Нові книги
Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря
UkraineNeuroGlobal
UkraineCardioGlobal
Сучасні тренди діагностики і лікування в стоматології
Актуальні інфекційні захворювання
Травма та її наслідки
UkraineOncoGlobal
Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий
UkrainePediatricGlobal
Національна школа терапевтів України
день перший
день другий
день третій
Жінка та війна: формули виживання
Коморбідний ендокринологічний пацієнт
Журнал "Медицина невідкладних станів" 1(8) 2007
Повернутися до номеру
Жировая эмболия в клинике политравмы: проблема, клинический пример, подходы в решении
Автори: А.В. БЕЛЕЦКИЙ, С.В. РЫНДЕНКО, Б.Ю. НОВИКОВ,
Харьковская городская клиническая больница скорой неотложной медицинской помощи имени проф. А.И. Мещанинова, Харьковская медицинская академия последипломного образования
Рубрики: Травмотологія та ортопедія, Медицина невідкладних станів
Розділи: Клінічні дослідження
Версія для друку
Резюме
В работе рассмотрена проблема жировой эмболии при травматической болезни в клинике политравмы, приведен клинический пример успешного лечения таковой, сделаны выводы и предложен концептуальный подход в решении проблемы.
Ключові слова
жировая эмболия, травматическая болезнь, политравма
Введение
Клиника политравмы крайне разнообразна. «Травма поражает весь организм гораздо больше и глубже, чем это себе представляют», — писал Н.И. Пирогов [1].
Каждый клинический случай характеризуют патологические процессы, состояния, реакции, симптомы и их совокупности — синдромы. Комплекс клинических проявлений заболевания, возникающего в результате механического повреждения, объединяет термин «травматическая болезнь».
Под политравмой мы понимаем тяжелые, полиорганные и полисистемные повреждения, при которых возникает травматическая болезнь. Для нее характерны: развитие синдрома взаимного отягощения, атипичная симптоматика повреждений, сложность диагностики, необходимость постоянной оценки тяжести состояния, неустойчивая компенсация состояния и срочная потребность в адекватных лечебных мероприятиях в специализированных центрах, а также большое количество осложнений и высокая летальность [2].
Цель и задачи
Постоянная настороженность, своевременная клиническая диагностика, адекватное лечение — залог успеха в коррекции витальных осложнений в клинике политравмы.
Материалы и методы
Жировая эмболия — одно из грозных осложнений травматической болезни, которое встречается значительно чаще, чем клинически диагностируется, в особенности, по понятным причинам, это касается клиники политравмы. Усложняется этот диагноз и ввиду отсутствия динамического наблюдения за единственным на сегодняшний день патогномоничным лабораторным диагностическим критерием — наличием капель нейтрального жира в биологических средах (кровь, моча, ликвор).
Результаты исследования
Приводим клиническое наблюдение одного из случаев жировой эмболии, осложнившей течение тяжелой политравмы.
Больной С., И/Б № 20628, 41 год, поступил в отделение политравмы ХГКБСНМП в 14 ч 28 мин 04.07.2006. Травму получил в результате дорожно-транспортного происшествия: был сбит автомобилем. Диагноз при поступлении: множественные ушибы, ссадины тела. Закрытый перелом правой бедренной кости. Сразу же был подан в операционную, где после дополнительного обследования, в условиях регионарной (спинальной), анестезии произведена следующая хирургическая коррекция: интрамедуллярный металлоостеосинтез правой бедренной кости. На 05.07.2006, после дополнительного обследования, клинический диагноз звучит следующим образом: ушиб передней брюшной стенки. Ушиб грудной клетки. Ушиб сердца. Закрытый перелом правой бедренной кости. Ушибы, ссадины головы, лица. Алкогольное опьянение (1,5 %). В остром послеоперационном периоде отмечалось выраженное психомоторное возбуждение, в результате которого у больного произошло разрушение зоны остеосинтеза.
05.07.2006 (10.00–11.30 часов) в условиях комбинированного многокомпонентного наркоза был произведен реостеосинтез правого бедра пластиной. В остром послеоперационном периоде 06.07.2006 (9.00 ч) у больного стали нарастать признаки кардиореспираторной недостаточности, которые выражались в жалобах на нехватку воздуха, нарастающей смешанной одышке до 28–30 в 1 минуту, умеренно выраженном цианозе слизистых, багрово-цианотичном оттенке лица, повышении преднагрузки — центральное венозное давление (ЦВД) до 200 мм в. ст. при АД 140/90 мм рт. ст. и ЧСС до 110 в 1 минуту.
Данная клиническая картина расценена как проявление эмболии легочной артерии, а с учетом особенностей заболевания заподозрена жировая эмболия с преимущественной реализацией по малому кругу кровообращения. Начаты ургентные лечебные и диагностические мероприятия. Электрокардиография (ЭКГ), ультразвуковое исследование сердца (УЗИ), рентгенография органов грудной клетки, клинико-лабораторные исследования; исследование на наличие нейтрального жира не проводилось ввиду отсутствия рабочей методики в перечне лабораторных услуг, предлагаемых лабораторией стационара. На ЭКГ отмечается синусовая тахикардия, ишемия в перегородочно-верхушечной области. На УЗИ отмечаются признаки перегрузки правого желудочка. На рентгенограмме легких отмечается усиление венозного рисунка в верхних отделах с обеих сторон. Мнение сосудистого хирурга совпало с мнением лечащего врача — предполагается жировая эмболия. Комплекс проведенных ургентных лечебных мероприятий: 1. Оксигенотерапия. 2. Массивная гепаринотерапия. 3. Эссенциале. 4. Инфузия этилового спирта в дозе 1 миллилитр на килограмм массы тела. 5. Ультразвуковая ингаляция лидокаина в дозе 40 миллиграмм, с последующей инфузией препарата. Все эти мероприятия дополнили уже проводимую терапию, включавшую: инфузионно-трансфузионную терапию в режиме управляемой гемодиллюции с использованием рео- и вазоактивных средств; антибактериальную терапию; антиноцицептивную защиту, в основе которой лежала регионарная блокада [3]; симптоматические средства. Эффект от проводимой терапии получен «на глазах» (в течение 1,5–2 часов). ЦВД снизилось до 50 мм в. ст. при ЧСС 98 в 1 минуту, АД 130/80 мм рт. ст. Нормализовался цвет кожных покровов, ЧДД снизилась до 22 в 1 минуту.
Комплекс дальнейшей терапии включал вышеперечисленные мероприятия. Обследован в динамике: нормализовалась ЭК-картина; рентгенологическое исследование легких от 11.07.2006 — возрастная норма.
18.07.2006 больной с улучшением, в удовлетворительном состоянии выписан для амбулаторного лечения по месту жительства.
Выводы
Данный клинический пример иллюстрирует, сколь эффективными могут быть лечебные мероприятия при своевременной и правильной диагностике жировой эмболии. Мы могли бы привести ряд клинических ситуаций, когда наши усилия позволили справиться с этим грозным осложнением. Однако в 40–50 % случаев лечебные мероприятия могут не дать должного эффекта, и заболевание может окончиться летальным исходом. Поэтому считаем, что комплекс профилактических мероприятий, направленных на недопущение развития жировой эмболии в клинике политравмы должен включать не только общепринятые стабилизацию переломов, противошоковую терапию, назначение препаратов, улучшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию, препаратов, улучшающих обменные процессы и кровообращение головного мозга, но и превентивную инфузию этилового спирта в средних терапевтических дозах (0,5–1,0 мл/кг/сут.) в течение 1–2–3-х суток заболевания и раннее назначение препаратов фосфолипидного ряда (эссенциале, липостабил). Такой подход наиболее актуален при наличии множественной скелетной травмы с повреждением трубчатых костей, переломах костей таза; как при проведенной хирургической стабилизации переломов, так и в случае отсутствия таковой. Лечебные же мероприятия должны носить ургентный характер, начинаться немедленно, а клинический диагноз и показания к таковым должны быть прерогативой врача, занимающегося наблюдением и лечением больного в данный отрезок времени.
Именно такой концептуальный подход позволяет в большинстве случаев не допустить клинических форм жировой эмболии, а при развитии таковых успешно справиться с этим грозным осложнением травматической болезни.
Список літератури
1. Травматическая болезнь / Под ред. И.И. Дерябина, О.С. Насонкина. — Л.: Медицина, 1987. — 304 с.
2. Шалімов О.О., Білий В.Я., Гайко Г.В., Педаченко Є.Г., Тріщинський А.І. Проблема політравми в Україні // І Всеукраїнська науково-практична конференція з міжнародною участю. Політравма — сучасна концепція надання медичної допомоги. Збірник тез. — К.: ТОВ «Поліпринт», 2002. — С. 5-8.
3. Хижняк А.А., Білецький О.В. Спосіб корекції больового синдрому та вегетативних порушень у хворих з переломами кісток тазу, пошкодженнями тазових органів, органів нижнього поверху черевної порожнини та позачеревного простору // Biomedical and biosocial anthropology. — 2005. — № 4 — С. 121-122.