Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Emergency medicine" 1(8) 2007

Back to issue

Диагностическая информативность комплексного исследования при подозрении на травматическое повреждение сердца

Authors: А.А. ХИЖНЯК, Н.В. БАРАНОВА, Харьковская городская клиническая больница скорой и неотложной медицинской помощи им. проф. А.И. Мещанинова, Харьковский государственный медицинский университет

Categories: Medicine of emergency, Cardiology, Investigation methods

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Приведены данные обследования 26 пациентов с травматическими повреждениями сердца. Показана целесообразность исследования тропонинов у таких больных в сочетании с рутинными исследованиями, включающими и ЭКГ, и УЗИ в динамике. Своевременная диагностика повреждения сердца повышает эффективность лечения больных с политравмой.


Keywords

травматическая болезнь, травма сердца, тропонины, динамическое исследование ЭКГ и УЗИ сердца

Критические состояния, связанные с сочетанной травмой, занимают особое положение в практике врача. Частота встречаемости закрытой травмы сердца, по данным различных авторов, составляет от 3,5 % до 10,2 % [1, 2], по данным больницы скорой помощи г. Харькова — 5,5 %. Практически определяющими являются ближайшие 12–24 часа после травмы. Нарушения гемодинамики часто носят необратимый характер. Развитие выраженной кардиореспираторной недостаточности связано не только с проявлениями травматического шока, но и может являться следствием закрытой травмы сердца. Проблема повреждения сердца при политравме усложняется взаимно отягощающими факторами, формирующими порочный круг травматического шока. В основе патогенеза острого периода травматической болезни лежит сочетание несостоятельности защитных процессов срочной компенсации с нарушением жизненно важных функций, представляющее непосредственную угрозу для жизни [1]. Течение острого периода травмы у пострадавших с закрытой травмой сердца во многом зависит от механизма травмы, объема повреждений, а также от возраста пациентов. По данным литературы, повреждения грудной клетки, сопровождавшиеся ушибом сердца, сочетаются с ЧМТ в 46,2 %, с травмой живота — в 38,2 %, с травмой таза и конечностей — в 15 % случаев [4]. Во всех случаях травму сердца маскировали множественные переломы ребер и ушиб легких.

Нами проведено обследование 67 пострадавших с поли­травмой, у которых одним из ведущих повреждений была травма грудной клетки с ушибом сердца. Эта группа больных представлена различными возрастными категориями (табл. 1).


Летальность у данной категории больных составляет 50 % [2], а по некоторым источникам — 89 %, при этом в первые сутки — около 57 % [3]. По данным отделения политравмы, летальность составила 28 случаев (41 %). Данные представлены в табл. 2.

Острая сердечная недостаточность является причиной смерти в 5,7 % — 16 % наблюдений [1]. У всех пациентов, погибших в ближайшие 12–24 часа от момента травмы, нарушения гемодинамики проявлялись в виде стойкой гипотензии, резистентной к терапии симпато- и адреномиметиками при условии адекватного обезболивания и проведении инфузионно-трансфузионной терапии.

Во всех случаях имели место тяжелая торакальная травма, как правило, наличие переломов ребер с одной или двух сторон, в 3 случаях — флотирующий перелом ребер слева.

Диагностика повреждений сердца при сочетанных повреждениях, особенно на фоне массивной кровопотери, ­остается довольно сложной задачей. Клиническая картина характеризуется различными реакциями со стороны сердечно-сосудистой системы, чаще всего это выраженная тахикардия от 120 уд./мин и выше в сочетании с нарушениями ритма [4], реже — брадикардия. Систолическое давление, несмотря на адекватное восполнение кровопотери и назначение кардиотропных препаратов, у большинства пострадавших не поднимается выше 80–90 мм рт.ст., ЦВД в пределах нормы или может быть повышено.

Из физикальных данных отмечаются глухость тонов серд­ца и систолический шум на верхушке [4]. По нашим на­блюдениям, возможен вариант сочетания тахикардии и стойкой гипертензии и высоких цифр ЦВД. Жалобы пациентов на боли в сердце, указываемые многими авторами, по проведенным нами исследованиям, имели место только у 7,4 % больных.

Снижение сократительной способности миокарда на фоне нарушения легочного кровотока способствовало молниеносному развитию необратимого шока. У пациентов, перенесших острый период травмы, наблюдался период относительной компенсации, длившийся от 2 до 7 суток, после которого наступало истощение резервных возможностей.

Система гемодинамики в условиях первичного травматического воздействия на сердце на фоне развивающегося катаболизма, нарастающих вентиляционно-перфузионных нарушений оказывается несостоятельной, о чем свидетельствуют исследования центральной гемодинамики и регионарного легочного кровотока. Диагностическая ценность показателей центральной гемодинамики, определяемых методом ИРГТ по Тищенко, для выявления ушиба сердца, по данным Е.К. Гуманенко (2000), в 1-е сутки после травмы невысокая. Однако следует отметить, что в фазе относительной компенсации отмечалось снижение ударного индекса в сочетании с повышением ОПСС. Плохим прогностическим признаком является снижение УИ на 30 % и более. При исследовании кровотока в периферических отделах легких отмечались повышение кровонаполнения на 40–52 % и снижение тонуса вен на 35–55 %.

Достаточно информативным методом исследования является ультразвуковая диагностика. УЗИ позволяет выявить изменения камер сердца и оценивать динамику сердечного выброса. Для ушиба сердца наиболее характерны дилятация правого желудочка, сегментарные нарушения движения стенок сердца и наличие тромбов в желудочках [4]. Диагностическая ценность УЗИ, по данным литературы, составляет 73,5 %. Возможности применения данного метода исследования ограничены необходимостью проведения постоянной ИВЛ и противошоковых мероприятий.

Анализ ЭКГ-исследований показал, что наиболее частыми проявлениями ушиба сердца являются блокада правой ножки пучка Гиса (наблюдалась у 25 пациентов — 37 %), нарушение внутрижелудочковой проводимости и снижение трофики миокарда — у 17 пациентов (25,3 %). У 22 пострадавших (32 %) грубых изменений на ЭКГ не наблюдалось, имела место только тахикардия, сохранявшаяся до 5–7 суток.

Посттравматический инфаркт миокарда диагностирован у 3 пациентов с ведущей торакальной травмой. У 2 пациентов с ушибом сердца исход заболевания был летальным, диагноз подтвержден патоморфологически.

У одного пациента 19 лет инфаркт миокарда явился следствием закрытой торакальной травмы без повреждения реберного каркаса. Изолированная торакальная травма была получена в результате ДТП (удар о подушку безопасности). Гемодинамическая реакция выражалась в виде гипертензии до 160/100 мм рт.ст. и тахикардии до 140 уд./мин. В течение первых суток больного беспокоили боли за грудиной и чувство дискомфорта в грудной клетке. Стабилизация гемодинамики и регресс ЭКГ-симптоматики наступили к концу 3-х суток на фоне проведенной терапии вазоди­лататорами, препаратами метаболического ряда адекватной анальгезии.

В последние годы наиболее перспективными в диагностике ушиба сердца являются биохимические исследования маркеров, специфичных для повреждения сердца и не выявляющихся у здоровых людей. Не так давно уделяли внимание исследованию кардиального варианта КФК, но в связи с присутствием этого фермента во внесердечной мышечной ткани и его повышением при других скелетно-мышечных травмах он является неспецифичным для повреждения серд­ца при закрытой травме грудной клетки. Сердечный тропонин является кардиальным белком, который не обнаруживается в скелетной мускулатуре и имеет высокую чувствительность для инфаркта миокарда и повреждения сердца. Уровни тропонина повышаются через 4–6 часов после травмы, пик концентрации — через 28 часов, и остаются повышенными в течение 7–15 дней.

Из обследованных нами больных 26 пациентов (38 %) были тропонин-позитивными, из них 18 пациентов поступили с признаками декомпенсированного травматического шока и индексом ISS 15 и выше, 8 пациентов — тропонин-негативны, без нарушений гемодинамики и с индексом ISS 9.

Выводы

1. Диагностическая настороженность должна быть у всех пострадавших с закрытой торакальной травмой.

2. Для исключения или подтверждения диагноза «ушиб сердца» необходимо комплексное исследование пациента с учетом возможностей данного стационара.

3. Всем пострадавшим с подозрением на травму сердца необходимо проведение исследования специфических маркеров повреждения миокарда в динамике.


Bibliography

1. Гуманенко Е.К., Гаврилин С.В., Бояринцев В.В. и др. Дифференцированная тактика анестезиолога-реаниматолога в остром периоде травматической болезни // Анестезиология и реаниматология. — 2005. — № 11. — С. 26-29.
2. Мышкин К.И., Мигаль А.А., Черномашенцев А.Н. Закрытые повреждения сердца. — Саратов, 1971. — 242 с.
3. Борисенко А.П. Поражение сердца при травматической болезни. — М.: Медицина, 1990. — 180 с.

4. Гуманенко Е.К., Кочергаев О.В., Гаврилин С.В., Немченко Н.С., Бояринцев В.В. Диагностика ушиба сердца у пострадавших с сочетанными травмами груди // Вестник хирургии им. Грекова. — 2000. — Т. 159, № 6. — С. 36-41.

Similar articles

Heart injury: classification, mechanisms and diagnostic problems in chest trauma patients (literature review with the results of own observations)
Authors: Курсов С.В., Белецкий А.В., Никонов В.В., Киношенко Е.И.
Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина

"Emergency medicine" №8(95), 2018
Categories: Medicine of emergency
Sections: Specialist manual
Опыт диагностики и лечения контузионных повреждений лёгких и сердца при тяжёлой закрытой травме груди
Authors: Я.Г. Колкин, А.М. Дудин, Д.В. Вегнер, Р.Е. Песчанский, Д.О. Ступаченко, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Ukrainian journal of surgery 1 (10) 2011
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Authors: П.Н. ЗАМЯТИН, Н.В. БАРАНОВА, Т.А. КУЦЕНКО, Харьковский государственный медицинский университет, Харьковская медицинская академия последипломного образования
"Emergency medicine" 6(7) 2006
Categories: Medicine of emergency, Cardiology
Sections: Clinical researches
Authors: А.Ю. ПАВЛЕНКО, А.Э. ФЕСЬКОВ, Г.Р. ГИЛЬБОРГ, Харьковская медицинская академия последипломного образования
"Emergency medicine" 5(12) 2007
Categories: Traumatology and orthopedics, Anesthesiology and intensive therapy, Medicine of emergency
Sections: Specialist manual

Back to issue