Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология (274) 2009 (тематический номер)

Тривала артеріальна гіпертензія (АГ) призводить до ураження органів-мішеней — серця, головного мозку, нирок. Чим вищий артеріальний тиск (АТ) і триваліша нелікована АГ, тим більший ризик розвитку інсульту, ІХС, передчасної смерті. Основною метою лікування, відповідно до рекомендацій Асоціації кардіологів України (2008), є не тільки зменшення АТ, а й зниження в довгостроковій перспективі сумарного кардіоваскулярного ризику, зменшення ураження органів-мішеней [1, 2].

Зменшення серцево-судинного ризику безпосередньо корелює зі ступенем зниження АТ. До антигіпертензивних засобів першої лінії зараховують 5 груп препаратів: інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ), бета-адреноблокатори, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ, діуретики й антагоністи іонів кальцію. Одним із ключових механізмів регуляції АТ є ренін-ангіотензин-альдостеронова система (РААС), що бере участь у регуляції тонусу судин, тиску в клубочках нирок, реабсорбції натрію і скоротливої функції міокарда. ІАПФ проявляють ангіопротекторну, кардіопротекторну, антиатерогенну дію, запобігають фіброзу міокарда та здатні викликати зворотний розвиток ушкоджень органів-мішеней, що призводить до зниження рівня смертності від серцево-судинних ускладнень.

Згідно зі спільними рекомендаціями Європейського товариства з АГ та Європейського кардіологічного товариства (ESH/ESC, 2007), комбіновану антигіпертензивну терапію слід розглядати як повноправну альтернативу монотерапії.

Приймаючи рішення щодо характеру комбінованої терапії, у клінічній практиці лікар повинен ураховувати такі фактори:
— ступінь підвищення АТ;
— ступінь серцево-судинного ризику з урахуванням додаткових факторів (цукровий діабет, гіперхолестеринемія, ожиріння, стать та вік хворого тощо);
— наявність та вираженість ураження органів-мішеней;
— ступінь тяжкості та перебіг АГ;
— супутні захворювання, що обмежують застосування певних класів антигіпертензивних засобів;
— індивідуальна переносимість лікарських засобів;
— соціально-економічні фактори;
— на початку терапії слід надавати перевагу фіксованим низькодозовим комбінаціям.

Найбільш патогенетично обгрунтованою є комбінована антигіпертензивна терапія ІАПФ та діуретиком, що повинна забезпечити максимально ефективний контроль підвищеного АТ завдяки ренопротекторній, кардіопротекторній та вазопротекторній дії даних груп препаратів (доведено в проспективних дослідженнях ЕWPHE, ТЕРС, Stop-Нуреrtension, Stop-2, МRС-ТНОА, SНЕР, STONE, ELITE, ЕТАLОН та ін.) [3–5]. Застосування комбінації дозволяє повністю реалізувати потенціал та переваги обох препаратів (взаємопосилюється їх антигіпертензивна дія). Призначення цієї комбінації дозволяє зменшити дози обох компонентів, а отже, знизити ймовірність небажаних метаболічних ефектів (гіпокаліємії, інсулінорезистентності та компенсаторної гіперактивації РААС із поступовим розвитком гіперренінемії), притаманних тіазидним діуретикам. З іншого боку, гіперренінемія та гіпокаліємія створюють передумови для максимальної активності ІАПФ. Найбільш перспективним представником групи ІАПФ слід уважати лізиноприл, що завдяки особливостям своєї фармакокінетики та фармакодинаміки є еталонною складовою будь-якої комбінації з діуретичним засобом. Лізиноприл — це активно діюча лікарська форма, що не потребує додаткових перетворень в організмі, якій притаманні тривалий період напіввиведення, гідрофільні властивості та низький рівень зв’язування з білками плазми, що дає можливість запобігти небажаній взаємодії чи конкуренції з іншими лікарськими засобами на рівні транспорту та метаболізму.

Прикладом ефективної комбінації лізиноприлу з діуретиком є препарат Лоприл Н (виробництва компанії Bosnalijek, Сараєво, Боснія і Герцеговина), що присутній на ринку Украіни у двох дозах: Лоп­рил Н 10 (лізиноприл у дозі 10 мг і гідрохлортіазид 12,5 мг) та Лоприл Н 20 (лізиноприл у дозі 20 мг і гідрохлортіазид 12,5 мг).

Метою нашого дослідження було вивчення антигіпертензивної дії, впливу 12-тижневої терапії на структурно-функціональний стан серця й переносимості фіксованої комбінації ІАПФ лізиноприлу та діуретика гідрохлортіазиду (препарат Лоприл Н). Таке завдання є обгрунтованим, бо використання фіксованих комбінацій декларується як перший крок у фармакотерапії гіпертензивних станів. До того ж фіксовані комбінації все ширше застосовуються в реальній клінічній практиці [6–8].

Матеріали та методи

У дослідження включені 37 пацієнтів із м’якою (15 осіб, або 40,5 %) та з помірною АГ (22 особи, або 59,5 %), які лікувалися у відділенні фармакотерапії ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» АМН України (Київ). Середній вік хворих становив 53,6 ± 4,1 року, середня тривалість АГ — 11,3 ± 1,0 року. Діагноз АГ установлювався на підставі даних анамнезу, клінічного та інструментальних обстежень після виключення симптоматичних гіпертензій відповідно до рекомендацій ВООЗ/МТГ.

У дослідження не включалися хворі: із тяжкою серцевою недостатністю (ІІІ–ІV ФК за NYНА) та поширеним атеросклерозом, пороками серця, онкологічними, ендокринними, гематологічними, запальними, бронхолегеневими захворюваннями, гострим інфарктом міокарда, гострим порушенням мозкового кровообігу, тяжкою печінковою або нирковою недостатністю.

Після стандартної процедури встановлення діагнозу АГ [1, 2] протягом першого тижня спостереження проводили загальноклінічні дослідження, ЕКГ, ехокардіографію (ЕхоКГ), добовий моніторинг АТ (ДМАТ), обстеження окуліста. Після оцінки критеріїв включення/виключення призначали комбінацію лізиноприлу (10 мг) і гідрохлортіа­зиду — препарат Лоприл Н один раз на добу (уранці). Подальші оцінки загального стану та офісного АТ пацієнта здійснювали наприкінці першого, другого, шостого та двана­дцятого тижня спостереження. Якщо цільового рівня АТ не було досягнуто (систолічний АТ (САТ) < 140 мм рт.ст., діастолічний АТ (ДАТ) < 90 мм рт.ст.), наприкінці першого тижня дозу лізиноприлу збільшували до 20 мг, гідрохлортіазиду — до 12,5 мг. Контрольні інструментальні та лабораторні тести виконували наприкінці 12-тижневого строку спостереження пацієнта (табл. 1). Під час кожного візиту проводили оцінку лікування та моніторинг переносимості препарату за стандартними критеріями.

Хворим проводили офісне вимірювання артеріального тиску, систолічного й діастолічного, добове моніторування, доплер-ехокардіографічне (доплер-ЕхоКГ) дослідження в стані спокою за загальноприйнятою методикою. ДМАТ проводили за допомогою апарата Diacard фирмы Solwaig з автоматичним розрахунком стандартних показників згідно з чинними рекомендаціями. ЕхоКГ проводили за стандартною методикою в М- і В-режимах [9]. На підставі визначених у М-режимі товщини міжшлуночкової перегородки (ТМШП), товщини задньої стінки (ТЗС) лівого шлуночка (ЛШ) в діастолу та кінцево-діастолічного розміру (КДР) ЛШ розраховували масу міокарда (ММ) ЛШ за формулою [9]:

ММ ЛШ (г) = 1,04 × [(ТМШП + ТЗС + КДР)³ – КДР] – 13,6.

Індекс маси міокарда (ІММ) розраховували за формулою:

ІММ (г/м²) = ММ/площа поверхні тіла.

Діастолічну функцію ЛШ вивчали за допомогою доплер-ЕхоКГ в імпульсному режимі за кривою трансмітрального кровотоку відповідно до стандартної методики [9]. Статистичну обробку даних проводили за допомогою пакету програм Statistica for Windows, v.6.0 на персональному комп’ютері.

Результати та обговорення

На фоні комбінованої терапії лізиноприлом та гідрохлортіазидом усі хворі відзначали поліпшення загального самопочуття, зменшення кількості запаморочень, кардіалгій, частоти й інтенсивності головних болів, а також підвищення переносимості фізичного навантаження. У процесі лікування не зареєстровано будь-яких побічних реакцій, що свідчить про добру переносимість лізиноприлу та гідрохлортіазиду. Троє хворих (8,1 %) скаржилися на сухий кашель — типовий побічний ефект інгібіторів АПФ, але невелика інтенсивність кашлю не вимагала відміни препарату.

У результаті поступового підбору дози препарату Лоприл Н у 100 % обстежених пацієнтів був досягнутий цільовий рівень офісного АТ (тобто менший за 140/90 мм рт.ст.). Індивідуально ефективне добове дозування лізиноприлу розподілялось так: 10 мг — 13 (35,1 %) хворих, 20 мг — 24 (64,9 %) хворі. Середня добова доза лізиноприлу становила 15,1 ± 1,6 мг. Призначення Лоприлу Н протягом першого тижня забезпечувало помірне, у межах 10 мм рт.ст., зниження САТ та ДАТ. Протягом наступних одинадцяти тижнів дослідження відзначали стійке статистично високовірогідне зниження та стабілізацію АТ на рівні, підтримання якого протягом тривалого часу є доцільним для мінімізації ризику розвитку судинних катастроф, а отже, для збереження працездатності та покращання якості життя хворих. За даними ДМАТ середньодобовий рівень САТ знизився з 141,2 ± 11,2 мм рт.ст. до 119,9 ± 10,4 мм рт.ст., ДАТ — з 82,2 ± 9,2 мм рт.ст. до 74,5 ± 8,1 мм рт.ст. (табл. 1).

Застосування комбінації лізиноприлу та гідрохлортіазиду протягом 12 тижнів лікування у хворих з АГ супроводжувалося низкою позитивних змін структурно-функціонального стану серця, що узгоджується з результатами аналогічних робіт інших авторів [10, 11]. За даними ЕхоКГ простежувалась тенденція до позитивної динаміки показників: передньозадній розмір лівого передсердя (ПЗР ЛП) — 39,4 ± 4,1 мм та 38,2 ± 3,8 мм відповідно; кінцево-систолічний розмір — 34,6 ± 3,6 мм та 34,1 ± 3,5 мм відповідно; КДР — 55,4 ± 5,3 мм та 54,5 ± 5,2 мм відповідно; ТЗС ЛШ — 10,3 ± 0,9 мм та 9,7 ± 0,9 мм відповідно; ТМШП ЛШ — 11,2 ± 0,9 мм та 10,3 ± 0,9 мм відповідно. При аналізі скоротливої функції ЛШ виявлено, що фракція викиду (ФВ) вірогідно не змінювалася через її нормальні величини (понад 55 %) до лікування: 62,8 ± 5,8 % та 63,9 ± 5,1 % відповідно) (табл. 2). Лікування препаратом Лоприл Н не сприяло вірогідній динаміці фракції викиду ЛШ, але супроводжувалось незначним, проте статистично вірогідним зменшенням передньозаднього розміру ЛП, зменшенням частоти серцевих скорочень (з 74,2 ± 6,7 до 70,9 ± 6,3 уд/хв). Вірогідне зменшення товщини МШП та ЗС ЛШ протягом такого нетривалого часу пояснюється проведенням комбінованої терапії, а також вихідною помірно вираженою гіпертрофією ЛШ у хворих із м’якою та помірною АГ.

Аналіз біохімічних показників крові в динаміці показав відсутність їх статистично вірогідних відмінностей на фоні тривалого приймання препарату Лоприл Н (табл. 3).

За результатами моніторингу переносимості препарату за стандартними критеріями, що проводився під час кожного візиту, крім сухого кашлю у трьох пацієнтів, за період проведення дослідження не було зафіксовано побічних реакцій, які можна було б пов’язати з прийманням препарату Лоприл Н.

З огляду на вищезазначене можна зауважити, що результати проведеного дослідження продемонстрували високу клінічну ефективність та безпечність лікування хворих із не­ускладненою м’якою та помірною АГ індивідуально підібраними дозами препарату Лоприл Н, активними інгредієнтами якого є пролонгований ІАПФ лізиноприл 10 мг і гідрохлортіазид 12,5 мг.

Отже, 12-тижнева терапія лізиноприлом у поєднанні з гідрохлортіазидом разом із вираженою антигіпертензивною ефективністю, покращанням структурно-функціональних характеристик серця продемонструвала високу клінічну ефективність та безпечність.

Висновки

1. Комбінована антигіпертензивна терапія препаратом Лоприл Н (виробництва компанії Bosnalijek, Сараєво, Боснія і Герцеговина), що включає фіксовані дози лізиноприлу (10/20 мг) та гідрохлортіазиду (12,5 мг), є доцільною й обгрунтованою.

2. Для досягнення цільового рівня АТ у 100 % хворих із м’якою та помірною АГ повинна призначатися індивідуально підібрана доза препарату Лоприл Н.

3. Тримісячне лікування препаратом Лоприл Н сприяє нормалізації показників структурно-функціонального стану серця та внутрішньосерцевої гемодинаміки.

4. Тривала антигіпертензивна терапія препаратом Лоприл Н є ефективною та безпечною, відрізняється доброю клінічною переносимістю, унаслідок чого рекомендується її призначати пацієнтам із м’якою й помірною АГ.