Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 2(9) 2007

Back to issue

Особенности лечебной тактики при воспалительных заболеваниях мочевого пузыря

Authors: Ю.И. КОЗИН, Харьковский государственный медицинский университет

Categories: Medicine of emergency, Nephrology

Sections: Specialist manual

print version

Полиэтиологический инфекционно-воспалительный процесс, поражающий в основном слизистую оболочку мочевого пузыря, до настоящего времени является наиболее частой (до 67 %) урологической патологией преимущественно у девочек от 4 до 12 лет и женщин 20–30 лет. В подавляющем большинстве случаев цистит обусловлен грамотрицательной или урогенитальной (трихомонады, хламидии, микоплазмы и т.п.), вирусной или грибковой (чаще рода Candida) инфекцией, проникающей в мочевой пузырь уриногенно-восходящим или гепатогенно-лимфатическим путями [8, 9, 11]. Помимо острого и хронического (латентного и рецидивирующего) специфического и неспецифического инфекционного цистита этиологически выделяют такие его виды: химический, термический, радиационный, лекарственный, алиментарный, неврогенный, инволюционный и послеоперационный. Диффузный (тотальный) и зональный (шеечный, тригонит) по распространенности воспалительный процесс в зависимости от характера и глубины поражения стенок мочевого пузыря морфологически может быть представлен как катаральный, геморрагический, кистозный, язвенный и фиброзно-язвенный, гангренозный, инкрустирующий, гранулематозный, опухолевидный и интерстициальный. Симптоматика и характер течения воспаления мочевого пузыря зависят от особенностей микробной флоры, состояния кровоснабжения и трофики его стенки, наличия первичного основного заболевания или аномалии органов мочеполовой системы [1, 11].

При этом неадекватная по объему и длительности терапия нередко приводит к развитию хронического цистита, частота которого увеличивается из года в год, достигая 40,2 на 100 000 взрослого населения Украины [2]. При этом метапластические изменения уротелия приводят к развитию новообразований мочевого пузыря с зарегистрированным числом больных с данной патологией более 51 000 взрослого населения Украины [2, 9]. Все вышесказанное указывает на актуальность вопроса ранней диагностики и особенно лечения больных с неспецифическими воспалительными заболеваниями мочевого пузыря.

Накопленный нами 37-летний опыт лечения более 3 000 больных с различными формами первичных и вторичных циститов позволил установить следующие закономерности в диагностике и лечении. Учитывая широкое применение антибиотиков, повышенную сенсибилизацию и аллергизацию населения, в последнее десятилетие изменилась частота выявляемой при бактериологии мочи инфекции. Среди грамотрицательной инфекции выявляются: E.coli — 62 %, Pseudomonas aerudenosa — 13 %, Klebsiela — 10 %, Proteus vulgaris — 8 %, энтеробактер — 4 % и цитробактер — 3 %, в меньшем проценте случаев обнаруживаем грамположительную флору: энтерококк — 12 %, коагулазонегативный стафилококк — 7 %, Staphylococcus aureus — 2 %. Разноплановые микробные ассоциации в сочетании с вирусоподобными возбудителями или крупными вирусами — микоплазмами, хламидиями а также грибковым (грибы Candida в 48 % случаев) поражением мочевого пузыря — усложняют проведение адекватной антибиотикотерапии, приводя к хронизации, рецедивированию, рубцово-склеротическим изменениям в стенке мочевого пузыря с его сморщиванием (микроцист — малый мочевой пузырь > 100,0 мл).

Диагностика острого цистита (ОЦ) основана на выявлении у больных частого и болезненного мочеиспускания (дизурии в 98 % случаев), с императивными позывами и болями в области мочевого пузыря (у 89 %), с характерной иррадиацией в промежность, задний проход и головку полового члена, пиурией (у 92 % больных до 1/2 или целого поля зрения) и терминальной гематурией (у 67 % при преимущественном поражении шейки мочевого пузыря). Из дополнительных методов обследования лишь при геморрагическом цистите возникает необходимость в выполнении цисто­скопического исследования для дифференцировки с новообразованиями.

При безуспешности лечения цистита в течение 2–3 недель и повторной активации воспалительного процесса следует говорить о рецидивирующем течении хронического цистита (ХЦ). Разнообразие симптоматики, сложность диагностики и особенно лечения ХЦ обусловлено, как правило, его вторичным развитием на фоне основного заболевания (аномалии и обструктивные заболевания мочевого пузыря или уретры, урогенитальная инфекция, сахарный диабет, хронический энтероколит, разнообразные поражения спинного мозга с трофическими расстройствами и другие), что необходимо учитывать при выборе лечебно-диагностической тактики.

Среди методов лабораторной диагностики особое внимание врача, на наш взгляд, должно быть акцентировано на сравнительной микроскопии и бактериологическом исследовании мочи (средняя порция) и мазков из наружных (вагинальные) и внутренних (цервикальный канал матки) женских половых органов, а у мужчин — мазков из уретры, сока простаты и спермограммы. При этом определение степени бактериальной обсемененности указывает на вирулентность микробной флоры (по микробному числу) и чувствительность ее к антибактериальным препаратам, что позволяет провести целенаправленную и адекватную антибактериальную терапию. При хронических и острых геморрагических циститах основными методами диагностики являются цистоскопия и ультразвуковое исследование, которые позволяют достоверно выявить источник макрогематурии (патология стенки мочевого пузыря, шейки, простаты, верхних мочевыводящих путей), а также патологию органов таза (матки и придатков, простаты, прямой кишки, паравезикальной клетчатки и тазовых лимфатических узлов) и органов забрюшинного пространства (почек и верхних мочевыводящих путей, паранефрия). Актуальность комплексного применения вышеописанных диагностических методов обусловлена необходимостью исключить специфическую природу воспалительного процесса (туберкулез, трихомонадная инвазия, бильгарциоз, лейкоплакия мочевого пузыря и т.п.). В ряде случаев для уточнения причины или последствий хронического цистита возникает необходимость расширить спектр диагностических манипуляций рентгенологическими исследованиями (экскреторная урография, инфузионная полицистография, микционная или комбинированная цистоуретрография) и инструментальными методами обследования (урофлоуметрия, цистотонометрия, сфинктерометрия, крупнокадровая урофлоуцистография).

Лечение больных острым циститом, проводимое не менее двух недель, должно включать: щадящий (постельный) режим; исключение из рациона острых, раздражающих блюд и пряностей; назначение тепловых (сидячие ванны, грелка, тепловые микроклизмы по 40–50 мл при t = 39–40 оС) и физиотерапевтических процедур (индуктотермия, УВЧ, ионофорез (новокаина, нитрофурана, антисептиков, ионов серебра; 10–12 процедур)). Для ликвидации болевого синдрома и дизурии назначают анальгетики и спазмолитики (препараты беладонны, анальгин, анастезин, баралгин, папаверин, платифилин, но-шпу) в виде свечей или таблеток. В последние годы хороший эффект получен при применении ректальных супозиториев (уросепт, эфералгановые, индометациновые и т.п.

Антибактериальная терапия при ОЦ должна быть комплексной и включать десятидневный курс приема нитрофурановых препаратов (фурамаг, фурагин или фурадонин), сульфаниламидных препаратов (этазол, бисептол, уросульфан и т.п.), производных налидиксиновой и оксолиновой кислот (неграм, невиграмон, 5-НОК или нитроксалин, грамурин), бактрим. Антибиотики целесообразно назначать при длительных (более 7–10 дней) процессах после установления вида микрофлоры и ее чувствительности к лекарственным препаратам. При этом терапия ОЦ может быть продлена до трех недель.

Рассмотрим лечение хронического цистита, который, как правило, является вторичным и обусловлен экстрауринозными очагами инфекции и нарушениями уродинамики. Принципы антибактериальной терапии, изложенные нами ранее, остаются. Предпочтение отдаем, учитывая частоту бактериальной флоры мочи, препаратам тетрациклинового ряда в сочетании с макролидами и полусинтетическими пенициллинами, а также уросептиками (нитрофунгин, сульфиниламиды, препараты налидиксиновой и оксолиновой кислот). При «щелочных» циститах назначаем метионин, аммо­ния хлорид, метиленовый синий, гексаметилентетрамин, что позволяет подкислить мочу и усилить антибактериальный эффект. Назначение поливитаминов, метилурацила (метацила) по 1 г 3 раза в день или пентоксила по 0,2 г 4 раза в день по 2 недели каждые 2–3 месяца у этой категории больных должно сочетаться с назначением растительных диуретиков, бактеристатиков и спазмолитиков (чистотел, толокнянка, спорыш, листья и ягоды брусники, зверобой, ягоды можжевельника, листья трифоли, трава полевого хвоща, листья ромашки, мяты и т.п.). Эффективность лечения возрастает при одновременном применении методов физио­терапии (УВЧ, индуктотермии, ионофореза нитрофуранов и антисептиков, грязевых аппликаций на область мочевого пузыря) с промываниями и инстилляциями мочевого пузыря асептическими растворами (фурацилином и в нарастающей концентрации от 1 : 20 000 до 1 : 1000 раствором нитрата серебра, колларгола и т.п.), гидрокортизоном, диоксидином, 10% линимента дибунолом, облепиховым маслом, маслом шиповника, стерильным рыбьим жиром, эктерицидом и др.

При фибринозно-язвенных, гангренозных, инкрустирующих и щелочных циститах эффективность лечения существенно возрастает при промываниях и ин­стилляциях мочевого пузыря протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин, дезоксирибонуклеаза и особенно террилитин (по 1 ампуле № 10 в день).

Кроме санации внепузырных гнойно-воспалительных очагов, в лечении ХЦ существенное значение имеет нормализация опорожнения мочевого пузыря, то есть своевременное и радикальное хирургическое лечение опущений стенок влагалища, аденомы (ДГПЖ), склероза и рака предстательной железы, дивертикулов и камней мочевого пузыря, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и т.п.

Вызывают значительные трудности в реабилитации и требуют особого внимания больные с интерстициальными циститами. Интерстициальный цистит ­(ИСЦ) —полиэтиологическое заболевание, обусловлен­ное ­эндокринопатией (гормональная дисфункция) и ауто­иммунными нарушениями с выработкой гуморальных и клеточных антител, которые на фоне сниженной иммунологической реактивности вместе с компетентными лимфоцитами поражают все слои мочевого пузыря, приводя к развитию микроцист. Аутоиммунно-аллергический характер воспалительно-рубцовых изменений в стенке мочевого пузыря при ИСЦ обусловливает положительное влияние кортикостероидной терапии. Длительное (6–12 месяцев) лечение преднизолоном в первые недели по 20 мг 3 раза в день, а затем постепенное снижение до поддерживающей дозы 5 мг в сутки в сочетании с эстрогенами по 2–5 мг в сутки.

В условиях любого стационара у этих больных достаточно эффективно проведение инфузионной и инстилляционной гепаринотерапии. Внутривенно ка­пельно гепарин вводят по 10 000 — 15 000 ЕД в 1000 мл 5% раствора глюкозы ежедневно в течение 4 дней ­подряд. Второй такой же четырехдневный курс лечения проводят после четырехдневного перерыва. При необходимости возможно проведение повторных ­(3–4) курсов со снижением дозы гепарина до 5000 ЕД в 1000 мл 5% раствора глюкозы. Основанием для такой терапии является противовоспалительное, антиаллергическое и цитостатическое действие гепарина. Для снятия болевого синдрома желательно повторное ­(3–5-кратное) выполнение предпузырных и пресакральных новокаиновых блокад (250–300 мл 0,5% новокаина с антибиотиками и гидрокортизоном, 50–125 мг).

Достижение длительной (до 3–6 месяцев) ремиссии возможно при двукратной гидравлической дилатации мочевого пузыря стерильным изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением антибиотика через цистоскоп под постоянным эндоскопическим контролем для профилактики пузырно-мочеточникового рефлюкса.

При окончательном рубцовом перерождении стенки и сморщивании мочевого пузыря показана цистэктомия с пересадкой мочеточников в сигмовидную либо прямую кишку или с илеоцистопластикой.

В последние 10 лет нами накоплен опыт лечения 36 больных хроническим интерстициальным циститом методами озонотерапии (ОТ). Комплекс проводимой больным ОТ включал внутривенную инфузию озонированного физиологического раствора № 3 ежедневно с последующей большой аутогемоозонотерапией № 7–10 по разработанным нами оригинальным методикам [3, 4, 5], выполняемым после определения индивидуальной оптимальной дозы озона [3]. При наличии у семи больных явлений сопутствующего энтероколита после тщательной очистки толстого кишечника по индивидуальной схеме проводили инсуффляции в кишечник озоно-кислородной смеси [10]. Предпузырная клетчатка трехкратно с промежутком в десять дней инфильтрировалась озонированным физиологическим раствором по разработанной нами оригинальной методике [6] и с пятидневным промежутком между предпузырными блокадами трехкратно проводилось пресакральное введение в забрюшинную и тазовую клетчатку озоно-кислородной смеси (также по разработанной нами оригинальной методике) [7].

Такой комплексный подход позволил нам значительно улучшить общее состояние больных, добившись стойкой ремиссии за 6–8 месяцев у 34 (94,4 %) больных, после чего возникала необходимость повторить противорецидивный курс озонотерапии. Полученный положительный результат обусловлен тем, что озоно-кислородная смесь обеспечивает противогипо­ксический, сосудорасширяющий, дезинтоксикационный и иммуномодулирующий эффекты, способствует оптимизации метаболизма липидов, белков и углеводов, регуляции про- и антиоксидантных систем. Немаловажное значение имеет и тот факт, что озон местно осуществляет бактерицидное, фунгицидное и противовирусное действие.

Поэтому считаем, что озонотерапия может стать методом выбора при комплексном лечении наиболее тяжелой категории больных хроническими циститами.


Bibliography

1. Возіанов О.Ф., Люлько О.В. Урологія. — К.: Вища школа, 1993. — С. 457-467.
2. Возіанов О.Ф., Пасєчніков С.П., Сайдакова Н.О. Аналіз діяльності урологічної служби України // Урологія. — 2004. — № 1. — С. 5-7.
3. Дек. Пат. України № 6233 від 15.06.2005 р. Спосіб визначення індивідуальної дози озону / В.В. Ганічев, Ю.І. Козін, Н.В. Ромасько.
4. Пат. України № 8296 А від 19.05.1995 р. Спосіб лікування інтоксикацій / Ю.І. Козін, В.В. Леонов.
5. Пат. України № 31672 від 29.03.2000 р. Спосіб лікування хворих на сепсис / Ю.І. Козін, В.І. Савенков.
6. Пат. України № 64621 А від 18.06.2003 р. Спосіб озонотерапії / Ю.І. Козін.
7. Пат. України № 65364 А від 18.07.2003 р. Спосіб озонотерапії / Ю.І. Козін.
8. Справочник по урологии / Под ред. Н.А. Лопаткина. — М.: Медицина, 1978. — С. 171-174.
9. Тиктинский О.Л. Воспалительные неспецифические заболевания мочеполовых органов. — Л.: Медицина, 1984. — С. 193-223.
10. Тондій Л.Д., Ганічев В.В., Козін Ю.І. Основні принципи та методи озонотерапії в медицині. — Х.: ХМАПО МОЗУ, 2001. — 104 с.
11. Урология / Под ред. Н.А. Лопаткина. — М.: Медицина, 1995. — С. 242-253. 

Similar articles

Инфекции мочевой системы (Часть 1)
Authors: А.И. ДЯДЫК, А.Э. БАГРИЙ, Н.Ф. ЯРОВАЯ, М.В. ХОМЕНКО, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"News of medicine and pharmacy" 19 (436) 2012
Date: 2013.01.31
Categories: Neurology
Sections: Medical education
Authors: Ф.О. Волох, В.В. Ганічев, Г.М. Завгородня, І.О. Безуглова, В.О. Малахов. Кафедра лікувальної фізкультури, спортивної медицини та реабілітації. Харківської медичної академії післядипломної освіти
"News of medicine and pharmacy" Неврология (316) 2010 (тематический номер)
Date: 2010.08.06
Authors: Т.П. БОРИСОВА, И.В. БАГДАСАРОВА , Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького Институт нефрологии АМН Украины
"Child`s Health" 3(6) 2007
Date: 2007.10.02
Categories: Pediatrics/Neonatology

Back to issue