Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 2(9) 2007

Back to issue

Блокада міжреберних нервів

Authors: В.С. ФЕСЕНКО, Харківська медична академія післядипломної освіти

Categories: Medicine of emergency, Neurology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

У статті наведені рекомендації щодо блокади міжреберних нервів при різних гострих станах. Детально показана техніка проведення різних типів блокад.


Keywords

міжреберні нерви, блокада, показання, методика

Дві речі дивують при згадці про блокаду міжреберних нервів: наскільки вона проста й безпечна (при елементарних знаннях з анатомії та фармакології) і наскільки рідко її застосовують лікарі загальної практики.

А між тим ця блокада гарантує не лише ефективне, а й ефектне (за кілька хвилин) покращення самопочуття при сильних болях.

Показання

1. Переломи ребер (навіть один перелом супрово­джується дуже сильним болем, і ніякі тугі обмотування чи «обшивання» не допомагають).

2. Оперізувальний лишай [рос.: опоясывающий лишай, лат.: herpes zoster], дуже болісний у гострій фазі (пізніше, при постгерпетичній невралгії, блокада буде значно менш ефективною).

3. Міжреберна невралгія при ураженні грудних корінців (що раніше називалося грудним радикулітом) найчастіше зустрічається в сільській місцевості в сезон саджання картоплі (коли сонце гріє по-літньому, а вітер — холодний, як узимку). При лівобічних болях перша думка пацієнта — про серце. Але лікар має знати, що «прекардіальний біль — не кардіальний біль». Якщо натискання в паравертебральній області супроводжується гучним зойком пацієнта — мабуть, не варто витрачати час на ЕКГ, а краще швидко зробити блокаду.

Протипоказання

1. Кровоточивість унаслідок порушень будь-якого компонента гемостазу — плазмового (гемофілія, лікування антикоагулянтами), тромбоцитарного (тромбоцитопенія, лікування антиагрегантами) чи судинного. Між­реберні вена й артерія лежать поруч із нервом; і голка, спрямо­вана до нерва, може проколоти судину. При нормальному гемостазі нічого не станеться, а у гемофі­ліка можлива велика гематома.

2. Алергія до місцевих анестетиків буває значно рідше, ніж про неї говорять [1, 8], але не завадить спитати: «Зуби рвали? Заморожували? Усе було нормально?»

Анатомія

Міжреберний нерв (Nervus intercostalis) є перед­ньою гілкою (Ramus anterior, Ramus ventralis) грудного нерва (Nervus thoracicus). Починаючи від кута ребра (Angulus costae) міжреберний нерв проходить разом із судинами (вони розташовані трохи вище) у борозні (Sulcus costae), уздовж внутрішньої поверхні нижнього краю ребра, між зовнішніми і внутрішніми міжреберними м’язами. Тому голку вводять під нижній край вищерозміщеного ребра (а не по верхньому краю нижчерозміщеного ребра, як при плевральній пункції).

Важливо знати, що десь біля середньої аксилярної (пахвової) лінії від нерва відходить бічна шкірна гілка (Ramus cutaneus lateralis), яка розгалужується і вперед, і назад (рис. 1). Через це блокувати міжреберний нерв треба не дистальніше задньої аксилярної лінії (інакше блокада може бути недостатньою) і не проксимальніше кута ребра (медіальніше — ребро неможливо нащупати через глибокі м’язи спини).

Товщина ребра на рівні його кута — усього лише 6 мм. Отже, «пірнати» під ребро треба обережно, притримуючи голку, лише на 3 міліметри від зовнішньої поверхні ребра.

Оснащення

Шприц ємкістю від 5 до 20 мл. Краще — 20 мл, бо з ним і блокувати можна кілька нервів, і лідокаїн у ньому розводити зручніше, і голка в його упаковці довша (дістане нерв і в огрядного пацієнта).

Голка, запечатана в одній упаковці з одноразовим шприцом, має достатню довжину для більшості пацієнтів.

Гумові рукавички, по-перше, захистять лікаря, по-друге, дозволять не витрачати часу на миття рук.

Марльові «вушка» зі спиртом для обробки як рук лікаря у рукавичках, так і шкіри пацієнта (у людини, привезеної з поля, шкіра рідко буває чистою).

Ліки

Новокаїн — дешевий і малотоксичний, але має короткотривалу дію. Оптимальна концентрація — 1%, хоча підійде й 0,5%. Початок дії — до 5 хвилин, тривалість — не менше години.

Лідокаїн має швидший початок дії (1–3 хвилини), більшу тривалість (не менше 3 годин), але є «підступним» через різні концентрації в ампулах. Оптимальна концентрація — 1%, хоча підійде й 0,5%. Але форми випуску — ампули по 2 мл з дуже різною концент­рацією: 2% або 10%. Якщо застосування 5–10 мл нерозведеного 2% розчину для блокади одного-двох нервів є припустимим (хоч і небажаним), нерозведений 10% розчин може призвести до смертельної інтоксикації через значну васкуляризованість місця введення.

Бупівакаїн (маркаїн) має найбільш тривалу дію (9–14 годин). Буває в ампулах по 5 мл 0,5% розчину або у флаконах по 20 мл 0,5% чи 0,25% розчину. Підходить як в ампулах, так і у флаконах. Головне — не вводити більше одного флакона (20 мл) через ризик інтоксикації.

Фізіологічний розчин (0,9% NaCl) — незамінний, якщо в наявності лише 10% лідокаїн, і бажаний, якщо в наявності 2% лідокаїн. Якщо одну ампулу (2 мл) 10% лідокаїну набрати до 20-грамового шприца і «дотягти» в нього ще 18 мл фізіологічного розчину, можна отримати 20 мл оптимальної (1%) концентрації. Якщо ж ампули містять 2% розчин, до набраного у шприц лідокаїну треба «дотягти» такий самий (2 мл до 2 мл, 4 мл до 4 мл) об’єм фізіологічного розчину, щоб отримати 1% лідокаїн.

Адреналін, розведений 1 : 200 000 (1 крапля ампульованого адреналіну на 10 мл розчину місцевого анестетика), подовжує тривалість блокади і знижує ризик інтоксикації. Знову ж таки зручнішим буде 20-грамовий шприц: спершу треба набрати з одламаного «носика» ампули 0,1 мл (це й буде 2 краплі) адреналіну, потім — 2 мл 10% лідокаїну, нарешті — 18 мл (до 20-грамової позначки) фізіологічного розчину.

Інші препарати, які можна додавати: (клофелін або опіоїди, особливо — бупренорфін) ще більше подовжують тривалість блокади [3, 4, 6, 8], але доступні лише для лікаря стаціонару.

Виконання

1. За відсутності кваліфікованого помічника лікарю слід самому розпечатати одноразовий шприц, не торкаючись ні його, ні голки (руки поки що — нестерильні), надпиляти і надламати ампули, оголити гумову пробку на флаконах.

2. Одягнути гумові рукавички, змазати спиртом їх і кришечки флаконів.

3. Набрати потрібні ліки до шприца. У цей час потрібно доручити пацієнту сісти «верхи» на стілець, «обійнявши» спинку стільця. Нехай він краще ойкаючи сідає, ніж ойкаючи підганяє лікаря. Не можна метушитися, готуючи розчин. Назву й концентрацію препаратів слід читати вголос. Нехтування цим правилом не раз призводило до катастрофи.

4. Найкраща поза пацієнта — сидячи «верхи» на стільці, «обійнявши» спинку стільця (так розсунуться лопатки, рис. 2), зі спиною, «круглою, як у котика на печі» (так стане більшою відстань між ребрами). Якщо пацієнт не зможе сісти, треба покласти його на здоровий бік (хворим боком догори) з відведеною вперед і догори рукою (щоб відсунулася лопатка) і круглою спиною.

5. «Вушком» зі спиртом широко треба протерти спину пацієнта спіралеподібним рухом від центру (приблизного місця пункції) до периферії, щоб «розі­гнати» бруд. Повторюйте цю процедуру зі свіжими «вушками», поки останнє «вушко» не лишиться чистим після протирання.

6. Відмірявши від остистих відростків хребта (рис. 2) 8 см (це дуже легко — чотири поперечних пальці від мізинця до вказівного), слід прощупати ребра. Від натискання на яке ребро пацієнт кричатиме сильніше, з того ребра й треба починати.

7. Проти нижнього краю ребра бажано зробити інтрадермальну ін’єкцію кількох крапель розчину («лимонну кірку»). Але якщо пацієнт відчуває дуже гострий біль, можна не витрачати на це час і розчин — укол гострою одноразовою голкою буде малопомітним на фоні болю від невралгії чи зламаного ребра.

8. Вказівним пальцем лівої руки треба нащупати нижній край ребра і відтягнути шкіру краніально (догори).

9. Правою рукою слід тримати шприц із голкою, як авторучку (рис. 3).

10. Голку (зі шприцом) необхідно вколоти біля вказівного пальця лівої руки (рис.3) і провести до ребра (обережно торкаючись окістя — воно дуже чутливе, та й кінчик голки може зігнутися).

11. Тепер, коли голка надійно стоїть на ребрі (і не може «пірнути» до плеври), управління голкою та шприцом перебирає на себе ліва кисть (рис. 4). Її ульнарний край надійно спирається на тіло пацієнта, великий і вказівний пальці міцно тримають втулку голки, а середній палець упирається в саму голку (щоб вона не «проскочила» надто глибоко). Права рука керує лише поршнем шприца.

12. Ліва рука, тримаючи голку під кутом 20° від перпендикуляра до шкіри (кінчиком — краніально, щоб «заглядала» до нерва), трошки відтягує її від окістя та «крокує» голкою каудально (вниз), до краю ребра. Відсунута попередньо шкіра допомагає такому просуванню голки. При кожному «кроці» голка має лишатися під одним і тим самим кутом (20°).

13. Як тільки кінчик голки зіслизнув з ребра, його просувають на 2–3 міліметри (рис. 5).

14. Тримаючи голку лівою рукою, правою рукою спершу підтягують поршень (аспіраційна проба — чи не з’явиться кров у шприці, чи не в судині кінчик голки?), а потім, натискаючи на поршень, уводять місцевий анестетик (3–5 мл розчину).

15. Поки вводиться місцевий анестетик, ліва рука, надійно спираючись на грудну клітку пацієнта, міцно тримає шприц і голку. Права рука керує лише поршнем шприца (рис. 4).

16. Нарешті голка з приєднаним до неї шприцом виводиться з тіла пацієнта. Тепер можна пощупати (по тій самій вертикальній лінії, на чотири поперечних пальці від хребта) інші ребра. Якщо болить (хай не в місці натискання, а в місці перелому), повторюєте і на цьому рівні пункти 1–15.

Побічні ефекти

Верхні міжреберні нерви іннервують шкіру бічних і передньої поверхонь грудної клітки. Нижні міжреберні нерви іннервують шкіру бічних поверхонь грудної клітки і шкіру живота. Отже, не треба лякатися, якщо пацієнт скаже, що в нього занімів живіт, — так і треба.

Ускладнення

Пневмоторакс можливий, якщо забути, що ребра — тонкі (6 мл), а одразу ж за ребрами лежить легеня (рис. 6). Профілактика: знання анатомії і на­дійна фіксація голки рукою, яка спирається на спину пацієнта (щоб голка не пройшла глибше, ніж треба).

Медико-юридичне попередження. При переломах ребер (особливо якщо переломів багато) цілком можливі і пневмоторакс, і гемоторакс унаслідок поранення легень уламками ребер. Отже, якщо після догоспітальної блокади міжреберних нервів у стаціонарі виявлять ці ускладнення, найвірогідніша причина — травма, а не блокада. Щоб захистити себе від непорядних колег і неадекватних пацієнтів та їхніх родичів, слід популярно пояснити їм, що навіть один перелом ребра може призвести до травми легені з накопиченням у плевральній порожнині повітря або крові (зараз або пізніше). Для цього може знадобитися рентгенівський знімок, а інколи — стаціонар. Якщо пацієнт надто «конфліктний», можна блокаду не робити.

Інтоксикація місцевим анестетиком можлива при незнанні елементарної фармакології (див. вище). Профілактика: не вводити розчин у кровоносну судину (для цього існує аспіраційна проба див. вище) і не ввести багато надмірно концентрованого розчину (особливо це стосується 10% лідокаїну). Оскільки в «польових» умовах амбулаторії або бригади швидкої медичної допомоги адреналін додають не завжди, краще не перевищувати сумарний об’єм 20 мл (табл. 1). Якщо введено великий об’єм місцевого анестетика (при бага­тьох переломах ребер), не можна відходити від пацієн­та принаймні півгодини,бо прояви інтоксикації (перший з них — брадикардія, другий — артеріальна гіпотензія) можуть з’явитися через 10–20 хвилин. Лікування: атропін в/с або в/м (усунувши брадикардію, він збільшить серцевий викид і усуне артеріальну гіпотензію).

Клінічний приклад

Пацієнт А. 64 років, з діагнозом: «забій грудної клітки, перелом VIII ребра по передньопахвовій лінії», прийнятий до стаціонару 24.03.2006 р. зі значним больовим синдромом. Упродовж трьох діб попри повторне дом’язове введення морфіну скаржився на нестерпний біль, який не дозволяв ані відкашлятись, ані спати. Після двох міжреберних блокад (27.03.2006 р. і 28.03.2006 р.) 0,5% розчином бупівакаїну з додаванням адреналіну (1 : 200 000), бупренорфіну (300 мкг) і клофеліну (100 мкг) виписаний додому з покращенням. 

Єдине, що його здивувало, — отерплість живота в місці блокади. Цілком можливо, що навіть такий «ніжний» пацієнт обійшовся б без госпіталізації, якби йому робили міжреберні блокади амбулаторно.

Висновки

Блокада міжреберних нервів є ефективним і доволі безпечним методом лікування сильного болю.

При знанні елементів анатомії, фармакології та профілактики ускладнень ця блокада може виконуватись як у стаціонарі, так і амбулаторно (табл. 2).


Bibliography

1. Гилева М.Н. Проводниковая анестезия. — Харьков: РИП «Оригинал», 1995. — 112 с.
2. Дончак Ю.Д., Гавва О.В., Фесенко У.А., Фесенко В.С. Реорганізація екстреної допомоги у сільському ра­йоні // Збірник наукових праць співробітників КМАПО. — Київ, 2000. — Випуск 9, кн. 1. — С. 24-27.
3.Малрой М. Местная анестезия: Иллюстрированное практическое руководство. — М.: БИНОМ: Лаборатория знаний, 2003. — 301 с.
4. Мамчур В.И., Забашный С.И., Бирюков В.В., Гладченко С.В. Доклиническое исследование нового комбинированного местноанестезирующего препарата «Клокаин» для регионарной анестезии // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. — 2000. — № 1(д). — С. 384-5.
5. Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание. — М.: Медицина, 1987. — 160 с.
6. Стейн К. Периферические опиоиды в клинической практике // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций, перевод с англ. (5-й вып.). — Архангельск, Тромсе, 1998. — С. 154-157.
7. Тецлаф Дж.Е. Блокада периферических нервов // Морган Дж.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология, изд-е 2-е, испр. — М.: БИНОМ; СПб.: Невский Ди­алект, 2001. — Книга 1, глава 17. — С. 291-323.
8. Фесенко В.С. Блокади нервів. — Х.: ТО Ексклюзив, 2002. — 136 с.
9. Чен В.В.С. Продолжительная блокада межреберных нервов // Послеоперационная боль / Под ред. Ф.М. Ферранте, Т.Р. Вейд-Бонкора. — М.: Медицина, 1998. — С. 352-368. 
 
 

Back to issue