Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 2(9) 2007

Back to issue

Растворы многоатомных спиртов (реосорбилакт, сорбилакт) как компонент нейропротекции у пациентов с острой церебральной недостаточностью

Authors: В.И. ЧЕРНИЙ, А.Н. КОЛЕСНИКОВ, Р.И. ЧЕРНЯВСКИЙ, Г.А. ГОРОДНИК, Т.А. МУСТАФИН, О.С. АНТРОПОВА, СЕБАИ СЛИМ, Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького

Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

print version


Summary

Целью исследования была разработка новых протоколов инфузионной терапии у пациентов с острой церебральной недостаточностью, с включением в них препаратов многоатомных спиртов (реосорбилакт, сорбилакт) и оценка их нейропротекторного действия по восстановлению адекватного мозгового кровообращения и регрессии явлений отека головного мозга. Выявленные положительные реологические, гемодинамические и осмотические качества растворов многоатомных спиртов в комплексе ИТ у пациентов с острой церебральной недостаточностью могут рассматриваться как нейропротекторные за счет эффективного восстановления кровоснабжения пораженных участков головного мозга, активного удаления токсических метаболитов и эффективного купирования явлений отека головного мозга.


Keywords

острая церебральная недостаточность, церебропротекция, протоколы инфузионной терапии, многоатомные спирты

Актуальность.
 
В последние годы разработан ряд концепций и направлений интенсивной терапии острой церебральной недостаточности, обусловленной развитием мозгового инсульта, острой черепно-мозговой травмой и др., с использованием методов доказательной медицины, благодаря которым наметился существенный прогресс в исходе течения заболевания. К ним можно отнести: концепцию роли структурно-функциональных уровней сосудистой системы мозга в патологии; раскрытие молекулярно-биологических и патофизиологических основ ишемического инсульта, в том числе концепцию «полутени», феномены «роскошной» и «нищей» перфузии, феномены «цито­протекторного окна» и «реперфузионного окна» и др.

Установлено, что независимо от этиологии церебральной недостаточности основными пусковыми, ключевыми патогенетическими факторами, вызывающими ее развитие, являются дисциркуляция (ишемия), аноксия (гипоксия), токсемия. Повреждающие факторы не действуют в организме изолированно (интрацеребрально), они также поражают экстрацеребральные системы. Происходят изменения центральной гемодинамики, нарушение реологии крови и тканевой перфузии, системы дыхания и нейроэндокринного профиля. Развивается выраженная эндотоксемия за счет вымывания токсинов из ишемизированных органов и тканей при нарушенных системах детоксикации.

Время, в течение которого с восстановлением перфузии сохраняется возможность нормального метаболизма и функции, получило название терапевтичес­кого окна. В среднем продолжительность его от момента развития острой церебральной недостаточности для всех нейронов «ишемической полутени» (ИП) составляет 3 ч и не превышает 6 ч для нейронов самых периферических отделов на границе с веществом мозга с нормальной перфузией и метаболизмом О2.

При остром снижении перфузии вначале не обнаруживается морфологических признаков повреждения нейронов, однако спустя дни, недели, месяцы появляются признаки необратимого их повреждения, а восстановление нормального уровня перфузии не приведет к нормальному восстановлению метаболизма О2 и функции. Терапевтическое окно для нейронов с таким уровнем снижения перфузии и метаболизма составляет дни и недели.

Как перфузионное давление (ПД), так и перфузия мозга в зоне ИП определяется в первую очередь состоянием системного кровообращения (величина среднего артериального давления — САД) и тонусом сосудов в неповрежденных зонах, через которые проходят сосуды, обеспечивающие коллатеральный кровоток в область ИП.

Концевые отрезки сосудов в этой зоне, согласно данным многочисленных исследований, максимально расширены в результате тканевого регионарного лактат-ацидоза, а также повышения концентрации продуктов нарушенного метаболизма, которые выходят из клеток вследствие деполяризации, вызванной энергетическим дефицитом. Данный факт приводит к тому, что сосуды практически не чувствительны к церебральным вазодилататорам, в том числе и к естественному гуморальному фактору регуляции церебрального кровообращения — СО2.

Как следствие, в зоне ИП возникают явления за­стойной гиперемии при снижении перфузии. Затем присоединяется отек, который усугубляет состояние перфузии из-за возрастания гематокрита, вязкости крови, наполняющей сосуды ИП, что приводит к расширению зоны абсолютной ишемизации с увеличением объема нейронов с необратимыми повреждениями. Процесс необратимого повреждения распространяется по принципу масляного пятна.

Таким образом, одним из актуальных моментов интенсивной терапии (ИТ) острой церебральной недостаточности является своевременное восстановление адекватной перфузии в пораженных участках головного мозга — как наиболее приближенное по сути к термину «нейропротекция».

На современном этапе у практического врача зачастую возникают затруднения с выбором препарата для инфузионной терапии у пациентов с острой церебральной недостаточностью.

Особый интерес представляют данные по использованию препаратов на основе сорбитола в нейрохирургической клинике. Ведущим осложнением острой церебральной недостаточности является отек мозга. Для лечения отека мозга не применяются гиперосмолярные растворы глюкозы, поскольку они способствуют усилению отека и лактат-ацидоза. Более предпочтительными являются осмодиуретики (маннит, мочевина, глицерин), однако при их использовании высока вероятность развития феномена «отдачи», или «рикошета», то есть смены фазы быстрого снижения внутричерепного давления фазой усиления мозгового кровотока. Для профилактики и лечения отека мозга после операций по поводу опухолей головного мозга на современном этапе препаратами выбора являются рео­сорбилакт и сорбилакт (Л.П. Чепкий и соавт., 2004, 2005). Доказано, что при использовании этих препаратов синдром «рикошета» выражен значительно меньше. По сравнению с маннитолом реосорбилакт и сорбилакт имеют и другие преимущества, связанные со способностью устранять метаболический ацидоз, поддерживать электролитный состав крови, обеспечивать энергетические потребности клеток (дополнительные противоотечные факторы). Кроме того, доказана эффективность применения сорбилакта не только после операций по поводу опухолей, но и после вмешательств по поводу гематом (черепно-мозговая травма, геморрагический инсульт), воспалительных процессов (абсцесс мозга, серозный менингоэнцефалит), а также при консервативном лечении (ишемический инсульт вследствие тромбоэмболии средней мозговой артерии) (Н.Е. Полищук и соавт., 2005).

Целью исследования была разработка новых протоколов инфузионной терапии у пациентов с острой церебральной недостаточностью с включением в них препаратов многоатомных спиртов (реосорбилакт) и оценка их нейропротективного влияния по восстановлению адекватного мозгового кровообращения и ре­грессии явлений отека головного мозга.

Материалы и методы

Исследование проводилось у пациентов клиники нейрохирургии Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения ­(ДОКТМО), находившихся на лечении в отделении нейрореанимации ДОКТМО после различных оперативных вмешательств по поводу удаления внутричерепных гематом и интенсивной терапии ушиба головного мозга тяжелой степени.

Всем пациентам проводилась интенсивная терапия (ИТ) по протоколу, который включал в себя:

— снижение внутричерепного давления (ВЧД);

— снижение энергетических потребностей мозга;

— стабилизация показателей гемодинамики и дыхания;

— улучшение микроциркуляции;

— антибиотикотерапия.

Результаты и обсуждение

Нами разработаны протоколы ИТ отека головного мозга у больных с ЧМТ, в которых, благодаря выявленным свойствам, современные растворы многоатомных спиртов (сорбилакт, реосорбилакт) заняли ведущие позиции. При этом основным терапевтическим моментом, на который всегда обращает внимание практикующий врач, является вопрос об оптимальном для пациента уровне артериального давления (АД), гарантирующего оптимальный уровень среднего артериального давления (САД) и соответственно оптимальный уровень центрального перфузионного давления головного мозга (ЦПД). Данные показатели являются решающими в судьбе нейронов, находящихся в зоне «полутени».

По нашему мнению, наиболее оптимальной является стабилизация АД на уровне, не более чем на 15–20 % превосходящем исходные значения АД пациента.

Обоснованием сохранения артериальной гипертензии на отмеченном выше уровне являются следующие положения:

1. Имеются убедительные клинические данные, свидетельствующие об усугублении неврологической симптоматики при снижении АД до «нормального» уровня.

2. В зоне «ишемической полутени» ауторегуляция церебрального кровообращения нарушается, и регионарный кровоток изменяется пассивно соответственно изменениям системного АД.

3. В большинстве случаев повышенное АД снижается самостоятельно в течение 1–2 недель до возрастных норм.

Комплекс лечебных мероприятий у пациентов с отеком-набуханием головного мозга, проводимый в отделении интенсивной терапии, предусматривает широкий арсенал лекарственных препаратов. По принципу патогенетической направленности их можно разделить на 3 подгруппы: общего действия, дегидратирующие ткань мозга и нормализующие проницаемость внутримозговых сосудов.

К первой группе относятся препараты, обладающие широким спектром противоотечного действия, применяющиеся при отеках любой локализации и различного генеза. Одним из пусковых механизмов для развития отека-набухания головного мозга являются нарушения центральной гемодинамики, протекающие как по гипертоническому, так и по гипотоническому типу, в зависимости от этиологических предпосылок. И в первом и во втором случае нестабильность гемодинамических показателей сопровождается нарушениями микроциркуляции и внутриклеточного метаболизма. В случаях развития отека-набухания мозга на фоне артериальной гипотонии оправданно раннее применение плазморасширителей и других препаратов, стабилизирующих гемодинамические показатели.

С целью стабилизации гемодинамических показателей у пациентов с ЧМТ необходимо использование так называемого стандарта Tripple H Therapy (Guidelines for the Management of Severe Head Injury, 1996).

Tripple H Therapy, или терапия трех «Г», применяется при острых гиповолемических состояниях и дисциркуляторно-ишемическом поражении ЦНС, и имеет в своей основе принципы гемодилюции, гиперволемии и гипертонии. Согласно современным разработкам, только адекватный мозговой кровоток (МК) может принципиально разрешить проблему острой смерти нейронов в перифокальной зоне. Адекватный МК можно обеспечить, на наш взгляд, прежде всего адекватными показателями центральной гемодинамики (СВ, ОПСС, ДЗЛК) и удовлетворительными реологическими свойствами крови. С этой точки зрения, учитывая исключительные доказанные противошоковые свойства сорбилакта, на наш взгляд, целесообразно его использование в схеме Tripple H Therapy. Кроме того, абсолютным показанием применения сорбилакта у больных с ЧМТ является его способность эффективно снижать ВЧД.

Tripple H Therapy включает в себя следующие направления терапии и инфузионные препараты:

— гиперволемия — сорбилакт 5–10 мл/кг (со скоростью 60–80 капель в минуту) или препараты гидроксиэтилкрахмала (гекодез) 250 мл 4 р./д. + кристаллоиды или коллоиды, но не более 1500 мл гекодеза в сутки;

— гипертензия — АД должно быть выше 110 мм рт.ст.; если пациент достаточно «наводнен» и сохраня­ется низкое АД, то назначается норадреналин + дофамин (в почечных дозах);

— гемодилюция — реосорбилакт 10–15 мл/кг (30–40 капель в минуту), или сорбилакт, или препараты гидроксиэтилкрахмала (гекодез).

В качестве альтернативы уже довольно прочно занявшим украинский фармацевтический рынок препаратам гидроксиэтилкрахмалов зарубежного производства может использоваться отечественный гидрокси­этилкрахмал — гекодез, в тех же дозировках. Необходимо отметить, что наличие на украинском фармацевтическом рынке отечественных препаратов для не­отложной интенсивной терапии шоковых / критических состояний (таких как сорбилакт, реосорбилакт, гекодез) может принципиально улучшить реальное положение дел в лечебных учреждениях Украины (за счет цены) в плане изменения формуляра препаратов для неотложной терапии.

Целью Tripple H Therapy являются:

— САД = 70–110 мм рт.ст.;

— ЦВД = 7 ± 2 мм рт.ст.;

— диурез ³ 1 мл/кг/час;

— ДЗЛК = 10 ± 2 мм рт.ст.;

— СИ = 3–5 л/мин/м2;

— ОПСС — 700–1200 дин/с/см-5;

— смешанная венозная SaО2 = 70–80 %.

При низком САД (MAP):

— необходима адекватная инфузионная терапия под контролем центрального венозного давления и лабораторным контролем (внимание: гипергидратация вызывает снижение КОД, гемоглобина, вязкости крови!);

— препаратами для инфузионной терапии могут быть сорбилакт, реосорбилакт или коллоиды (препараты гидроксиэтилкрахмала (гекодез) или альбумин);

— противопоказаны гипоосмолярные растворы (5% глюкоза) — увеличивают отек головного мозга;

— при неэффективности инфузионной терапии — вазопрессоры (допамин, норадреналин, добутамин).

Необходимо помнить, что применение кристаллоидов в большом объеме при ЧМТ в качестве инфузионной поддержки приводит к усилению явлений отека-набухания головного мозга, поэтому в качестве стартовой противошоковой терапии на догоспитальном этапе (на дому, в машине скорой помощи), на этапе санпропускника больницы и в отделениях специализированной ИТ нейротравмы или в операционной нам кажется перспективным использование новых украинских инфузионных препаратов реосорбилакт и сорбилакт.

Таким образом, благодаря выявленным эффектам в современных протоколах оказания неотложной помощи пациентам с ОЧМТ необходимо применение отечественных гиперволемических растворов (сорбилакт, реосорбилакт, гекодез) как на догоспитальном этапе, так и на этапе специализированной клиники.

Во второй группе препаратов для разрешения отека-набухания мозга в течение многих лет использовался достаточно стандартный комплекс терапии. Исходя из весьма распространенных представлений о главенствующей роли цереброваскулярных расстройств в патогенезе отека-набухания мозга, многие авторы рекомендовали для устранения названного состояния лекарственные препараты, нормализующие сосудистую проницаемость. По частоте применения на первом месте стояли кортикостероиды. Однако многочисленными рандомизированными исследованиями не была подтверждена эффективность кортикостероидов для снижения внутричерепного давления, при этом достоверно доказано увеличение числа побочных эффектов (развитие инфекции, диабета, кровотечений).

Также для устранения отека-набухания головного мозга весьма широко применяют осмотические диуретики. Отмечают, что с помощью осмотических диуретиков снижение внутримозгового давления и улучшение мозгового кровотока достигается на 90–120-й минуте, после чего внутримозговое давление возвращается к исходному уровню или превышает его на 10–40 %. Ранее вопрос о целесообразности применения диуретиков при отеке-набухании мозга решался однозначно, в настоящее время мнения достаточно противоречивы. Необходимо отметить, что дегидратирующий эффект осмодиуретиков наблюдается только при интактном ГЭБ. Если он поврежден, то вводимые вещества попадают в мозг и развивается противоположный эффект — «синдром рикошета». Большинство авторов, отмечая выраженный дегидратационный эффект осмодиуретиков, указывают, что обычно он является кратковременным, ведет к дегидратации главным образом в нормальной ткани мозга и к различным опасным осложнениям, в частности к развитию «феномена отдачи». Кроме этого, применение осмотических диуретиков при осмолярности плазмы выше 320 мосмоль/л противопоказано. В случае диагностики набухания мозга терапия осмотическими диуретиками противопоказана, так как патогенетически не­обоснованна.

Третья группа — это препараты, повышающие тонус венозных сосудов, тем самым улучшающие венозный отток из полости черепа. Так, свойством снижать повышенное ликворное и венозное давление, оказывая при этом противоотечное действие, обладает эуфиллин. Однако ряд авторов считает нецелесообразным применение эуфиллина как производного ксантина. В зонах ишемии, окружающих опухоль, фермент метаболизма ксантина подвергается трансформации из Д-формы (ксантиндегидрогеназы) в О-форму (ксантин­оксидазу). Под ее влиянием при превращении гипо­ксантина в ксантин образуется супероксид (О2–) — высокореактивный кислородный радикал, который значительно активирует пероксидное и гидрогенпероксидное окисление липидов.

В качестве возможной альтернативы применению глюкокортикостероидов, маннитола и эуфиллина нами разработан и применяется метод комплексной терапии отека головного мозга с использованием нового отечественного противоотечного препарата L-лизина эсцинат и реосорбилакта.

Данный метод является наиболее щадящим с точки зрения гемодинамических и реологических воздействий и наиболее приемлемым с точки зрения терапии ОГМ. Нами проведено сравнение влияния различных методов инфузионной терапии во время анестезии при нейрохирургической патологии.

Пациентам основной группы проводилась стресс­лимитирующая анестезия (СЛА). При методе СЛА основой инфузионной терапии как в предоперационном, так и в интра- и послеоперационных периодах был рео­сорбилакт в дозировке от 3–5 до 7–10 мл/кг и по показаниям гекодез 3–4 мл/кг. Способ СЛА заключался в том, что премедикацию осуществляли атропином 0,1% — 0,01 мг/кг, дипразином 2,5% — 1,5 мг/кг и кетамином 5%— 0,1–0,2 мг/кг в/м, затем вводили L-лизина эсцинат 0,15–0,2 мг/кг на 50,0–100,0 мл 0,9% NaCL. Вводную анестезию проводили путем внутривенного введения бутарфанола тартрата (стадола) в дозе 0,15 мг/кг, затем внутривенно натрия оксибутират 20% — 100 мг/кг совместно с пропофолом 3,5–4 мг/кг. Базовая анестезия: пропофол 1–1,5 мг/кг/час и кетамин 1–2 мг/кг/час инфузоматом, бутарфанола тартрат (стадол) вводили в дозе 0,05–0,1 мг/кг через каждые 20 минут или постоянной инфузией 0,02–0,05 мг/кг/час инфузоматом.

При этом адекватная инфузионная терапия с применением реосорбилакта и L-лизина эсцината обес­печивала стабилизацию перфузионного давления мозга за счет трех взаимосвязанных принципиальных моментов — снижения явлений отека мозга, улучшения оттока из полости черепа и восстановления кровотока в перифокальной области (за счет улучшения реологии). На фоне инфузии реосорбилакта интраоперационно улучшение кровоснабжения отмечалось даже визуально в виде «порозовения» ранее «синюшных» отделов головного мозга.

Таким образом, предложенный нами метод совместного применения реосорбилакта и L-лизина эсцината в комплексе СЛА имеет принципиальные преимущества перед стандартными схемами и может быть рекомендован для практического применения.

Выводы

Проведенное исследование позволяет сделать за­ключение о том, что в современных протоколах оказания помощи пациентам с острой церебральной недостаточностью одно из ключевых мест должны занять многоатомные спирты отечественного производства (сорбилакт, реосорбилакт):

— при проведении противошоковых мероприятий рекомендовано использование сорбилакта 5–10 мл/кг и/или реосорбилакта 10–15 мл/кг;

— при терапии отека головного мозга возможно комплексное применение L-лизина эсцината 10,0–20,0 мл и реосорбилакта 10 мл/кг;

— в комплексе анестезиологического обеспечения пациентам с нейрохирургической патологией (стресс­лимитирующая анестезия) в качестве основы ифузионной терапии как в предоперационном, так и в интра- и послеоперационных периодах рекомендовано применение реосорбилакта в дозировке от 3–5 до 7–10 мл/кг в комбинации с L-лизина эсцинатом 10,0–20,0 мл (у детей 0,15–0,2 мг/кг) либо гекодеза по показаниям (3–4 мл/кг).

Выявленные положительные реологические, гемодинамические и осмотические качества растворов многоатомных спиртов в комплексе ИТ у пациентов с острой церебральной недостаточностью могут рассматриваться как нейропротекторные за счет эффективного восстановления кровоснабжения пораженных участков головного мозга, активного удаления токсических метаболитов и эффективного купирования явлений отека головного мозга.

Bibliography

1. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / Под редакцией А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. — Москва: Антидор, 1998. — Т. I. — С. 361-394.
2. Черний В.И., Городник Г.А. Острая церебральная недостаточность. — К.: Здоров’я, 2001. — 425 с.
3. Raabe A., Beck J., Berkefeld J., Deinsberger W., Meixensberger J. et al. Recommendations for the management of patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage // Zentralbl Neurochir. — 2005, May. — № 66 (2). — 79-91.
4. Wu C.T., Wong C.S., Yeh C.C., Borel C.O. Treatment of cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage — a review // Acta Anaesthesiol Taiwan. — 2004, Dec. — № 42 (4). — 215-222
5. Интенсивная терапия критических состояний, обу­словленных мозговым инсультом: Методические рекомендации / В.И. Черний, Т.Н. Калмыкова, Е.В. Черний, А.Н. Ко­лесников, Г.А. Городник, Т.В. Островая, И.А. Андронова, В.А. Степанюк, А.А. Пузик. — Киев, 2006. — 57 с.
6. Место современных многоатомных спиртов (Реосорбилакт. Сорбилакт, Ксилат) в медицине критических состояний (неотложная хирургия, педиатрия, нейрохирургия, парентеральное питание): Методические рекомендации / В.И. Черний, И.П. Шлапак, А.А. Хижняк, А.Н. Колесников, Г.А. Городник и др. — Киев, 2006. — 57 с.
7. Черний В.И., Колесников А.Н., Городник Г.А., Гайдаренко О.А. Применение L-лизина эсцината в комплексной терапии у детей с нейрохирургической патологией // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. — 2005. — № 2 (д). — С. 55-57.
8. Черний В.И., Колесников А.Н., Смирнова Н.Н. и др. Способ стресслимитирующей анестезии / Декларационный патент Украины на изобретение № 12775 от 15.02.2006, бюллетень ВАК № 2.
9. Biondi A., Ricciardi G.K., Puybasset L., Abdennour L., Longo M. et al. Intra-arterial nimodipine for the treatment of symptomatic cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: preliminary results // Am. J. Neuroradiol. — 2004, Jun-Jul. — № 25 (6). — 1067-76.
10. Han R.Q., Wang B.G., Li S.R., Wang E.Z., Liu W. et al. The effect of intraoperative continuous nimodipine infusion on cerebral vasospasm during intracranial aneurysm surgery // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. — 2004, Dec. 22. — № 42 (24). — 1489-92.
11. Hui C., Lau K.P. Efficacy of intra-arterial nimodipine in the treatment of cerebral vasospasm complicating subarachnoid haemorrhage // Clin. Radiol. — 2005, Sep. — № 60 (9). — 1030-6.
12. Stiefel M.F., Heuer G.G., Abrahams J.M., Bloom S., Smith M.J. et al. The effect of nimodipine on cerebral oxygenation in patients with poor-grade subarachnoid hemorrhage // Neurosurg. — 2004, Oct. — № 101 (4). — 594-9.
13. Короткоручко А.А., Полищук Н.Е. Анестезия и интенсивная терапия в нейрохирургии. — Киев: Четверта хвиля, 2004. — 526 с. 

Similar articles

Authors: В.И. Черний, А.Н. Колесников, Г.А. Городник, Т.А. Мустафин, Кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФИПО, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"Emergency medicine" 3(16) 2008
Date: 2008.11.24
Categories: Medicine of emergency, Neurology
Sections: Clinical researches
Детоксицирующие свойства препарата Реосорбилакт и его влияние на гемостаз
Authors: Аваков В.Е., Сайипов Р.М., Давыдов Д.В., Бегматов С.Ж., Базаров А.Н. - Ташкентская медицинская академия, кафедра анестезиологии и реаниматологии, Республика Узбекистан
"Emergency medicine" 2 (57) 2014
Date: 2014.05.29
Categories: Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
Authors: В.И. Черний, А.Н. Колесников, Е.В. Черний, Г.А. Городник, Т.В. Островая, А.Г. Колесникова, Н.Н. Смирнова, О.С. Антропова, Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького, кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО, Украина
International neurological journal 3(7) 2006
Date: 2008.04.18
Categories: Medicine of emergency, Neurology
Sections: Clinical researches
Authors: Черний Т.В., Андронова И.А., Черний В.И., Городник Г.А., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
International neurological journal 1 (31) 2010
Date: 2010.08.04
Categories: Neurology

Back to issue