Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

International journal of endocrinology 4(16) 2008

Back to issue

Ведение пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы в общесоматическом стационаре

Authors: X.М. Торшхоева, Л.А. Алексанян, С.X. Берхамова, А.Л. Верткин, Московский государственный медико-стоматологический университет, Россия

Categories: Endocrinology

Sections: Clinical researches

print version

Дефицит йода и связанные с ним заболевания в последние годы приобрели острую социальную значимость и стали одной из приоритетных проблем как мирового, так и отечественного здравоохранения [1]. В настоящее время проблема йододефицита не только не утратила актуальности, но и приобрела особую важность в связи с ростом различной патологии щитовидной железы (ЩЖ) в РФ за последние 10 лет почти вдвое. В структуре заболеваний ЩЖ особое место занимают узловые образования. По данным пальпаторного обследования, узловой зоб (УЗ) встречается среди взрослого населения с частотой от 4 до 7 % [10]. Использование современных методов визуализации ЩЖ, в первую очередь ультразвукового исследования, значительно повысило выявляемость очаговых органических изменений в ЩЖ [2, 4]. Однако, по данным различных авторов, распространенность узловых образований имеет очень широкий диапазон — от 4 до 50 % [8, 9].

Узловой зоб является гетерогенным понятием. Узел в ЩЖ может быть представлен как истинным коллоидным зобом, так и аденомой, кистой и, наконец, раком, что требует тщательной дифференциальной диагностики и правильной тактики ведения [3, 4]. Чаще всего узловые образования в ЩЖ обнаруживаются случайно при УЗ-исследовании в общетерапевтических стационарах в связи с отсутствием специфических жалоб. В то же время в большинстве случаев выявления узловых образований ЩЖ не проводятся обязательные диагностические пособия вследствие непонимания пациентов и их страха перед инвазивными методами исследования, в частности тонкоигольной аспирационной биопсией (ТАБ). Кроме того, существуют сложности и в плане лечения — пациенты боятся лечения «гормонами», оперативного вмешательства.

Данная ситуация требует мер по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи больным с узловыми образованиями ЩЖ [7]. В последние годы широкое распространение получили школы обучения больных при различной патологии, в частности при сахарном диабете, артериальной гипертензии, бронхиальной астме. Однако существует необходимость совершенствования принципов образовательной работы с пациентами с узловыми образованиями ЩЖ в организационном и методологическом аспекте.

В связи с этим нами была разработана и внедрена структурированная программа терапевтического обучения больных с узловыми образованиями ЩЖ — тирошкола. При создании программы был использован методологический подход, разработанный ЭНЦ РАМН в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Программа обучения, рассчитанная на 2 занятия, предполагает применение определенного набора педагогических приемов, направленных на усвоение, повторение и закрепление знаний и навыков с использованием наглядного материала. Занятия в форме беседы с использованием визуальных средств обучения ведет врач-эндокринолог с группой пациентов по 8–12 человек. Продолжительность каждого занятия составляет 1,5–2 часа.

Наиболее частой морфологической формой УЗ является узловой коллоидный зоб, патогенетически связанный с дефицитом йода. В связи с этим на первом занятии обсуждаются йододефицит, его распространенность, клинические проявления и профилактика. Затем преподаватель тирошколы рассказывает об анатомическом расположении, строении, регуляции и функции ЩЖ в организме.

На втором занятии рассматриваются методы диагностики УЗ, причины его возникновения (морфологические формы), клинические проявления, варианты лечения, также обсуждаются лекарственные препараты, особенности их приема и принципы амбулаторного наблюдения.

В ходе обучения используются наглядные пособия с изображением разнообразных продуктов питания с содержанием адекватного количества йода; наборы демонстрационных тематических плакатов, слайдов, муляжей, иллюстрирующих расположение, анатомическое строение, регуляцию и роль ЩЖ в организме; наглядные пособия по препаратам, содержащим йод и гормоны ЩЖ; электронные образовательные программы Thyro Ware (Gartner, Fischer, Kittel, Германия) и «Тиpoшкола» (компания MediuM, Беларусь); видеоматериалы с комментариями ведущих специалистов ЭНЦ РАМН, МГМСУ; краткий справочник заболеваний ЩЖ, предназначенный для пациентов (И.Р. Федак, В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко).

Критериями эффективности обучения являются выполнение рекомендаций по обследованию и лечению, отсутствие рецидива УЗ и необоснованного оперативного лечения.

Материал и методы исследования

В период с 2002 по 2004 гг. в тирошколе наблюдались 232 пациента с патологией ЩЖ или подозрением на заболевание ЩЖ, направленные преимущественно из терапевтических отделений (т/о) стационаров (165 человек), а также из поликлиник и консультативно-диагностических центров (КДЦ) (47) и специализированных эндокринологических отделений (э/о) (20) (табл. 1).

Среди пациентов было 219 (94,4 %) женщин и 13 (5,6 %) мужчин в возрасте от 21 до 68 лет (Me; 25–75 % — 53; 47–63). Анамнестические указания на патологию ЩЖ были у 153 (66 %) пациентов, из них 40 перенесли струмэктомию. 79 пациентов были направлены в связи с подозрением на патологию ЩЖ для обследования и при необходимости — лечения.

В начале работы проводилось обследование больных, в результате которого у 74 из 79 пациентов, направленных терапевтами с подозрением на патологию ЩЖ, была диагностирована патология ЩЖ. В 44 (18,9 %) случаях комплексное обследование привело к изменению направительного диагноза вследствие выявления гипотиреоза или уточнения характера узловых образований ЩЖ. Диагнозы изменились в основном у больных, направленных из терапевтических отделений. Так, существенно увеличилось количество больных с гипотиреозом — 41 (17,7 %) человек, тогда как в направительных диагнозах гипотиреоз был отмечен лишь у 24 (10,3 %) больных (р < 0,05). В абсолютном большинстве случаев это были пациенты, не знающие о своем заболевании или не получающие адекватного лечения и нерегулярно контролирующие степень компенсации гипотиреоза. Кроме того, посредством ТАБ были верифицированы фолликулярные опухоли у 17 больных, рак ЩЖ — у 6 пациентов.

Таким образом, среди пациентов тирошколы преобладали больные с узловыми образованиями ЩЖ — 136 пациентов (58,6 %), которые и были включены в основную часть исследования. Среди них 129 (94,9 %) женщин и 7 (5,1 %) мужчин в возрасте от 27 до 68 лет. У 30 (22 %) пациентов была сопутствующая патология, в том числе артериальная гипертензия — у 27 (19,8 %) больных, ИБС — у 8 (5,9 %), ХОБЛ — у 7 (5,1 %), ЖКБ — у 12 (8,8 %). У 14 (10,3 %) пациентов заболевание протекало на фоне ожирения, у 15 (11 %) — сахарного диабета 2-го типа. Всем пациентам с узловыми образованиями ЩЖ было предложено обучение в тирошколе. Однако обучение прошел всего 71 пациент — эти больные составили I (основную) группу. 65 пациентов, по различным причинам не прошедшие обучение, составили II (контрольную) группу.

У 57 (41,9 %) пациентов узловые образования в ЩЖ были выявлены впервые. О наличии узловых образований в ЩЖ знали 79 (58,1 %) пациентов, из них не наблюдались и не лечились 34 (43 %). 20 (14,7 %) пациентов принимали левотироксин. У 19 (14 %) пациентов в анамнезе была струмэктомия по поводу узлового коллоидного зоба, после чего только 9 из них был назначен левотироксин, однако 4 больных самостоятельно уменьшили назначенные дозы. До обращения в тирошколу динамическое наблюдение (без хирургического и консервативного лечения) осуществлялось 6 (4,4 %) пациентам. Характеристика больных по группам представлена в табл. 2.

В тирошколе всем пациентам, кроме клинического осмотра, исходно и при повторных визитах проводились определение уровня тиреотропного гормона гипофиза, свободной фракции тиреоидных гормонов, антител к тиреоглобулину и тиреопироксидазе, ультразвуковое исследование, сканирование ЩЖ и тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ (по показаниям). Если пациент не приходил на повторный визит, проводился телефонный опрос.

Длительность наблюдения составила 1 год.

Полученные результаты и их обсуждение

При первичном обращении состояние всех пациентов было расценено как удовлетворительное. 111 (81,6 %) больных жалоб не предъявляли. 25 (18,3 %) пациентов беспокоило чувство кома в горле, 14 (10,3 %) — деформация шеи, 5 (3,7 %) — одышка и дисфагия. По количеству предъявляемых жалоб пациенты обоих групп были сопоставимы (р > 0,05).

У 14 больных визуально наблюдалась деформация области шеи (I группа — 6 больных, II группа — 8 пациентов), у 5 — набухание вен шеи (2 и 3 соответственно). По данным пальпаторного обследования увеличение ЩЖ I степени по классификации ВОЗ отмечалось у 5 пациентов и II степени — у 15 (11 и 9 больных соответственно). Узловые образования от 1 до 3 см в диаметре пальпировались у 80 пациентов (41 и 39 человек соответственно), регионарные лимфатические узлы были увеличены у 2 пациентов основной группы.

По результатам гормонального исследования уровень ТТГ (2,7 ± 1,3 мЕ/л) и свТ4 (14,2 ± 3,2 пмоль/л) у всех пациентов был в норме. У 17 пациентов было повышение уровня AT к ТПО от 123 до 1000 ME (Me; 25–75 % — 450; 265–562), у 30 — повышение уровня AT к ТГ от 245 до 576 ME (Me; 25–75 % — 359; 290–450).

По результатам УЗИ объем ЩЖ был в норме у 111 (81,6 %) пациентов (Vщж = 13,9 ± 6,9 см3), увеличение объема ЩЖ отмечалось у 25 (18,4 %) пациентов (Vщж = 25,5 ± 8,9 см3). У 90 (66,2 %) пациентов было выявлено 1–2 узловых образования, у 46 (33,8 %) — 3 и более. У 52 (38,2 %) пациентов диаметр узловых образований составил менее 1 см, у 70 (51,5 %) — 1–3 см, у 14 (10,3 %) — превышал 3 см. Достоверной разницы по данным УЗИ у больных в группах получено не было (р > 0,05).

84 больным с диаметром узловых образований 1 см и более для верификации диагноза было рекомендовано проведение тонкоигольной аспирационной биопсии). Однако исследование выполнили 59 (70,2 %) пациентов, из них из I группы — 41 (93,2 % от числа больных в группе с узловыми образованиями более 1 см в диаметре) пациент, а из II — всего 18 (45 % соответственно). В 25 (29,8 %) случаях был немотивированный отказ от ТАБ, причем в числе отказавшихся было только 3 (6,8 %) больных, прошедших обучение, а остальные 22 (55,0 %) пациента были из II группы.

По результатам цитологического исследования были выявлены: узловой коллоидный зоб — у 36 (61 %) пациентов, фолликулярная опухоль — у 17 (28,8 %), рак — у 6 (10,2 %) больных.

Для исключения функциональной автономии узлов также было выполнено сканирование ЩЖ пациентам с рецидивом узлового коллоидного зоба, при котором у 3 пациентов были обнаружены узлы различной функциональной активности, у 9 — нефункционирующие узлы.

После проведенного обследования была определена тактика ведения пациентов с узловыми образованиями ЩЖ: динамическое наблюдение, консервативная терапия или хирургическое лечение (табл. 3).

Динамическое наблюдение было рекомендовано пациентам с узловым коллоидным зобом до 3 см в диаметре без общего увеличения объема ЩЖ. Консервативная терапия рекомендована пациентам со струмэктомией в анамнезе для профилактики повторного узлообразования, а также пациентам с впервые выявленными солитарными образованиями на фоне общего увеличения объема ЩЖ по данным УЗИ после исключения функциональной автономии узловых образований. Оперативное лечение было рекомендовано пациентам с узловым коллоидным зобом больше 3 см в диаметре, пациентам с фолликулярной опухолью и раком ЩЖ по данным ТАБ.

Под динамическим наблюдением были оставлены 84 (61,8 %) больных, среди них 38 (45,2 %) пациентов с впервые выявленным узловым зобом, 39 (46,4 %) — с узловым зобом в анамнезе без прогрессирования заболевания по данным УЗИ, 7 (8,3 %) — со струмэктомией в анамнезе.

На контрольное обследование через 6 месяцев пришли 46 больных (54,8 % от числа больных, находящихся под динамическим наблюдением), причем 34 (87,2 %) — из I группы и 12 (26,7 %) — из II группы. При объективном обследовании у всех пациентов состояние удовлетворительное, жалоб нет. По данным пальпаторного обследования, прогрессирующего увеличения объема ЩЖ или роста узловых образований не было отмечено ни у одного пациента. По результатам гормонального исследования, уровень ТТГ (2,5 ± 1,1 мЕ/л) и свТ4 (15,2 ± 4,5 пмоль/л) у всех пациентов был в норме. По результатам УЗИ, объем ЩЖ был в норме у всех пациентов (Vщж = 12,4 ± 4,7 см3). У 38 пациентов, не пришедших на повторное обследование, был проведен телефонный опрос, который выяснил, что у эндокринолога по месту жительства наблюдались всего 6 из них (по 3 из каждой группы).

Таким образом, среди пациентов I группы за этот срок наблюдались у эндокринолога 37 (94,9 %) человек, тогда как из II группы — всего 15 (33,3 %).

На контрольное обследование через 12 месяцев пришли 45 (53,6 %) пациентов, из них 35 (89,7 %) — из I группы и 10 (22,2 %) — из II группы. При объективном обследовании у всех пациентов было отмечено удовлетворительное состояние, отсутствие специфических жалоб и прогрессирующего роста узловых образований ЩЖ. По данным уровня тиреоидных гормонов и ТТГ, нарушения функции ЩЖ не было выявлено — ТТГ (2,3 ± 1,4 мЕ/л) и свТ4 (14,6 ± 3,7 пмоль/л). Однако по данным УЗИ щитовидной железы у 1 пациента I группы отмечался рост узлового образования, и после ТАБ ему было рекомендовано хирургическое лечение. У остальных пациентов прогрессирования заболевания не наблюдалось (Vщж = 13,7 ± 3,9 см3). Было также выяснено, что 2 пациента I группы и 3 пациента II группы продолжили динамическое наблюдение у эндокринолога по месту жительства, 5 пациентов II группы были прооперированы без предварительного проведения ТАБ в неспециализированных хирургических отделениях. При этом профилактическая терапия была назначена только 2 пациентам.

Таким образом, наблюдались за этот период у эндокринолога 37 (94,9 %) пациентов I группы и 13 (28,8 %) — II группы (рис. 1).

Консервативная терапия проводилась 15 пациентам. Из них 10 пациентам со струмэктомией (8 и 2 соотв. по группам) — для профилактики повторного узлообразования, 5 (I группа) — с впервые выявленными солитарными образованиями, общим увеличением объема ЩЖ по данным УЗИ после исключения функциональной автономии узловых образований.

Среди пациентов со струмэктомией в анамнезе 5 пациентам левотироксин был назначен впервые, 2 — было рекомендовано продолжить назначенную ранее терапию, у 3 больных была осуществлена коррекция проводимой терапии.

На контрольное обследование через 6 месяцев пришли 13 больных, причем 11 — из I группы и 2 — из II. При обследовании пациентов на фоне профилактической терапии жалоб и побочных действий левотироксина не было выявлено. По данным уровня тиреоидных гормонов и УЗИ, прогрессирования заболевания не наблюдалось (ТТГ = 2,4 ± 1,3 мЕ/л, свТ4 = 15,2 ± 2,9 пмоль/л, Vщж = 12,9 ± 3,7 см3). На фоне супрессивной терапии 2 пациента отмечали исчезновение чувства кома в горле. Уровень гормонов был у всех пациентов в норме (ТТГ = 2,3 ± 1,5 мЕ/л, свТ4 = 16,1 ± 3,0 пмоль/л), а по данным УЗИ в одном случае узловое образование ЩЖ уменьшилось с 17 мм до 10 мм, в остальных — размеры узловых образований ЩЖ не изменились. Объем ЩЖ нормализовался у 4 пациентов (Vщж = 12,8 ± 6,7 см3) — у них левотироксин был отменен и были назначены профилактические дозы препаратов йода. 1 пациенту мы рекомендовали продолжить назначенную ранее терапию левотироксином.

На контрольное обследование через 12 месяцев пришли 10 человек (8 и 2 соответственно по группам). Ни у одного больного не было отмечено побочного действия левотироксина и препаратов йода. При обследовании 8 пациентов I группы на фоне назначенной профилактической терапии по данным уровня тиреоидных гормонов и УЗИ прогрессирования заболевания не наблюдалось (ТТГ = 2,3 ± 1,2 мЕ/л, свТ4 = 14,9 ± 2,8 пмоль/л, Vщж = 14,1 ± 3,1 см3). Оба пациента II группы самостоятельно прекратили прием назначенной терапии, причем у 1 из них по данным УЗИ выявлен рецидив узлового зоба.

При телефонном опросе 5 пациентов I группы, не пришедших на контрольное обследование, было выявлено, что они продолжали наблюдение и лечение у эндокринолога по месту жительства (рис. 2).

Таким образом, все пациенты, получавшие консервативную терапию, выполнили рекомендации по обследованию, но рекомендации по лечению выполнили только пациенты, прошедшие обучение. У них на фоне терапии не отмечалось дальнейшего роста или рецидива узловых образований ЩЖ, тогда как у 1 пациента II группы отмечался рецидив узлового образования ЩЖ.

Хирургическое лечение было рекомендовано 37 (27,2 %) пациентам (табл. 4).

От оперативного лечения отказались только 2 пациента II группы с фолликулярной опухолью. 15 пациентам с фолликулярной опухолью и 14 пациентам с узловым коллоидным зобом больше 3 см в диаметре было проведено экстракапсулярное хирургическое вмешательство в объеме гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка. Гистологическое исследование доброкачественных узловых образований ЩЖ (по данным ТАБ) в 17 случаях выявило микро-макрофолликурярные аденомы, в 12 — коллоидный зоб разной степени пролиферации. 6 пациентам с диагностированным раком ЩЖ была произведена тотальная тиреоидэктомия. При гистологическом исследовании удаленных препаратов у этих больных в 5 случаях из 6 имел место фолликулярный рак, а в 1 — фолликулярно-папиллярный. В 33 (94,3 %) случаях цитологический диагноз совпал с гистологическим. Операция прошла без осложнений у всех больных, ранний послеоперационный период протекал благоприятно. В среднем пациенты находились в стационаре 8,7 ± 0,6 дня.

Больным раком ЩЖ после операции была рекомендована консультация онколога для определения дальнейшей тактики ведения и лечения. Остальным больным была назначена терапия препаратами левотироксина в дозе 50–100 мкг, а также препараты кальция в дозе 500 мг для профилактики послеоперационного гипопаратиреоза.

Через 3 месяца после хирургического лечения на контрольное обследование пришли 19 (100 %) пациентов I группы и 10 (55,5 %) пациентов II группы. При объективном обследовании у всех пациентов было отмечено удовлетворительное состояние, отсутствие жалоб и побочных действий левотироксина.

Все больные раком ЩЖ находились под наблюдением онколога. По результатам сканирования метастазов рака ЩЖ выявлено не было. При исследовании уровня тиреоидных гормонов и ТТГ признаков послеоперационного гипотиреоза выявлено не было (ТТГ 1,3 ± 0,7 мЕ/л). По данным УЗИ тенденции к росту тиреоидного остатка и рецидива узлового образования ЩЖ не обнаружено.

На контрольное обследование через 6 месяцев пришли 27 человек (73 % от числа больных, направленных на хирургическое лечение), из них 18 (94,7 %) пациентов I группы и 9 (50 %) — II группы. По данным клинического осмотра у всех пациентов было отмечено удовлетворительное состояние и хорошая переносимость левотироксина. При исследовании уровня тиреоидных гормонов и ТТГ у 1 пациента II группы при отсутствии клиники гипотиреоза было отмечено повышение ТТГ до 10 мЕ/л при нормальном уровне свТ4, обусловленное самостоятельной отменой левотироксина, что потребовало повторного назначения левотироксина в дозе 75 мкг. Среди обследованных пациентов по данным УЗИ рецидива узлового образования ЩЖ не обнаружено.

Через 12 месяцев после хирургического лечения на контрольное обследование пришли 19 (100 %) пациентов I группы и 10 (55,5 %) пациентов II группы. По данным уровня ТТГ клинических проявлений послеоперационного гипотиреоза выявлено не было (ТТГ = 1,9 ± 0,1 мЕ/л). При УЗИ у 4 пациентов II группы, не явившихся на контроль через 6 месяцев и не соблюдавших режим профилактической терапии, наблюдался рост тиреоидного остатка и у 3 пациентов этой же группы — рецидив узлового образования ЩЖ.

В результате телефонного опроса 8 пациентов II группы, не явившихся на контрольное обследование, было выявлено, что 6 пациентов (после операции по поводу узлового коллоидного зоба) продолжили прием левотироксина без контроля ТТГ и 2 пациента с фолликулярной опухолью не были прооперированы и не наблюдались у врача.

Таким образом, все пациенты I группы выполнили рекомендации по оперативному лечению и наблюдению, а во II группе были прооперированы 89 % и наблюдались в течение года 55,5 % из них (рис. 3).

Таким образом, терапевтическое обучение пациентов с узловыми образованиями ЩЖ по структурированной программе приводит к достоверному повышению приверженности больных к выполнению рекомендаций по обследованию (90,5 %) и лечению (97,2 %). Это, в свою очередь, способствует оптимизации ведения пациентов с узловыми образованиями ЩЖ, в том числе ранней диагностике рака ЩЖ, профилактике рецидива УЗ и обоснованности оперативных пособий (рис. 4).

Таким образом, исследование пациентов с узловыми образованиями ЩЖ выявило низкий уровень комплайентности к лечению и обследованию. Так, 43 % пациентов до прихода в тирошколу не соблюдали режим лечения и наблюдения. 52,6 % пациентов с узловыми образованиями ЩЖ после операции не получали профилактическую терапию, у 40,3 % отмечался рецидив УЗ.

Обучение пациентов с узловыми образованиями ЩЖ по структурированной терапевтической программе приводит к достоверному повышению приверженности пациентов к выполнению рекомендаций по обследованию (на 54 %) и лечению (на 34,9 %) по сравнению с пациентами, не прошедшими обучение.

71,1 % пациентов, направленных в тирошколу, — пациенты терапевтических отделений стационаров, из них 32,7 % — с неуточненным диагнозом, что указывает на необходимость создания тирошколы в стационарах общего профиля без специализированных эндокринологических отделений.


Bibliography

1. Анцифиров М.Б. Йододефицитные заболевания в России и их профилактика // Medical market. — 1999. — № 32. — С. 10-12.

2. Герасимов Г.А., Трошина Е.А. Диференциальная диагностика и выбор метода при узловом зобе // Проблеми эндокринологии. — 1998. — Т. 44, № 5. — С. 35-41.

3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: Учебник для студентов медицинских вузов. – М.: Медицина, 2000. — С. 214.

4. Дедов И.И., Трошина Е.А., Юшков П.В., Александрова Г.Ф. Диагностика и лечения узлового зоба. — М., 2003. — С. 48.

5. Пачес А.И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы. — М., 1995. — С. 122.

6. Сингер П. Обследование и лечение больных с эутиреоидном зобом // Болезни щитовидной железы / Под ред. Л.И. Блавермана. — М.: Медицина, 2000. — С. 214.

7. Трошина Е.А. Центр по йододефицитным заболеваниям МЗ РФ // Клиническая тиреоидология. — 2003. — Т. 1, № 2. — С. 264-288.

8. Witterick I., Abel S.M. et al. Incidence and types of non-palpable thyroid nodules in thyroids removed for palpable disease // Journal of otolaryngolohy. — 1999. — Vol. 22, № 4. — P. 294-30.

9. Rolla A.R. Thyroidnodules in the elderly // Clin. Gediatric. Med. — 1995. — Vol. 1, № 2. — Р. 259-269.

10. Tan G.N., Gharib H. Thyroid incidentalomas: management approaches to non-palpable nodules incidentally on thyroid imaging // Annals of Intern. Medicine. — 1997. —Vol. 126, № 3. — P. 226-231.    

Similar articles

Authors: Петров В.Г. Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Россия
International journal of endocrinology 5(23) 2009
Date: 2010.03.14
Categories: Endocrinology
Authors: Т.В. Мохорт, Белорусский государственный медицинский университет
International journal of endocrinology 4(6) 2006
Date: 2008.01.29
Categories: Endocrinology
Sections: Specialist manual
Authors: ЭЛИЗАБЕТ Н. ПИРС, ЛЬЮИС И. БРЭЙВЕРМЕН Отдел эндокринологии, диабета и питания, Бостонский медицинский центр, медицинский факультет Бостонского университета, Бостон, Массачусетс, США /ELIZABETH N. PEARCE, LEWIS E. BRAVERMAN Section of Endocrinology, Diabetes, and Nutrition, Boston Medical Center, Boston University School of Medicine, Boston, MA, USA/
International journal of endocrinology 2(2) 2005
Date: 2008.02.22
Categories: Endocrinology

Back to issue