Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Emergency medicine" 6(19) 2008

Back to issue

Неотложная помощь новорожденному с дыхательной недостаточностью. Часть 1

Authors: Д.В. Петров, Областная детская клиническая больница им. П.Г. Выжлецова, г. Архангельск, Россия

Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

print version

Стабилизация новорожденного, перенесшего асфиксию в родах

При асфиксии поражаются все органы и системы организма, и в первую очередь центральная нервная система (ЦНС). Наша задача — предотвратить вторичное поражение головного мозга и стабилизировать работу жизненно важных органов.

Наилучший показатель степени асфиксии — анализ газового состава крови из пупочной вены. При отсутствии такой возможности можно ориентироваться на оценку по шкале Апгар до и после проведения реанимационных мероприятий. Если во время реанимации в родзале потребовалось проведение закрытого массажа сердца, пусть и в течение непродолжительного времени, можно говорить о тяжелой асфиксии в родах.

1. Дыхательная система

— Асфиксия приводит к усиленному разрушению сурфактанта, что влечет за собой развитие ателектазов.

— У детей, перенесших асфиксию, часто имеет место аспирация меконием или околоплодными водами.

— Гипоксическое повреждение миокарда приводит к развитию сердечной недостаточности, что затрудняет реабсорбцию жидкости из альвеол и может привести к отеку легких.

Необходимые мероприятия:

— контроль частоты дыхания (ЧД) (норма 30–60 в 1 минуту). При брадипноэ или одышке решить вопрос о необходимости респираторной поддержки (назальные канюли (nasal continuous positive airway pressure (nCPAP)) или искусственной вентиляции легких (ИВЛ)) (см. «Дыхательная недостаточность»);

— мониторинг SpO2 (норма 92–96%). При гипоксемии поместить ребенка в кислородную палатку. При плохой микроциркуляции SpO2 плохо отражает уровень гипоксемии;

— контроль кислотно-щелочного состояния (КЩС) через 2 часа после реанимационных мероприятий, затем — по показаниям.

2. Сердечно-сосудистая система

Перенесенная ишемия миокарда приводит к транзиторному снижению сократительной способности сердца, низкому сердечному выбросу и нарушению перфузии тканей, в том числе и самого миокарда.

Признаки низкого сердечного выброса:

— бледность кожных покровов;

— синдром белого пятна;

— артериальная гипотензия;

— снижение диуреза.

Желательный уровень артериального давления (АД):

— АДср > 40 мм рт.ст. для детей > 2000 г;

— АДср > 30 мм рт.ст. для новорожденных < 2000 г.

При отсутствии возможности мониторирования артериального давления у ребенка оценить пульс на периферии. Если вы четко ощущаете пульс ребенка, его АДср точно больше 40 мм рт.ст.

При централизации кровообращения, несмотря на низкий сердечный выброс, АД может быть нормальным или даже повышенным! Высокие цифры АД не всегда говорят о хорошем сердечном выбросе!

Всем новорожденным, перенесшим тяжелую асфиксию (оценка по Апгар < 4 баллов), показано назначение допамина 3–5 мкг/кг/мин на первые 4–6 часов (вне зависимости от уровня АД), затем — по показаниям (см. «Шок»).

При артериальной гипотензии дозу увеличивают до 10 мкг/кг/мин.

3. Центральная нервная система

Основная цель всех усилий — поддержание адекватного кровоснабжения головного мозга. Эффективность применения ноотропов и нейропротекторов любого состава и стоимости не доказана, их назначение новорожденному неоправданно и не показано; приводит к полипрагмазии и отвлекает врача от поддержания жизненно важных функций организма, создавая лишь видимость лечения.

Из-за неадекватной секреции антидиуретического гормона и сниженного сердечного выброса возможна задержка жидкости в организме. В этом случае необходимо ограничение инфузионной терапии: 40 мл/кг в 1-е сутки для детей > 2000 г, 60 мл/кг в 1-е сутки для детей < 2000 г.

Результаты применения кортикостероидов противоречивы. Чаще всего назначают дексаметазон 1 мг/кг/24 ч внутривенно струйно в течение 3 суток.

Факторы, усугубляющие неврологическое поражение:

— гипоксемия;

— гипогликемия;

— гиповолемия;

— судороги (см. «Судорожный синдром»).

4. Почки

Гипоксическое повреждение почек может привести к развитию почечной недостаточности, олигурии/анурии, гематурии (см. «Острая почечная недостаточность у новорожденного»).

— Контроль веса каждые 12–24 часа.

— Учет диуреза.

— При сниженном диурезе — контроль натрия, калия, мочевины и бикарбонатов крови.

— Ограничение жидкости до 40–60 мл/кг/сут. Увеличение инфузионной терапии — только после восстановления диуреза и нормализации уровня натрия в крови.

— Введение натрия и калия ребенку в первые двое суток не показано! В дальнейшем — по мере восстановления диуреза.

5. Печень и желудочно-кишечный тракт

Гипоксическое повреждение печени проявляется чаще всего в виде гипогликемии и геморрагического синдрома вследствие дефицита факторов свертывания.

— Контроль сахара крови 1 раз в 6 часов в течение первых суток, затем — по показаниям:

- при умеренной асфиксии выброс катехоламинов приводит к гипергликемии в результате усиленного глюконеогенеза;

- для более тяжелой асфиксии характерна гипогликемия как результат истощения компенсаторных механизмов;

- при глубоком поражении ЦНС сахар крови растет в связи с нарушением его утилизации головным мозгом.

— Для тяжелой асфиксии характерно развитие ДВС-синдрома. Контроль тромбоцитов, ПТИ, времени свертывания:

- викасол в/в 1 мг/кг;

- при развитии геморрагического синдрома — трансфузия СЗП 10 мл/кг.

Дыхательная недостаточность

Дыхательная недостаточность — самое распространенное из жизнеугрожающих состояний у новорожденного. Патология дыхательной системы — причина 80 % поступлений в отделение реанимации новорожденных. Кроме того, большинство тяжелых внелегочных заболеваний также могут приводить к дыхательной недостаточности (брадипноэ при неврологической патологии, кардиогенный отек легких, РДСВ при сепсисе).

Еще менее 10 лет назад дыхательная недостаточность твердо занимала первое место среди причин гибели новорожденного. В настоящее время благодаря применению сурфактанта, антенатальному введению кортикостероидов и совершенствованию ИВЛ смертность от патологии дыхательных путей снизилась более чем в 10 раз и занимает 4-е место среди причин летального исхода на 1-м месяце жизни (после сепсиса, ВЖК и врожденных пороков развития).

Основная функция акта дыхания — газообмен, который состоит из двух параллельных процессов: поступления кислорода (оксигенации) и выведения углекислого газа (вентиляции).

Оксигенация зависит от концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе и среднего давления в дыхательных путях.

Вентиляция прежде всего зависит от дыхательного объема и частоты дыхания.

При нарушении проходимости дыхательных путей на том или ином уровне (аспирация, ателектазы) в первую очередь страдает процесс вентиляции с развитием гиперкапнии и дыхательного ацидоза.

При паренхиматозном повреждении легких с нарушением газообмена на уровне альвеолярно-капиллярной мембраны (пневмония, отек легких) страдают оба процесса с развитием смешанного ацидоза.

При нарушении легочного кровотока (персистирующая легочная гипертензия, ВПС с обеднением малого круга кровообращения) в первую очередь страдает оксигенация с развитием метаболического ацидоза.

Признаки дыхательной недостаточности

Частота дыхания

Норма — 30–60 дыханий в 1 минуту.

Брадипноэ — стойкое снижение частоты дыхания ниже 30 в 1 минуту, обычно является проявлением поражения ЦНС в результате перенесенной ишемии или ВЖК. Приводит к снижению минутной вентиляции легких и гиперкапнии. Оксигенация при этом может не страдать.

Тахипноэ — частота дыхания более 60 в 1 минуту. Один из самых ранних признаков дыхательной недостаточности. Является компенсаторным механизмом, попыткой поддержать должный уровень вентиляции при снижении дыхательного объема за счет увеличения частоты дыхания. Однако стойкая одышка сама по себе — значительная нагрузка для ребенка (увеличение работы дыхания, высокие энергетические затраты, увеличение потребности в кислороде) и может привести к декомпенсации состояния. Прежде всего, за счет усугубления сердечной недостаточности с развитием кардиогенного отека легких.

Механика дыхания

В норме дыхание новорожденного ребенка неравномерно по глубине и осуществляется преимущественно за счет движения диафрагмы (абдоминальный тип дыхания).

Участие вспомогательной мускулатуры — очевидный признак увеличения работы дыхания, связанной с необходимостью создания большего отрицательного внутригрудного давления для того, чтобы выполнить эффективный вдох; ребенок как бы пытается «продохнуть» ригидные легкие. Чем более выражено втяжение, тем тяжелее поражение паренхимы легкого. Лучше всего видно втяжение над и под грудиной, а также межреберных промежутков, подключичной области. Наблюдается так называемое парадоксальное дыхание с втяжением грудной клетки на вдохе и расправлением ее на выдохе.

Раздувание крыльев носа тоже является компенсаторным механизмом, попыткой увеличить диаметр воздушных путей и снизить сопротивление вдоху.

Стонущее дыхание происходит за счет частичного смыкания голосовых связок. Компенсаторный характер заключается в стабилизации альвеол вследствие увеличения транспульмонального давления и улучшения газообмена за счет отсроченного выдоха.

Из частоты и механики дыхания складывается понятие работы дыхания — того, какой ценой достигается приемлемый уровень газообмена. Нередка ошибка, когда ребенку с ЧД 80 в 1 минуту и грубым втяжением не начинают респираторную терапию на основании нормальных показателей SpO2 и КЩС без учета того, какими усилиями ребенка эти показатели достигаются.

Увеличение работы дыхания для новорожденного, особенно недоношенного — тяжелый и зачастую непосильный труд. Ребенок находится в тяжелом стрессе, значительно возрастает потребление кислорода, в том числе миокардом; из-за высоких энергетических затрат усиливаются катаболические процессы, развивается метаболический ацидоз.

Анамнез

В большинстве случаев только на основании данных анамнеза матери, течения беременности и родов, течения заболевания можно судить о характере поражения, приведшего к развитию дыхательной недостаточности.

1. Срок гестации — развитие дыхательной недостаточности с первых часов жизни у глубоко недоношенного ребенка чаще всего связано с РДС.

2. Инфекционный анамнез у матери, длительный безводный период — факторы риска развития врожденной пневмонии.

3. Меконий в околоплодных водах, кровотечение в родах — исключить мекониальную аспирацию, аспирацию кровью.

4. Кесарево сечение — транзиторное тахипноэ новорожденных.

5. Анестезия у матери — респираторная депрессия плода.

Данные объективного обследования у ребенка с дыхательной недостаточностью

1. Кожные покровы.

Выраженный цианоз — грозный, но довольно поздний признак тяжелой гипоксемии, проявляется при рО2 < 30–40 мм рт.ст. Поэтому отсутствие цианоза не говорит о хорошей оксигенации. С другой стороны, акроцианоз, особенно в течение 1-х суток жизни, может считаться вариантом нормы.

Ярко-красные, багровые кожные покровы могут иметь место при полицитемии, которая также приводит к дыхательной недостаточности.

2. Микроциркуляция.

Снижение микроциркуляции, появление синдрома белого пятна говорит о централизации кровообращения и усугублении сердечной недостаточности. Появление «мраморного» рисунка кожи у ребенка с выраженной одышкой чаще всего свидетельствует об ишемии миокарда.

3. Неврологический статус.

Для ранней стадии дыхательной недостаточности характерно возбуждение, беспокойство ребенка. Вялость, адинамия говорят о прогрессировании патологии, серьезной гипоксии мозга и свидетельствуют о крайней тяжести состояния.

4. Аускультация.

Из-за малых размеров грудной клетки ребенка и сниженной воздушности легких у недоношенного ребенка даже в норме данные аускультации зачастую малоинформативны. Обратите внимание:

— на ослабление дыхания. Выраженное равномерное ослабление дыхания свидетельствует о тяжести и диффузном характере поражения паренхимы легкого и неэффективности самостоятельного дыхания;

— равномерность проведения дыхания с обеих сторон. Выраженное одностороннее ослабление — довольно грозный признак, может свидетельствовать о пневмотораксе или тотальном ателектазе легкого;

— наличие, характер и количество хрипов:

- диффузные крепитирующие хрипы связаны с коллапсом альвеол, характерным для РДС;

- влажные разнокалиберные хрипы с обеих сторон, чаще всего проводного характера из верхних дыхательных путей, — требуется санация;

- влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы в нижних отделах с обеих сторон — характерная картина отека легких;

- мелкопузырчатые локальные хрипы характерны для пневмонии, чаще всего у доношенного ребенка;

- сухие экспираторные хрипы — признак бронхообструктивного синдрома;

— сердечные тоны:

- частота сердечных сокращений (ЧСС);

- брадикардия — грозный признак, может быть результатом тяжелой гипоксии миокарда;

- тахикардия наблюдается практически всегда при умеренной/тяжелой дыхательной недостаточности;

- локализация: ослабление дыхания и смещение сердца в сторону ослабления может говорить об ателектазе; ослабление дыхания и смещение сердца в противоположную сторону — о внутригрудном напряжении;

- глухость: выраженное приглушение тонов сердца может свидетельствовать о снижении сократительной способности миокарда в результате гипоксии;

- шумы в сердце: врожденные пороки сердца могут приводить к дыхательной недостаточности в результате развития отека легких либо, наоборот, обеднения легочного кровотока.

Необходимый объем обследования и мониторинг новорожденного с дыхательной недостаточностью

1. Мониторинг температуры тела, ЧД, ЧСС, АД. Идеальный вариант — постоянный аппаратный мониторинг, но его отсутствие вполне может компенсировать пристальное регулярное наблюдение опытной медсестры с фиксированием показателей в карте наблюдения каждый час при нестабильном состоянии и 1 раз в 2–3 часа после относительной стабилизации.

2. Мониторинг SpO2: показатель уровня оксигенации крови.

— Помните! При плохой микроциркуляции и сердечной недостаточности низкий уровень SpO2 свидетельствует не о гипоксии, а о нарушенном периферическом кровообращении.

— SpO2 100% должна рассматриваться как признак гипероксии и требует немедленного снижения концентрации кислорода во вдыхаемой смеси.

3. Анализ крови.

— Лейкоцитоз. Повышение количества лейкоцитов в первые 2 дня жизни — вариант нормы, ответ костного мозга на родовой стресс. Клинически значимые в плане инфекции показатели:

- 1–2-х суток жизни: > 30 тыс/мл;

- 3–7-х суток жизни: > 20 тыс/мл;

- > 7 суток жизни: > 15 тыс/мл.

— Лейкопения (менее 5 тыс/мл) — грозный признак, может свидетельствовать о развитии сепсиса.

— Нейтрофилез:

- 1–2-х суток жизни: > 20 тыс/мл;

- 3–7-х суток жизни: > 7 тыс/мл;

- > 7 суток жизни: > 6 тыс/мл.

— Нейтропения:

- 1–2-х суток жизни: < 5 тыс/мл;

- 3–7-х суток жизни: < 2 тыс/мл;

- > 7 суток жизни: < 1,75 тыс/мл.

— Тромбоцитопения < 50 тыс/мл — вероятный признак сепсиса.

— Тромбоцитоз > 300 тыс/мл — гиперкоагуляция наряду с полицитемией могут стать причиной дыхательных расстройств.

— Гемоглобин, гематокрит:

- анемия при дыхательной недостаточности усугубляет тканевую гипоксию;

- гематокрит > 80 %, несмотря на инфузионную терапию, — признак полицитемии и показание к гемодилюции.

4. Лактат крови (норма < 3 ммоль/л) — комплексный показатель состояния тканевого метаболизма. Повышение уровня лактата свидетельствует о переходе на анаэробный путь окисления глюкозы либо вследствие гипоксии, либо из-за низкого сердечного выброса при сердечной недостаточности.

5. С-реактивный белок — белок острой фазы воспаления. Повышение уровня выше 6 мг/л с большой долей вероятности говорит о текущем инфекционном процессе.

6. КЩС:

7. Рентгенография грудной клетки.

8. Посев из трахеи, крови.

Общие принципы ведения новорожденного с дыхательной недостаточностью

Охранительный режим

У новорожденного с тяжелой дыхательной недостаточностью основным назначением должна быть не респираторная терапия, не инфузия или антибиотики, а максимально охранительный режим: минимум манипуляций! Особенно для недоношенного ребенка самостоятельное дыхание – уже тяжелая работа, а любой дополнительный стресс приводит дополнительной нагрузке и может вызвать декомпенсацию состояния. При назначении любой манипуляции, обследования, сопряженного с дискомфортом или болезненными ощущениями, необходимо сопоставить предполагаемую пользу и возможный риск. Все обследования должны производиться непосредственно в инкубаторе. К примеру, если диагноз ребенка вам практически ясен, а рентген-кабинет находится в другом корпусе, риск транспортировки выше, чем предполагаемая польза, и от исследования нужно отказаться. Сократите до минимума, особенно при жестких режимах ИВЛ, взвешивания, переворачивания; максимально возможно сконцентрируйте по времени назначения, чтобы медсестра реже беспокоила ребенка. Избегайте шума в палате, яркого света, любого лишнего прикосновения к ребенку.

Хороший седативный эффект оказывает непродуктивное сосание — салфетка с глюкозой успокаивает ребенка и даже имеет анальгетический эффект.

Температурный режим

Гипотермия — тяжелый стресс для ребенка, приводит к беспокойству, повышенным энергетическим затратам. Перегревание приводит к одышке и также дополнительной нагрузке на дыхательную систему. Оптимальный температурный режим для доношенного ребенка 36,6–36,8 °С, для недоношенного — 36,8–37,2 °С.

Дети до 2000 г обязательно должны находиться в кювезах. Большие дети могут быть на открытом реанимационном месте при условии, что ребенок удерживает температуру.

До 50 % теплопотерь путем испарения приходится на кожу головы, особенно у глубоко недоношенных детей. Тонкая трикотажная шапочка значительно снижает эти потери.

Смена положения ребенка

Смена положения ребенка должна осуществляться не реже 1 раза в 3–4 часа. Исключение составляют дети в крайне тяжелом состоянии, на жестких режимах вентиляции с высоким риском пневмоторакса, которых не стоит беспокоить чаще 1 раза в 8–12 часов. Смена положения улучшает дренажную функцию дыхательных путей, кровообращение в легких и мягких тканях и препятствует образованию пролежней и некрозов. Избегайте длительного нахождения ребенка в положении на спине. Лучше — на боку. Улучшается оксигенация и дренирование маловентилируемых задних отделов легких в положении на животе, однако стоит избегать его при выраженной сердечной недостаточности.

Энтеральное кормление

У ребенка с выраженной одышкой самостоятельное сосание должно быть отменено, кормление — только через желудочный зонд. Кишечник одним из первых органов страдает от гипоксии, а перераздутие живота приводит к поджатию диафрагмы и усугублению дыхательной недостаточности, поэтому при тяжелом состоянии мы рекомендуем минимизировать энтеральное кормление. При задержке самостоятельного стула необходимо обеспечить своевременное опорожнение кишечника с помощью очистительных клизм.

Респираторная поддержка

Оксигенотерапия

Цель — устранение гипоксемии.

Помните! Кислород — лекарственный препарат, причем довольно токсичный, поэтому его назначение должно быть обоснованным, а польза от его применения — превышать риск возможных осложнений. Кислород — самое часто назначаемое медикаментозное средство в стационаре.

Показания:

1. Клиника дыхательной недостаточности.

2. SpO2 < 92 % при дыхании атмосферным воздухом.

3. рО2 капиллярной крови < 50 мм рт.ст.

Способы дотации кислорода:

— ингаляции кислорода в кювез 6–10 л/мин (объем зависит от фирмы-производителя инкубатора, см. техническую документацию) позволяют создать FiO2 30–40%;

— кислородная палатка — позволяет создать FiO2 30–80%, показана при неэффективности подачи кислорода в кювез. Назначается 4–6 л/мин. При меньшем потоке возможно скопление избыточного количества СО2;

— назальные канюли — предпочтительный метод при длительной терапии относительно стабильных детей. Назначается 1–2 л/мин, при больших потоках — опасность вздутия живота. Риск местных осложнений со стороны носовой перегородки.

Кислородотерапия требует тщательного мониторинга SpO2, КЩС.

Используйте минимальные концентрации кислорода, позволяющие удерживать приемлемый уровень оксигенации (SpO2 92–94%). При неэффективности ингаляции 60% кислорода показан перевод на nCPAP.

Обязательно увлажнение и согревание подаваемого кислорода. Ингаляция сухой дыхательной смеси приводит к раздражению слизистой дыхательных путей, увеличению неощутимых потерь жидкости.

Возможные осложнения кислородотерапии:

— бронхолегочная дисплазия;

— ретинопатия недоношенных.

Поддержание постоянного положительного давления в дыхательных путях через назальные канюли (nCPAP)

NСРАР — режим респираторной поддержки, при котором пациент дышит самостоятельно, но в дыхательных путях как во время вдоха, так и во время выдоха постоянно поддерживается определенный уровень положительного давления.

Физиологические эффекты:

— улучшение оксигенации за счет увеличения функциональной остаточной емкости легких, среднего давления в дыхательных путях;

— стабилизация альвеол от коллапса во время выдоха и поддержание таким образом работы системы сурфактанта;

— улучшение вентиляционно-перфузионных соотношений;

— снижение работы дыхания;

— устранение обструктивного компонента апноэ.

Показания для начала nCPAP:

— умеренная дыхательная недостаточность при условии регулярного самостоятельного дыхания;

— апноэ недоношенных;

— отучение от искусственной вентиляции легких.

Методика nCPAP:

— аппарат ИВЛ переводится в режим СРАР;

— санация верхних дыхательных путей;

— интубационная трубка бережно, без форсирования усилий, вводится в носовой ход на 1,5–2 см до ощущения провала за хоаны в носоглотку, фиксируется пластырем к переносице;

— подключается к контуру аппарата. Стартовые режимы:

- РЕЕР +4 см вод.ст.;

- поток 4–6 л/мин;

- FiO2 0,4;

— ожидаемый эффект:

- улучшение оксигенации;

- снижение одышки;

- улучшение механики дыхания;

- улучшение аускультативной картины;

— если оксигенация не улучшилась:

- ↑ РЕЕР до +6 см вод.ст.;

- ↑ FiO2 до 0,6.

Мониторинг при nCPAP:

— ЧД. Уменьшение одышки — первый признак положительной динамики. Контроль апноэ;

— АД, ЧСС. С увеличением среднего давления в дыхательных путях увеличивается и внутригрудное давление, а вслед за ним — и преднагрузка на сердце. Нарастание сердечной недостаточности является одним из показаний к прекращению СРАР и переводу ребенка на ИВЛ;

— SpO2. Норма — 94–98 %. При SpO2 100% FiO2 должно быть снижено на 10–20 %;

— КЩС. РО2 капиллярной крови > 60 мм рт.ст. — показание к снижению FiO2, а затем и РЕЕР.

— рентгенография. При проведении nCPAP показан контроль рентгенографии грудной клетки не реже 1 раза в 3–5 дней для оценки динамики заболевания со стороны легких, а также выявления синдрома утечки воздуха (интерстициальная эмфизема легких, пневмоторакс, пневмомедиастинум).

Показания для перевода с nCPAP на ИВЛ:

— SpO2 < 94 % при РЕЕР +6 и FiO2 0,6;

— дыхательный ацидоз по КЩС: рН < 7,25, рСО2 > 60 мм рт.ст.;

— сохраняющаяся стойкая одышка более 60–70 в 1 минуту с нарушением механики дыхания;

— сохраняющиеся эпизоды апноэ.

Протокол проведения искусственной вентиляции легких у новорожденных

70 % новорожденных, попадающих в отделение реанимации, требуют проведения ИВЛ. У детей с весом менее 1500 г этот показатель достигает 90–95 %.

Применение ИВЛ — зачастую единственный шанс спасти жизнь ребенка, однако осложнения вентиляции сами по себе могут представлять смертельную угрозу.

Показания к переводу на ИВЛ:

— усиление работы дыхания:

- одышка > 60 для детей более 2 кг; > 80 для детей менее 2 кг;

- втяжение грудины, западение межреберных промежутков (оценка по шкале Сильвермана более 7 баллов);

— по газам крови рСО2 > 60 мбар;

— выраженная гипоксемия;

— разлитой цианоз;

— SpO2 < 90 % (кроме детей с ВПС и ХЗЛ);

— по газам крови рО2 < 50 мбар;

— более 2 эпизодов апноэ в течение 30 минут длительностью более 15 секунд, сопровождающиеся снижением SpO2 и ЧСС и сохраняющиеся, несмотря на nCPAP и в/в введение метилксантинов;

— острая сердечная недостаточность (шок): АД < 30, ЧСС < 80 или > 200;

— декомпенсированный ацидоз любого происхождения: рН < 7,20.

Шаг 1. Интубация трахеи

Выбор интубационной трубки

Кроме ургентных состояний, интубация трахеи должна выполняться с премедикацией атропином 0,1% 0,05 мл + диазепамом 0,5% 0,1 мл/кг под общим обезболиванием (фторотан до 1,5 об%) после вентиляции мешком Амбу 100% кислородом.

В неотложных случаях интубация проводится после в/в струйного введения атропина 0,1% 0,05 мл + диазепам 0,5% 0,1 мл/кг + промедол 0,1% 0,1 мл.

В экстренных ситуациях показана только оротрахеальная интубация — назотрахеальный способ. При всех его преимуществах технически более сложен и требует больше времени для выполнения.

Глубина стояния интубационной трубки (в см у угла рта) = вес (в кг) + 6

Шаг 2. Установка стартовых параметров

Стартовые режимы ИВЛ

Шаг 3. Первичная коррекция параметров

— Оценка экскурсии и вентиляции легких. При отсутствии видимой экскурсии и слабом проведении дыхания аускультативно — ↑ Pin на 2 см вод.ст.

— Оценка оксигенации. При сохранении цианоза, SpO2 < 90 % — ↑ FiO2 до 60 %; при неэффективности через 5 минут — ↑ РЕЕР на 2 см вод.ст.

Шаг 4. Общие мероприятия

1. Санация трахеи.

NB! Опасность осложнений санации трахеи выше, чем риск обструкции дыхательных путей мокротой!

Перед санацией обязательно проведение преоксигенации 60–100% О2 (до сатурации 99–100%). Санация не должна сопровождаться гипоксией и брадикардией.

Санация выполняется сразу после интубации, а затем:

— при отсутствии мокроты — 1 раз в 6 часов без лаважа;

— при умеренном количестве невязкой мокроты — 1 раз в 4 часа без лаважа;

— при вязкой гнойной мокроте — 1 раз в 3–4 часа с 1–2 мл физраствора;

— при санации мекония, большого количества старой крови — 1 раз в 2–3 часа с 1–2 мл физраствора.

2. Седация.

Беспокойство ребенка при проведении искусственной вентиляции, асинхронность его самостоятельного дыхания с аппаратным — основной фактор риска развития осложнений ИВЛ, в том числе летальных.

При ИВЛ в режиме нормовентиляции сразу после интубации в/в струйно диазепам 0,5 мг/кг болюсно.

При необходимости — повторные болюсные введения диазепама в той же дозе (но не чаще 1 раза в 6 часов).

При неэффективности (нехватка болюсных введений) — инфузия диазепама 2 мг/кг/24 ч, при необходимости — увеличение до 4 мг/кг/24 ч.

При жестких режимах VR > 50, Pin > 25/4 сразу назначается инфузия диазепама 3 мг/кг/24 ч + промедол 1 мг/кг в/в болюсно и/или 0,2 мг/кг/ч в виде инфузии.

3. Мониторинг.

— ЧСС, SpO2 постоянно.

— АД не реже 1 раза в 20 минут.

— Почасовой диурез.

NB! Проведение ИВЛ, особенно в жестких режимах, отрицательно сказывается на сердечном выбросе. При нестабильности уровня АД, снижении микроциркуляции, почасового диуреза показана инфузия допамина 4 мкг/кг/мин.

— Рентгенография грудной клетки — через 10–15 минут после интубации.

— Нормальная глубина стояния конца интубационной трубки — на уровне головки ключиц.

— Уровень стояния диафрагмы — 7–8-е ребро.

— Посев из трахеи — на следующее утро.

— КЩС — через 30 минут после интубации, затем не реже 1 раза в 6–8 часов.

Шаг. 5. Оптимизация параметров ИВЛ

Шаг 6. Прекращение ИВЛ

Определение показаний к экстубации. Нормальные показатели КЩС и SpO2 при ИВЛ с VR < 20, Pin <18/3, FiO2 < 40 % в течение не менее 12 часов и общем числе дыханий не более 50 в 1 минуту.

Подготовка к экстубации:

— санация трахеобронхиального дерева;

— прекращение энтерального кормления (1 час до и 3 часа после экстубации);

— отмена седативной терапии — минимум за 3 часа до экстубации;

— детям с весом менее 2000 г в/в кофеин 20 мкг/кг (нагрузочная доза);

— дети до 2000 г после экстубации переводятся на nCPAP!

— КЩС — через 30 минут после экстубации.

При появлении признаков постинтубационного синдрома (инспираторная одышка, сиплый голос):

— сложные капли в нос по 1 капле 3 раза в день (дексаметазон 1,0 мл + супрастин 1,0 мл + адреналин 0,1 мл + физраствор 8,0 мл);

— ингаляционная терапия (с лазолваном или сложными каплями по 20 минут 3 раза в день);

— в/в струйно дексаметазон 0,5 мг/кг/24 ч в течение 2 дней; супрастин 0,05 мл/кг/12 ч.

Продолжение в следующем номере 


Similar articles

Authors: Петров Д.В., Архангельская областная детская клиническая больница им. П.Г. Выжлецова
"Emergency medicine" 1(20) 2009
Date: 2009.04.30
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Acute respiratory distress syndrome in children. What’s new?
Authors: Снисарь В.И.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина

"Emergency medicine" 5 (84) 2017
Date: 2017.09.13
Categories: Medicine of emergency
Sections: Specialist manual
Стан перекисного окислення ліпідів і системи антиоксидантного захисту в новонароджених, які потребують проведення штучної вентиляції легень
Authors: Слівінська-Курчак Х.Б., Коржинський Ю.С. - Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького; Микитин Я.М., Фіцала О.М. - Львівська міська дитяча клінічна лікарня
"Child`s Health" 7 (50) 2013
Date: 2013.12.10
Categories: Anesthesiology and intensive therapy, Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
A clinical case of successful treatment of severe community-acquired pneumonia associated with influenza BH3N2 virus
Authors: Клигуненко Е.Н.(1), Корпусенко В.Г.(2), Болтянский С.В.(2), Рудейченко С.В.(2), Матушак А.М.(2), Олейник В.И.(2), Корнеева Е.В.(2), Медведев А.А.(2), Новгородцева Е.П.(2)
(1) — ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
(2) — КУ «Днепровское клиническое отделение скорой медицинской помощи» ДОС, г. Днепр, Украина

"Emergency medicine" №3(98), 2019
Date: 2019.05.15
Categories: Medicine of emergency
Sections: Specialist manual

Back to issue