Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 5(18) 2008

Back to issue

Дифференцированный выбор комплексной эфферентной терапии абдоминального сепсиса

Authors: Л.Е. Шукевич, Ю.А. Чурляев, Е.В. Григорьев, Д.Л. Шукевич, К.Н. Кондюков, А.С. Разумов, ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия МЗ РФ», Филиал ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, г. Новокузнецк

Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency, Gastroenterology

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Цель исследования — патогенетически обосновать методы комплексной дифференцированной эфферентной терапии абдоминального сепсиса с позиции синдрома эндогенной интоксикации для улучшения результатов лечения. У 51 больного с диагнозом абдоминального сепсиса определен синдром эндогенной интоксикации по уровню молекул средней массы. По концентрации эндогенных токсических субстанций в плазме крови, эритроцитах и моче у этих больных выделены три клинико-патогенетических варианта данного синдрома. В случае снижения возможностей элиминации эндогенных токсических субстанций определяется декомпенсированный синдром эндогенной интоксикации. Авторами предложен дифференцированный подход к эфферентной коррекции с использованием оригинального индекса синдрома эндогенной интоксикации: при его увеличении более 12,8 ± 0,6 рекомендуется усиление детоксикации путем добавления к комплексу терапии высокообъемного плазмафереза или гемофильтрации.


Keywords

абдоминальный сепсис, синдром эндогенной интоксикации, варианты течения сепсиса, выбор метода детоксикации.

Абдоминальный сепсис (АС) и синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) остаются одной из наименее изученных проблем современной реаниматологии и хирургии. По данным различных авторов, летальность среди больных АС колеблется от 30 до 70 %, а при развитии септического шока достигает 100 %. Важнейшим компонентом сепсиса является синдром эндогенной интоксикации, который регистрируется у 100 % больных. Накопление в организме эндогенно-токсических субстанций (ЭТС) вовлекает в патологический процесс все жизненно важные функции организма, формируя синдром полиорганной недостаточности [1–3]. Традиционно используемые в практической медицине клинико-лабораторные тесты хотя и высокоэффективны в диагностике эндогенной интоксикации, но не позволяют количественно оценить динамику накопления, распределения и выведения ЭТС в различных биологических средах организма — кровь (плазма, эритроциты), моча. По мнению многих авторов, основными индукторами эндотоксикоза являются продукты усиленного неферментного протеолиза с высокой функциональной активностью — вещества низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ), образующиеся в условиях катаболизма, гипоксии и жизнедеятельности патогенной микрофлоры. Вместе с тем на сегодняшний день в литературе нет единого подхода к методологии регистрации динамики ретенции, распределения и элиминации ВНиСММ при различной тяжести сепсиса. Многие авторы для оценки тяжести эндотоксикоза рекомендуют определять ВНиСММ в диапазоне длин волн 254 и 280 нм и, как правило, только в крови, что является недостаточно объективным. Наиболее значимый спектр ВНиСММ находится в диапазоне длин волн от 246 до 290 нм, а определение данных веществ только в крови не позволяет оценить их элиминацию [4–6].

Цель исследования: патогенетически обосновать дифференцированную комплексную эфферентную терапию абдоминального сепсиса с позиции синдрома эндогенной интоксикации для улучшения результатов лечения.

Материал и методы исследования

Проспективное исследование проведено у 83 человек (из них 51 — больные, находившиеся на лечении в клинике реаниматологии и интенсивной терапии медицинской академии на базе Кемеровской областной клинической больницы (г. Кемерово) и на клинических базах филиала ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН (г. Новокузнецк); 32 — контрольная группа).

Основная группа: больные (n = 51, средний возраст 49 ± 6 лет) с диагнозом распространенного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом (В.Д. Савчук и соавт., 1979; Б.Р. Гельфанд и соавт., 2000; R.C. Bone, 1992) (табл. 1).

Сепсис устанавливался на основании критериев ACCP/SCCM (R. Bone, 1992). Исходя из полученных клинико-лабораторных данных рассчитывали интегральные индексы оценки функционального состояния больного и органных дисфункций: шкалы APACHE II (W. Knaus et al., 1985) и SOFA (J.L. Vincent et al., 1999).

При определении степени выраженности СЭИ общепринятые методы исследования дополняли специальными, основанными на регистрации уровня накопления и распределения в различных биосредах организма эндогенно-токсических субстанций — ВНиСММ. С этой целью исследование проводили в трех биологических средах (плазме, эритроцитах и моче) с использованием метода осаждения ВНиСММ раствором тетрахоруксусной кислоты с последующей спектрофотометрией на спектрофотометре СФ-20 (Финляндия) с шагом волны 4 нм (исследование в диапазоне волн от 246 до 290 нм) (М.Я. Малахова, 1990).

Репрезентативность исследования обеспечена стандартизацией пациентов по возрасту и полу, принципам стандарта интенсивной терапии (хирургическое дренирование и санация очага инфекции, антибактериальная терапия, нутритивная поддержка, респираторная поддержка).

Контрольная группа (n = 32, средний возраст 41 ± 5 лет) — относительно здоровые доноры-добровольцы, у которых исследовались кровь и моча на содержание ВНиСММ по стандартной методике М.Я. Малаховой (1995).

По клинико-лабораторным критериям тяжести сепсиса все больные основной группы были разделены на три подгруппы (табл. 2).

При анализе спектра веществ низкой и средней молекулярной массы в контрольной группе мы встретили ряд объективных трудностей, касающихся проблемы обработки цифрового материала (необходимость обработки обширного цифрового материала, предложенные интегральные коэффициенты и индексы интоксикации не отражают соотношение процессов ретенции (плазма крови, эритроциты) и элиминации (моча) ВНиСММ). В связи с этим нами предложен интегральный показатель — индекс синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ), отвечающий выше перечисленным требованиям. ИСЭИ рассчитывается по оригинальной формуле:

где ∑плазма — сумма экстинкций ВНиСММ в плазме крови, ∑эритроциты — сумма экстинкций ВНиСММ на эритроцитах, ∑моча — сумма экстинкций ВНиСММ в моче.

Контрольное значение индекса составляет 5,32 ± 0,48 усл.ед. и отражает сорбционную способность эритроцитарной мембраны, накопление и транспорт ВНиСММ в плазме и естественную элиминацию эндогенно-токсических субстанций с мочой.

Статистическая обработка проводилась с использованием методов параметрической статистики с учетом нормального распределения переменных. Для оценки типа распределения использовали критерий Колмогорова — Смирнова, для исследования достоверности различия — критерий Фишера, для исследования связи между явлениями — коэффициент корреляции Спирмена. Различия считали достоверными при уровне значимости меньше 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Для определения взаимосвязи ИСЭИ и тяжести состояния больного с АС, оцененного с помощью общепризнанных интегральных шкал APACHE II и SOFA, проведен расчет коэффициента корреляции, в результате которого выявлена умеренная прямая связь (r = 0,56 при p < 0,05) между изменениями данных показателей, что позволило считать разработанный ИСЭИ достаточно информативным и обоснованным для использования в диагностике и оценке эффективности терапии АС с позиции эндотоксикоза (табл. 3). Полученные результаты позволяют причислить больных первой подгруппы с наличием очага инфицирования и признаков синдрома системного воспалительного ответа по классификации Bone к пациентам с сепсисом. Вторая подгруппа (больные с наличием признаков системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности — 6,0 ± 1,2 балла по шкале SOFA) может быть причислена к группе больных с тяжелым сепсисом. Третья подгруппа с декомпенсированным вариантом эндогенной интоксикации по наличию клинико-лабораторных признаков тяжелого сепсиса и снижения АД менее 90 мм рт.ст., резистентного к проведению инфузионной терапии, — к группе с тяжелым сепсисом и септическим шоком.

Как следует из табл. 3, статистически достоверные различия между I, II и III подгруппами больных с АС затрагивали все клинико-лабораторные показатели объективной оценки тяжести состояния и органной дисфункции. В I подгруппе больных ИСЭИ был достоверно ниже нормы (p < 0,05) и составлял 5,4 ± 1,3 усл.ед., а вариант течения эндотоксикоза считали компенсированным за счет активного и эффективного включения системы естественной детоксикации (выделение ВНиСММ с мочой). Клинически и лабораторно эндотоксикоз не был выраженным, сумма балов по шкале APACHE II не превышала 4,1 ± 0,6, SOFA — 1,3 ± 0,2, ЛИИ — 5,0 ± 2,2 усл.ед. Летальных исходов не было.

Значения ИСЭИ 12,80 ± 1,80 усл.ед. характеризовали II подгруппу пациентов с субкомпенсированным СЭИ, в которой наблюдалось преобладание накопления ВНиСММ в организме над их выведением (рис. 1). Органная дисфункция затрагивала систему выведения эндотоксинов и снижение содержания ВНиСММ в моче. Состояние больных расценивалось как тяжелое. Полиорганная недостаточность не регистрировалась, однако компенсаторные возможности адаптации работали с большим напряжением (APACHE II — 17 ± 2,1 балла, SOFA — 6,0 ± 1,2 балла), летальность в подгруппе — 15,7 %.

В III подгруппе больных тяжесть состояния определялась полиорганной несостоятельностью, а эндотоксикоз приобретал декомпенсированный вариант развития (ИСЭИ 20,3 ± 1,2 усл.ед. и более) в результате значительного увеличения ВНиСММ в плазме и эритроцитах и резкого снижения их выведения с мочой (рис. 2). У этих пациентов на первый план выступали признаки вторичного поражения головного мозга, острая почечная недостаточность в стадии олигоанурии, сложные нарушения водно-электролитного обмена, нестабильная гемодинамика, требующая внутривенного введения катехоламинов, декомпенсированный метаболический ацидоз, гиперосмолярный синдром (осмолярность плазмы — 370 ± 15 мосм/л, натрий плазмы — 165 ± 12 ммоль/л). Прогнозируемая летальность достигала 100 %.

Учитывая неоднозначный характер эндотоксикоза и проявления полиорганной недостаточности при различных вариантах синдрома эндогенной интоксикации у больных с абдоминальным сепсисом, дополняли стандарт эфферентной терапии методами дифференцированной коррекции по экстракорпоральной элиминации эндогенно-токсических субстанций (форсированный диурез, мембранный плазмаферез, продленная малопоточная гемофильтрация) [8–10]. Авторы отдают себе отчет в том, что изолированный индекс синдрома эндогенной интоксикации не является высокочувствительным и специфичным методом оценки показаний для проведения методов экстракорпоральной коррекции гомеостаза. Однако в условиях рутинной клинической практики его использование позволит ориентироваться в показаниях к методам детоксикации практически в режиме реального времени (воспроизводимость данного показателя составляет не более 15 мин) [11].

Больные I подгруппы с АС и компенсированным вариантом синдрома эндогенной интоксикации в активной экстракорпоральной коррекции гомеостаза не нуждались. Усиливая традиционную терапию эндотоксикоза методами форсированного диуреза, удавалось стабилизировать состояние пациентов на 3-и– 4-е сутки. Использование данного метода усиления естественной детоксикации обусловлено фактом того, что элиминирующая способность по удалению эндогенно-токсических субстанций почек у данной категории больных сохранена.

Во II и III подгруппах пациентов с субкомпенсированным и декомпенсированным синдромом эндогенной интоксикации в результате повышенного накопления в организме и снижения эффективности выведения ВНиСММ с мочой возникала необходимость в их экстракорпоральной элиминации. С этой целью применялся высокообъемный мембранный плазмаферез с эксфузией плазмы 20–30 мл/кг на фоне проведения общепринятой терапии, направленной на коррекцию нарушений гомеостаза. Компенсация СЭИ в подгруппах с суб- и декомпенсированным СЭИ происходила на 5-е сутки. У 6 пациентов, которым плазмаферез не применяли, прогрессировала органная дисфункция, а СЭИ переходил в стадию декомпенсации — элиминация токсических субстанций может быть выполнена только с использованием экстракорпоральных методов детоксикации. Следовательно, с целью коррекции эндогенной интоксикации в III подгруппе больных с вышеперечисленными нарушениями мы использовали вено-венозную продленную низкопоточную гемофильтрацию с объемом фильтрации и замещения 35 ± 5 мл/кг/час. Длительность процедуры — 64 ± 6 часов. Умерло 3 больных, летальность в подгруппе — 37,5 %. Использование методов мембранной технологии для элиминации эндогенных субстанций позволяло уменьшить фактическую летальность и вывести больных на уровень компенсированного синдрома эндогенной интоксикации, индекс СЭИ уменьшался до 5,9 ± 0,3 усл.ед. на 5-е сутки терапии).

Выводы

1. Расчет предложенного индекса синдрома эндогенной интоксикации с учетом механизмов ретенции, элиминации и распределения эндогенно-токсических субстанций позволяет определить клинико-патогенетический вариант течения синдрома эндогенной интоксикации.

2. Интегральный индекс синдрома эндогенной интоксикации определяет дифференцированный выбор методов эфферентной терапии в комплексном лечении абдоминального сепсиса: при компенсированном варианте эндогенной интоксикации предлагается форсированный диурез, при декомпенсированном варианте и септическом шоке — мембранный плазмаферез и продленная гемофильтрация.


Bibliography

1. Костюченко А.Л., Бельских А.Н., Тулупов А.Н. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса. — СПб., 2000.

2. Bone R.C. The pathogenesis of sepsis // Ann. Intern. Med. — 1991. — 15(6). — 457-469.

3. Das U.N. Critical advances in septicemia and septic shock // Crit. Care. — 2000. — 4(5). — 290-296.

4. Ярема И.В., Неустроев Д.Г., Неустроев Г.В., Чикина Н.А. Экспресс-диагностика токсичности биологических сред // Анестезиология и реаниматология. — 1998. — № 4. — С. 29-31.

5. Гринев М.В. Хирургический сепсис. — СПб., 2001.

6. Дорохин К.М., Спас В.В. Патофизиологические аспекты синдрома эндогенной интоксикации // Анестезиология и реаниматология. — 1994. — № 1. — С. 56-60.

7. Мороз В.В., Шифман Е.М., Лукач В.Н. и др. Сепсис: клиническая физиология и интенсивная терапия. — Петрозаводск: Интеллтек, 2004.

8. Чурляев Ю.А., Шукевич Л.Е., Григорьев Е.В., Шукевич Д.Л. Интенсивная терапия абдоминального сепсиса с позиции синдрома эндогенной интоксикации // Вестник интенсивной терапии. — 2003. — № 3. — С. 23-29.

9. Уманский М.А., Пинчук Л.Б., Пинчук В.Г. Синдром эндогенной интоксикации. — Киев: Здоров’я, 1979.

10. Малахова М.Я. Методы регистрации эндогенной интоксикации. — СПб: Издательство МАПО, 1995.

11. Оболенский С.В., Малахова М.Я., Ершов А.Л. Диагностика стадий эндогенной интоксикации и дифференцированное применение методов эфферентной терапии // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. — 1991. — № 3. — С. 95-100. 

Similar articles

Authors: Шукевич Д.Л., Переделкин Д.К., Григорьев Е.В., Чурляев Ю.А., Шукевич Л.Е., ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», ГОУВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава», Филиал ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, г. Новокузнецк, Россия
"Emergency medicine" 5(24) 2009
Date: 2010.06.30
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Authors: Л.Е. Шукевич, Ю.А. Чурляев, Д.Л. Шукевич, Е.В. Григорьев, ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия МЗ РФ», ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», г. Кемерово, Филиал ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, г. Новокузнецк
"Emergency medicine" 6(19) 2008
Date: 2009.03.20
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Authors: ШУКЕВИЧ Д.Л.1, 2, ПЕРЕДЕЛКИН Д.К.1, ГРИГОРЬЕВ Е.В.2, 3, ЧУРЛЯЕВ Ю.А.4, ШУКЕВИЧ Л.Е.1, 1ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», 2ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава», 3УРАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, г. Кемерово, 4Филиал ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, г. Новокузнецк, Россия
"Emergency medicine" 4(29) 2010
Date: 2010.09.29
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

Back to issue