Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" 21-22(265-266) 2008

Back to issue

Ожирение и диета

Authors: Дж.И. МИКЭНИК, Э.М. БРЕТТ

print version

Определение

Ожирение — хроническая патология, характеризующаяся увеличением индекса массы тела (ИМТ). У взрослых в зависимости от степени увеличения ИМТ выделяют ожирение I класса (ИМТ 30–34,9), II класса (35–39,9), III класса(> 40, выраженное ожирение) и IV класса (> 50, «суперожирение»), при ИМТ более 60 говорят о «суперсуперожирении». ИМТ не позволяет напрямую измерить содержание жировой клетчатки, он скорее является расчетным показателем, отражающим общее содержание жира в организме и риск возможных осложнений. ИМТ рассчитывается как отношение веса в кг к квадрату роста в м2. В некоторых странах ИМТ рассчитывают как отношение веса в фунтах к квадрату роста в дюймах и умноженное на 703. Для определения риска заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС), СД типа 2 и артериальной гипертензии (АГ) из группы лиц с избыточным весом (ИМТ 25–29,9 кг/м2) и всех классов ожирения выделяют дополнительную подгруппу. Эта подгруппа характеризуется ожирением абдоминального типа, определяемым по окружности талии (более 102 см (40 дюймов) для мужчин и более 88 см (35 дюймов) для женщин) или соотношению окружностей талии и бедер (0,9 для мужчин и 0,85 для женщин). Для оценки веса у детей и подростков (от 5 до 17 лет) используют перцентили ИМТ. В группу риска входят лица со значением ИМТ между 85-м и 95-м перцентилями, а к группе избыточного веса относят лиц с ИМТ более 95-го перцентиля [1]. Однако эксперты Американской специальной комиссии по профилактике считают, что пока не достаточно данных для рекомендаций за или против массового обследования с целью выявления детей и подростков с избыточным весом для профилактики возможного неблагоприятного влияния на здоровье [2].

Эпидемиология

Избыточным весом и ожирением страдают более 1,7 млрд людей во всем мире [3]. В США распространенность избыточного веса и ожирения среди взрослого населения за период с 2001 по 2002 гг. составила 65,7 %, при этом частота ожирения достигает 30,6 %, а ожирения ІІІ класса — 5,1 %. Чаще ожирением страдают женщины [4]. Доля детей, относящихся к группе риска избыточного веса и ожирения, за тот же период времени составила 31,5 %; а доля детей, уже страдающих избыточным весом, — 16,5 % [4]. Среди мужчин различий по расовым и этническим критериям не наблюдали, в то время как у женщин показатели распределились следующим образом: афроамериканки (49 %) > мексиканки (38,4 %) > белые женщины, за исключением латиноамериканок (30,7 %) [4]. В настоящее время ничто не свидетельствует в пользу снижения этих показателей [4]. 30-летний риск избыточного веса превышает 91 % для мужчин и 73 % для женщин, а ожирения — 47 % для мужчин и 38 % для женщин, при этом для ожирения III класса эти показатели соответственно превышают 4 % для мужчин и 6 % для женщин [5]. Повышение ИМТ связано с риском СД типа 2, заболеваний сердца, АГ, дислипидемии, бронхиальной астмы, артритов, некоторых видов рака (ободочной кишки, шейки матки, груди, предстательной железы и легких), венозной тромбоэмболии и общим ухудшением здоровья [6,7]. По данным 2000 г. в США ожирение (но не избыточный вес) связано с повышением показателей смертности (111 909 смертей, обусловленных ожирением) [8]. Снижение веса в сочетании с повышением физической активности приводит к уменьшению риска развития СД типа 2 у больных в доклиническом периоде [9]. В настоящее время продолжаются испытания, посвященные профилактике сердечно-сосудистых заболеваний посредством снижения веса [10].

Не отражающееся с помощью ИМТ накопление жира в брюшной полости, поджелудочной железе, печени и мышцах напрямую связано с метаболическими нарушениями при ожирении [11], АГ [12] и заболеваниями ССС [13]. Исходя из определения, висцеральное ожирение развивается в рамках метаболического синдрома или синдрома инсулинорезистентности в сочетании с АГ, нарушением толерантности к глюкозе, дислипидемией и другими биохимическими признаками тромботических и воспалительных изменений [14]. Метаболический синдром — частый предвестник поражения коронарных артерий (отношение шансов 2,07) [15]. Также он служит фактором риска СД типа 2, в то время как снижение веса на 3–6 кг посредством изменения образа жизни или лекарственных средств (орлистат или метформин) уменьшает риск развития СД типа 2 [9, 16, 17]. Общая частота метаболического синдрома среди американского населения старше 50 лет достигает 44 % [15]. В последнее время определение, значение и даже семантика этого синдрома претерпели значительные изменения [18, 19].

Этиология

Ожирение развивается под влиянием генетических аномалий и факторов внешней среды, приводящих к положительному энергетическому балансу, когда потребление калорий с пищей превышает их расход. В пределах популяции наследственность обусловливает от 30 до 70 % различий в массе тела, однако часто встречающиеся генетические варианты, как правило, не связаны с самим ожирением [20, 22]. Генетические факторы определяют формирование аппетита, обмен веществ и особенности физической активности. Внешние факторы, приводящие к избытку калорий, включают пренатальные факторы, доступность недорогой аппетитной и калорийной пищи, большие порции пищи, социальные, экономические, этнические и культурные предпосылки переедания, рекламу в средствах массовой информации и сидячий образ жизни [23]. Предполагают, что основной вклад в увеличение показателей ожирения вносит повышенное потребление калорийной пищи с относительно низким содержанием жидкости («сухая» пища) и богатой жирами. В частности подобным характеристикам отвечает так называемый «фаст-фуд» (блюда быстрого приготовления). Некоторые авторы считают, что человеческий организм плохо распознает высококалорийную пищу и поэтому не способен ограничивать ее потребление во избежание избыточного поступления калорий [24]. Однако обзор существующих данных не позволяет подтвердить наличие такой связи [25]. Сходным образом диеты с высоким содержанием жиров не приводят в общей популяции к повышению доли жира в организме [26], хотя и могут вызвать подобные изменения у генетически предрасположенных людей [27]. Заслуживает внимание и тот факт, что у людей, завтракающих полноценно, особенно с включением в рацион готовых к употреблению злаков, ИМТ и риск ожирения (у женщин) ниже по сравнению с теми, кто завтрак пропускает [28]. Ракстон с соавт. [29] утверждают, что полноценным является завтрак с высоким содержанием пищевых волокон и низким содержанием жиров, и именно такой завтрак позволяет снизить риск ожирения. Однако это предположение требует подтверждения в проспективных исследованиях.

Патофизиология

Поражение центра аппетита, располагающегося в паравентрикулярных, аркуатных и латеральных ядрах гипоталамуса, играет центральную роль в развитии переедания. Грелин (стимулятор аппетита) образуется в желудке и в значительной степени влияет на обмен лептина, являющегося ингибитором аппетита и образующегося в жировых клетках. Образующиеся в аркуатных ядрах гипоталамуса протеинкиназа А, агутиподобный белок, нейропептид Y, 7-амино-бутириловая кислота и галанин подавляют центр насыщения, расположенный в аркуатных и паравентрикулярных ядрах, и стимулируют центр голода, расположенный в латеральных ядрах, что приводит к снижению основного обмена. К пептидам центра насыщения относят проопиомеланокортин, меланоцитостимулирующий гормон, кокаино- и амфетаминоподобные вещества, а также нейротензин. Гормоны желудочно-кишечного тракта, такие как инсулин, глюкагоноподобный пептид 1, пептид YY и холецистокинин, подавляют центр голода и стимулируют центр насыщения, что приводит к повышению основного обмена. В итоге на телосложение влияют полиморфизм регуляции и передачи сигналов на каждом участке этой сложной функциональной системы.

Как только факторы внешней среды запускают генетически обусловленную перестройку организма, приводящую к ожирению, развивается характерная картина воспаления. Воспалению при ожирении способствуют особые вещества, образующиеся в жировой ткани, — адипокины (интерлейкин 6, фактор некроза опухоли α, лептин и адипонектин). Ожирению и провоспалительному состоянию также способствует гиперинсулинемия, приводящая к ослаблению защиты от сердечно-сосудистых заболеваний [30].

Лечение

Основная цель лечения — выявление и коррекция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (АГ, гипергликемии, дислипидемии), а также профилактика дальнейшего увеличения веса. При снижении веса следует ориентироваться на конкретные и реальные показатели. Так, к уменьшению риска приводит вполне достижимое снижение веса на 10 % в течение 6 мес. с последующим поддержанием безжировой массы тела на постоянном уровне. Быстрое снижение веса, происходящее в течение первых недель, вызвано потерей жидкости, и в последующем оно замедляется. Через 6 мес. вес стабилизируется на определенном уровне (фаза плато), что может расстраивать больных, побуждая их отказаться от лечения. Следует напоминать пациентам, что снижение веса приводит к метаболическим изменениям в организме и требует постоянного соблюдения режима.

Изменение образа жизни

Помимо медикаментозного и хирургического лечения, при ведении больных с ожирением прибегают к поведенческой психотерапии, соблюдению принципов здорового питания и повышению физической активности. Именно с этих мероприятий необходимо начинать лечение, при этом их следует придерживаться в течение всей жизни больного не только для усиления эффекта медикаментозной и хирургической терапии, но и для улучшения общего состояния. У подростков, страдающих ожирением, даже незначительные изменения образа жизни приводят к изменению телосложения, повышению чувствительности к инсулину и снижению уровня маркеров воспаления [31].

Поведенческая психотерапия

Поведенческая психотерапия — необходимая составляющая лечения больных с избыточным весом. Больным помогают преодолеть возможные препятствия и сформировать долговременную приверженность к изменению образа жизни. К основным принципам относят соблюдение принципов здорового питания, повышение физической активности, выявление неблагоприятных факторов, самоконтроль (удержание в определенных рамках), уменьшение стресса, выявление и контроль стимулирующих факторов, определение четких целей и формирование системы вознаграждений, решение возможных проблем и социальную поддержку. У подростков с ИМТ 37,6 ± 3,3 кг/м2 поведенческая психотерапия приводит к положительным изменения телосложения, хотя и без снижения веса, а также повышает чувствительность к инсулину и уменьшает воспалительную реакцию [31]. По данным метаанализа рандомизированных исследований с участием детей, семейная поведенческая психотерапия приводит к стойкому снижению веса [32]. Также при психотерапии снижаются биохимические показатели воспаления [33, 34]. Психотерапия приводит к снижению веса на 5–10 %, и в течение первого года лечения (но не последующих 5 лет) она эффективней, чем низкокалорийные диеты [35–37]. Также она повышает эффективность медикаментозной терапии [35, 38, 39]. Следует помнить, что прерывание лечения может приводить к повторному увеличению веса. Применение поведенческой психотерапии после отказа от курения позволяет более эффективно контролировать вес, чем существующие ныне программы для борьбы с лишним весом при отказе от курения [40].

Здоровое питание и диета

Придерживаясь принципов здорового питания, больные с ожирением должны ограничивать поступление калорий с пищей. Так, для большинства пациентов снижение потребления калорий на 500 в день приводит к уменьшению веса на 250–500 г в неделю и не связано с повышенным риском. Для снижения риска атеросклероза следует снизить потребление насыщенных жиров (< 10 %) и холестерина (< 300 мг/сут) и поддерживать поступление жиров за счет повышения доли мононенасыщенных жирных кислот [41]. Включение в рацион большого количества низкокалорийных продуктов, таких как фрукты и овощи, обеспечивает организм необходимыми пищевыми волокнами и растительными компонентами, сопровождаясь при этом насыщением, несмотря на незначительное количество калорий [42]. Следует избегать высококалорийной готовой пищи, так как она приводит к повышению поступления энергии, но не вызывает насыщения [43].

Оптимальное соотношение питательных веществ, необходимое для снижения веса, остается самым часто обсуждаемым и спорным вопросом. Очевидно, невозможно разработать единый подход для всех больных. 4 рандомизированных контролируемых испытания показали большую эффективность снижения веса в течение 6 мес. (но не года) при соблюдении низкоуглеводного питания [44–48]. Вегетарианская диета с низким содержанием жиров без ограничения размера порций и калорийности вызывает большее снижение веса по сравнению с группой контроля (–5,8 против –3,8 кг) [49]. По данным метаанализа, эффективность диет с низким содержанием жира не превышает эффективность низкокалорийных диет [50]. Хотя положительных метаболических изменений, связанных со снижением веса, не выявили, тем не менее предполагают, что диеты, богатые белками (25–30 %) могут ускорять насыщение, что в обычных условиях приводит к общему снижению потребления калорий [51, 52]. Механизм насыщающего эффекта белков до конца не ясен и не связан с выработкой грелина после приема пищи, как считали ранее [53]. В одном исследовании показано, что при высокобелковой низкожировой диете происходит более выраженное снижение уровня триглицеридов и жировой массы тела по сравнению с низкоуглеводной низкожировой диетой, однако через 12 нед. общий вес тела в обеих группах был одинаковым [54]. Показатели снижения веса (2,1–3,3 кг в течение года) сопоставимы для различных доступных в настоящее время диет: диета Аткинса (ограничение углеводов), «Зона здоровья» (баланс питательных веществ), « Контролер веса» (ограничение калорийности пищи) и диета Орниша (ограничение жиров). Во всех случаях снижение веса приводит к уменьшению риска сердечно-сосудистых осложнений [55].

Диеты с резким ограничением калорий (менее 800 ккал/сут) или белок-модифицирующие диеты с ограничением калорий и низкокалорийные диеты (800–1500 ккал/сут) приводят к снижению веса в равной степени, хотя первоначальное снижение веса более выражено при резком ограничении калорий. В крупных многоцентровых исследованиях с участием 1389 больных, наблюдавшихся как минимум в течение года, соблюдение диеты с резким ограничением калорий приводило к снижению веса на 6,9 ± 2,6 кг на 30-й день, 12,3 ± 5,3 кг на 90-й день и 13,1 ± 8 кг через 12 мес. По результатам биоимпедансного анализа, снижение веса происходило в основном за счет жировой ткани [56]. При резком ограничении калорий следует потреблять продукты с высокой белково-энергетической ценностью и дополнительно принимать витамины и микроэлементы, такие как натрий, калий, кальций, железо и магний. Подобную диету лучше проводить под контролем врача в составе комплексной программы по снижению веса. Эти диеты противопоказаны во время беременности и кормления грудью, при большинстве психических заболеваниях, тяжелых системных болезнях и СД типа 1.

Другим популярным средством для снижения веса служат заменители питания (коктейли или батончики). Заменители питания оказывают как питательный, так и психологический эффект. Так как, с одной стороны, они ограничивают калорийность и размер порций при достаточном содержании витаминов и микроэлементов, а с другой, освобождают от необходимости выбирать пищевые продукты. Обычно ими заменяют 1 или 2 приема пищи. По данным метаанализа 6 контролируемых испытаний, применение заменителей питания увеличивает снижение веса на 2,54 кг в течение 3 мес. и 2,44 кг в течение 1 года по сравнению с простыми низкокалорийными диетами [57].

При высокобелковых диетах повышается нагрузка на почки, а следовательно, увеличивается риск остеопороза и образования камней почек [58, 59]; дополнительный прием препаратов кальция в течение непродолжительного ограничения калорийности рациона позволяет уменьшить резорбцию костей [60]. Высокобелковые диеты могут приводить и к хроническому поражению почек, поэтому они противопоказаны при увеличении концентрации креатинина, а также их следует избегать при повышенном риске хронической почечной недостаточности, например, при СД и АГ [61].

Риск метаболического поражения костей возрастает при сопутствующем дефиците витамина D. Уровень витамина D находится в обратной взаимосвязи с содержанием жира в организме [62], так, при ИМТ более 40 кг/м2 частота дефицита витамина D (кальцидиол менее 16 нг/мл) достигает 62 % [63]. Считают, что это связано с разрушением кальцидиола в жировой ткани, и, вероятно, усугубляется снижением действия солнечного света. Поэтому при низкокалорийных диетах, в зависимости от степени ограничения, следует дополнительно принимать препараты кальция и витамина D, также как необходимо восполнять дефицит и других микроэлементов и витаминов.

И наконец, следует отметить, что пока нет достоверных доказательств в пользу применения при ожирении пищевых диетических добавок. Показано, что безрецептурные средства для похудания (например, померанец (Citrus aurantium), пиколинат хрома, линолевая кислота, хитозан, добавки с кальцием, Garcinia cambogia, глюкоманнан, гуаровая камедь, гидроксиметилбутират, пируват, парагвайский чай и йохимбе) обладают крайне низкой эффективностью [64]. Трава эфедры (ма-хуан) оказывает непродолжительный эффект, к тому же в США она была запрещена в 2004 г. в связи с увеличением риска инфаркта миокарда, инсульта, судорог и даже смерти. Функциональные продукты питания, способствующие снижению веса и свободнорадикального окисления, обычно имеют растительное происхождение и богаты пищевыми волокнами и полифенолами.

Физическая нагрузка

Всем больным следует рекомендовать ежедневные физические упражнения, желательно не менее 30 мин каждый день [65]. Больным с избыточным весом или ожирением необходима дополнительная физическая нагрузка для увеличения расхода энергии и снижения веса. Ежедневная физическая активность без ограничения калорийности пищи по сравнению только с ограничением калорийности приводит к более выраженному снижению веса при абдоминальном ожирении и инсулинорезистентности у мужчин [66]. Частая и высокоинтенсивная физическая нагрузка (20 миль бегом за неделю) в течение 8 мес. приводит в среднем к снижению общей массы тела на 3,5 кг, а жировой массы на 4,9 кг (прирост безжировой массы составляет 1,4 кг). За тот же период времени относительно редкая и умеренно-интенсивная физическая нагрузка (12 миль шагом за неделю) приводит в среднем к снижению общей массы тела на 1,3 кг, а жировой — на 2 кг (прирост безжировой массы тела составляет 0,7 кг) [67]. При сочетании физической активности с ограничением калорийности пищи и изменением образа жизни вес может снижаться на 4,5 кг в течение первого года и еще на 3,5 кг в последующие 3 года [68]. Более интенсивная физическая нагрузка с увеличением расхода энергии на 2500 ккал в неделю приводит к снижению веса в течение 6, 12 и 18 мес. на 9, 8,5 и 6,7 кг, соответственно. В то время как при нагрузке меньшей интенсивности с увеличением расхода энергии на 1000 ккал в неделю вес снижается на 8,1, 6,1 и 4,1 кг, соответственно [69]. У женщин, ведущих малоподвижный образ жизни, при поддержании калорийности рациона на уровне 1200–1500 ккал/сут. и содержании жиров в пище не более 20–30 % повышение физической активности до 150 мин упражнений в неделю приводит к снижению веса на 4,7 %, 200 минут в неделю — 9,5 % и более 200 минут в неделю — 13,6 % [70].

Медикаментозное лечение

Назначение препаратов против ожирения показано больным при неэффективности изменения образа жизни и ИМТ 27 кг/м2 и более при наличии сопутствующей патологии или 30 кг/м2 и более без сопутствующей патологии. При применении этих препаратов снижение веса не превышает 5 кг в год, но и этого достаточно для уменьшения риска сердечно-сосудистых заболеваний и СД типа 2. Препарат следует подбирать индивидуально с учетом возможных побочных эффектов, при этом следует ориентироваться на пожелания пациента. По данным Кокрановского обзора, доказанной эффективностью обладают только сибутрамин и орлистат при приеме в течение как минимум года [71]. В настоящее время только эти препараты одобрены для длительной терапии ожирения, включая снижение и поддержание достигнутого веса.

Сибутрамин

Препарат подавляет аппетит и относится к ингибиторам обратного захвата норадреналина и серотонина. Прием сибутрамина в дозе 10–15 мг/сут в течение года в сочетании с изменением образа жизни у больных с ожирением приводит к снижению веса на 4,45 кг больше по сравнению с плацебо [72, 73]. К основным побочным эффектам относят головную боль, сухость во рту, сердцебиение, АГ, нервозность и бессонницу.

Орлистат

Препарат относится к ингибиторам липазы и снижает всасывание жира. По данным метаанализа 50 исследований, при приеме орлистата (120 мг внутрь 3 раза в сутки) в сочетании с изменением образа жизни вес в течение 6 и 12 мес. снижается соответственно на 2,59 и 2,89 кг больше по сравнению с плацебо [73]. Орлистат совместно с изменением образа жизни может снижать риск развития СД типа 2 при нарушении толерантности к глюкозе [17]. Побочные эффекты включают диарею, метеоризм, чувство распирания и боль в животе, диспепсию. Из-за нарушения всасывания жирорастворимых витаминов (A, D, Е и К), возникающего при приеме орлистата, рекомендована заместительная терапия витаминами на ночь. Для уменьшения побочных эффектов можно снизить стандартную дозу препарата (120 мг 3 раза в сутки перед каждым приемом пищи) до 120 мг 1 раз в сутки, при этом его следует принимать перед приемом пищи, наиболее богатым жирами. Сопутствующее назначение пищевых волокон или семени подорожника также позволяет уменьшить выраженность побочных эффектов [74].

Перспективы

Противосудорожный препарат топирамат (25 600 мг в сутки) снижает чувство голода и вызывает снижение веса на 6–17 % в течение 14–60 нед. применения [75–78]. Топирамат может быть наиболее эффективным средством при ожирении на фоне расстройств пищевого поведения [78, 79]. К побочным эффектам относят парестезии, когнитивные нарушения, депрессию и нервозность. Римонабант, ингибитор каннабиноидных рецепторов 1-го типа, также снижает чувство голода и сейчас находится в США на стадии одобрения в Управлении по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств как препарат, предназначенный для лечения ожирения. Прием препарата в течение года в сочетании с низкокалорийной диетой приводит к снижению веса на 3,4 кг при дозе 5 мг в сутки и 6,6 кг при дозе 20 мг в сутки. Также при этом снижаются факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (окружность талии, холестерин ЛПНП, триглицериды, инсулинорезистентность и частота метаболического синдрома) [80].

Хирургическое лечение (бариатрическая хирургия)

При ожирении IV класса хирургическое лечение более эффективно, чем консервативное [81]. Оно показано при ИМТ более 40 кг/м2 или более 35 кг/м2 при наличии 1 и более сопутствующих заболеваний, когда польза перевешивает возможный риск. Лапароскопические операции безопасны, эффективны и предпочтительнее, в основном за счет снижения продолжительности госпитализации и более раннего восстановления [82, 83]. К рестриктивным хирургическим вмешательствам, связанным с уменьшением полости желудка и приводящим к уменьшению проявлений ожирения, относят лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка и гастрошунтирование путем наложения гастроеюноанастомоза по Ру. Бандажирование может приводить к потере 44–68 % избыточного веса в течение 4 лет [84, 85], хотя в 30 % случаев больные теряют не более 30 % веса [86]. Гастрошунтирование вызывает потерю 63 % избыточного веса в течение года и 71 % — в течение 2 лет [87]. Поданным одного исследования сравнительной эффективности 456 гастрошунтирований и 805 бандажирований желудка, проводимых в двух различных учреждениях, вес снижался в большей степени при гастро-шунтировании (74,6 против 40,4 %), однако и частота осложнений после операции также была выше (4,2 против 1,7 %) [88]. Билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки сочетает в себе черты и рестриктивной, и мальабсорбтивной (снижение всасывания питательных веществ) операции. Это вмешательство позволяет достичь более выраженного и длительного снижения веса (61–77 % в течение 3 лет), но при этом сопровождается большим числом осложнений и дефицитом питательных веществ [83, 89, 90].


Similar articles

Ксеникал в лечении ожирения: современный взгляд на проблему
Authors: Каминский А.В.1, Киселева И.А.2, Афанасьев Д.Е.1, Теплая Е.В.1, 1 ГУ «Национальный научный центр радиационной медицины НАМН Украины», г. Киев, 2 Киевский городской клинический эндокринологический центр
"News of medicine and pharmacy" 11-12 (462-463) 2013
Date: 2013.07.22
Categories: Endocrinology
Sections: Specialist manual
Modern aspects of diagnosis, treatment and prevention of obesity in children
Authors: Салтанова С.Д.
Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина

"Child`s Health" Том 12, №6, 2017
Date: 2017.11.15
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual

Back to issue