Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Emergency medicine" 6(19) 2008

Back to issue

Современные аспекты интенсивной терапии политравмы с превалированием торакальной травмы на догоспитальном и госпитальном этапах

Authors: Л.В. Усенко, А.В. Царев, А.М. Машин, Г.В. Панченко, Е.И. Землянский, О.В. Белоцерковец, Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии Днепропетровской государственной медицинской академии, Отделение реанимации и интенсивной терапии политравмы Областной клинической больницы им. И.И. Мечникова, г. Днепропетровск, Днепропетровский областной центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф

Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

print version


Summary

В статье изложены современные данные об эпидемиологии и патофизиологии политравмы с превалированием торакальной травмы, принципы оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе и интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения стационара.


Keywords

политравма, ушиб легких, флотационное повреждение грудной клетки, интенсивная терапия.

Политравма — это нечто большее,
чем простая сумма повреждений.

R.C. Wetzel, R.C. Burns (2002)

В общей структуре политравматизма торакальная травма составляет 25 % [17]. Данная патология вносит значительный вклад в общую летальность больных травматологического профиля и занимает третье место, уступая лидерство тяжелым черепно-мозговым травмам и повреждениям конечностей. Можно выделить повреждения органов грудной клетки, которые представляют угрозу для жизни в ранний период торакальной травмы. К ним относятся (по Д.А. Остапченко и соавт., 1998):

— Обструкция дыхательных путей кровью.

— Напряженный пневмоторакс — дислокационный синдром.

— Открытый пневмоторакс — нарушение механики дыхания.

— Флотирующие переломы ребер — нарушение механики дыхания.

— Массивный гемоторакс — геморрагический шок, дислокационный синдром.

— Гемотампонада сердца.

— Разрывы сердца.

— Ушиб сердца с тяжелыми нарушениями систолической и диастолической функции.

— Ушиб сердца, сопровождающийся развитием фатальных нарушений сердечного ритма.

— Разрыв аорты — геморрагический шок.

— Разрыв диафрагмы, диафрагмальные грыжи — нарушение механики дыхания.

— Разрывы трахеи и бронхов.

— Разрывы коронарных, легочных сосудов, сосудов средостения.

Для политравмы характерны атипичная симптоматика повреждений, сложность диагностики, экстренная необходимость в проведении адекватного комплекса интенсивной терапии, большое количество осложнений и высокий уровень летальности.

Первое место среди факторов, влияющих на уровень летальности больных с политравмой, занимают развитие сепсиса, септического шока и полиорганной недостаточности.

Современные принципы интенсивной терапии

I. Догоспитальный этап

Оказание медицинской помощи больным с политравмой на догоспитальном этапе базируется на основании принципа «золотого часа», предложенного R.A. Crowley и соавт., согласно которому все повреждения делятся на 3 категории [11]:

1. Необратимые, при которых даже немедленные адекватные вмешательства не приводят к положительному результату.

2. Повреждения, при которых последствия травмы (смерть или инвалидность) зависят от своевременности и качества вмешательства. Таким пострадавшим медицинскую помощь необходимо оказывать на месте происшествия с последующей госпитализацией в специализированные центры травмы или многопрофильные больницы для оказания специализированной помощи в течение 1 часа (!) с момента получения травмы.

3. Повреждения, при которых оказание специализированной медицинской помощи может быть отложено в течение 1 часа без риска для жизни и здоровья травмированных.

Именно на пострадавших второй категории направлены усилия по оказанию насколько возможно ранней квалифицированной медицинской помощи, поскольку с каждой минутой задержки ее оказания на догоспитальном этапе риск смерти повышается на 5 % [26].

Ситуации, при которых всегда предполагается политравма (по З. Мюллер, 2005):

— При смерти пассажиров или водителя транспортного средства.

— Если пострадавшего выбросило из автомобиля.

— Деформация транспортного средства превышает 50 см.

— При сдавлении.

— При аварии на высокой скорости.

— При наезде на пешехода или велосипедиста.

— При падении с высоты более 3 м.

— При взрыве.

— При завале сыпучими материалами.

Алгоритм реанимационного пособия при политравме на догоспитальном этапе:

— Временная остановка кровотечения.

— Оценка витальных функций (сознание, дыхательные пути, дыхание, гемодинамика), при признаках остановки кровообращения — немедленное начало сердечно-легочной реанимации [15].

— Балльная оценка тяжести состояния: ЧСС, АД, индекс шока (ЧСС/АДсист.), пульсоксиметрия (SaO2).

— При АДсист. < 80 мм рт.ст., ЧСС > 110 уд/мин, SaO2 < 90 %, индексе шока > 1,4 требуется проведение комплекса неотложной интенсивной терапии.

— Реанимационное пособие.

II. Госпитальный этап

А. Базовые принципы интенсивной терапии

Согласно современным представлениям, при проведении интенсивной терапии любого критического состояния необходимо поддерживать соответствие между потребностями организма в кислороде и нутриентах и возможностями их доставки.

1. Инфузионно-трансфузионная терапия.

2. Нутритивная поддержка и профилактика стрессорных язв ЖКТ.

3. Профилактика тромбоэмболических осложнений.

Б. Особенности интенсивной терапии тяжелой торакальной травмы:

1. Респираторная поддержка.

2. Анальгоседация.

3. Дренирование плевральных полостей.

4. Проведение санационной фибробронхоскопии и введение препаратов экзогенного сурфактанта.

5. Эндотрахеальное введение перфторана.

6. Применение амброксола.

7. Антибиотикотерапия.

Строится на принципах деэскалационной терапии — начальный выбор режима эмпирической антибактериальной терапии должен характеризоваться широким спектром действия с высокой вероятностью охвата возможных возбудителей, с обязательным включением фторхинолонов IV поколения — Тебрис (гатифлоксацин) — 400 мг/сут, с последующим (от 48 до 72 часов) переходом на антибиотикотерапию узкого спектра на основании микробиологических посевов, которые желательно взять до начала введения антибиотиков.

Тебрис (Mili Healthcare Ltd.) активен в отношении большинства грамотрицательных бактерий, а касательно грамположительных штаммов, хламидий, микоплазм, микобактерий — существенно превосходит предыдущие поколения. Тебрис относится к респираторным фторхинолонам в связи с его активностью, проявляемой в отношении респираторных патогенных микроорганизмов, и способностью хорошо проникать в слизистую дыхательных путей и секрет бронхов. Его отличительной особенностью по сравнению с другими поколениями фторхинолонов является эффективность в отношении неспорообразующих анаэробов, в том числе штаммов, устойчивых к действию ранних фторхинолонов.

Эффективна комбинация фторхинолонов IV поколения с препаратом нового поколения, производным нитроимидазола — орнидазолом (Мератин, Mili Healthcare Ltd.), обладающим высокой противопротозойной и антибактериальной активностью в отношении анаэробных бактерий и кокков, в дозе 500 мг 2 раза в сутки, особенно у пациентов с сопутствующей абдоминальной травмой после оперативного вмешательства.

8. Глюкокортикоиды.

Ранее данная группа препаратов широко применялась при ушибе легких и флотационной травме. Однако, согласно проведенным клиническим исследованиям, глюкокортикоиды не способны предупредить развитие дисфункции легких при их ушибе, а наоборот, способны ухудшить исход, прежде всего за счет развития иммуносупрессии и инфекционных осложнений, а также поражения желудочно-кишечного тракта, повышения риска кровотечений и развития гипергликемии, что особенно неблагоприятно у пациентов с черепно-мозговой травмой. В связи с этим глюкокортикоиды в настоящее время не рекомендуется применять при торакальной травме [18].

9. Продленная эпидуральная анальгезия.

Продленная эпидуральная анальгезия обеспечивает эффективное обезболивание и способствует нормализации вентиляционно-перфузионного соотношения в легких.

Алгоритм интенсивной терапии при тяжелой торакальной травме:

1. Ранняя интубация трахеи и перевод на продленную ИВЛ в условиях глубокой анальгоседации.

2. Дренирование плевральных полостей при пневмо- и гемотораксе с последующей активной плевроаспирацией.

3. Проведение санационной бронхоскопии.

4. Введение препаратов экзогенного сурфактанта в случае манифестации острого респираторного дистресс-синдрома.

5. Эндотрахеальное введение перфторана.

6. Внутривенное введение амброксола в дозе 30 мг/кг.

7. Антибиотикотерапия на основе деэскалационного принципа с включением в комплекс стартовой эмпирической антибиотикотерапии фторхинолонов IV поколения (Тебрис в дозе 500 мг/сут).

8. Продленная эпидуральная анестезия.

Таким образом, применение предложенной нами тактики ведения тяжелой торакальной травмы обеспечивает преемственность и высокое качество оказания медицинской помощи как на догоспитальном, так и на госпитальном этапе.


Bibliography

1. Афонин А.Н. Осложнения тяжелой сочетанной травмы. Современное состояние проблемы // Новости анестезиологии и реаниматологии. — 2005. — № 2. — С. 1-16.

2. Вагнер Е.А., Рогацкий Г.Г., Чернышев В.А. Патофизиология травмы груди. — Пермь, 1990. — 192 с.

3. Еременко А.А., Левиков Д.И., Зорин Д.Е. и соавт. Применение рекрутирующего маневра при лечении дыхательной недостаточности у кардиохирургических больных // Анестезиология и реаниматология. — 2006. — № 6. — С. 37-41.

4. Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. — М.: Медицина, 2004. — 480 с.

5. Козлов В.И. Дисфункция иммунной системы в патогенезе травматической болезни // Украинский журнал экстремальной медицины. — 2005. — №3. — С. 5-16.

6. Мазуркевич Г.С., Багненко С.Ф. Шок: теория, клиника, организация противошоковой помощи. — Санкт-Петербург: Политехника, 2004. — 539 с.

7. Мальцева Л.А., Усенко Л.В., Панченко Г.В., Алексюк С.А. Современный взгляд на интенсивную терапию политравмы: место перфторана в комплексной терапии: Методические рекомендации. — Днепропетровск, 2005. — 45 с.

8. Мюллер З. Неотложная помощь: Пер. с нем. — М.: МЕДпресс-информ. — 2005. — 445 с.

9. Остапченко Д.А., Неверин В.К., Шишкина Е.В. и соавт. Тупая травма груди: аспекты патогенеза, клиники, лечения // Реаниматология и интенсивная терапия. — 1998. — № 1. — С. 5-12.

10. Проценко Д.Н., Игнатенко О.В., Ярошецкий А.А. и соавт. Маневр мобилизации альвеол (рекруитмент) — решенные и нерешенные вопросы // Анестезиология и реаниматология. — 2006. — № 6. — С. 42-47.

11. Рощін Г.Г., Гайдаєв Ю.О., Мазуренко О.В. та співавт. Надання медичної допомоги постраждалим з політравмою на догоспітальному етапі: Методичні рекомендації. — Київ, 2003. — 33 с.

12. Серпин П. Политравма — догоспитальная помощь // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. — Вып. 6. — Архангельск, 2000. — С. 113-120.

13. Усенко Л.В., Царев А.В. Концепция перфторуглеродной протекции легких у пациентов в критических состояниях // Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине. Тезисы докладов конференции, 8–10 сент. 2004 г. — Санкт-Петербург, 2004. — С. 122-123.

14. Усенко Л.В., Царев А.В., Машин А.М. и соавт. «Триада смерти» при политравме // Реаниматология. Ее роль в современной клинической медицине. Материалы конференции, 13–15 мая 2004 г. / Под ред. В.В. Мороза. — Москва: НИИОР, 2004. — С. 242-243.

15. Усенко Л.В., Царев А.В. Сердечно-легочная и церебральная реанимация: Методические рекомендации. — Днепропетровск, 2007. — 47 с.

16. Царенко С.В. Практический курс ИВЛ. — М.: Медицина, 2007. — 154 с.

17. Цибуляк В.Н., Цибуляк Г.Н. Травма. Боль. Анестезия. — М.: Медицина, 1994. — 224 с.

18. Швайгер Д. Патофизиология, диагностика и терапия флотационного повреждения грудной клетки и ушиба легких // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. — Вып. 8. — Архангельск, 2003. — С. 267-277.

19. Bartter T., Richard S. Nonpenetrating chest trauma // Mannual of intensive care medicine / Ed. by J.M. Rippe — Boston; Toronto, 1992. — 600 p.

20. Danks R.R. Triangle of death: How hypothermia, acidosis and coagulopathy can adversety impact trauma patients // J. Emerg. Med. — 2002. — 27. — P. 61-66.

21. Dieterich H.J., Weissmuller T., Rosenberger P., Eltzschig H.K. Effect of hydroxyethyl starch on vascular leak syndrome and neutrophil accumulation during hypoxia // Critical Care Medicicne. — 2006. — 34(6). — P. 1775-1782.

22. Eddy V.A., Morris J.A., Cullirane D.C. Hypothermia, coagulopathy and acidosis // Surg. Clin. North Am. — 2000. — 80. — P. 845-854.

23. Kreymann K.G. et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: intensive care // Clinical Nutrition. — 2006. — 25. — P. 210-223.

24. Lo-Cicero J., Mattox K.L. Epidemiology of chest trauma // Surg. Clin. North Am. — 1989. — 69. — P. 15-29.

25. Riley B. Anaesthesia and analgesia for thoracic trauma // Euroanaesthesia. Annual Meeting of ESA. Refresher Course Lectures, 3–6 june 2006. — Madrid. — 2006. — P. 59-65.

26. Sampalis J.S., Denis R., Lavoie A. Trauma care regionalization: a process outcome evaluation // J. Trauma. — 1999. — 46. — P. 565-579.

27. Tsarev A.V., Ussenko L.V., Kylyvnyk K.E. et al. Perfluorochemicals (PFC) compounds improves compositional and functional properties of the Lung surfactants in patients with ALI // Critical Care Medicine. — 2003. — 31(2), Suppl. — A87.

28. Wagner R.B., Sliviko B., Jamieson P.M. et al. Effect of lung contusion on pulmonary hemodynamics // Am. Thorac. Surg. — 1991. — 52. — P. 51-58.

29. Wetzel R.C., Burns R.C. Multiple trauma in children: Critical care overview // Critical Care Medicicne. — 2002. — 30(11), Suppl. — S. 468-477. 


Back to issue