Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

International journal of endocrinology 4(16) 2008

Back to issue

Нарушение функции паращитовидных желез при хронической болезни почек: современные подходы к диагностике и лечению

Authors: Н.В. Карлович, Т.В. Мохорт, Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск

Categories: Nephrology, Endocrinology

Sections: Specialist manual

print version

Широкое использование методов почечнозаместительной терапии при хронической болезни почек (ХБП), существенное увеличение продолжительности жизни пациентов с этой патологией привело к необходимости изучения ее долговременных осложнений, среди которых важное место занимают нарушения функции паращитовидных желез (ПЩЖ) — вторичный и третичный гиперпаратиреоз (ГПТ) [2, 44].

Патогенез патологии паращитовидных желез обусловлен влиянием множества факторов, среди которых следует отметить уменьшение массы действующих нефронов, вызывающее выраженный эндогенный дефицит витамина D3 и его активной формы (кальцитриола), проявляющийся при снижении функции почек на ранних стадиях (при клиренсе креатинина 60–80 мл/мин), задержку фосфатов, снижение концентрации кальция во внеклеточной жидкости. Дефицит кальцитриола, синтезируемого в почках, сопровождается уменьшением числа рецепторов к нему в паращитовидных железах. В результате данных процессов ослабевает супрессивное действие Са и кальцитриола на синтез и секрецию паратгормона (ПТГ), параллельно возникает резистентность скелета к кальциемическому действию последнего, что приводит к развитию гиперсекреции ПТГ и вторичного ГПТ (ВГПТ). С одной стороны, гиперфосфатемия, возникающая у большинства пациентов с терминальной стадией ХБП, является независимым стимулятором выработки ПТГ, с другой стороны, сформировавшийся ВГПТ способствует персистированию гиперфосфатемии [2, 9, 17, 44]. Нарушение фосфорно-кальциевого обмена запускает сложный комплекс патологических реакций, приводящих к активации секреции паратгормона с развитием патологического ответа паращитовидных желез на концентрацию кальция и фосфора во внеклеточной жидкости, с нарушением секреции и действия паратгормона и формированием ВГПТ (рис. 1.). При длительно существующем ВГПТ развивается гиперплазия паращитовидных желез с формированием автономно функционирующих аденом, или третичный гиперпаратиреоз.

В настоящее время доказано, что гиперфосфатемия стимулирует синтез паратгормона паращитовидными железами, приводит к реципрокному снижению Са++ в крови, ингибирует синтез кальцитриола, вызывает развитие резистентности рецепторов кальцитриола к его действию и, наконец, является независимым фактором, увеличивающим смертность диализных пациентов, вероятно, в результате усиления кардиоваскулярной кальцификации.

Помимо вышеуказанных факторов, на синтез и секрецию ПТГ влияют также другие системные и местные факторы: метаболический ацидоз, интоксикация алюминием, глюкокортикоиды, катехоламины, эстрогены, ретиноиды и другие.

Наиболее известным эффектом ПТГ считается его влияние на костный метаболизм, что приводит к развитию почечной остеодистрофии (ПОД), представляющей собой целый спектр костных нарушений, включающий фиброзный остеит и смешанную остеодистрофию, которые относятся к ПОД с высоким метаболизмом кости; умеренный вторичный гиперпаратиреоз, относящийся к ПОД с нормальным обменом кости; адинамическую костную болезнь и остеомаляцию, относящиеся к ПОД с низким метаболизмом кости. Однако доказано влияние ПТГ:

— на формирование внескелетных кальцификатов и подкожных очагов некроза — кальцифилаксий;

— сердечно-сосудистую систему с формированием уремической кардиомиопатии, кальцификации миокарда, клапанов сердца и проводящей системы, развитием артериальной гипертензии, атеросклероза, васкулопатии, очаговых изменений миокарда, сопровождающихся клиникой инфаркта;

— нервную систему с нарушением процессов нервно-мышечной передачи и прогрессирующей мышечной слабости, развитием изменений на электроэнцефалограмме и поведенческих нарушений (заторможенность, сонливость, снижение памяти);

— желудочно-кишечный тракт с развитием язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и хронического панкреатита;

— иммунную систему, что сопровождается снижением сопротивляемости к инфекциям;

— эндокринные нарушения, включающие нарушения инсулиновой секреции с развитием инсулинорезистентности;

— снижение эритропоэза и усугубление анемии [2, 17, 22, 34, 42, 43].

К осложнениям ВГПТ относят переломы костей, разрывы сухожилий, панкреонекроз, аритмии, а также острый гиперкальциемический криз (ургентная ситуация, развивающаяся при уровне кальция более 3,5 нмоль/л).

Распространенность вторичного гиперпаратиреоза и ассоциированных с ним костных расстройств при хронической болезни почек составляет 40–55 %, что определяет значимость этой патологии для пациентов, получающих почечнозаместительную терапию, количество которых неуклонно увеличивается.

Тактика ведения больных с хронической болезнью почек, осложненной минеральными костными расстройствами, в том числе сопровождающимися ВГПТ, определена рекомендациями, изданными в 2003 г. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) на основании рекомендаций Национального почечного фонда США (US National Kidney Foundation) [34].

Основным критерием верификации диагноза ВГПТ является уровень ПТГ. Известно, что уровень ПТГ в норме у здоровых людей составляет 15–65 пг/мл. С учетом риска ВГПТ скрининг ПТГ показан при скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин. При этом у диализных пациентов целевой уровень ПТГ составляет 150–300 пг/мл, а уровень ПТГ выше 300 пг/мл соответствует вторичному гиперпаратиреозу. В зависимости от уровня ПТГ выделяют ВГПТ легкой степени (ПТГ 300–600 пг/мл); средней степени (ПТГ 600–1000 пг/мл) и тяжелый ВГПТ (ПТГ > 1000 пг/мл). Уровень ПТГ 100–150 пг/мл оценивается как относительный гипопаратиреоз (ПОД с низким уровнем обмена кости — адинамическая костная болезнь). В диапазоне 100–400 пг/мл диагностическая значимость ПТГ низкая: одинакова вероятность низкого, нормального и высокого обмена кости, и для уточнения диагноза, определяющего состояние кости, желательна биопсия [2, 34].

В то же время на первых этапах скрининга группы риска для исследования ПТГ проводится определение уровней общего (Са) и ионизированного (Са++) кальция, фосфора (P3+) сыворотки крови. Для оптимальной оценки фосфорно-кальциевого гомеостаза принято рассчитывать показатель, называемый Ca-P-продукт.

Согласно рекомендациям National Kidney Foundation K/DOQI, у диализных пациентов целевой уровень Са в крови составляет 2,10–2,37 ммоль/л (8,4–9,5 мг/дл), уровень Р — 1,13–1,78 ммоль/л (3,5–5,5 мг/дл). При оценке уровня Са предпочтительнее исследование ионизированного Са, составляющего около 40–45 % от общего. Поскольку уровень фосфора в большинстве случаев повышен, особенно при неадекватной гипофосфатемической терапии, принято оценивать Са-Р-продукт — произведение общего Са на Р крови (в норме этот показатель не превышает 55 мг2/дл2 или 4,44 нмоль22) [34] (табл. 1, 2).

В перечень исследований, рекомендуемых на этапе скрининга, обычно включают уровень щелочной фосфатазы (ЩФ), хотя этот показатель неспецифичен, так как ЩФ является маркером ПОД, а не самого ВГПТ. Предпочтительно оценивать более специфичный маркер костеобразования — костный изоэнзим ЩФ, вырабатываемый только в костной ткани.

При верифицированном ВГПТ проводится визуализация паращитовидных желез, что позволяет провести реклассификацию диагноза и говорить о третичном ГПТ. Методами выбора являются сонография с цветным допплеровским картированием, сцинтиграфия (с 99-technetium-sestambi), магнитно-резонансная или компьютерная томография. Целью данной публикации не является анализ особенностей, преимуществ и недостатков указанных методик, однако следует понимать, что сравнительная редкость этой патологии требует подтверждения выявления образования двумя различными методами [7, 15, 18, 45].

При верификации диагноза ВГПТ или третичного ГПТ определяются основные цели, включающие нормализацию уровня фосфора, кальция и оптимизацию уровня ПТГ. Лечебная тактика, применяемая для достижения целей, состоит:

— из уменьшения поступления фосфора с пищей (гипофосфатемическая диета);

— оптимизации заместительной терапии (тип и время почечнозаместительной терапии);

— назначения фосфатных биндеров;

— использования витамина D или его аналогов;

— паратиреоидектомии;

— назначения кальцимиметиков [6, 8, 10, 13, 34].

1. Мероприятия, направленные на нормализацию уровня фосфора. Как показывает практика, самая простая рекомендация — гипофосфатная диета — используется не в полном объеме. Мероприятия для коррекции гиперфосфатемии включают также применение фосфат-биндеров и повышение эффективности диализа.

Наиболее часто в качестве фосфат-биндеров используются кальция карбонат или кальция ацетат внутрь в среднем 2–3 г/сут. Чтобы избежать гиперкальциемии, суточная доза элементарного Са в большинстве случаев не должна превышать 3,0 г. Суточную дозу делят на 3 приема, которые осуществляют в промежутках между едой. Кальцийсодержащие фосфат-биндеры противопоказаны при Са > 2,54 ммоль/л и/или ПТГ < 150 пг/мл. Альтернативным методом является использование фосфат-биндеров, не содержащих кальций (севеламера гидрохлорид (Renagel) или лантана карбонат (Fozrenol), гидроокиси алюминия (Alucap).

До настоящего времени не определены преимущества кальцийсодержащих и не содержащих кальция фосфат-биндеров. В исследовании CARE (Calcium Acetate Renagel Evaluation) доказана более высокая эффективность Са ацетата для достижения целевых значений Р и Са-Р-продукта по сравнению с севеламера гидрохлоридом [35, 36]. Однако в другом исследовании продемонстрировано, что у лиц, получавших севеламер, отмечалась меньшая скорость прогрессирования кальцификации коронарных сосудов и аорты по сравнению с теми, кто получал Са-содержащие фосфат-биндеры. Авторы делают вывод, что поскольку Са ацетат более эффективен и менее дорогостоящ, чем севеламер, Са ацетат относится к фосфат-биндерам первого выбора. Применение севеламера гидрохлорида оправданно у пациентов с персистирующей гиперкальциемией во время применения Са-содержащих фосфат-биндеров, несмотря на соответствующую коррекцию терапии витамином [35].

При неэффективности диеты и применения фосфат-биндеров показана интенсификация диализа, которая может быть достигнута несколькими путями:

— увеличение площади поверхности диализующей мембраны, к примеру, с 1 м2 до 2 м2;

— увеличение времени диализа, например с 4 ч 3 раза в неделю до 5–6 ч 3 раза в неделю;

— увеличение числа сеансов диализа в неделю с 3 до 4–6 [12].

Только приведенная гипофосфатемическая терапия обеспечивает снижение выраженности ГПТ, включая размеры паращитовидных желез [4].

Кроме того, для минимизации риска гиперкальциемии требуется использовать диализат с низкой концентрацией Ca (1,25–1,35 ммоль/л вместо обычно используемой 1,65–1,75,ммоль/л) [9].

2. Мероприятия, направленные на нормализацию уровня кальция, включают: использование различных форм и производных витамина D — 25(OH)-витамина D3 (холекальциферола); 1,25(OH)2-витамина D3 (кальцитриола); 1aOH-витамина D3 (альфакальцидола). Оптимальными препаратами считаются активные формы витамина D: кальцитриол, альфакальцидол, которые назначаются с двумя различными целями в зависимости от уровня ПТГ:

— заместительная терапия проводится для профилактики ВГПТ;

— супрессивная терапия — при ПТГ > 300 пг/мл [5, 11, 14, 16, 28, 34] (табл. 3).

Начальная доза кальцитриола составляет 0,5–1,0 мкг/диализ. Мониторинг гомеостаза Са и Р проводится не реже 1 раза в 2 недели в течение первого месяца лечения, затем ежемесячно, ПТГ исследуют 1 раз в 3 месяца. После достижения целевого уровня ПТГ 150–300 пг/мл дозу кальцитриола снижают до минимальной, необходимой для поддержания нормального уремического уровня ПТГ. При заместительной терапии назначают малые дозы кальцитриола — 0,125–0,25 мкг/сут. Противопоказания для назначения активных форм витамина D3 включают гиперкальциемию (Са > 2,6 ммоль/л), выраженную гиперфосфатемию (PO4 > 1,9 ммоль/л) и адинамическую костную болезнь (ПТГ < 100 пг/мл). В таких случаях возможно использование негиперкальциемического аналога активного витамина D3 — парикальцитола. Проводятся также сравнительные исследования кальциемических эффектов кальцитриола [28] и новых аналогов витамина D3, таких как доксеркальциферол и максакальцитол [37]. Опыт использования кальцитриола намного превосходит опыт работы с парикальцитолом, однако при сравнении эффективности выживаемости в течение 36 мес. среди лиц на гемодиализе, которые получали лечение парикальцитолом (29 021 человек) или кальцитриолом (38 378 человек), отмечены лучшие результаты в группе парикальцитола [47] .

Приведенные рекомендации являются результатом многолетних исследований анализа эффективности использования различных доз, кратности и методов введения препаратов витамина D3 [28, 34, 46, 48]. В то же время существующие рекомендации не являются догмой, так как при резистентных формах ГПТ указанные подходы должны видоизменяться. Так, Tsuruoka et al. исследовали влияние времени перорального приема препарата витамина D на снижение ПТГ и возникновение гиперкальциемии. Доказано, что прием препарата в вечерние часы сопровождается более выраженным снижением уровня ПТГ (414 пг/мл у лиц, получавших КЛ в 8.00 и 220 пг/мл — у получавших в 20.00) и Са (10,92 мг/дл у получавших КЛ в 8.00 и 9,55 мг/дл — в 20.00), что свидетельствует о целесообразности приема КЛ в вечернее время [49].

На практике часто приходится сталкиваться с феноменом резистентности к терапии кальцитриолом, однако не отмечено индивидуальной нечувствительности к внутривенно вводимому препарату при постепенной титрации дозы [6].

Эффективность терапии кальцитриолом лимитирована:

— сниженной чувствительностью ПЩЖ в связи с развитием узелковой гиперплазии или аденомы с автономной продукцией ПТГ;

— нарушенной чувствительностью ПЩЖ к Са и персистирующей гиперфосфатемией, обусловливающими гиперактивацию ПЩЖ [40].

Для успешного лечения немаловажное значение имеет поддержание фосфатемии на возможно более низком уровне, поскольку Р крови оказывает прямой стимулирующий эффект на функцию ПЩЖ, вероятно, за счет усиления синтеза иРНК пре-, про-ПТГ [42], а гиперфосфатемия может быть причиной резистентности к кальцитриолу, что обусловливает ускользание от начальной чувствительности к нему [38].

Альтернативным методом коррекции ГПТ является использование кальцимиметиков — препаратов, селективно воздействующих на кальцийчувствительные рецепторы (calcium-sensing receptor — CaSR) [39]. Кальцимиметики (Cinacalcet) действуют как аллостерические активаторы CaSR, которые в ткани ПЩЖ снижают порог чувствительности их активации экстрацеллюлярными ионами Са и напрямую снижают секрецию ПТГ. Результаты клинических исследований показали, что кальцимиметики эффективно снижают уровень ПТГ, кроме того, снижают уровень Р и Са-Р-продукта [19, 23].

Бисфосфонаты. Для коррекции гипокальциемии и гипофосфатемии могут быть использованы бисфосфонаты, особенно совместно с активными формами витамина D3 для лечения тяжелого гиперпаратиреоза, когда назначение только витамина D3 лимитировано гиперкальциемией и/или гиперфосфатемией и очагов внескелетных кальцификаций, включая коронарный кальциноз. Предпосылкой для использования бисфосфонатов при ХБП является тот факт, что в большинстве случаев у данной категории больных развивается остеопороз, который сопровождается повышенной резорбцией кости, гиперкальциемией и гиперфосфатемией, так как этот класс препаратов является средством подавления медиированной остеокластами костной резорбции [21, 26, 27, 30, 33].

Существует и ряд специфических особенностей применения данного класса препаратов у пациентов с ХБП. Поскольку максимальное поступление бисфосфонатов в костную ткань происходит в первые часы после приема препарата, выявленные особенности элиминации диктуют необходимость использования препаратов после диализной сессии [3, 31]. Вторая особенность — высокий риск адинамической костной болезни, случаев остеомаляции, алюминиевой костной болезни, при которых назначение бисфосфонатов противопоказано [25, 34]. Во избежание негативных последствий приема бисфосфонатов рекомендуют выполнение биопсии кости до назначения данного класса препаратов или по крайней мере определение ПТГ и маркеров костного метаболизма для подтверждения высокого обмена кости [32]. Для определения оптимальной дозы, частоты назначения бисфосфонатов, более четкого определения показаний и противопоказаний необходимы дальнейшие исследования. Эффективность других препаратов, используемых при лечении остеопороза, для коррекции ВГПТ не подтверждена и патогенетически нецелесообразна.

3. Мероприятия, направленные на нормализацию уровня ПТГ. Как указано выше, заместительная и супрессивная терапия препаратами витамина D3 является первоочередным мероприятием, предназначенным для снижения продукции ПТГ. В случае формирования активных автономнофункционирующих паращитовидных желез (> 0,5 см3 или максимальный размер которых 0,5–1 см), представленных узловой гиперплазией с моноклональной клеточной пролиферацией, то есть формирования третичного ГПТ, методом выбора является паратиреоидэктомия [15]. В таких паращитовидных железах плотность рецепторов кальцитриола ниже по сравнению с клетками из меньших по размеру желез, представленных диффузной гиперплазией, что обусловливает резистентность больших желез к кальцитриолу. Таким образом, в развитии неподавляемого вторичного ГПТ имеют значение сочетание большого числа паратиреоидных клеток, нарушенной регулируемой Ca секреции ПТГ, узловая перестройка с потерей рецепторов витамина D3 и моноклональными изменениями [44].

В среднем 1,3 % пациентов на гемодиализе и 1,1 % — на перитонеальном диализе нуждаются в паратиреоидэктомии [1, 41].

Согласно рекомендациям K/DOQI, показанием к паратиреоидэктомии является тяжелый ГПТ (ПТГ > 800 нг/л) со следующими проявлениями:

— гиперкальциемия и/или гиперфосфатемия, рефрактерные к медикаментозной терапии;

— патологические переломы и/или спонтанные разрывы сухожилий;

— кальцифилаксия и персистирующая кальцификация мягких тканей, несмотря на попытки контролировать уровень фосфора;

— вес паращитовидной железы > 1 г или ее размер > 0,5 см3 при отсутствии подавления ПТГ в течение 6–8 недель терапии кальцитриолом [34].

Методами выбора паратиреоидэктомии являются тотальная резекция без аутотрансплантации; тотальная резекция с аутотрансплантацией тканевого фрагмента паращитовидной железы под кожу предплечья и субтотальная резекция (тотальная резекция 3 желез и 75 % четвертой). Преимущества тотальной паратиреоидэктомии без аутотрансплантации заключаются в упрощении последующего лечения, состоящего в назначении фосфат-биндеров. В то же время недостатками паратиреоидэктомии с сохранением гормональноактивной ткани паращитовидных желез являются риск перманентного гипопаратиреоза, рецидива и отсутствие эффекта проведенного хирургического вмешательства [24, 41].

Несмотря на инвазивность предложенной схемы лечения ГПТ при хронической болезни почек и почечно-заместительной терапии, эффективность его подтверждена многочисленными исследованиями, среди которых самым масштабным является исследование B. Kesten-baum  et al., включающее оценку исходов в группе паратиреоидэктомии у 4558 диализных пациентов и в аналогичной группе сравнения без хирургического лечения. Результаты исследования свидетельствуют, что послеоперационная летальность в первые 30 дней составила 3,1 %; относительный риск смерти в отдаленный период после операции у пациентов, которым была выполнена паратиреоидэктомия, на 10–15 % ниже, чем в группе сравнения; медиана выживаемости составила 53,4 месяца в группе паратиреоидэктомии и 46,8 месяца в контрольной группе [24].

Альтернативой паратиреоидэктомии является проведение этаноловой деструкции самой большой паращитовидной железы, чего достаточно для восстановления чувствительности к терапии кальцитриолом у пациентов с рефрактерным ВГПТ [15, 18, 45].

Заключение

Таким образом, в настоящее время существуют стандартные подходы к лечению и профилактике ВГПТ при ХБП при проведении почечнозаместительной терапии. Интеграция новых терапевтических средств в существующие схемы лечения предоставит более безопасные и эффективные методы контроля ВГПТ, минимизируя риск и оптимизируя долгосрочный прогноз [20].


Bibliography

1. Ватазин А.В., Шумский В.И., Астахов П.В., Круглов Е.Е. Комплексное лечение хирургических заболеваний у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. — М.: МОНИКИ, 2002. — 304 с.

2. Волгина Г.В. // Нефрология и диализ. — 2004. — 6, 2. — 116-124.

3. Bergner R., Henrich D., Hoffmann M. et al. // Int. J. Clin. Pharmacol. Res. — 2005. — 25(3). — 123-131.

4. Block G.A. et al. // JASN. — 2004. — 15. — 2208-2218.

5. Canella G. et al. // Kidney Int. — 1994. — 46. — 1124-1132.

6. Cannella G., Moriero E., Rolla D. // Neprol. Dial. Transplant. — 1996. — 11(3). — 50-54.

7. Chesser A.M.S. // Neprol. Dial. Transplant. — 1997. — 12. — 97-100.

8. Chou F.F., Chen J.B., Lee C.H. et al. // Arch. Surg. — 2001. — 136(9). — 1064-1068.

9. Cunningham J. // Neprol. Dial. Transplant. — 1997. — 12. — 16-20.

10. Davenport A., Goel S., Mackenzie J.C. // Scand. J. Urol. Nephrol. — 1993. — 27(4). — 447-451.

11. Drinka P.J. // J. Am. Med. Dir. Assoc. — 2004. — 5(6). — 382-386.

12. Drueke T.D. // Nephrol. Dial. Transplant. — 2000. — 15(5). — 32-33.

13. Dunlay R., Rodriguez M. et al. // Kidney Int. — 1989. — 36. — 1093-1098.

14. Fernandez E., Llach F. // Neprol. Dial. Transplant. — 1996. — 11(3). — 96-102.

15. Fukagawa M., Kitaoka M., Kurokawa K. // Neprol. Dial. Transplant. — 1996. — 11(3). — 125-130.

16. Fukuda N. et al. // J. Clin. Invest. — 1993. — 92. — 1436-1443.

17. Ghazali A., Fardellone P., Pruna A. et al. // Kidney Int. — 1999. — 55. — 2169-2177.

18. Giangrande A. et al. // Nephrol. Dial. Transplant. — 1992. — 7. — 412-421.

19. Goodman W.G. // Semin. Nephrol. — 2004. — 24(5). — 460-463.

20. Goodman W.G. // Nephrol. Dial. Transplant. — 2003. — 18(3). — 2-8.

21. Hamdy N.A., Gray R.E., McCloskey E. et al. // Bone. — 1987. — 8(1). — 69-77.

22. Horl W.H. // Nephrol. Dial. Transplant. — 2004. — 19(5). — 2-8.

23. Joy M.S., Kshirsagar A.V., Franceschini N. // Ann. Pharmacother. — 2004. — 38(11). — 1871-1880.

24. Kestenbaum B., Andress D.L., Schwartz S.M. et al. // Kidney Int. — 2004. — 66(5). — 2010-2016.

25. Lacativa P.G., de Mendonca L.M., de Mattos Patricio Filho P.J. et al. // J. Clin. Densitom. — 2005. — 8(3). — 352-361.

26. Lee D.C., Lee G.Y. // J. Toxicol. Clin. Toxicol. — 1998. — 36(7). — 719-721.

27. Lu K.C., Yeung L.K., Lin S.H. et al. // Am. J. Kidney Dis. — 2003. — 42(6). — 1221-1227.

28. Martin K.J., Gonzalez E.A. // Semin. Nephrol. — 2004. — 24(5). — 456-459.

29. Mijares-Perez R. et al. // Am. J. Nephrol. — 1993. — 13. — 149-154.

30. Miller P.D. // Semin. Dial. — 2007. — 20(3). — 186-190.

31. Moe S.M., Drueke T., Lameire N., Eknoyan G. // Adv. Chronic. Kidney Dis. — 2007. — 14(1). — 3-12.

32. Moe S., Drueke T., Cunningham J. et al. // Kidney Int. — 2006. — 69. — 1945-1953.

33. Moe S.M. // Eur. J. Clin. Invest. — 2006. — 36(2). — 51-62.

34. National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) guidelines//http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bone/index.htm

35. Nolan C.R., Qunibi W.Y. // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. — 2003. — 12(4). — 373-379.

36. Qunibi W.Y., Nolan C.R. // Kidney Int. Suppl. — 2004. — 90. — 33-38.

37. Reichel H. et al. // Kidney Int. — 1993. — 44. — 1259-1265.

38. Rodriguez M. et al. // J. Am. Soc. Nephrol. — 1991. — 2. — 1014-1020.

39. Rodriguez M., Nemeth E., Martin D. // Am. J. Physiol. Renal. Physiol. — 2004. — 26.

40. Schomig M., Ritz E. // Nephrol. Dial. Transplant. — 2000. — 15(5). — 18-24.

41. Schomig M., Ritz E. // Nephrol. Dial. Transplan. — 2000. — 15(5). — 25-29.

42. Silver J. // Nephrol. Dial. Transplant. — 2000. — 15(5). — 2-7.

43. Silver J. // Coe F.L., Flavus M.J., ed. Disorders of Bone and Mineral Metabolism. — New York: Raven Press, 1992. — 83-106.

44. Slatopolsky E., Delmez J.A. // Neprol. Dial. Transplant. — 1996. — 11(3). — 130-136.

45. Solbiati L. et al. // Radiology. — 1985. — 155. — 607-610.

46. Sprague S.M. et al. // Am. J. Kidney Dis. — 2003. — 42. — 532-539.

47. Teng M., Wolf M., Lowrie E. et al. // N. Engl. J. Med. — 2003. — 349(5). — 446-456.

48. Tsukamoto Y. et al. // Nephron. — 1991. — 58. — 288-294.

49. Tsuruoka S., Wakaumi M., Sugimoto K. et al. // Br. J. Clin. Pharmacol. — 2003. — 55(6). — 531-537.   


Back to issue