакой разницы в эффективности программируемых повторных вмешательств и эндоскопии, выполняемых в экстренном порядке при развитии рецидива кровотечения. Единственным абсолютным показанием к выполнению повторной эндоскопии является незавершенное первичное эндоскопическое исследование из-за выраженного кровотечения.

Рекомендация 13. В случае рецидива кровотечения рекомендуется повторная попытка эндоскопического гемостаза. Оценка А: «за» — 100 %, доказательство I уровня.

Существует лишь одно рандомизированное исследование, в котором достоверно показано снижение уровня летальности и осложнений при повторной эндоскопической остановке рецидива кровотечения по сравнению с хирургическим вмешательством. Особенностью этого исследования было то, что оно выполнялось в Гонконге, где заболеваемость ЖКК выше, чем в Северной Америке. Несомненно, для большей достоверности и обоснованности потребуются дальнейшие исследования в этом направлении.

Рекомендация 14. При неудаче эндоскопического гемостаза необходима консультация хирурга для решения вопроса об оперативном вмешательстве. Оценка В: «за» — 100 %, доказательство II-2.

По данным RUGBE, продолжающееся кровотечение или его рецидив были отмечены у 14,1 % пациентов, 6,5 % больных было выполнено оперативное вмешательство. Подобные данные получены и в других крупных исследованиях. В работе Lau с соавт., в которой участвовали пациенты с высоким риском, у 27 % при рецидиве кровотечения после попытки его эндоскопической остановки было выполнено хирургическое вмешательство. Таким образом, при неудачном эндоскопическом лечении у больных с высоким риском необходима ранняя консультация хирурга.

IV. Антисекреторная фармакотерапия

Рекомендация 15. При желудочно-кишечных кровотечениях из верхних отделов ЖКТ не рекомендуется применение блокаторов H₂-гистаминовых рецепторов (Н₂-блокаторов). Оценка D: «за» — 92 %, b — 8 %, доказательство I уровня.

В раннем метаанализе, выполненном Collins и Langman (1985) и включившем 27 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований с участием 2500 пациентов, показано, что при приеме Н₂-блокаторов может снижаться частота рецидивов кровотечения, хирургических вмешательств и летальности на 10, 20 и 30 % соответственно. Однако эти данные статистически достоверны лишь для оперативных вмешательств и летальности. В метаанализе Selby с соавт. (2000), основанном на 21 плацебо-контролируемом исследовании с участием 3566 пациентов, принимавших Н₂-блокаторы или ингибиторы протонной помпы, показано статистически достоверное снижение частоты повторных кровотечений и хирургических вмешательств, вместе с тем влияния на летальность выявлено не было (табл. 3).

Последний метаанализ, выполненный Levin с соавт., показал, что внутривенное введение Н₂-блокаторов неэффективно при кровотечениях из язв двенадцатиперстной кишки, а при ЖКК из язв желудка риск рецидива кровотечения, частота оперативных вмешательств и летальности незначительно снижаются по сравнению с плацебо (7,2; 6,7 и 3,2 % соответственно). По данным метаанализа Bardou с соавт. (Университет McGill), включавшего 16 исследований, никаких статистически достоверных преимуществ Н₂-блокаторов перед другими методами лечения выявлено не было. По последним данным, применение ингибиторов протонной помпы с целью профилактики рецидива кровотечения и снижения частоты оперативных вмешательств дает лучший эффект, чем Н₂-блокаторы. Таким образом, применение Н₂-блокаторов не является самым эффективным методом в лечении желудочно-кишечных кровотечений из верхних отделов ЖКТ и не может быть рекомендовано к широкому применению в подобных ситуациях.

Рекомендация 16. При острых неварикозных кровотечениях из верхних отделов ЖКТ не рекомендуется применение соматостатина и октреотида. Оценка С: «за» — 96 %, b — 4 %, доказательство I уровня.

Метаанализ 14 исследований, в которых участвовали 1829 пациентов, принимавших соматостатин или октреотид (в сравнении с Н₂-блокаторами или плацебо), показал, что в основной группе отмечается некоторое снижение частоты повторных кровотечений, но вместе с тем эти данные не являются статистически достоверными. По данным метаанализа Bardou с соавт. (Университет McGill), применение соматостатина и октреотида не показало статистически достоверных преимуществ перед другими методами лечения. Эффективность октреотида в профилактике рецидива кровотечения равна или несколько выше, чем ранитидина, но достоверно ниже, чем при эндоскопической профилактике. Другие данные свидетельствуют, что соматостатин не имеет преимуществ перед ранитидином.

Рекомендация 17. Внутривенный болюс с последующей постоянной инфузией ИПП после эндоскопического гемостаза с высокой вероятностью позволяет предотвратить рецидив кровотечения. Оценка А: «за» — 100 %, доказательство I уровня.

В 4 рандомизированных исследованиях внутривенное введение высоких доз ИПП после эндоскопической остановки кровотечения показало лучшие результаты в профилактике развития повторных кровотечений по сравнению с введением Н₂-блокаторами и плацебо, а в ряде случаев позволило сократить частоту хирургического гемостаза. По данным 2 последних метаанализов, ингибиторы протонной помпы в лечении продолжающегося и предотвращении повторного кровотечения более эффективны, чем Н₂-блокаторы. Однако только в одном из них частота хирургических вмешательств была ниже. В метаанализе Университета McGill было показано, что применение высоких доз ингибиторов протонной помпы после эндоскопического вмешательства (по сравнению с Н₂-блокаторами в виде монотерапии или в сочетании с соматостатином или плацебо) статистически достоверно снижает абсолютную частоту развития рецидива кровотечения, показатели летальности и повторных оперативных вмешательств. В данный метаанализ не было включено одно исследование, посвященное внутривенному применению омепразола (20 мг/сут), так как более 25 % пациентов имели низкий эндоскопический риск рецидива и полученные данные невозможно адекватно сравнивать с данными групп больных с высоким риском. В рандомизированном исследовании, выполненном Sung с соавт. и включавшем 156 пациентов с низким риском (некровоточащий сосуд в дне язвы или плотный сформированный сгусток), было показано, что сочетание внутривенного введения омепразола с эндоскопическими методами профилактики дает лучшие результаты, чем монотерапия ингибиторами протонной помпы. По данным RUGBE, терапия ИПП снижает частоту развития повторных кровотечений и уровень летальности как при высоком риске рецидива, так и при низком. Эти данные были получены в результате серии проспективных исследований.

Большинство исследователей считают, что наилучшие результаты могут быть получены при начальном болюсном введении 80 мг омепразола с последующей инфузией 8 мг/ч в течение 72 часов после эндоскопического гемостаза.

Рекомендация 18. У пациентов, ожидающих проведения эндоскопического исследования, необходимо рассмотреть возможность эмпирической терапии высокими дозами ингибиторов протонной помпы. Оценка С: «за» — 40 %, b — 32 %, с — 16 %, d — 12 %, доказательство III уровня.

В 2 исследованиях в Азии проводилось сравнение перорального приема омепразола (40 мг каждые 12 часов в течение 5 дней) с плацебо (без эндоскопического вмешательства) или с эндоскопической остановкой кровотечения инъекциями спирта у пациентов с высоким риском кровотечения. Еще в одной работе проводилось сравнение таких же доз омепразола после эндоскопического гемостаза с плацебо. Во всех этих работах было выявлено снижение частоты развития рецидива кровотечения. В исследовании, проведенном в Иране (данные были опубликованы после проведения нашей согласительной конференции), сравнивалась эффективность перорального приема омепразола (20 мг каждые 6 часов в течение 5 дней) после эндоскопического вмешательства и плацебо. Выявлено, что повторные кровотечения также развиваются значительно реже. Результаты азиатских исследований достаточно сложно переносить на западные популяции, так как могут быть определенные различия в физиологических характеристиках и метаболизме ингибиторов протонной помпы. По последним данным, применение ИПП до эндоскопического гемостаза может быть экономически оправдано.

Данная рекомендация подтверждает хороший профиль безопасности ИПП.

Пациенты с высоким риском рецидива нуждаются в инфузии ингибиторов протонной помпы, тогда как при низком риске достаточно перорального приема этих препаратов. Применение ингибиторов протонной помпы ни в коем случае не может заменить экстренную диагностическую эндоскопию и эндоскопическую остановку кровотечения.

Рекомендация 19. После эндоскопического гемостаза пациенты с низким риском рецидива кровотечения могут принимать пищу уже в течение первых суток. Оценка А: «за» — 88 %, b — 12 %, доказательство I уровня.

В серии рандомизированных исследований было показано, что при низком риске рецидива кровотечения время начала питания пациентов никак не влияет на ближайшие и отдаленные результаты лечения. Пациенты с выраженным кровотечением и эндоскопической картиной синдрома Меллори — Вейсса или язвой с низким риском рецидива кровотечения могут начинать принимать пищу и могут быть выписаны на амбулаторный этап после стабилизации состояния.

Рекомендация 20. Все пациенты с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта должны быть обследованы на наличие Helicobacter pylori и при положительном результате получить эрадикационную терапию. Оценка А: «за» — 96 %, b — 4 %, доказательство I уровня.

Н.pylori является неспецифическим предиктором рецидива кровотечения. Эрадикация Н.pylori , как показано в серии метаанализов и ряде рандомизированных исследований, достоверно снижает риск повторного образования язвы и рецидива желудочно-кишечного кровотечения как осложнения язвенной болезни.

При остром кровотечении тесты на наличие Н.pylori часто могут быть ложноотрицательными. Таким образом, оптимальной тактикой является тестирование на Н.pylori в остром периоде, при отрицательном результате исследование необходимо повторить после купирования острого периода кровотечения. Смысла в экстренной внутривенной эрадикационной терапии нет — оптимальным подходом после лабораторного подтверждения инфицирования будет пероральный прием препаратов.

Язвы, ассоциированные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов

Все вышеперечисленные рекомендации также применимы в случаях развития язв на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Роль селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 и эрадикации Н.pylori на фоне кровотечений из язв, обусловленных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, в рамках данной согласительной конференции не рассматривалась, так как основным направлением работы была выработка стратегии ведения в неотложных ситуациях при кровотечениях.

Перспективы

Ряд вопросов диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений остается пока нерешенным. Требуются дополнительные сравнительные исследования для определения эффективности эндоскопического клипирования сосудов, комбинированного эндогемостаза. До конца не разработана единая схема использования пероральных форм ингибиторов протонной помпы и перехода от внутривенного их введения на пероральный прием. Все еще обсуждаются оптимальные дозировки ИПП и длительность антисекреторной терапии. Несмотря на доказанную эффективность ИПП как класса, необходимы дальнейшие исследования эффективности внутривенного пантопразола. Большинство данных получены в исследованиях с использованием внутривенного омепразола.

Остается нерешенным вопрос о роли соматостатина и октреотида, не разработаны единые стратегии относительно педиатрической практики, интенсивной терапии, первичной и вторичной профилактики у пациентов, длительно принимающих ацетилсалициловую кислоту и нестероидные противовоспалительные препараты.

Наша согласительная конференция не претендует на окончательную истину, и с появлением новых данных ряд положений может пересматриваться и дополняться, однако использование в клинической практике данных рекомендаций непременно приведет к улучшению результатов лечения пациентов.

Впервые опубликована в журнале «Медицина неотложных состояний», № 5(18), 2008 г.

¹Метод групповой экспертной оценки, при котором в несколько этапов обрабатываются мнения экспертов, не вступающих между собой в открытую дискуссию: несколько экспертов индивидуально отвечают на определенные вопросы. Затем результаты опроса обрабатываются и распространяются между участниками, после чего вновь проводится индивидуальный опрос, на котором экспертам предлагается выразить свое согласие/несогласие с мнениями других экспертов, скорректировать свою точку зрения и т.д. до тех пор, пока не будет достигнут консенсус.↑