Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 5(18) 2008

Back to issue

Кому не нравится «серебряная пуля»?

24 октября 2008 года редакция получила письмо с отзывом на статью в нашем журнале (Фесенко В.С. Интоксикация местными анестетиками: старая опасность, современные мифы, новые препараты и «серебряная пуля» // Медицина неотложных состояний. — 2008. — № 4. — С. 131-138). Следуя общемировой практике, помещаем это письмо вместе с ответом автора статьи без редакционных комментариев. Наши читатели могут сделать выводы самостоятельно.


Письмо главному редактору

Обращаю Ваше внимание на тот факт, что в последнем номере «Медицины неотложных состояний» № 4 (17) от 2008 года на стр. 131-138 представлена некорректная информация в статье В.С. Фесенко «Интоксикация местными анестетиками: старая опасность...».

В статье представлен протокол «липидного спасения» с указанием препарата интралипид («Фрезениус Каби», Германия) со ссылкой на международный веб-сайт www.lipidrescue.org. Просмотрев указанный сайт, мы не нашли указания на данный препарат.

Публикуя некорректную информацию, Вы наносите вред в первую очередь себе, т.к. имидж Вашего журнала может быть подорван.

Мы получили много звонков и жалоб от врачей нашей целевой аудитории о некорректности представленной в статье информации.

Мы просим впредь более внимательно проверять подаваемые к публикации статьи.

Заранее благодарен, Эйтутис Юрий, к.м.н.,
ведущий продакт-менеджер подразделения «Б. Браун
Pharmaceutical company «ARTUR-K»
8(044) 391-54-78
8(050)358-86-99


Ответ автора

Благодарю «продакт-менеджера» (по-русски: управленца по сбыту) за столь эффектное привлечение внимания к обзорной статье, «целевой аудиторией» которой являются анестезиологи-реаниматологи, врачи и фельдшера «скорой» и сельских участков — все, кто спасает людей, имея за спиной лишь одного коллегу — патологоанатома. Для не читавших статью кратко излагаю ее суть.

Все эффективные лекарства могут давать осложнения. Главной опасностью местных анестетиков является интоксикация при передозировке или внутрисосудистом введении. Естественно, эта опасность особенно велика с анестетиками длительного действия (бупивакаин, ропивакаин) — при остановке сердца его очень трудно «завести». Вот уже два года сообщают о случаях успешной реанимации, включавшей «липидное спасение» — инфузию интралипида, поглощающего липофильные молекулы («липидный сток» или «липидный слив»). Потому во всем мире на рабочих местах анестезиологов, применяющих проводниковую или эпидуральную анестезию, в список обязательного реанимационного оснащения стали включать интралипид — жировую эмульсию, обычно применяемую для парентерального питания. Пора бы и нам…

Не удивительно, что управленец по сбыту не нашел инструкции на упомянутом им сайте — сайт весьма обширен и все время пополняется новой информацией о «липидном спасении». Указываю более подробный адрес, где находятся протоколы уже на пятнадцати языках, включая русский:http://lipidrescue.squarespace.com/laminates-instructions-and-lab/

Удивляет другое. Знакомство с моей статьей позволит шире и безопаснее продвигать на украинский рынок как различные препараты бупивакаина (включая букаин от фирмы B. Braun), так и липидные эмульсии (включая интралипид от фирмы Fresenius Kabi). Всюду стали закупать интралипид не только как спасительное средство на случай интоксикации. Один мой французский друг, работая с большими дозами бупивакаина, на протяжении всей операции медленно капает внутривенно интралипид, чтобы сорбировать на него местный анестетик, поступающий в кровь. Ряд украинских анестезиологов, не найдя на нашем рынке немецкий интралипид, закупили шведский липофундин — нам все равно, чья эмульсия, лишь бы капли жира в ней были!

Казалось бы, управленец по сбыту немецких препаратов (букаина и интралипида) должен спасибо сказать за косвенную рекламу продукции, которую он обязан сбывать (благодарности принимаются круглосуточно по адресу: vfesenko@yahoo.com), а он чем-то возмущен. То ли это наша национальная болезнь «хай у сусіди порося здохне», то ли «вселился бес», как говаривал В.Ф. Войно-Ясенецкий. Так от беса есть два средства: серебряная пуля, упомянутая в обсуждаемой статье, и молитва «Отче наш», которая кончается словами: «…избави нас от лукавого. Аминь».

В «Приложении» предлагаю перевод с английского рекомендаций 2007 года, доступных по адресу:http://www.aagbi.org/publications/guidelines/docs/latoxicity07.pdf

Эти двухстраничные рекомендации предназначены для распечатки на одном листе, ламинирования и помещения на рабочем месте анестезиолога. Строчки, выделенные в оригинале красным цветом, здесь будут выделены курсивом. Как видно из этого текста, пока что описаны лишь случаи спасения интралипидом. Если кому-то удастся спасти пациента липофундином, его сообщение с удовольствием примут для публикации в любом анестезиологическом журнале.

В. Фесенко, к.м.н., доцент
Харьковская медицинская академия
последипломного образования 

 

Ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии

Рекомендации по лечению тяжелой интоксикации
местными анестетиками

Признаки тяжелой интоксикации:

— Внезапная потеря сознания с тонико-клоническими судорогами или без них

— Сердечно-сосудистый коллапс: возможны синусовая брадикардия, блокады проведения, асистолия и желудочковые тахиаритмии

— Интоксикация местными анестетиками (МА) может случиться спустя некоторое время после начальной инъекции

Немедленное лечение:

— Прекратить введение МА

— Звать на помощь

— Поддерживать проходимость дыхательных путей, при необходимости — эндотрахеальной трубкой

— Подавать 100% кислород и обеспечить адекватную легочную вентиляцию (гипервентиляция может помочь, увеличивая pH при наличии метаболического ацидоза)

— Проверить или обеспечить венозный доступ

— Прекратить судороги: вводить бензодиазепин, тиопентал или пропофол малыми нарастающими дозами

— Постоянно оценивать состояние сердечно-сосудистой системы

Лечение остановки сердца, связанной с инъекцией МА:

— Начать сердечно-легочную реанимацию (СЛР) по стандартным протоколам

— Устранять аритмии по тем же протоколам, учитывая, что они могут быть очень стойкими

— Может понадобиться длительная реанимация; возможно, придется подумать о других вариантах:

а) об аппарате искусственного кровообращения (если доступен)

б) лечении липидной эмульсией

Лечение остановки сердца липидной эмульсией

(курсивом — примерные дозы для пациента с массой тела 70 кг):
— Ввести внутривенно болюсно интралипид 20% — 1,5 мл/кг в течение 1 минуты (ввести болюс 100 мл)

— Продолжать СЛР

— Начать внутривенную инфузию интралипида 20% — 0,25 мл/кг за минуту (вливать в темпе 400 мл за 20 минут)

— Если адекватное кровообращение не восстановилось, повторить болюсную инъекцию дважды с пятиминутным интервалом (ввести еще два болюса по 100 мл с пятиминутным интервалом)

— Еще через 5 минут, если адекватное кровообращение не восстановилось, увеличить темп до 0,5 мл/кг за минуту (вливать в темпе 400 мл за 10 минут)

Помните:

— Продолжать СЛР во время лечения липидной эмульсией

— Восстановление работы сердца после остановки от МА может потребовать более 1 часа

— Пропофол не является подходящим заменителем интралипида

— Необходимо пополнить запасы интралипида 20% после его использования

Последующие действия:

— О случаях в Соединенном Королевстве сообщать в Национальное агентство безопасности пациентов (через www.npsa.nhs.uk). О случаях в Республике Ирландии сообщать в Ирландское бюро лекарств. Применялась липидная эмульсия или нет — сообщите, пожалуйста, о случае на сайт «липидного спасения»: www.lipidrescue.org

— По возможности наберите образцы крови в чистую пробирку и в гепаринизированную пробирку до и после введения липидной эмульсии и потом каждый час. Попросите свою лабораторию измерить концентрации МА и триглицеридов (об этом еще не сообщалось при описании случаев интоксикации МА у пациентов, леченных липидами)

Пожалуйста, прочтите примечания на обороте


 

Примечания

— Интралипид 20% устранял вызванную МА остановку сердца в моделях на животных [1, 2] и в описанных случаях у пациентов [3, 4], он также использовался для лечения угрожающей жизни интоксикации без остановки сердца [5]. Его терапевтический потенциал подчеркивается Национальным агентством безопасности пациентов [6]

— Интралипид 20% в количестве 1000 мл должен быть немедленно доступен во всех местах, где вводятся потенциально кардиотоксические дозы местных анестетиков, согласно рекомендациям по его применению

— Интралипид 20% поставляется в Соединенном Королевстве фирмой Fresenius Kabi Ltd., в Республике Ирландии — фирмой Cahill May Roberts

— Интралипид 20% легко доступен в большинстве больничных аптек, которые также могут помочь отделениям своевременно заменить упаковки с истекающим сроком хранения

— Полезность других липидных эмульсий неизвестна, т.к. пока во всех опубликованных случаях использовался только интралипид

— Хотя некоторые препараты пропофола растворены в интралипиде (например, диприван), они не являются альтернативой из-за значительной сердечно-сосудистой депрессии, вызываемой пропофолом. Это не препятствует использованию малых нарастающих доз пропофола для устранения судорог

— Такой способ использования интралипида относительно нов. Поэтому будущий лабораторный и клинический опыт может потребовать усовершенствования метода

— Эти рекомендации будут регулярно пересматриваться и при необходимости обновляться. Обновленные версии будут доступны на http://www.aagbi.org и на http://www.lipidrescue.org

— Дополнительные образовательные материалы доступны на http://www.lipidrescue.org.


Bibliography

1. Weinberg G. et al. Lipid emulsion infusion recues dogs from bupivacaine-induced cardiac toxicity // Reg. Anesth. Pain. Med. — 2003. — 28. — 198-202.

2. Weinberg G. et al. Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-response to bupivacaine-induced asystole in rats // Anesthesiology. — 1998. — 88. — 1071-1075.

3. Rosenblatt M.A. et al. Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacaine-related cardiac arrest // Anesthesiology. — 2006. — 105. — 217-218.

4. Litz R.J. et al. Successful resuscitation of a patient with ropivacaine-induced asystole after axillary plexus block using lipid infusion // Anaesthesia. — 2006. — 61. — 800-801.

5. Foxall G. et al. Levobupivacaine-induced seizures and cardiovascular collapse treated with Intralipid // Anaesthesia. — 2007. — 62. — 516-518.

6. Patient Safety Alert 21 (28 March 2007) — Safer practice with epidural injections and infusions. — London: National Patient afety Agency (www.npsa.nhs.uk).

Similar articles

Какая «серебряная пуля» лучше:  новая информация по липидным эмульсиям  для лечения интоксикации  местными анестетиками
Authors: Фесенко В.С., Коломаченко В.И. Харьковская медицинская академия последипломного образования, кафедра травматологии, вертебрологии и анестезиологии
"Emergency medicine" 1 (40) 2012
Date: 2013.02.04
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
Authors: Фесенко В.С. Харьковская медицинская академия последипломного образования, кафедра травматологии, вертебрологии и анестезиологии
"Emergency medicine" 7-8 (38-39) 2011
Date: 2011.12.23
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Бупивакаин для региональной анестезии: обзор литературы и собственный опыт
Authors: Коломаченко В.И., Кривобок В.И., Фесенко В.С. - Харьковская медицинская академия последипломного образования
"Emergency medicine" 7 (54) 2013
Date: 2013.12.30
Categories: Medicine of emergency
Sections: Specialist manual

Back to issue