Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

International journal of endocrinology 4(16) 2008

Back to issue

Нарушение функции паращитовидных желез при хронической болезни почек: современные подходы к диагностике и лечению

Authors: Н.В. Карлович, Т.В. Мохорт, Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск

Categories: Nephrology, Endocrinology

Sections: Specialist manual

print version

Широкое использование методов почечнозаместительной терапии при хронической болезни почек (ХБП), существенное увеличение продолжительности жизни пациентов с этой патологией привело к необходимости изучения ее долговременных осложнений, среди которых важное место занимают нарушения функции паращитовидных желез (ПЩЖ) — вторичный и третичный гиперпаратиреоз (ГПТ) [2, 44].

Патогенез патологии паращитовидных желез обусловлен влиянием множества факторов, среди которых следует отметить уменьшение массы действующих нефронов, вызывающее выраженный эндогенный дефицит витамина D3 и его активной формы (кальцитриола), проявляющийся при снижении функции почек на ранних стадиях (при клиренсе креатинина 60–80 мл/мин), задержку фосфатов, снижение концентрации кальция во внеклеточной жидкости. Дефицит кальцитриола, синтезируемого в почках, сопровождается уменьшением числа рецепторов к нему в паращитовидных железах. В результате данных процессов ослабевает супрессивное действие Са и кальцитриола на синтез и секрецию паратгормона (ПТГ), параллельно возникает резистентность скелета к кальциемическому действию последнего, что приводит к развитию гиперсекреции ПТГ и вторичного ГПТ (ВГПТ). С одной стороны, гиперфосфатемия, возникающая у большинства пациентов с терминальной стадией ХБП, является независимым стимулятором выработки ПТГ, с другой стороны, сформировавшийся ВГПТ способствует персистированию гиперфосфатемии [2, 9, 17, 44]. Нарушение фосфорно-кальциевого обмена запускает сложный комплекс патологических реакций, приводящих к активации секреции паратгормона с развитием патологического ответа паращитовидных желез на концентрацию кальция и фосфора во внеклеточной жидкости, с нарушением секреции и действия паратгормона и формированием ВГПТ (рис. 1.). При длительно существующем ВГПТ развивается гиперплазия паращитовидных желез с формированием автономно функционирующих аденом, или третичный гиперпаратиреоз.

В настоящее время доказано, что гиперфосфатемия стимулирует синтез паратгормона паращитовидными железами, приводит к реципрокному снижению Са++ в крови, ингибирует синтез кальцитриола, вызывает развитие резистентности рецепторов кальцитриола к его действию и, наконец, является независимым фактором, увеличивающим смертность диализных пациентов, вероятно, в результате усиления кардиоваскулярной кальцификации.

Помимо вышеуказанных факторов, на синтез и секрецию ПТГ влияют также другие системные и местные факторы: метаболический ацидоз, интоксикация алюминием, глюкокортикоиды, катехоламины, эстрогены, ретиноиды и другие.

Наиболее известным эффектом ПТГ считается его влияние на костный метаболизм, что приводит к развитию почечной остеодистрофии (ПОД), представляющей собой целый спектр костных нарушений, включающий фиброзный остеит и смешанную остеодистрофию, которые относятся к ПОД с высоким метаболизмом кости; умеренный вторичный гиперпаратиреоз, относящийся к ПОД с нормальным обменом кости; адинамическую костную болезнь и остеомаляцию, относящиеся к ПОД с низким метаболизмом кости. Однако доказано влияние ПТГ:

— на формирование внескелетных кальцификатов и подкожных очагов некроза — кальцифилаксий;

— сердечно-сосудистую систему с формированием уремической кардиомиопатии, кальцификации миокарда, клапанов сердца и проводящей системы, развитием артериальной гипертензии, атеросклероза, васкулопатии, очаговых изменений миокарда, сопровождающихся клиникой инфаркта;

— нервную систему с нарушением процессов нервно-мышечной передачи и прогрессирующей мышечной слабости, развитием изменений на электроэнцефалограмме и поведенческих нарушений (заторможенность, сонливость, снижение памяти);

— желудочно-кишечный тракт с развитием язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и хронического панкреатита;

— иммунную систему, что сопровождается снижением сопротивляемости к инфекциям;

— эндокринные нарушения, включающие нарушения инсулиновой секреции с развитием инсулинорезистентности;

— снижение эритропоэза и усугубление анемии [2, 17, 22, 34, 42, 43].

К осложнениям ВГПТ относят переломы костей, разрывы сухожилий, панкреонекроз, аритмии, а также острый гиперкальциемический криз (ургентная ситуация, развивающаяся при уровне кальция более 3,5 нмоль/л).

Распространенность вторичного гиперпаратиреоза и ассоциированных с ним костных расстройств при хронической болезни почек составляет 40–55 %, что определяет значимость этой патологии для пациентов, получающих почечнозаместительную терапию, количество которых неуклонно увеличивается.

Тактика ведения больных с хронической болезнью почек, осложненной минеральными костными расстройствами, в том числе сопровождающимися ВГПТ, определена рекомендациями, изданными в 2003 г. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) на основании рекомендаций Национального почечного фонда США (US National Kidney Foundation) [34].

Основным критерием верификации диагноза ВГПТ является уровень ПТГ. Известно, что уровень ПТГ в норме у здоровых людей составляет 15–65 пг/мл. С учетом риска ВГПТ скрининг ПТГ показан при скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин. При этом у диализных пациентов целевой уровень ПТГ составляет 150–300 пг/мл, а уровень ПТГ выше 300 пг/мл соответствует вторичному гиперпаратиреозу. В зависимости от уровня ПТГ выделяют ВГПТ легкой степени (ПТГ 300–600 пг/мл); средней степени (ПТГ 600–1000 пг/мл) и тяжелый ВГПТ (ПТГ > 1000 пг/мл). Уровень ПТГ 100–150 пг/мл оценивается как относительный гипопаратиреоз (ПОД с низким уровнем обмена кости — адинамическая костная болезнь). В диапазоне 100–400 пг/мл диагностическая значимость ПТГ низкая: одинакова вероятность низкого, нормального и высокого обмена кости, и для уточнения диагноза, определяющего состояние кости, желательна биопсия [2, 34].

В то же время на первых этапах скрининга группы риска для исследования ПТГ проводится определение уровней общего (Са) и ионизированного (Са++) кальция, фосфора (P3+) сыворотки крови. Для оптимальной оценки фосфорно-кальциевого гомеостаза принято рассчитывать показатель, называемый Ca-P-продукт.

Согласно рекомендациям National Kidney Foundation K/DOQI, у диализных пациентов целевой уровень Са в крови составляет 2,10–2,37 ммоль/л (8,4–9,5 мг/дл), уровень Р — 1,13–1,78 ммоль/л (3,5–5,5 мг/дл). При оценке уровня Са предпочтительнее исследование ионизированного Са, составляющего около 40–45 % от общего. Поскольку уровень фосфора в большинстве случаев повышен, особенно при неадекватной гипофосфатемической терапии, принято оценивать Са-Р-продукт — произведение общего Са на Р крови (в норме этот показатель не превышает 55 мг2/дл2 или 4,44 нмоль22) [34] (табл. 1, 2).

В перечень исследований, рекомендуемых на этапе скрининга, обычно включают уровень щелочной фосфатазы (ЩФ), хотя этот показатель неспецифичен, так как ЩФ является маркером ПОД, а не самого ВГПТ. Предпочтительно оценивать более специфичный маркер костеобразования — костный изоэнзим ЩФ, вырабатываемый только в костной ткани.

При верифицированном ВГПТ проводится визуализация паращитовидных желез, что позволяет провести реклассификацию диагноза и говорить о третичном ГПТ. Методами выбора являются сонография с цветным допплеровским картированием, сцинтиграфия (с 99-technetium-sestambi), магнитно-резонансная или компьютерная томография. Целью данной публикации не является анализ особенностей, преимуществ и недостатков указанных методик, однако следует понимать, что сравнительная редкость этой патологии требует подтверждения выявления образования двумя различными методами [7, 15, 18, 45].

При верификации диагноза ВГПТ или третичного ГПТ определяются основные цели, включающие нормализацию уровня фосфора, кальция и оптимизацию уровня ПТГ. Лечебная тактика, применяемая для достижения целей, состоит:

— из уменьшения поступления фосфора с пищей (гипофосфатемическая диета);

— оптимизации заместительной терапии (тип и время почечнозаместительной терапии);

— назначения фосфатных биндеров;

— использования витамина D или его аналогов;

— паратиреоидектомии;

— назначения кальцимиметиков [6, 8, 10, 13, 34].

1. Мероприятия, направленные на нормализацию уровня фосфора. Как показывает практика, самая простая рекомендация — гипофосфатная диета — используется не в полном объеме. Мероприятия для коррекции гиперфосфатемии включают также применение фосфат-биндеров и повышение эффективности диализа.

Наиболее часто в качестве фосфат-биндеров используются кальция карбонат или кальция ацетат внутрь в среднем 2–3 г/сут. Чтобы избежать гиперкальциемии, суточная доза элементарного Са в большинстве случаев не должна превышать 3,0 г. Суточную дозу делят на 3 приема, которые осуществляют в промежутках между едой. Кальцийсодержащие фосфат-биндеры противопоказаны при Са > 2,54 ммоль/л и/или ПТГ < 150 пг/мл. Альтернативным методом является использование фосфат-биндеров, не содержащих кальций (севеламера гидрохлорид (Renagel) или лантана карбонат (Fozrenol), гидроокиси алюминия (Alucap).

До настоящего времени не определены преимущества кальцийсодержащих и не содержащих кальция фосфат-биндеров. В исследовании CARE (Calcium Acetate Renagel Evaluation) доказана более высокая эффективность Са ацетата для достижения целевых значений Р и Са-Р-продукта по сравнению с севеламера гидрохлоридом [35, 36]. Однако в другом исследовании продемонстрировано, что у лиц, получавших севеламер, отмечалась меньшая скорость прогрессирования кальцификации коронарных сосудов и аорты по сравнению с теми, кто получал Са-содержащие фосфат-биндеры. Авторы делают вывод, что поскольку Са ацетат более эффективен и менее дорогостоящ, чем севеламер, Са ацетат относится к фосфат-биндерам первого выбора. Применение севеламера гидрохлорида оправданно у пациентов с персистирующей гиперкальциемией во время применения Са-содержащих фосфат-биндеров, несмотря на соответствующую коррекцию терапии витамином [35].

При неэффективности диеты и применения фосфат-биндеров показана интенсификация диализа, которая может быть достигнута несколькими путями:

— увеличение площади поверхности диализующей мембраны, к примеру, с 1 м2 до 2 м2;

— увеличение времени диализа, например с 4 ч 3 раза в неделю до 5–6 ч 3 раза в неделю;

— увеличение числа сеансов диализа в неделю с 3 до 4–6 [12].

Только приведенная гипофосфатемическая терапия обеспечивает снижение выраженности ГПТ, включая размеры паращитовидных желез [4].

Кроме того, для минимизации риска гиперкальциемии требуется использовать диализат с низкой концентрацией Ca (1,25–1,35 ммоль/л вместо обычно используемой 1,65–1,75,ммоль/л) [9].

2. Мероприятия, направленные на нормализацию уровня кальция, включают: использование различных форм и производных витамина D — 25(OH)-витамина D3 (холекальциферола); 1,25(OH)2-витамина D3 (кальцитриола); 1aOH-витамина D3 (альфакальцидола). Оптимальными препаратами считаются активные формы витамина D: кальцитриол, альфакальцидол, которые назначаются с двумя различными целями в зависимости от уровня ПТГ:

— заместительная терапия проводится для профилактики ВГПТ;

— супрессивная терапия — при ПТГ > 300 пг/мл [5, 11, 14, 16, 28, 34] (табл. 3).

Начальная доза кальцитриола составляет 0,5–1,0 мкг/диализ. Мониторинг гомеостаза Са и Р проводится не реже 1 раза в 2 недели в течение первого месяца лечения, затем ежемесячно, ПТГ исследуют 1 раз в 3 месяца. После достижения целевого уровня ПТГ 150–300 пг/мл дозу кальцитриола снижают до минимальной, необходимой для поддержания нормального уремического уровня ПТГ. При заместительной терапии назначают малые дозы кальцитриола — 0,125–0,25 мкг/сут. Противопоказания для назначения активных форм витамина D3 включают гиперкальциемию (Са > 2,6 ммоль/л), выраженную гиперфосфатемию (PO4 > 1,9 ммоль/л) и адинамическую костную болезнь (ПТГ < 100 пг/мл). В таких случаях возможно использование негиперкальциемического аналога активного витамина D3 — парикальцитола. Проводятся также сравнительные исследования кальциемических эффектов кальцитриола [28] и новых аналогов витамина D3, таких как доксеркальциферол и максакальцитол [37]. Опыт использования кальцитриола намного превосходит опыт работы с парикальцитолом, однако при сравнении эффективности выживаемости в течение 36 мес. среди лиц на гемодиализе, которые получали лечение парикальцитолом (29 021 человек) или кальцитриолом (38 378 человек), отмечены лучшие результаты в группе парикальцитола [47] .

Приведенные рекомендации являются результатом многолетних исследований анализа эффективности использования различных доз, кратности и методов введения препаратов витамина D3 [28, 34, 46, 48]. В то же время существующие рекомендации не являются догмой, так как при резистентных формах ГПТ указанные подходы должны видоизменяться. Так, Tsuruoka et al. исследовали влияние времени перорального приема препарата витамина D на снижение ПТГ и возникновение гиперкальциемии. Доказано, что прием препарата в вечерние часы сопровождается более выраженным снижением уровня ПТГ (414 пг/мл у лиц, получавших КЛ в 8.00 и 220 пг/мл — у получавших в 20.00) и Са (10,92 мг/дл у получавших КЛ в 8.00 и 9,55 мг/дл — в 20.00), что свидетельствует о целесообразности приема КЛ в вечернее время [49].

На практике часто приходится сталкиваться с феноменом резистентности к терапии кальцитриолом, однако не отмечено индивидуальной нечувствительности к внутривенно вводимому препарату при постепенной титрации дозы [6].

Эффективность терапии кальцитриолом лимитирована:

— сниженной чувствительностью ПЩЖ в связи с развитием узелковой гиперплазии или аденомы с автономной продукцией ПТГ;

— нарушенной чувствительностью ПЩЖ к Са и персистирующей гиперфосфатемией, обусловливающими гиперактивацию ПЩЖ [40].

Для успешного лечения немаловажное значение имеет поддержание фосфатемии на возможно более низком уровне, поскольку Р крови оказывает прямой стимулирующий эффект на функцию ПЩЖ, вероятно, за счет усиления синтеза иРНК пре-, про-ПТГ [42], а гиперфосфатемия может быть причиной резистентности к кальцитриолу, что обусловливает ускользание от начальной чувствительности к нему [38].

Альтернативным методом коррекции ГПТ является использование кальцимиметиков — препаратов, селективно воздействующих на кальцийчувствительные рецепторы (calcium-sensing receptor — CaSR) [39]. Кальцимиметики (Cinacalcet) действуют как аллостерические активаторы CaSR, которые в ткани ПЩЖ снижают порог чувствительности их активации экстрацеллюлярными ионами Са и напрямую снижают секрецию ПТГ. Результаты клинических исследований показали, что кальцимиметики эффективно снижают уровень ПТГ, кроме того, снижают уровень Р и Са-Р-продукта [19, 23].

Бисфосфонаты. Для коррекции гипокальциемии и гипофосфатемии могут быть использованы бисфосфонаты, особенно совместно с активными формами витамина D3 для лечения тяжелого гиперпаратиреоза, когда назначение только витамина D3 лимитировано гиперкальциемией и/или гиперфосфатемией и очагов внескелетных кальцификаций, включая коронарный кальциноз. Предпосылкой для использования бисфосфонатов при ХБП является тот факт, что в большинстве случаев у данной категории больных развивается остеопороз, который сопровождается повышенной резорбцией кости, гиперкальциемией и гиперфосфатемией, так как этот класс препаратов является средством подавления медиированной остеокластами костной резорбции [21, 26, 27, 30, 33].

Существует и ряд специфических особенностей применения данного класса препаратов у пациентов с ХБП. Поскольку максимальное поступление бисфосфонатов в костную ткань происходит в первые часы после приема препарата, выявленные особенности элиминации диктуют необходимость использования препаратов после диализной сессии [3, 31]. Вторая особенность — высокий риск адинамической костной болезни, случаев остеомаляции, алюминиевой костной болезни, при которых назначение бисфосфонатов противопоказано [25, 34]. Во избежание негативных последствий приема бисфосфонатов рекомендуют выполнение биопсии кости до назначения данного класса препаратов или по крайней мере определение ПТГ и маркеров костного метаболизма для подтверждения высокого обмена кости [32]. Для определения оптимальной дозы, частоты назначения бисфосфонатов, более четкого определения показаний и противопоказаний необходимы дальнейшие исследования. Эффективность других препаратов, используемых при лечении остеопороза, для коррекции ВГПТ не подтверждена и патогенетически нецелесообразна.

3. Мероприятия, направленные на нормализацию уровня ПТГ. Как указано выше, заместительная и супрессивная терапия препаратами витамина D3 является первоочередным мероприятием, предназначенным для снижения продукции ПТГ. В случае формирования активных автономнофункционирующих паращитовидных желез (> 0,5 см3 или максимальный размер которых 0,5–1 см), представленных узловой гиперплазией с моноклональной клеточной пролиферацией, то есть формирования третичного ГПТ, методом выбора является паратиреоидэктомия [15]. В таких паращитовидных железах плотность рецепторов кальцитриола ниже по сравнению с клетками из меньших по размеру желез, представленных диффузной гиперплазией, что обусловливает резистентность больших желез к кальцитриолу. Таким образом, в развитии неподавляемого вторичного ГПТ имеют значение сочетание большого числа паратиреоидных клеток, нарушенной регулируемой Ca секреции ПТГ, узловая перестройка с потерей рецепторов витамина D3 и моноклональными изменениями [44].

В среднем 1,3 % пациентов на гемодиализе и 1,1 % — на перитонеальном диализе нуждаются в паратиреоидэктомии [1, 41].

Согласно рекомендациям K/DOQI, показанием к паратиреоидэктомии является тяжелый ГПТ (ПТГ > 800 нг/л) со следующими проявлениями:

— гиперкальциемия и/или гиперфосфатемия, рефрактерные к медикаментозной терапии;

— патологические переломы и/или спонтанные разрывы сухожилий;

— кальцифилаксия и персистирующая кальцификация мягких тканей, несмотря на попытки контролировать уровень фосфора;

— вес паращитовидной железы > 1 г или ее размер > 0,5 см3 при отсутствии подавления ПТГ в течение 6–8 недель терапии кальцитриолом [34].

Методами выбора паратиреоидэктомии являются тотальная резекция без аутотрансплантации; тотальная резекция с аутотрансплантацией тканевого фрагмента паращитовидной железы под кожу предплечья и субтотальная резекция (тотальная резекция 3 желез и 75 % четвертой). Преимущества тотальной паратиреоидэктомии без аутотрансплантации заключаются в упрощении последующего лечения, состоящего в назначении фосфат-биндеров. В то же время недостатками паратиреоидэктомии с сохранением гормональноактивной ткани паращитовидных желез являются риск перманентного гипопаратиреоза, рецидива и отсутствие эффекта проведенного хирургического вмешательства [24, 41].

Несмотря на инвазивность предложенной схемы лечения ГПТ при хронической болезни почек и почечно-заместительной терапии, эффективность его подтверждена многочисленными исследованиями, среди которых самым масштабным является исследование B. Kesten-baum  et al., включающее оценку исходов в группе паратиреоидэктомии у 4558 диализных пациентов и в аналогичной группе сравнения без хирургического лечения. Результаты исследования свидетельствуют, что послеоперационная летальность в первые 30 дней составила 3,1 %; относительный риск смерти в отдаленный период после операции у пациентов, которым была выполнена паратиреоидэктомия, на 10–15 % ниже, чем в группе сравнения; медиана выживаемости составила 53,4 месяца в группе паратиреоидэктомии и 46,8 месяца в контрольной группе [24].

Альтернативой паратиреоидэктомии является проведение этаноловой деструкции самой большой паращитовидной железы, чего достаточно для восстановления чувствительности к терапии кальцитриолом у пациентов с рефрактерным ВГПТ [15, 18, 45].

Заключение

Таким образом, в настоящее время существуют стандартные подходы к лечению и профилактике ВГПТ при ХБП при проведении почечнозаместительной терапии. Интеграция новых терапевтических средств в существующие схемы лечения предоставит более безопасные и эффективные методы контроля ВГПТ, минимизируя риск и оптимизируя долгосрочный прогноз [20].


Bibliography

1. Ватазин А.В., Шумский В.И., Астахов П.В., Круглов Е.Е. Комплексное лечение хирургических заболеваний у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. — М.: МОНИКИ, 2002. — 304 с.

2. Волгина Г.В. // Нефрология и диализ. — 2004. — 6, 2. — 116-124.

3. Bergner R., Henrich D., Hoffmann M. et al. // Int. J. Clin. Pharmacol. Res. — 2005. — 25(3). — 123-131.

4. Block G.A. et al. // JASN. — 2004. — 15. — 2208-2218.

5. Canella G. et al. // Kidney Int. — 1994. — 46. — 1124-1132.

6. Cannella G., Moriero E., Rolla D. // Neprol. Dial. Transplant. — 1996. — 11(3). — 50-54.

7. Chesser A.M.S. // Neprol. Dial. Transplant. — 1997. — 12. — 97-100.

8. Chou F.F., Chen J.B., Lee C.H. et al. // Arch. Surg. — 2001. — 136(9). — 1064-1068.

9. Cunningham J. // Neprol. Dial. Transplant. — 1997. — 12. — 16-20.

10. Davenport A., Goel S., Mackenzie J.C. // Scand. J. Urol. Nephrol. — 1993. — 27(4). — 447-451.

11. Drinka P.J. // J. Am. Med. Dir. Assoc. — 2004. — 5(6). — 382-386.

12. Drueke T.D. // Nephrol. Dial. Transplant. — 2000. — 15(5). — 32-33.

13. Dunlay R., Rodriguez M. et al. // Kidney Int. — 1989. — 36. — 1093-1098.

14. Fernandez E., Llach F. // Neprol. Dial. Transplant. — 1996. — 11(3). — 96-102.

15. Fukagawa M., Kitaoka M., Kurokawa K. // Neprol. Dial. Transplant. — 1996. — 11(3). — 125-130.

16. Fukuda N. et al. // J. Clin. Invest. — 1993. — 92. — 1436-1443.

17. Ghazali A., Fardellone P., Pruna A. et al. // Kidney Int. — 1999. — 55. — 2169-2177.

18. Giangrande A. et al. // Nephrol. Dial. Transplant. — 1992. — 7. — 412-421.

19. Goodman W.G. // Semin. Nephrol. — 2004. — 24(5). — 460-463.

20. Goodman W.G. // Nephrol. Dial. Transplant. — 2003. — 18(3). — 2-8.

21. Hamdy N.A., Gray R.E., McCloskey E. et al. // Bone. — 1987. — 8(1). — 69-77.

22. Horl W.H. // Nephrol. Dial. Transplant. — 2004. — 19(5). — 2-8.

23. Joy M.S., Kshirsagar A.V., Franceschini N. // Ann. Pharmacother. — 2004. — 38(11). — 1871-1880.

24. Kestenbaum B., Andress D.L., Schwartz S.M. et al. // Kidney Int. — 2004. — 66(5). — 2010-2016.

25. Lacativa P.G., de Mendonca L.M., de Mattos Patricio Filho P.J. et al. // J. Clin. Densitom. — 2005. — 8(3). — 352-361.

26. Lee D.C., Lee G.Y. // J. Toxicol. Clin. Toxicol. — 1998. — 36(7). — 719-721.

27. Lu K.C., Yeung L.K., Lin S.H. et al. // Am. J. Kidney Dis. — 2003. — 42(6). — 1221-1227.

28. Martin K.J., Gonzalez E.A. // Semin. Nephrol. — 2004. — 24(5). — 456-459.

29. Mijares-Perez R. et al. // Am. J. Nephrol. — 1993. — 13. — 149-154.

30. Miller P.D. // Semin. Dial. — 2007. — 20(3). — 186-190.

31. Moe S.M., Drueke T., Lameire N., Eknoyan G. // Adv. Chronic. Kidney Dis. — 2007. — 14(1). — 3-12.

32. Moe S., Drueke T., Cunningham J. et al. // Kidney Int. — 2006. — 69. — 1945-1953.

33. Moe S.M. // Eur. J. Clin. Invest. — 2006. — 36(2). — 51-62.

34. National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) guidelines//http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bone/index.htm

35. Nolan C.R., Qunibi W.Y. // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. — 2003. — 12(4). — 373-379.

36. Qunibi W.Y., Nolan C.R. // Kidney Int. Suppl. — 2004. — 90. — 33-38.

37. Reichel H. et al. // Kidney Int. — 1993. — 44. — 1259-1265.

38. Rodriguez M. et al. // J. Am. Soc. Nephrol. — 1991. — 2. — 1014-1020.

39. Rodriguez M., Nemeth E., Martin D. // Am. J. Physiol. Renal. Physiol. — 2004. — 26.

40. Schomig M., Ritz E. // Nephrol. Dial. Transplant. — 2000. — 15(5). — 18-24.

41. Schomig M., Ritz E. // Nephrol. Dial. Transplan. — 2000. — 15(5). — 25-29.

42. Silver J. // Nephrol. Dial. Transplant. — 2000. — 15(5). — 2-7.

43. Silver J. // Coe F.L., Flavus M.J., ed. Disorders of Bone and Mineral Metabolism. — New York: Raven Press, 1992. — 83-106.

44. Slatopolsky E., Delmez J.A. // Neprol. Dial. Transplant. — 1996. — 11(3). — 130-136.

45. Solbiati L. et al. // Radiology. — 1985. — 155. — 607-610.

46. Sprague S.M. et al. // Am. J. Kidney Dis. — 2003. — 42. — 532-539.

47. Teng M., Wolf M., Lowrie E. et al. // N. Engl. J. Med. — 2003. — 349(5). — 446-456.

48. Tsukamoto Y. et al. // Nephron. — 1991. — 58. — 288-294.

49. Tsuruoka S., Wakaumi M., Sugimoto K. et al. // Br. J. Clin. Pharmacol. — 2003. — 55(6). — 531-537.   

Similar articles

Результаты динамического когортного наблюдения функции паращитовидных желез у пациентов с вторичным гиперпаратиреозом
Authors: Карлович Н.В. - УО «Белорусский государственный медицинский университет»; УЗ «Городской эндокринологический диспансер», г. Минск
International journal of endocrinology 1 (65) 2015
Date: 2015.05.12
Categories: Endocrinology
Sections: Clinical researches
Витамин D и хроническая болезнь почек
Authors: КУШНИРЕНКО С.В., ГОРБАТОВА Л.П., БОГОЛИЙ О.М., Кафедра нефрологии и почечно-заместительной терапии НМАПО им. П.Л. Шупика, г. Киев, Киевская городская детская клиническая больница № 1
"Kidneys" 02(2012)
Date: 2013.01.10
Categories: Nephrology
Sections: Clinical researches
Гиперпаратиреоз: диагностика, клинические признаки и симптомы, современные подходы к лечению
Authors: Панькив В.И., Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины
"News of medicine and pharmacy" 6 (450) 2013
Date: 2013.04.17
Categories: Family medicine/Therapy, Endocrinology, Therapy
Sections: Medical education
Гиперпаратиреоз: диагностика, клинические признаки и симптомы, современные подходы к лечению
Authors: Панькив В.И., Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины
International journal of endocrinology 1 (49) 2013
Date: 2013.03.22
Categories: Family medicine/Therapy, Endocrinology, Therapy
Sections: Medical education

Back to issue