Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.









International neurological journal 6(22) 2008

Back to issue

Фактори, що впливають на перебіг та результат ішемічного інсульту

Authors: О.Д. ШУЛЬГА, Волинська обласна клінічна лікарня, м. Луцьк

Categories: Neurology

print version


Summary

Актуальність. Інсульти — основна причина інвалідності та смертності. Своєчасне виявлення факторів може покращити результат ішемічного інсульту. Мета — виявити фактори, що впливають на результат ішемічного інсульту. Методи. Обстежено 105 пацієнтів, які знаходилися на лікуванні в неврологічному відділенні Луцької міської клінічної лікарні. Залежно від кількості балів за шкалою Ренкіна пацієнти були поділені на 2 групи. Групу зі сприятливим функціональним результатом склали 82 пацієнти (середній вік 60,04 ± 0,93 року), із несприятливим результатом — 23 хворі (середній вік 63,22 ± 1,66 року). Порівнювались основні клінічні характеристики та результат інсульту в обох групах. Результати. Статистично значущу різницю показників обох груп було виявлено для таких факторів, як вік (p < 0,05), наявність цукрового діабету (p < 0,05), стенотичне ураження сонних артерій (p < 0,05), рівень свідомості за шкалою ком Глазго (14,29 ± 0,136 у пацієнтів першої групи проти 12,870 ± 0,459, p < 0,05), ступінь неврологічного дефіциту (7,075 ± 0,424 у першій групі проти 12,400 ± 1,175, p < 0,05) за шкалою NIHSS. Висновки. Виявлення пацієнтів із комбінацією даних факторів вимагає прицільного моніторингу та лікування.


Keywords

інсульт, перебіг, динаміка, результат

Актуальність

Інсульт — третя за частотою причина смерті в розвинутих країнах і друга — в Україні; основна причина інвалідності у дорослих [1].

Серед факторів, що впливають на перебіг інсульту, виділяють вік [4, 8, 12, 19], стать [18], час надходження пацієнта [9], наявність цукрового діабету [19], миготливої аритмії [1, 3, 4], стенозуючого атеросклерозу [2, 12, 15, 20], обтяженого спадкового анамнезу [18], рівень артеріального тиску при надходженні [13], рівень неврологічного дефіциту [8, 12, 17, 19], підтип інсульту [4], розмір та локалізацію вогнища [5], рівень глюкози крові [11, 21], показники коагулограми [3], ліпідограми [14] та метаболізму [4]. Однак дані досліджень часто суперечливі, що, можливо, зумовлено різною кількістю вибірки, термінами спостереження, дослідженням впливу одного фактора чи їх комбінації.

Підвищений інтерес дослідників до вивчення впливу факторів, що визначають результат інсульту, зумовлений необхідністю вдосконалення ведення пацієнтів, профілактики можливих ускладнень, зменшення ступеня інвалідизації та смертності внаслідок інсульту.

Мета — підвищення ефективності ведення пацієнтів у ранній постінсультний період шляхом встановлення зв''язку між факторами сприятливого і несприятливого перебігу в динаміці ішемічного інсульту та їх корекція.

Матеріали та методи

Були обстежені 105 хворих із гострим ішемічним інсультом, які перебували на лікуванні в неврологічному відділенні Луцької міської клінічної лікарні.

Для досягнення поставленої мети нами проводилося детальне клініко-неврологічне дослідження. За спеціально розробленим протоколом вивчались скарги, анамнестичні дані про перебіг основного судинного захворювання, про супутні фактори, фактори ризику, шкідливі звички, спадковість; визначалися темп і час розвитку інсульту, його загальномозкові та вогнищеві прояви в дебюті, можливі передвісники, строки госпіталізації до неврологічного відділення; оцінювалися стан вітальних функцій (АТ, ЧСС, температура тіла), соматичний і неврологічний статус. Стан свідомості оцінювали за шкалою ком Глазго. Об''єктивізація стану в гострому періоді проводилась за шкалою Національного інституту здоров''я (NIHSS, за J. Biller і співавт., 1990). У даній роботі оцінку тяжкості інсульту за шкалою NIHSS проводили в перші 24 години, через 14 діб та через 1 місяць після мозкового інсульту. Оцінка розмірів і локалізації вогнища інсульту здійснювалась за результатами нейровізуалізаційного дослідження (МРТ, КТ головного мозку). Визначалася локалізація інфаркту мозку, оцінювались наявність, кількість та розміщення постішемічних вогнищ, їх розміщення в підкірковому шарі або перивентрикулярній білій речовині, а також зонах суміжного кровотоку. Окремо враховувались кількість та локалізація лакунарних інфарктів, а також кількість «німих» інфарктів. Для встановлення провідного патогенетичного фактора розвитку інсульту використовувалися моніторування АТ, ЕКГ, ЕхоКС, дуплексна ДВГ екстракраніальних судин головного мозку, офтальмоскопія, визначення в крові холестерину та β-ліпопротеїдів, умісту цукру в крові та сечі.

Оцінка стану системи гемостазу включала визначення в крові концентрації фібриногену, протромбінового часу або міжнародного нормалізаційного співвідношення (МНВ), протромбінового індексу. Для оцінки функціонального статусу пацієнта після перенесеного інсульту використовували індекс Бартел та шкалу Ренкіна. Згідно з індексом Бартел, показник від 0 до 45–50 балів свідчить про тяжку інвалідність хворого, залежність його від сторонньої допомоги, від 50 до 75 — про помірну інвалідність, від 75 до 100 балів — про мінімальне обмеження або відновлення неврологічних функцій. За модифікованою шкалою Ренкіна, 0 балів характеризує нормальний стан, 1 бал — наявність незначної неврологічної симптоматики, що не впливає на повсякденну життєву активність, від 2 до 3 балів —порушення легкого ступеня тяжкості; від 4 до 5 балів — тяжкі фізичні та психічні порушення; 6 — померлий.

Відповідно до кількості балів за шкалою Ренкіна, хворі були поділені на дві групи: першу групу (82 особи) склали пацієнти, у яких кількість балів становила 1–3 (сприятливий перебіг), другу групу (23 особи) — пацієнти із кількістю балів 4–6 (несприятливий перебіг). З-поміж статистичних показників використовували крос-кореляційний аналіз, критерій Стьюдента. Статистична обробка результатів проводилась за допомогою програми Excel.

Результати

Під нашим спостереженням у неврологічному відділенні Луцької міської клінічної лікарні знаходилось 105 пацієнтів із гострим ішемічним інсультом із локалізацією інфаркту мозку в каротидному та вертебробазилярному басейнах. Статево-віковий склад груп поданий у табл. 1.

Так, найбільша кількість пацієнтів належала до вікової групи 55–65 років, причому у другій групі чоловіків цього віку було майже вдвічі більше (30,43 порівняно з 17,39 %) порівняно з першою групою. Із незначною різницею в першій групі (сприятливий перебіг) переважали чоловіки: 45 (54,88 %) порівняно з 37 (45,12 %). У другій групі у статевому складі переважали жінки: 13 (56,52 %) порівняно з 10 (43,48 %) чоловіками; у віковій групі 55–65 років переважали чоловіки, а в категорії 65–75 років представлені пацієнти лише жіночої статі. При аналізі вікового та статевого складу пацієнтів обох груп було виявлено статистично значущу різницю середніх значень за віком у двох групах (p < 0,05).

Нами проаналізовані фактори ризику виникнення ішемічного інсульту в обох групах пацієнтів, декомпенсація яких призвела до гострого порушення мозкового кровообігу (табл. 2).

При аналізі факторів ризику встановлено, що провідним серед них було поєднання атеросклерозу та артеріальної гіпертензії. У пацієнтів другої групи (несприятливий перебіг) майже удвічі частіше спостерігалися в анамнезі інфаркт міокарда (21,73 порівняно з 7,32 %) та ішемічний інсульт (43,48 порівняно з 19,51 %), також цукровий діабет (26,08 порівняно з 9,75 %) і ожиріння (43,48 та 28,05 % відповідно).

Вірогідну різницю середніх показників у двох групах (p < 0,05) встановлено для наявності цукрового діабету, стенозуючого процесу в сонних артеріях, деформації сонних артерій та змін із боку серцевого м''яза (потовщення міжшлуночкової перегородки, ураження мітрального та трикуспідального клапанів); різницю середніх величин для обох груп при p < 0,1 встановлено для таких показників: наявність в анамнезі транзиторних ішемічних атак, ішемічного інсульту, інфаркту міокарда. При проведенні кореляційного аналізу встановлено взаємозв''язок між рівнем артеріального тиску на момент надходження з геморагічною трансформацією інфаркту мозку та об''ємом інфаркту в мозочку.

Протягом першої доби стан пацієнтів оцінювали за допомогою шкали ком Глазго (табл. 3).

Дані табл. 3 свідчать, що в першій групі в 66,67 % пацієнтів була ясна свідомість, у 24,69 % випадків спостерігалось оглушення, лише в 7 (8,64 %) хворих — сопор. Пацієнти другої групи найчастіше надходили в стані оглушення — 11 (47,83 %) випадків; у 5 (21,74 %) пацієнтів — сопор. 1 пацієнт (4,35 %) другої групи надійшов до лікарні в комі. Виявлено статистично значущу різницю середніх показників у двох групах на рівні p < 0,05. При проведенні кореляційного аналізу встановлений зв''язок між кількістю балів за шкалою ком Глазго та такими показниками, як кількість балів за шкалою NIHSS, геморагічна трансформація мозку та наявність дизартрії.

Для оцінки неврологічного дефіциту використовували шкалу NIHSS, за якою оцінюються як вогнищеві неврологічні розлади, так і загальномозкові симптоми різного ступеня вираженості, включаючи зміну свідомості (до рівня оглушення, сопору, коми). Шкала інсульту Національного інституту здоров''я є високовірогідною і прогностично значимою як для клінічної, так і дослідницької роботи, оскільки дозволяє об''єктивно судити про клінічний перебіг інсульту й результати терапії (табл. 4).

У 49 (60,49 %) пацієнтів першої групи кількість балів за шкалою NIHSS складала 1–7, що було сприятливою прогностичною ознакою. Тоді як у пацієнтів другої групи найбільша кількість балів за даною шкалою складала 8–12 та 13–20. Використання даної шкали дозволило об''єктивізувати та стандартизувати клініко-неврологічні розлади при визначенні ступеня тяжкості стану пацієнтів. У досліджуваних групах виявлено статистично значущу різницю для показників обох груп (p < 0,05). При проведенні кореляційного аналізу встановлено зв''язок із такими показниками, як наявність дизартрії, кількість балів за шкалою ком Глазго, а також індекс Бартел і об''єм вогнища інфаркту з локалізацією в кіркових структурах правої півкулі та мозочка.

За шкалою NIHSS стан пацієнтів оцінювали на момент надходження, через 2 тижні та через один місяць від початку гострого ішемічного інсульту. Динаміка показників за даною шкалою подана на рис. 1.

Середні показники за шкалою в пацієнтів другої групи майже однакові на момент надходження та при виписці зі стаціонару, тоді як у пацієнтів першої групи спостерігається зменшення кількості балів за шкалою протягом спостереження, тобто позитивна динаміка.

Ми проаналізували рухові порушення в обох групах (табл. 5).

Дані табл. 5 свідчать, що у пацієнтів другої групи частіше спостерігались плегія та парез з об''ємом активних рухів 1–2 та 2,5–3,5 бала у верхній та нижній кінцівках. При кореляційному аналізі відзначено зв''язок між об''ємом активних рухів та кількістю балів за шкалою Бартел, тобто результатом інсульту.

Кожному пацієнту проводили оцінку за шкалою Бартел через 2 тижні, 1 місяць та 6 місяців від початку ішемічного інсульту (рис. 2).

Як свідчать дані рис. 2, у пацієнтів обох груп спостерігається збільшення кількості балів за шкалою Бартел. У другій групі показники через 1 та 6 місяців не включають дані пацієнтів, які померли. При кореляційному аналізі з''ясовано, що кількість балів за шкалою Бартел пов''язана з таким показниками, як рівень глюкози крові при надходженні, кількість балів за шкалою NIHSS у динаміці, об''єм вогнища інфаркту з локалізацією в корі правої півкулі та потиличних частках мозку. Для середніх значень двох груп виявлено статистично значущу різницю при p < 0,0001.

При порівнянні середніх значень об''ємів вогнища інфаркту для обох груп значущу різницю (p < 0,05) встановлено для вогнищ, розміщених у мозочку, а також для інфарктів, розміщених у підкіркових структурах правої півкулі головного мозку (p < 0,01).

При аналізі показників рівня глюкози крові, креатиніну, сечовини крові, показників гемостазу (МНВ, протромбіновий індекс), холестерину та бета-ліпопротеїдів не було виявлено статистично значущої різниці показників в обох групах. Кореляційний аналіз показав залежність між такими показниками, як рівень креатиніну і сечовини з об''ємом інфаркту мозку з локалізацією в кіркових структурах правої півкулі мозку, тоді як протромбіновий індекс пов''язаний з об''ємом вогнища в мозочку та підкіркових структурах правої півкулі.

Висновки

Отже, проведений нами комплексний аналіз у досліджуваних групах пацієнтів дозволив виявити ряд факторів, що впливають на перебіг постінсультного періоду. Під час дослідження було з''ясовано, що наявність цукрового діабету, стенозуючого ураження екстракраніального відділу сонних артерій, змін із боку серцевого м''яза є факторами несприятливого перебігу ішемічного інсульту. Отже, контроль рівня глюкози крові, приймання ліпідознижуючих препаратів та адекватне антигіпертензивне лікування можуть покращити результати інсульту.

Пацієнтам із факторами ризику інсульту слід призначати антиагреганти, оскільки наявні взаємозв''язки між об''ємом вогнища інфаркту та показниками коагулограми.

Звичайно, на результат інсульту впливають некориговані фактори, такі як вік, наявні в анамнезі транзиторні порушення мозкового кровообігу, ішемічні інсульти та інфаркт міокарда.

Під час дослідження ми не виявили зв''язку між рівнями сечовини та креатиніну крові — маркерів метаболічного дисбалансу, однак дані показники були взаємопов''язані з геморагічною трансформацією інфаркту мозку, тому корекція гіперурикемії, що виникає в перші години інсульту, показує доцільність антиоксидантної терапії в гострому періоді інсульту. У процесі дослідження не було встановлено зв''язку між часом надходження пацієнта та функціональним результатом інсульту, що, можливо, було зумовлене тим, що значна частина пацієнтів — 61 особа (58,09 %) надійшли в лікарню в період терапевтичного вікна, тобто протягом перших 6 годин.

Своєчасний аналіз факторів несприятливого результату вимагає виявлення пацієнтів, стан яких може погіршуватись у динаміці, для подальшого інтенсивного моніторингу. Корекція факторів ризику може значно підвищити ефективність профілактики повторного ішемічного інсульту.


Bibliography

1. Мищенко Т.С. Профилактика цереброваскулярных заболеваний у больных фибрилляцией предсердий // Практична ангіологія. — 2006. — Т. 2, № 1. — С. 8-12.

2. Allendoerfer J., Goertler M., Reutern G. von. Prognostic relevance of ultra-early Doppler sonography in acute ischemic stroke: a prospective multicenter study // Lancet Neurol. — 2006. — № 5. — P. 835-840.

3. Andersen K., Olsen K. Reduced Poststroke Mortality in Patients With Stroke and Atrial Fibrillation of 22 179 Patients With Ischemic Stroke Treated With Anticoagulants: Results From a Danish Quality-Control Registry // Stroke. — 2007. — № 38. — Р . 259-263.

4. Carter A., Catto A., Mansfield M., Bamford J.M., Grant P.G. Predictive Variables for Mortality After Acute Ischemic Stroke // Stroke. — 2007. — № 38. — Р . 1873-1880.

5. Dzialowski I., Hill M.D., Coutts S.B., Demchuk A.M., Kent D.M. et al. Extent of early ischemic changes on computed tomography (CT) before thrombolysis: prognostic value of the Alberta Stroke Program Early CT Score in ECASS II // Stroke. — 2006. — № 37. — P. 973-978.

6. Goldstein L.B., Adams R., Alberts M.J., Appel L.J. et al. Primary prevention of ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council // Stroke. — 2006. — № 37. — P. 1583-1633.

7. Hakim A.M. Vascular Disease: The Tsunami of Health Care // Stroke. — 2007. — № 38. — P. 3296-3301

8. Konig I.R., Ziegler A., Bluhmki E., Hacke W., Bath P., Sacco R.L., Diener H.C., Weimar C; on behalf of the VISTA investigators. Predicting long-term outcome after acute ischemic stroke: a simple index works in patients from controlled clinical trials // Stroke. — 2008. — № 39. — P. 1821-1826

9. Kwakkel G., Kollen B., Twisk J. Impact of Time on Improvement of Outcome After Stroke // Stroke. — 2006. — № 37. — P. 2348-2353.

10. Lewis S., Dennis M., Sandercock P., for the International Stroke Trial (IST3) and Stroke Complications and Outcomes Prediction Engine (SCOPE) Collaborations. Predicting outcome in hyper-acute stroke: validation of a prognostic model in the Third International Stroke Trial (IST3) // J. Neurol. Neurosurg. — Psychiatry published online 31 Aug 2007 doi:10.1136/jnnp.2007.126045.

11. Martini S.R., Kent T.A. Hyperglycemia in acute ischemic stroke: a vascular perspective // Journal of Blood flow & Metabolism. — 2007. — № 27. — P. 435-451.

12. Ois A., Cuadrado-Godia E., Jimenez-Conde J., Gomis M., Rodriguez-Campello A. et al. Early Arterial Study in the Prediction of Mortality After Acute Ischemic Stroke // Stroke. — 2007. — № 38. — P. 2085-2089

13. Okumura K., Ohya Y., Maehara A., Wakugami K., Iseki K., Takishita S. Effects of blood pressure levels on case fatality after acute stroke // J. Hypertens. — 2005. — № 23. — P. 1217-1223.

14. Olsen T., Christensen B., Kammersgaard L.P. and Andersen K.A. Higher Total Serum Cholesterol Levels Are Associated With Less Severe Strokes and Lower All-Cause Mortality: Ten-Year Follow-Up of Ischemic Strokes in the Copenhagen Stroke Study // Stroke. — 2007. — № 38. — P. 2646-2651.

15. Paciaroni M., Caso V., Venti M., Milia P., Kappelle L.J. et al. Outcome in patients with stroke associated with internal carotid artery occlusion // Cerebrovasc. Dis. — 2005. — № 20. — P. 108-113.

16. Reid J.M., Gubitz G.J., Dai D., Reidy Y. et al. External validation of a six simple variable model of stroke outcome and verification in hyper-acute stroke // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2007. — № 78. — P. 1390-1391.

17. Slot K., Berge E., Dorman P., Lewis S., Dennis M., Sandercock P. on behalf of the Oxfordshire Community Stroke Project, the International Stroke Trial (UK), and the Lothian Stroke Register. Impact of functional status at six months on long term survival in patients with ischaemic stroke: prospective cohort studies // BMJ. — 2008. — № 336. — P. 376-379.

18. Touze E., Rothwell P.M. Sex differences in heritability of ischemic stroke. A systematic review and meta-analysis // Stroke. — 2008. — № 39. — P. 16-23.

19. Thanvi B., Treadwell S., Robinson T. Early neurological deterioration in acute ischemic stroke: predictors, mechanisms and management // Postgraduate Medical. Journal. — 2008. — № 84. — P. 412-417

20. Weimar C., Goertler M., Harms L., Diener H.-C. for the German Stroke Study Collaboration. Distribution and outcome of symptomatic stenosis and occlusions in patients with acute cerebral ischemia // Arch. Neurol. — 2006. — № 63. — P. 1287-1291.

21.Yong M., Kaste M. Dynamic of Hyperglycemia as a Predictor of Stroke Outcome in the ECASS-II Trial // Stroke. — 2008. — № 39. — 2749-2755.

Similar articles

Neuron-specific enolase as a marker of cerebral tissue lesion in patients with ischemic stroke
Authors: Стаднік С.М., Сайко О.В., Думченко О.І.
Військово-медичний клінічний центр Західного регіону, м. Львів, Україна

"Emergency medicine" Том 16, №6, 2020
Date: 2020.12.12
Categories: Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
Usage of Cormagnesin in Ischemic Stroke
Authors: Sokolova L.I., Dovbonos T.A., Shandiuk V.Yu. - National Medical University named after O.O. Bohomolets, Kyiv, Ukraine
International neurological journal 8 (78) 2015
Date: 2016.02.17
Categories: Neurology
Sections: Specialist manual
Authors: Віничук С.М., Волосовець А.О., Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ
International neurological journal 2 (32) 2010
Date: 2010.08.05
Categories: Neurology
System of providing emergency medical care for stroke patients in Kyiv: evaluation of the clinical efficacy of thrombolytic therapy and quercetin bioflavonoid in the treatment of ischemic stroke in different periods after its development
Authors: Прокопів М.М.(1), Трепет Л.М.(2), Трепет Г.С.(1), Єльська О.Ю.(2)
1 — Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ, Україна
2 — Олександрівська клінічна лікарня, м. Київ, Україна

International neurological journal №8 (110), 2019
Date: 2020.01.09
Categories: Neurology
Sections: Clinical researches

Back to issue