Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 5(18) 2008

Back to issue

Современные подходы к лечению политравмы в условиях крупного промышленного города

Authors: Н.В. Чакина, Е.А. Емельянова, Е.В. Князева, Т.В. Шелест, А.Н. Вилков, Ю.В. Скороход, Т.В. Сухина, Ю.Н. Жадан, КУ «Городская клиническая больница № 2», г. Кривой Рог

Categories: Traumatology and orthopedics, Medicine of emergency, Surgery

Sections: Specialist manual

print version


Summary

В статье освещаются теоретические аспекты и опыт лечения больных с политравмой в условиях специализированного отделения. Результаты лечения зависят от своевременности и полноты проведения лечебно-диагностических мероприятий. Представлена оригинальная разработка таблицы восполнения острой кровопотери.


Keywords

политравма, травматическая болезнь, интенсивная терапия.

Пострадавшие с политравмой — самый тяжелый и сложный контингент больных для здравоохранения. У этих больных самая высокая летальность и инвалидность, которые обратно пропорциональны быстроте и качеству оказываемой медицинской помощи. На 70 % это трудоспособное и молодое население, получившее травмы в дорожно-транспортных происшествиях и при падениях с высоты [1].

В организации оказания помощи больным с политравмами выделяют четыре основные проблемы.

Первая проблема — терминологическая. В хирургии повреждений отчетливо прослеживается различная трактовка ряда понятий, прежде всего таких: травма и повреждение, последствия травмы и осложнения, травматический шок и травматическая болезнь, полиорганная дисфункция, несостоятельность и недостаточность, раневые и госпитальные инфекции, системный воспалительный ответ и сепсис.

Вторая проблема — оценка тяжести травмы и состояния пациента. Для оценки тяжести травмы в США и многих европейских странах используется индекс ISS, в Германии — Ганноверский код политравмы PTS, в России — балльная оценка шокогенности травм и шкала оценки ВПХ [1]. Для объективной оценки состояния пациента чаще используется шкала АРАСНЕ ІІ, индекс SAPS II, SOFA, MODS [2].

Третья проблема — концептуальный подход к оказанию неотложной медицинской помощи и лечению пострадавших с политравмой. Смысл всех современных концепций, применяемых в лечении политравм, можно выразить одним емким тезисом: медицинскую помощь на всех этапах лечения необходимо оказывать так быстро и в таком объеме, чтобы опережать патологические процессы в органах, системах и тканях, которые развиваются вследствие прогрессирующей гипоперфузии и гипоксии.

Весьма популярна концепция «золотого часа», в соответствии с которой в течение одного часа после травмы у тяжелопострадавших должны быть восстановлены жизненно важные функции — иначе в органах и тканях развиваются необратимые изменения с летальным исходом в ближайшее время или позднее, через серию тяжелых осложнений.

Концепция «золотого часа» лежит в основе организации неотложной помощи тяжелопострадавшим. В развитых странах сроки доставки пациентов с политравмой в травмоцентр составляют от 18 до 46 минут. В нашем городе, несмотря на значительную протяженность, среднее время доставки в специализированное отделение составляет 45 минут.

Четвертая актуальная проблема — организационная. Суть ее состоит в необходимости максимального приближения специализированной помощи к месту происшествия, максимального сокращения этапов и сроков оказания всех видов хирургической помощи. Такой подход оптимальным образом реализован в американской системе EMSS (Emergency Medical Service System) [1].

На улучшение исходов лечения больных с политравмами влияют система организации медицинской помощи при травмах по типу EMSS, продленная ИВЛ, ранний остеосинтез длинных трубчатых костей и костей таза, принцип гипералиментации.

В специализированных травмоцентрах основу лечебной тактики составляют концепции хирургической реанимации, ортопедической реанимации и полиорганной недостаточности [1].

Согласно концепции ортопедической реанимации в ближайшие часы после поступления пациента должны быть фиксированы переломы длинных трубчатых костей и костей таза для устранения очагов эндотоксикоза и мобилизации пострадавших.

В соответствии с концепцией полиорганной недостаточности осуществляется мониторинг и коррекция дисфункции основных органов и систем.

В настоящее время специалисты различных стран придерживаются не статической концепции травматического шока, а динамической концепции травматической болезни (ТБ). Выведение из шока — это еще не решение проблемы, так как у 57,5 % пациентов развиваются тяжелые системные осложнения, а 34,4 % умирают от них в отдаленные от момента травмы сроки [1]. Время потребовало не выведения из шока любой ценой, а восстановления и стабилизации жизненно важных функций, прогнозирования и профилактики осложнений с первых часов лечения.

Динамическая лечебно-тактическая концепция предполагает лечение тяжелых травм (травматической болезни) с момента травмы до окончательного исхода. При ТБ события развиваются по схеме: тяжелая травма — шок — синдром системного воспалительного ответа — полиорганная дисфункция — инфекционные осложнения [1, 3].

В динамике ТБ выделяют четыре периода [1]:

І. Период острых нарушений жизненно важных функций. Начинается с момента травмы и продолжается в среднем 12 часов. Включает в себя догоспитальный и реанимационный этапы лечения в стационаре. В этот период проводится диагностика нарушений жизненно важных функций и их причин, устранение нарушений реанимационными и хирургическими мероприятиями.

ІІ. Период относительной стабилизации жизненно важных функций. Соответствует этапу интенсивной терапии — 12–48 часов. В этот период выполняются отсроченные оперативные вмешательства (концепция хирургической реанимации), запрограммированные многоэтапные операции, своевременная респираторная терапия и т.д.

ІІІ. Период максимальной вероятности развития осложнений — 3-и — 10-е сутки. В этот период проводится диагностика и коррекция полиорганной дисфункции, профилактика или лечение осложнений. Отсроченные операции в этот период выполнять опасно вследствие высокой вероятности развития осложнений.

ІV. Период полной стабилизации жизненно важных функций. Этот период начинается с момента полной компенсации, не имеет временных границ. В это время проводится реабилитация больных.

Основные хирургические проблемы должны решаться в I и II периодах ТБ, иначе пациенты с политравмой до IV периода не доживают. Все неотложные операции проводятся при любом состоянии пациента, срочные и отсроченные операции — на фоне субкомпенсации во II периоде ТБ. Это концепция хирургической реанимации.

Новой технологией, существенно улучшающей исходы лечения пострадавших с политравмой, явились тактика многоэтапных запрограммированных оперативных вмешательств — damage control. Эта тактика стала внедряться по мере утяжеления травм, повышения догоспитальной выживаемости, когда в стационары стали поступать пациенты с крайне тяжелыми множественными и сочетанными травмами либо в критическом состоянии.

Лечебная тактика в первые два периода ТБ разделяется на 3 этапа: операции на фоне декомпенсированного состояния больного для спасения жизни; интенсивная терапия до восстановления организма до уровня субкомпенсации; полный объем оперативного вмешательства.

При многоэтапной тактике летальность, по литературным данным, снижается с 26,9 до 18 %, частота инфекционных осложнений — с 37,7 до 16,4 % [1].

Цель работы: анализ оказания медицинской помощи больным с политравмой в условиях специализированного отделения.

Материалы и методы

Проведен анализ оказания помощи больным с тяжелой сочетанной травмой в КУ «Городская клиническая больница № 2» г. Кривого Рога.

Особенностью г. Кривого Рога является значительное количество горно-металлургических предприятий, являющихся зоной повышенного травматизма, а также большая протяженность города.

С 2005 года на базе КУ «Городская клиническая больница № 2» г. Кривого Рога открыто отделение политравмы на 30 коек, до 2005 года на базе отделения травматологии функционировало 10 коек политравмы. Ведение пострадавших в отделении политравмы осуществляется бригадой врачей в составе: хирург, травматолог, нейрохирург, торакальный хирург, анестезиолог. При необходимости привлекаются терапевт, уролог, ангиохирург, кардиолог, комбустиолог и врачи других специальностей. Бригада врачей отделения политравмы в приемном отделении осматривает всех пациентов, которые по механизму травмы могут иметь сочетанные повреждения, и определяет профильность их лечения.

Отделение анестезиологии с 12 койками интенсивной терапии (ОАИТ) оказывает неотложную помощь в пределах всего многопрофильного стационара на 810 коек. Специализированной палаты интенсивной терапии для больных с тяжелой сочетанной травмой в больнице нет. Из общего количества пролеченных в ОАИТ больных пострадавшие с политравмой составляют в среднем 15–17 %.

За время функционирования специализированного отделения политравмы (2005–2007 годы) на 30 койках отделения политравмы пролечено 2321 больного, умерло 176 больных, общая летальность — 7,6 % (табл. 1).

В отделении анестезиологии с койками интенсивной терапии из всех больных, поступивших в больницу с сочетанной и комбинированной травмой, находились на лечении 789 больных, что составило 34 % всех пациентов, пролеченных с политравмой. Из 789 больных в ОАИТ умерли 123 (летальность — 15,6 %). В первые часы после поступления при попытке стабилизации жизненно важных функций в операционной умерли 40 больных (1,7 % всех больных с политравмой).

Результаты и их обсуждение

Летальность больных с тяжелой сочетанной травмой в нашей больнице имеет тенденцию к снижению: 2005 г. — 10,2 %, 2006 г. — 8,1 %, 2007 г. — 5,6 %. Отмечается также и снижение летальности в ОАИТ: 2005 г. — 18,0 %, 2006 г. — 16,2 %, 2007 г. — 12,8 %.

Оказание помощи больным в условиях нашей больницы проводится по следующим схемам и методикам. При поступлении в лечебное учреждение больные из приемного отделения транспортируются в операционную, где проводится комплекс лечебных и диагностических мероприятий. Степень тяжести травмы оценивается по шкале APACHE II и PTS. В своей работе мы руководствуемся основными концепциями лечения травматической болезни.

При поступлении в операционной выполняются экстренные хирургические вмешательства при любом состоянии пациента сразу же после катетеризации крупных вен и интубации (при профузном кровотечении, тампонаде сердца и острых нарушениях витальных функций). Проводится максимально ранняя (в 1-е — 3-и сутки) стабилизация переломов костей таза и крупных трубчатых костей, восстановление каркасности грудной клетки.

Противошоковые мероприятия также начинаются с этапа приемного отделения (если они не начаты на догоспитальном этапе) и продолжаются в операционной. Мы отдаем предпочтение одновременному проведению диагностических и противошоковых мероприятий в условиях специально выделенной операционной. Обеспечение оптимального темпа и состава инфузионной терапии достигается катетеризацией 2 и более вен, восстановлением венозного возврата и адекватной респираторной поддержкой.

Мы соблюдаем принцип компонентности восполнения острой кровопотери. Вопрос восполнения кровопотери в I периоде травматической болезни решается исходя из эмпирической ее оценки, так как ни лабораторные, ни визуальные методы не отражают истинной кровопотери. При восполнении острой кровопотери мы используем схему П.Г. Брюсова в модификации Е.Н. Клигуненко [4, 5]. С целью рационализации труда анестезиолога составлены расчетные таблицы компонентности восполнения и соотношения сред (кристаллоиды, коллоиды, эритроцитарная масса, плазма, перфторан, криопреципитат) по пяти уровням кровезамещения в зависимости от величины кровопотери, пола и массы тела. Такой подход к восполнению острой кровопотери позволяет быстро проводить расчет инфузионно-трансфузионной терапии и максимально рано начать адекватное восполнение дефицита объема циркулирующей крови.

Фрагменты из табл. 2 по замещению кровопотери представлены ниже. В табл. 2 расчет произведен до Нt 0,11, массы тела 120 кг и максимальной кровопотери 6400 мл.

У больных с тяжелой сочетанной травмой часто развивается синдром острого легочного повреждения, что требует длительной искусственной вентиляции легких, санационных бронхоскопий и применения prone position. Респираторная поддержка проводится с использованием респираторов нового поколения с возможностью контроля давления, инверсии фаз дыхательного цикла, синхронизированной вспомогательной вентиляции и др. При прогнозируемой длительной вентиляции наложение трахеостомы проводится в наиболее ранние сроки с использованием трахеостомических канюль с надманжеточным аспиратором.

Интенсивная терапия в ОАИТ включает профилактику и лечение инфекционных осложнений по принципам деэскалационной и эскалационной терапии [6], антиоксидантную и реологическую терапию, адекватное обезболивание, коррекцию иммунного статуса, парентеральное и раннее энтеральное питание, профилактику осложнений (жировой эмболии, стрессовых язв, тромбоэмболических осложнений), а также эфферентные методы (плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови, ультрафильтрацию, острый гемодиализ).

С первых суток у больных начинается проведение энтерального питания с соблюдением принципа гипералиментации. При необходимости в программу лечения включается парентеральное питание.

По мере приобретения опыта лечения больных с тяжелой комбинированной и сочетанной травмой мы стали избегать полипрагмазии в лечении данного контингента больных.

Выводы

1. Создание специализированного городского отделения политравмы и концентрация больных в одном лечебном учреждении способствовали накоплению опыта слаженной работы врачей разных специальностей. Это привело к значительному уменьшению разногласий в выборе объемов и сроков оперативного вмешательства.

2. Доставка пострадавших в единый городской центр способствовала улучшению качества оказания медицинской помощи.

3. Стандартизация работы врача анестезиолога при восполнении острой кровопотери обеспечивает более раннее и адекватное восполнение объема циркулирующей крови, выведение больных из шока и уменьшение у них случаев вторичных осложнений.

4. Одновременное проведение лечебно-диагностических мероприятий в условиях специализированной операционной способствует максимально полному соблюдению принципов концепции ортопедической и хирургической реанимации, а также тактики damage control, что позволило добиться снижения летальности.

5. Лечение и профилактика осложнений со стороны дыхательных путей должны проводиться аппаратами искусственной вентиляции легких, соответствующими современным канонам респираторной поддержки.

6. При проведении нутритивной поддержки необходимо соблюдение принципа гипералиментации.


Bibliography

1. Гуманенко Е.К. Политравма. Актуальные проблемы и новые технологии в лечении. // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: Материалы международной конференции. — Санкт-Петербург, 2006. — С. 4-14.

2. Яковцов І.З., Ринденко С.В., Федак Б.С. та ін. Сучасні підходи до лікування політравми на госпітальному етапі // Медицина неотложных состояний. — 2007. — № 5. — С. 107-112.

3. Профилактика и лечение осложнений сочетанных травм / Под ред. проф. С.Ф. Багненко. — СПб., 2003. — 105 с.

4. Клигуненко Е.Н., Кравец О.В. Интенсивная терапия кровопотери. — Днепропетровск, 2005. — 24 с.

5. Черній В.І., Кабанько Т.П., Смирнова Н.М. та ін. Гідроксиетильовані крохмали в терапії критичних станів, обумовлених гіповолемічним шоком. — Донецьк, 2004. — 40 с.

6. Мамчич В.И., Бойко В.В., Криворучко И.А. и др. Профилактика и основные принципы лечения абдоминальной хирургической инфекции. — К., 2003. — 32 с.  

Similar articles

Authors: Емельянова Е.А., Шелест Т.В., Полтавец А.А., Пашков Ю.А., Дедов А.А., Федорченко А.В., Киричишина О.А.
КУ «Криворожская городская клиническая больница № 2» ДОС, ОАИТ, г. Кривой Рог, Украина

"Emergency medicine" 4 (75) 2016
Date: 2016.08.31
Sections: Medical forums
Authors: А.Ю. ПАВЛЕНКО, А.Э. ФЕСЬКОВ, Г.Р. ГИЛЬБОРГ, Харьковская медицинская академия последипломного образования
"Emergency medicine" 5(12) 2007
Date: 2007.12.24
Categories: Traumatology and orthopedics, Anesthesiology and intensive therapy, Medicine of emergency
Sections: Specialist manual
Authors: Шкода А.С., Покровский К.А., Черемухин О.И., Семенов А.Ю., Ивашкин А.Н., Сорокин А.А., Федоров Д.Ю. Городская клиническая больница № 67, г. Москва, Россия
"Emergency medicine" 5 (36) 2011
Date: 2011.09.21
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

Back to issue